外科学——腹部损伤
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腹部损伤 (abdominal injury)
西安交通大学第二医院普外科刘清峰
第一节概述
分类:
1.开放性损伤:穿透伤:有腹膜破损者(多伴内脏损伤),非穿透伤:无腹膜破损者(偶伴内脏器
官损伤);贯通伤:投射物有入口\出口者,盲管伤;有入口无出口者。
2.闭合性损伤:可能仅局限于腹壁,也可同时兼有内脏器官损伤。
3.医源性损伤:各种穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术等诊治措施。
病因:
1.开放性损伤:常由锐器、枪弹、弹片所引起。受损脏器的顺序:肝、小肠、胃、结肠、大血
管等。
2.闭合性损伤:常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳大脚踢等钝性暴力。受损脏器的顺序:脾、
肾、小肠、肝、肠系膜等。
腹部损伤的严重程度,是否涉及内脏器官、涉及什么内脏器官等情况在很大程度上取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素。它们还受到解剖特点、内脏器官原有病理情况和功能状态等内在因素的影响。
临床表现:由于伤情的不同,腹部损伤后的临床表现可有很大的差异,从无明显症状体征到出现重度休克甚至处于濒死状态。主要病理变化是腹腔内出血和腹膜炎。
实质器官:主要表现是出血。出血出到体外、腹腔内、腹膜后以及消化道或泌尿系统内。胆汁和胰液外漏可同时伴有腹膜炎。
空腔器官:主要是弥漫性腹膜炎(腹膜刺激征)。对腹膜刺激最强的顺序:胃液、胆汁、胰液、肠液,血液最轻。有时可以有气腹征。
外伤时实质器官和空腔器官的损伤可同时存在,所以出血和腹膜炎的症状和体征可同时存在。诊断:
了解受伤过程和体检是诊断腹部损伤的主要内容,外伤的患者一般病情比较重,所以诊断和抢救措施常常同时进行。在诊断时,应考虑腹部多个器官损伤和腹部以外的损伤。
开放性损伤:
要慎重考虑是否为穿透伤。有腹膜刺激征或腹内组织、器官自腹壁伤口突出者显然腹膜已穿透,且绝大多数都有内脏器官损伤。诊断时还应注意以下几点:
A.穿透伤的入口和出口可能不在腹部;
B.腹部的切线伤,虽未穿透腹膜,但不排除内脏器官损伤的可能;
C .穿透伤的入口、出口与伤道不一定呈直线;
D .伤口大小与病情不一定成正比。
腹部闭合性损伤:
首先需要认真考虑是否有内脏器官损伤,若有,其病情要比无者严重的多,且绝大部分需早期手术,如不能及时诊断,可能贻误手术时机而导致严重后果。为此,应注意以下几点:1.有无内脏器官损伤:多数伤者根据伤史和临床表现都能诊断,但仍有不少伤者的诊断并不容
易,多见于伤者早期到医院就诊,单纯腹壁损伤伴明显腹壁软组织挫伤者。再就是其他部位的损伤严重,吸引了我们的注意力。为了防止漏诊必须做到:
A.详细了解受伤史;
B.重视全身情况的观察;
C .全面而有重点的体格检查;
D.进行必要的化验。
若发现有下列情况之一者,应考虑有腹内器官损伤:
A .早期出现休克征象者;
B.有持续性甚至进行性腹部剧痛同时伴有消化道症状者;
C.有明显腹膜刺激征者;
D.有气腹表现者;
E.腹部有移动性浊音者;
F.便血、呕血或尿血者;
G. 直肠指检有阳性发现者。
• 2.什么脏器受到损伤:应先确定哪一类脏器损伤,然后考虑具体脏器。以下几点对确诊有一定价值:
A .有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤;
B.有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者,提示泌尿系器官损伤;
C.有膈面腹膜刺激表现者,提示上腹部器官损伤;
D.有下位肋骨骨折者,有肝或脾破裂的可能;
E.有骨盆骨折者,提示直肠、膀胱、尿道损伤的可能。
• 3.是否有多发性损伤:
各种多发性损伤可能有:
A.腹内某一器官有多处破裂;
B.腹内有一个以上器官受到损伤;
C.除腹部损伤外,尚有其它部位的合并损伤;
D.腹部以外损伤累及腹内器官。不论是哪一种情况,在诊断和治疗中,都应注意避免漏诊,否
则必将导致严重后果。提高警惕和诊治中的全局观点是避免这种错误的关键。
• 4.诊断遇有困难怎么办:以上检查和分析未能明确诊断时,可采取以下措施: (1)进行其他辅助检查:
A.诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术,阳性率可达90%以上,对于判断腹腔内脏器官有无损伤
和哪一类器官损伤有很大帮助。严重腹内胀气,大月份妊娠,因既往手术或炎症造成的腹腔内广泛粘连以及躁动不能合作者,不宜作腹腔穿刺。诊断性腹腔穿刺灌洗虽然很敏感,但是不宜把其阳性结果作为剖腹探查的绝对指证,而是应全面检查,慎重考虑再作出决定;
B.X线检查:应选择性应用,主要是胸片和平卧位腹平片;
C.B超检查:主要用于实质性器官损伤的检查;
D.CT检查:对实质器官损伤及其范围程度有重要的诊断价值;
E.其他检查:上述检查未能明确诊断时,可选用选择性血管造影、MRI、MRCP以及诊断性腹
腔镜检查。
(2)进行严密观察:对于一时不能明确有无腹腔内脏损伤的患者,严密观察是诊断中极为重要的一个步骤。其包括:
A.每15~30分钟测一次生命体征;
B.每30分钟检查一次腹部情况;
C.每30~60分钟,复查血常规;
D.必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术。
•除了随时掌握伤情变化外,观察期间应做到:
A.不随便搬动伤者,以免加重伤情;
B.不注射止痛剂,以免掩盖伤情;
C.禁饮食。
•为了给可能需要进行的手术治疗创造条件,观察期间还应进行以下处理:
•积极补充血容量,防治休克;
•给予广谱抗生素;
•胃肠减压。
(3)剖腹探查:以上方法未能排除腹内器官损伤或出现以下情况时,应剖腹探查。
A.腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大;
B.肠鸣音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀;
C.全身情况有恶化趋势;
D.膈下有游离气体表现;
E.红细胞计数进行下降;
F.血压有稳定转为不稳甚至下降;
G.腹穿为阳性;