护理文书书写标准及细则

南阳医专一附院

护理文书书写标准及细则（修订）

各科室：

按照豫卫医【2011】106号文件河南省卫生厅关于印发《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范﹙试行﹚》的通知要求及卫办医政发【2010】125号文件精神，参照《病历书写基本规范》及《电子病历书写规范》，修订我院护理文书书写标准。

护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单、相关护理文书等。

基本要求：

1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。记录护理记录单时，要求记录内容重点突出、体现专科特点，记录问题、实施措施及效果。

2.使用蓝黑墨水笔书写，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

3.使用电子病历系统时，护理人员使用自己工号登录，完成护理各项记录并予确认后，系统显示护理人员本人签名。若记录有误时，必须由本人及时进行修改。

4.电子护理文书具有严格的复制、粘贴功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。书写完成后，及时打印，打印前应先预览，确保数据准确、排版整齐。

5.护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

6.护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清

晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

8.心电监护记录：首次连接开始监护时，记录监护数据，在相应栏目内记录心率（心房纤颤：心率/脉搏）、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标。在病情及措施栏内描述节律，如：窦性心律、律齐；窦性心律、频发室早呈二联律；心房纤颤。以后根据医嘱及病情密切观察并记录，病情变化时随时记录，病情稳定时每班总结记录一次。

9.输血患者应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。

（1）取血前应测量患者体温并记录，体温正常方可取回血液，根据血液种类，按照输血规范要求及时输入。

（2）记录开始输入0.9％氯化钠注射液时间、记录输血前准备。

（3）记录开始输血时间，记录血型、血液种类、血量，以每分钟15滴的速度输入。

（4）15～20分钟后观察有无输血反应，如无输血反应，应记录：“无输血反应”，根据病情及血液种类调节滴速并记录。

（5）观察输血过程，记录输血完毕时间，有无输血反应均应在记录单上显示。

（6）输血完毕，用0.9％氯化钠注射液冲洗输血器管道。

（7）如果是连续输血，中间用0.9％氯化钠注射液冲洗输血器管道，按上述要求继续记录。

10.一般患者应根据医嘱和病情记录护理记录单。凡需记录24小时出入液量、时间血压及需要观察意识、瞳孔者，应根据医嘱进行记录。介入（冠状动脉造影、支架置入、安装起搏器，脑血管造影等）治疗的患者术后根据护理常规及介入治疗的类型进

行观察记录。

11.实习、进修人员不能书写护理文书，无执业证护士记录的护理文书，应当由带教老师审阅、修改并予签名确认。

12.护士长对护士书写的护理文书，及时审阅并签名，确保出院、转科患者的护理文书书写规范、及时。对于转科患者，转出科在护理记录单上简要书写转科原因，将病历转到相应科室，转入科不再填写入院评估单，其他评估单按要求续评。

（一）体温单

1.患者入院后，体温单楣栏上的项目自动生成。电子体温单上的诊断是在医师填写首页“西医诊断”后自动生成，及时督促医师填写。

（1）楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。

年龄：1月以内者记录至天，1岁以下记录至月或几个月零几天，7岁以内记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。

（2）日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。

（3）住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。

2.手术日期的填写：在体温曲线上录入手术时间，体温单自动生成手术1、手术2及手术后天数。

若在14日内患者做第2次手术，在手术当日显示“手术2”，第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。

3.入院、出院、转入、死亡在体温单40～42℃横线之间自动生成，手术、分娩时间录入后自动显示。入院、转入、死亡需记录时间，出院、手术、分娩不需记录时间。

4.体温曲线绘制

（1）体温数据录入后自动显示在体温单相应位置上，“×”

表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，在体温曲线显示界面上可选择测量部位，确定体温绘制类型，批量录入时默认为腋温。体温曲线显示为蓝色，相邻体温之间以蓝线相连。

（2）药物或物理降温后测量的体温，用红“○”表示，在同一时间点录入“降温前体温/降温后体温”，自动生成在降温前体温的同一纵格内，显示红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。

（3）体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在体温曲线项目相应位置录入“不升”二字，体温单上显示蓝色“↓”。

（4）加测体温

①新入院、转入患者，每日测体温2次，连测3天，体温正常改为每日测量1次。

②体温（腋温）≥37℃，每4小时测量1次，体温正常﹙＜37℃﹚3天后改为每日测量1次。介于两次绘制之间如有发热或物理降温，除每4小时测量并记录于体温单外，应记录于护理记录单上，如无护理记录单，记录于交班报告上，及时告知值班医生或主管医生。

③手术、介入治疗患者，每4小时测量体温1次，连测3天,体温正常改为每日测量1次。

④危重患者每4小时测量体温并记录。

（5）测量体温、脉搏、呼吸、血压的原始记录单保存2个月。

5.脉搏曲线绘制

（1）脉搏数据录入后自动显示在体温单相应位置上，以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。

（2）脉搏与体温重叠时，在体温符号外显示红圈。

（3）脉搏短绌时，以心率/脉搏录入，体温单上心率以红圈“○”显示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红线显示。

（4）如置入起搏器，脉搏录入时，选择起搏器，体温单上显示“H”外画红圈。

（5）如40＞脉搏＞200次/分，在下标或上标栏中录入相应数据，体温单上以数据显示。

6.呼吸数据的绘制

（1）呼吸次数录入后在相应时间栏内自动生成。

（2）使用呼吸机的患者，呼吸以黑?表示，在录入数据后选择呼吸机，在相应时间栏内自动生成，相邻的?之间不连线。

7.体温单底栏填写要求

（1）底栏项目录入大小便次数、出入液量、身高、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。每页下方住院周数自动生成。

（2）大、小便次数每24小时记录1次，录入前一日24小时的次数。

（3）大便以次数为单位。“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。

如：灌肠后无大便以0∕E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以1 1/E表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。

（4）小便以次数为单位。失禁以“※”表示；留置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当日记录患者小便次数，次日记录尿量ml数；拔除尿管当日记录尿量ml数，次日记录小便次数。膀胱造瘘采用留置尿管表示方法。

（5）出入液量以ml为单位，录入前一日24小时的出入液总量。

记录出入液量患者，下午绘制体温单时，大小便暂不记录，

次日晨起7时，夜班护士总结24小时出入液量时，将小便量及大便次数录入体温单相应栏内。

留置尿管小便记录为：1500／C;未留置尿管记录为：1500ml。对于病情稳定、医嘱只需要记录24小时尿量患者，三测单上要有24小时尿量的原始记录，将24小时尿液总量录入于体温单上。

（6）血压以mmHg为单位。每日测量1次、2次的血压自动生成在相应日期栏内，时间血压及每日测量3次以上的血压须记录于护理记录单上,并将8时、16时的血压分别录入于体温单底栏相应日期栏内。

（7）体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并录入，不能测量体重的患者应录入“轮椅”或“平车”。住院患者每周测量、记录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。

（8）药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应录入“多种药物”，入院评估单上记录过敏药物的名称。住院期间发生的药物过敏，在当日药物过敏栏内录入药物名称。

（二）医嘱单

1.医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士执行，执行时间采用24小时制。

2.处理医嘱时，严格执行查对制度，无误后方可校对、发送。医嘱执行后自动生成执行时间及签名，执行时间应具体到分钟。

长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。

3.一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，由医师下达口头医嘱，执行护士记录口头医嘱内容，执行前复述一遍，与医师再次核对药物名称、剂量及给

药途径，确认无误后方可执行。执行护士应在抢救结束后6小时内依据医师补记的医嘱，签全名和执行时间。

4.做药物过敏试验时，由医师开具某种药物皮试医嘱，执行护士点击药物皮试栏，点右键，选择皮试结果，医嘱单上自动生成。结果阴性选择“－”表示；阳性选择“＋”表示。如果皮试结果阳性，在打印后的医嘱单上用红色墨水笔描记。

5.手术前30分钟需使用抗生素，由医生于术前一日开具医嘱，护士取回药物，需做药物过敏试验者，病房护士做皮试，将结果记录于医嘱单上。术前30分钟由麻醉科医生开具医嘱，手术室护士执行并签名。

（三）病危（病重）患者护理记录单

病危（病重）护理记录是指护士对病危（病重）患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。

1.一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。手写护理记录单，患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。电子病历一般项目自动生成。

2.首页首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，续页只填写月、日和时间；遇到新年度应填写年、月、日。每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面需写日期和时间。

3.在相应栏目内及时记录或录入患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。计量单位写在标题栏内，只记录或录入数字。

4.及时准确、客观真实记录或录入患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出

入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。手术患者当日应记录或录入手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房﹙ICU﹚时间、生命体征、麻醉苏醒时间、切口包扎﹙压迫﹚及渗血情况、各种引流管是否通畅及引流液的颜色、性质和量，监护情况及其他病情变化等。

5.规范记录或录入出入液量并定时总结。入量（单位为ml）项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量（单位为ml）项目包括尿、便、呕吐物、引流物等。

6.抢救记录按抢救时间顺序准确记录或录入患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记。

7.护士应在记录后及时签名。

（四）手术护理记录单

手术护理记录是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用器械、敷料等物品的客观记录，应当即时完成，各项目填写完整、准确、无漏项、无错别字。空格处可以填写其它手术物品，未使用的手术器械和敷料空格内用对角线斜杠表示；签名清晰可辨，不得代签名。

1.楣栏项目：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、体重、手术间号、手术类别、手术日期、术前诊断、手术名称、麻醉方式、主刀医师、手术开始时间、手术结束时间、患者出手术间时间、去向（麻醉恢复室、病房、重症医学科等）、手术器械物品灭菌是否达标。

2.手术器械物品清点核对登记：手术器械、敷料等各类物品的名称及数量；各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。

3.底栏：器械护士、巡回护士签全名。

4.术前访视：药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤状况、术前健康教育、访视者签名。

5.术中护理：静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士签名。

（1）手术敷料、器械清点记录准确无误，手术前后物品清点数目相符；手术中追加的器械、敷料应及时准确记录、无涂改。

（2）器械物品查对登记表内的清点数用阿拉伯数字表述，书写清晰可辨，不得用“√”表示。数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

（3）使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏内。

（4）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接患者手术进展、术中护理及该台手术所用器械、敷料清点等，并如实记录。

6.术后交接：生命体征、皮肤状况、静脉通道、带回血液品种及量、各种引流管放置以及带回物品；手术室护士、病房护士分别签名。

（五）首次评估记录

1.新入院患者要填写入院评估单。要求入院评估当班内完成，各项目记录完整、准确、无漏项、无错别字。书写完成后，点击日期、时间及签名，可自动生成。

2.护士长应在当班内接待新病人，夜间入院患者于次日上午9：00前接待，了解病情后对入院评估单进行审阅并签名。

（六）相关护理文书书写要求

1.护理计划单：及时制定护理计划，根据病情及时修订、完善。

2.健康教育计划单：记录完整、及时，健康教育应适时、分阶段进行，根据患者掌握情况进行评价。

3.防跌倒/坠床评估单、皮肤压疮评估单、防管道滑脱评估单：评估准确、及时，措施与患者病情相符合。

4.压疮观察记录单：及时观察，措施到位，及时记录压疮转归情况。

5.自理能力评估单：根据患者的病情评估自理能力，首次评估后将结果记录于入院评估单上。

6.临床路径表单：根据路径要求，及时落实各项护理措施，并在相应日期栏内签名。

7、围术期护理评估单：评估及时、准确，项目齐全。

此文件自2014年4月1日开始执行，同时宛医专附院…2011?78号文件【护理文书书写规定﹙暂行﹚】作废。

南阳医专一附院

2014年3月24日