杭州市中小学口腔检查与窝沟封闭记录表

杭州市中小学口腔检查与窝沟封闭记录表附表5

杭州市中小学口腔检查与窝沟封闭记录表学校名称: 班级:

姓名: 出生年月: 性别:男女牙齿状况:

1.口腔卫生状况:好( ) 一般( ) 差( )

,.牙龈情况:健康( ) 红肿( )

,.牙颌牙列状况:牙列:正常( ) 拥挤( ) 间隙( )

牙颌:正常( )深覆盖( )深覆合( )反颌( ) ,.第一、二恒磨牙情况表如下: 第一、二恒磨牙情况窝沟封闭情况

颌面颌面牙萌牙面情况 16 17 位出颌颊舌近远腭沟腭沟 16

颌面颌面 26 27 26

腭沟腭沟 36

颌面颌面 36 37 46

17 颊沟颊沟 27

颌面颌面 46 47 37

颊沟颊沟 47

萌出代码: 牙面情况代码:

4=已封闭完好窝沟封闭情况代码:1=未萌出 0=完好 2=部分萌出 1=有龋 5=需要封闭 1=封闭

6=浅窝沟 2=未封闭 3=完全萌出 2=充填有龋

4=缺失 3=充填无龋 7=其他情况

说明:1.只有萌出填写“3”的情况下，继续填写牙面情况;

2.只有牙面情况填写“5”的情况下，继续填写窝沟封闭情况。治疗建议:

序号治疗项目需要治疗

1 窝沟封闭治疗

2 龋齿充填治疗

3 局部用氟治疗

温馨提示:1.定期到医院进行口腔检查，每隔3个月至半年进行一次复查。

. 2. 注意保持口腔卫生清洁，做到饭后漱口，早晚刷牙每次3分钟以上。定点医疗机构:__________________

医师签名:

年月日杭州市口腔保健领导小组

办公室制