Morse跌倒风险评估量表

常用护理_风险评估量表

常用护理风险评估 3. Barthel指数评定量表细则

5.营养 平常的食物摄入模式 6.摩擦力和 剪切力非常差 从来不能吃完 一餐饭，很少 能摄入所给食 物量的1/3 ;每 天能摄入2份 或 2 份以下的 蛋白量（肉或 者乳制品）； 很少摄入液体； 没有摄入流质 饮食，或者禁 食和（或）清 流质或静脉输 入〉5天已成 为问题 移动时需要中 等量到大量的 帮助；不可能 做到完全抬空 而不碰到床单； 在床上或者椅 子上时经常滑 落，需要在大 力帮助下重新 摆体位；痉挛、 挛缩或躁动不 安通常会导致 摩擦 可能不足 很少吃完一餐 饭，通常只能 摄入所给食物 量的1/2 ;每天 蛋白摄入量是 3 份肉或者乳 制品，偶尔能 摄入规定食物 量，或者可摄 入略低于理想 量的流质，或 者是管饲 有潜在问题 躯体移动乏力， 或者需要一些 帮助；在移动 过程中，皮肤 在一定程度上 会碰到床单、 椅子约束带或 其他设施；在 床上或椅子上 可保持相对好 的位置，偶尔 会滑落下来 足够 可摄入供给量 的一半以上， 每天4份蛋白 （肉或者乳制 品）；偶尔会 拒绝食物，如 果供给食物通 常会吃掉，或 者管饲或全胃 肠道外营养 （TPN）能 达 非常好 每餐能摄入绝 大部分食物， 从来不拒绝食 物，通常吃4 份或更多的肉 类和乳制品， 两餐 间偶尔进食， 不需要其他补 充食物 到绝大部分的 营养所需 无明显问题 能独立在床上 或椅子上移动； 具有足够的肌 肉力量，在移 动时能完全抬 空躯体；在床 上或椅子上总 能保持良好的 体位 备注：1.评估值：分数23~6分。分数越低越危险。轻度危险：15~18分；重度危险：分；高度危险：10~12分；极度危险：w 9分。2?申报对象：（1）总分w 12分的患者; 压疮患者。13~14 (2)

患者坠床跌倒风险评估表

患者跌倒/坠床风险护理评估表 科室：姓名：性别：年龄：床号：住院号： 跌倒或坠床 评估内容分值评估标准分值标准分 评估日期精神状况 3分 昏睡或昏迷 1 嗜睡 2 意识模糊或躁动或谵妄或痴呆 3 活动情况 4分 仅能床上活动 2 行走需要帮助或使用辅助工具 或步态不稳或站立时平衡障碍 4 年龄因素 2分﹥60岁或﹤12岁 2 疾病因素 3分 □低血压（包括体位性低血压） □眩晕症□帕金□森综合症 □癫痫发作□贫血 □短暂性脑缺血发作（TIA） □严重营养不良□关节疾病 患一种疾病 患两种及其以上疾病 2 3 用药情况 3分 □麻醉药物□抗组胺类药物 □缓泻剂或导泻药物 □利尿剂□降压药 □降糖药物 □抗惊厥药物□抗抑郁药物 □镇静催眠药物 使用任意一类药物 使用任意两类药物 1 2 感觉功能 3分 单眼或双眼矫正视力﹤0.3 1 单盲或视野缺损 2 双盲或双眼包扎 3 跌倒史 2分入院前3个月内有跌倒史 2 评估得分 评估人签名 评估结果及预防措施实施情况 评估得分 预防措施 1.保持地面无水渍、无障碍物，病室及活动区域灯光充足。必要时使用床栏。 2.评估结果为高危患者，床尾悬挂预防跌倒标识，加强巡视，严格交接班，留陪伴。 3.告知患者及家属可能导致跌倒的原因，患者日常用物及呼叫器放于可及处。 4.指导患者穿长短合适的衣裤及防滑鞋，提醒患者下床时若有必要寻求帮助，外出检 查时使用轮椅专人护送。 5.护士长督促检查防跌倒措施的落实情况 责任护士签名 1.60岁以上的患者均要进行评估。入院后每周评估一次，手术后重新评估；每项评估情况请在相应评估 项目上作出评分。 2. 评分3分及以上者属高危患者，请在“评估结果及预防措施实施情况”中选出相关预防措施（若已实 施，请划“∨”）。 3.分数高表示风险增加：轻度风险：3-8分；中度风险：9-14分；高度风险：15-20分.

morse跌倒危险因素评估量表

m o r s e跌倒危险因素评 估量表 TPMK standardization office【 TPMK5AB- TPMK08- TPMK2C- TPMK18】

Morse 跌倒危险因素评估量表 高危险防止跌倒措施 除一般及标准措施外，还应包括以下 措施： △ 在床头卡上座明显标记 △ 尽量将患者安置距离护士站较近病房 △ △ 告知家属应有专人陪护患者 △ 通知医生患者的高危情况并进行有针对性的治疗 △ 加强对患者夜间巡视 △ 将两侧四个床栏抬起 △ 必要时限制患者活动，适当约束 标准护理措施 Morse 跌倒评分表 姓名：______ 性别：_____ 年龄： _____ 病区：_______ 床号：____ 住院号：_____

Morse跌倒评分说明： 1、病人曾跌倒（晕厥）/视觉障碍：病人在入院之前或入院后曾经跌倒（晕厥）的历史或是视觉 障碍评分为25分，如果没有为0分。 2、病人有两个或两个以上医学诊断：如果病人有多过一个或以上医学诊断评分为15分，没有为 0分。 3、病人使用丁形拐杖/手杖/学步车则评分为15分，行走时需要的辅助物：如果病人行走不需要任 何物品辅助二步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需要辅助评分为0分。 4、留有静脉内置管：病人正在进行静脉内治疗（留有静脉内针管）或是使用药物治疗（麻醉药、 抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑药抗精神病药）均评分为25分，没有为0分。 5、病人步态：正常步态或卧床休息：评分为0分，病人自然挺胸，肢体协调。病人年龄超过65 岁或存在体位性低血压：评分为10分。乏力：评分为10分，病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑。损伤步态：评分为20分，病人主要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，病人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人行走时发现病人关节强直，小步态或病人不抬腿或拖着脚走。 6、精神状况：病人表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍或是病人非常自信，对护士 的评估提醒漠视均为15分，正常为0分

常用护理风险评估量表

一． 常用护理风险评估 1． 巴塞尔指数评定量表 项目 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 1．进食 10 5 0 - 2．洗澡 5 0 - - 3．修饰 5 0 - - 4．穿衣 10 5 0 - 5．控制大方便 10 5 0 - 6．控制小便 10 5 0 - 7．入厕 10 5 0 - 8．床椅转移 15 10 5 0 9．平行行走 15 10 5 0 10．上下楼梯 10 5 - 2． 自理能力分级及得分范围 3． Barthel 指数评定量表细则 1．进食（用合适餐具自主进食，包括咀嚼、吞咽） 10=可独立进食；5=需部分帮助（如协助夹菜等）；0=需极大帮助或完全依赖他人 2．洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均可） 5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在洗澡过程中需他人帮助 3．修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化妆等） 5=可自己独立完成；0=需他人帮助 4．穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱袜子、系鞋带等） 10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助系鞋带等）；=需极大帮助或完全依赖他人） 5．控制大便（偶尔＜1次/周） 10=可控制大便;5=偶人失禁；0=完全失禁 6.控制大便（偶尔＜次/天 10=可控制小便；5=偶尔失禁；0=完全失禁（导尿患者能完全独立管理尿管也给10分） 7.入厕（包括进出、擦净、整理衣裤、冲水等过程） 10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助整理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人） 8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐下） 15=可独立完成；10=需部分帮助（1人协助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全依赖（不能坐） 自理能力等级 重度依赖 中度依赖 轻度依赖 无需依赖 Barthel 得分范围 小于或等于40 41-59 60-99 100 需要护理程度 完全不能自理，全部需他人照护 部分不能自理，大部分需他人照护 极少部分不能自理，部分需他人照护 完全能自理，无需他人照护

morse跌倒危险因素评估量表

Morse 跌倒危险因素评估量表 高危险防止跌倒措施 除一般及标准措施外，还应包括以下 措施： △ 在床头卡上座明显标记 △ 尽量将患者安置距离护士站较近病房 △ △ 告知家属应有专人陪护患者 △ 通知医生患者的高危情况并进行有针对性的治疗 △ 加强对患者夜间巡视 △ 将两侧四个床栏抬起 △ 必要时限制患者活动，适当约束 标准护理措施

Morse跌倒评分表 姓名：______ 性别：_____ 年龄：_____ 病区：_______ 床号：____ 住院号：_____ Morse跌倒评分说明：

1、病人曾跌倒（晕厥）/视觉障碍：病人在入院之前或入院后曾经跌倒（晕厥）的历史或是 视觉障碍评分为25分，如果没有为0分。 2、病人有两个或两个以上医学诊断：如果病人有多过一个或以上医学诊断评分为15分，没 有为0分。 3、病人使用丁形拐杖/手杖/学步车则评分为15分，行走时需要的辅助物：如果病人行走不 需要任何物品辅助二步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需要辅助评分为0分。 4、留有静脉内置管：病人正在进行静脉内治疗（留有静脉内针管）或是使用药物治疗（麻醉 药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑药抗精神病药）均评分为25分，没有为0分。 5、病人步态：正常步态或卧床休息：评分为0分，病人自然挺胸，肢体协调。病人年龄超过 65岁或存在体位性低血压：评分为10分。乏力：评分为10分，病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑。损伤步态：评分为20分，病人主要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，病人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人行走时发现病人关节强直，小步态或病人不抬腿或拖着脚走。 6、精神状况：病人表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍或是病人非常自信，对 护士的评估提醒漠视均为15分，正常为0分

常用护理风险评估量表

常用护理风险评估 1.巴塞尔指数评定量表 3. Barthel指数评定量表细则

备注：1.评估值：分数23~6分。分数越低越危险。 轻度危险：15~18分；重度危险： 分；高度危险：10~12分；极度危险：w 9分。2?申报对象：（1）总分w 12分的患者; 压疮患者。 5.营养 非常差 可能不足 足够 非常好 平常的食物 摄入模式 6.摩擦力和 剪切力 从来不能吃 完一餐饭，很 少能摄入所 给食物量的 1/3 ;每天能 摄入2份或 2 份以下的蛋 白量（肉或者 乳制品）；很 少摄入液体； 没有摄入流 质饮食，或者 禁食和（或） 清流质或静 脉输入〉5天 已成为问题 移动时需要 中 等量到大 量的帮助；不 可能做到完 全抬空而不 碰到床单；在 床上或者椅 子上时经常 滑落，需要在 大力帮助下 重新摆体位； 痉挛、挛缩或 躁动不安通 常会导致摩 擦 很少吃完一 餐饭，通常只 能 摄入所给 食物量的 1/2 ;每天蛋 白摄入量是 3 份肉或者乳 制品，偶尔能 摄入规定食 物量，或者可 摄入略低于 理想量的流 质，或者是管 饲 可摄入供给 量的一半以 上，每天4份 蛋白（肉或者 乳制品）；偶 尔会 拒绝食 物，如果供给 食物通常会 吃掉，或者管 饲或全胃肠 道外营养 （TPN ）能达 到绝大部分 的营养所需 每餐能摄入 绝大部分食 物，从来不拒 绝食物，通常 吃4份或更 多的肉类和 乳制品，两餐 间偶尔进食， 不需要其他 补充食物 有潜在问题 躯体移动乏 力，或者需要 一些帮助；在 移动过程中， 皮肤在一定 程度上会碰 到床单、椅子 约束带或其 他设施；在床 上或椅子上 可保持相对 好的位置，偶 尔会滑落下 来 无明显问题 能独立在床 上或椅子上 移动；具有足 够的肌肉力 量，在移动时 能完全抬空 躯体；在床上 或椅子上总 能保持良好 的体位 13~14 (2)

患者坠床跌倒风险评估表

项城市卫校中西医结合医院 患者跌倒/坠床风险护理评估表 科室：姓名：性别：年龄：床号：住院号： 跌倒或坠床 评估内容分值评估标准分值标准分 评估日期精神状况 3分 昏睡或昏迷 1 嗜睡 2 意识模糊或躁动或谵妄或痴呆 3 活动情况 4分 仅能床上活动 2 行走需要帮助或使用辅助工具 或步态不稳或站立时平衡障碍 4 年龄因素 2分﹥60岁或﹤12岁 2 疾病因素 3分 □低血压（包括体位性低血压） □眩晕症□帕金□森综合症 □癫痫发作□贫血 □短暂性脑缺血发作（TIA） □严重营养不良□关节疾病 患一种疾病 患两种及其以上疾病 2 3 用药情况 3分 □麻醉药物□抗组胺类药物 □缓泻剂或导泻药物 □利尿剂□降压药 □降糖药物 □抗惊厥药物□抗抑郁药物 □镇静催眠药物 使用任意一类药物 使用任意两类药物 1 2 感觉功能 3分 单眼或双眼矫正视力﹤0.3 1 单盲或视野缺损 2 双盲或双眼包扎 3 跌倒史 2分入院前3个月内有跌倒史 2 评估得分 评估人签名 评估结果及预防措施实施情况 评估得分 预防措施 1.保持地面无水渍、无障碍物，病室及活动区域灯光充足。必要时使用床栏。 2.评估结果为高危患者，床尾悬挂预防跌倒标识，加强巡视，严格交接班，留陪伴。 3.告知患者及家属可能导致跌倒的原因，患者日常用物及呼叫器放于可及处。 4.指导患者穿长短合适的衣裤及防滑鞋，提醒患者下床时若有必要寻求帮助，外出检 查时使用轮椅专人护送。 5.护士长督促检查防跌倒措施的落实情况 责任护士签名 1.60岁以上的患者均要进行评估。入院后每周评估一次，手术后重新评估；每项评估情况请在相应评估 项目上作出评分。 2. 评分3分及以上者属高危患者，请在“评估结果及预防措施实施情况”中选出相关预防措施（若已实 施，请划“∨”）。 3.分数高表示风险增加：轻度风险：3-8分；中度风险：9-14分；高度风险：15-20分.

Morse跌倒危险因素评估量表

。 玉龙县医院跌倒 / 坠床危险因素护理评估表 跌 倒 、 坠 床 危 险 因 素 评 估 标准 护理 措施 科室 床号 姓名 性别 年龄 入院日期 住院号 诊断： 项目 各项得 1分 评估日期 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ 年龄 ＜8 岁或≥ 70 有跌倒 / 坠床史 有 意识状态 有意识障碍 躁动不安 有 活动能力 无法稳步行走 镇静安眠 使用药物情况 麻醉镇痛 利尿、降压扩血管 自理能力 需他人协助下床入厕或使用便盆轮椅 视力或听力障碍 有 总分 1、提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍。 2、保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋浴时有人陪伴） 3、将日常物品放于患者易取处 4、教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处。 5、指导患者渐进坐起、渐进下床的方法 6、专人陪护，患者活动（上卫生间）有人陪伴 7、穿舒适的鞋及衣裤 1、床头悬挂风险警示标识，严格交接班 高危 2、尽量将患者安置距离护士较近病房 险防 3、告知家属应有专人陪护患者 止跌 4、通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗 倒措 施5、加强对患者夜间巡视6、 将两侧床挡拉起 未发生跌倒 / 坠床 发生跌倒 / 坠床 危险程度：低度危险：＜ 3 分，采取一般措施；中度危险： 3~5 分，采取标准防止 跌倒措施；高度危险： 6~7 分，除一般及标准护理措施外，还应包括高危险防止跌倒措施。 评估时间：患者入院初次评估后，中度危险 1 次/ 周，高度危险 1 次/3 天，病情变化随时评估 。 。 1 预防 效果 护士签名

儿童跌倒评估量表(Humpty Dumpty)

xx医院 儿童跌倒评估量表（Humpty Dumpty）科室床号姓名性别年龄登记号

备注： 1.7-11分低风险，给予跌倒标准预防性干预。≥12分高风险，给予跌倒坠床高风险预防性干预。 2.评估要求： （1）首次评估：患儿入科后护士当班完成评估。 （2）再次评估：评估为高风险患儿需每日白班进行再评估。无风险、低风险患儿每周进行一次再评估。有以下情况者需要再次评估： 1）病情变化，如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照护能力等改变时。 2）使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物，如抗胆碱药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫药、缓泻药、利尿脱水药、降糖药、抗过敏反应药、阿片类止痛药、抗抑郁药、抗精神病药物、眼药水时。 3）转病区后。 4）发生跌倒事件后。 5）特殊检查治疗后。 6）自动列为高风险患者/患儿解除后。 各变量评分说明： 在入院、病情发生变化、转病区时，以及发生跌倒事件之后应使用本量表进行评估。 1.年龄：＜3岁（不满3周岁）评4分；3岁以上（不满7周岁）评3分；7岁以上（不满13周岁）评2分；≤6月或≥13岁，评1分。 2.性别：男性评2分，女性评1分。 3.诊断： （1）神经系统诊断包括：惊厥、癫痫、病毒性脑炎、化脓性脑炎、脑性瘫痪、急性感染性多发性神经根炎等。 （2）氧合功能改变：指有肺炎、支气管炎、喘憋、脱水、贫血、厌食、晕厥、头晕等。 （3）心理/行为障碍：指儿童多动症、学校技能发育障碍（阅读障碍、运动技能发育障碍、计算技能发育障碍）、儿童孤独症、学校恐怖症、神经性厌食与贪食、抽动障碍等。 4.环境：患儿既往/本次住院出现过跌倒事件，评4分；＜3岁，有辅助装置如睡在有护栏的婴儿床内评3分；≥3岁，卧床，评2分；门诊患儿评1分。 5.手术麻醉/镇静剂反应：在24小时内评3分；在48小时内评2分；超过48小时或没有，指超过48小时或手术后无任何麻醉反应评1分。 6.药物：应用水合氯醛、鲁米那钠、降压药、利尿剂、泻药（如开塞露、灌肠等），其中的两种以上药物评3分；使用上述一种药物评2分；应用其他药物或没有使用上述药物评1分。 7.认知：认知受损，完全无防跌倒意识评3分；认知受损，但有防跌倒意识评2分；认知能力正常评1分。

跌倒风险评估护理单

床号：日期时间 使用行走 辅助用具静脉输液否=0 是=20 依扶家具行走=30有=15近3个月 跌倒史 多于1个 疾病诊断 拐/手杖、助行器=15 不需要、卧床、轮椅、护士辅助=0高风险因素：□中深度镇静及手术后麻醉过程及复苏后6h □产妇产后24h内 □步态不稳 □肢体无力 □晚期妊娠 □重度贫血 □视物不清 □意识障碍 □头晕 □眩晕 □精神状态差 评估内容与分值 住院患者Morse跌倒/坠床风险评估护理单 入院日期： 年 月 日 科室：性别：年龄：住院号：姓名： 入院诊断：无=0分有（跌倒或坠床）=25分无=0护理措施 认知状态高风险预防性干预 ①②③④⑤⑥⑦ 标准预防性干预 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨ 高估自己能力、忘记自己受限制 (意识障碍、躁动不安、沟通障碍 、睡眠障碍或非常自信等)=15 量力而行（对自己行走能力能正确 评估）=0 评估得分 正常、卧床不能移动=0 虚弱无力,年龄≥65岁，乏力、弓背、步幅短，可出现步态凌乱=10 功能障碍（站立困难，平衡差，无 法独立行走等）=20 责任护士签名 步态1.适用范围：青少年（≥14 岁）及成人患者。 未发生 发生（次数： 伤害程度： ） 审核者签名 终末评价 12.风险分级：无风险0-24分，低风险25-44分，高风险≥45分；其中存在高风险因素之一者自动列入高风险 患者。

3.评估时机：首次评估：患者入院后2小时内完成，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。 再次评估：高风险患者每天再评估1次，低风险患者每周再评估1次；以下情况者需再次评估： ①病情变化，如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照护能力等改变时； ②使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物，如抗胆碱药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫 药、缓泻药、利尿脱水药、降糖药、抗过敏反应药、阿片类止痛药、抗抑郁药、抗精神病药 物、眼药水时； ③转病区后； ④发生跌倒事件后； ⑤特殊检查治疗后； ⑥自动列为高风险患者解除后。 4.预防措施:低风险跌倒标准预防性干预 ①保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋浴时有人陪伴），鼓励使用卫生间扶手； ②提供足够的照明，夜晚开地灯，及时清除病房、床旁、通道及卫生间障碍； ③教会患者/家属使用床头灯及呼叫器，放于可及处； ④病床高度合适，将日常物品放于患者易取处； ⑤患者活动时有人陪伴，指导患者渐进坐起、渐进下床的方法； ⑥穿舒适的鞋及衣裤，为患者提供步态技巧指导； ⑦应用平车、轮椅时使用护栏及安全带； ⑧锁定病床、轮椅、担架床和坐便椅； ⑨向患者和家属提供跌倒预防宣教，评估并记录患者和家属对宣教的接受情况。 高风险跌倒预防性干预 ①执行基础护理及跌倒标准预防性干预措施； ②在床头、腕带上做明显标记； ③尽量将患者安置距离护士站较近病房，加强对患者夜间巡视； ④通知医生患者的高危情况并进行有针对性的治疗； ⑤将两侧床栏全部抬起，在患者下床活动需要协助时要呼叫求助； ⑥如患者神志障碍，必要时限制患者活动，适当约束，家属参与照护； ⑦加强营养，定期协助患者排尿、排便。 5.跌倒伤害：①无：没有伤害； ②1级(轻度)：不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小 撕裂伤等； ③2级(中度)：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度，如扭伤、大或 深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等； ④3级(重度)：需要医疗处置及会诊的伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等； ⑤死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。 6.填写要求：①评估低、高风险患者，填写使用该表单，记录时间应具体到分钟； ②评估后在相应时间栏内填写评估得分；责任护士记录后签全名，审核者为护士长/上级护士； ③对存在风险患者采取相应护理措施，在相应栏内填写对应序号，未涵盖措施在空白栏注明； ④需要转科的患者一并移交新病区继续填写；患者出院或死亡后此表由所在科室保存至少1年。 7.参考文献：住院患者五项风险评估与护理指导意见（山东省护理质控中心 2016.08） 医院护理部（2016年8月修订） 2

跌倒危险因素评估量表

Morse跌倒危险因素评估量表

高危险防止跌倒措施 除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施： 在床头卡上做明显标记 尽量将患者安置距离护士站较近病房 告知家属应有人陪护患者 通知医生患者的高危情况有针对性的治疗 加强患者夜间巡视 将两侧四个床档抬起 必要时限制患者活动，适当约束 标准护理措施 Morse跌倒评分说明：

1、病人曾跌倒（晕厥）/视觉障碍：病人在入院之前或之后曾经跌倒（晕厥）的历史或是视觉障碍评分为25分，如果没有为0分。 2、病人有两个或以上医学诊断：如果病人有多过一个或以上医学诊断评分为15分，没有为0分。 3、病人使用丁形拐杖/学步车则评分为15分，行走时需要的辅助物：如果病人行走不需要任何物品辅助而步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需辅助物评分为0分。 4、留有静脉内置管：病人正在进行静脉内治疗（留有静脉内针管）或是使用药物治疗（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁焦虑药抗精神病药）均评分为25分，没有为0分。 5、病人步态：正常步态或卧床休息：评分为0分，病人自然挺胸，肢体协调。年龄超过65岁或存在体位性血压：评分为10分。乏力：评分为10分，病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑。损伤步态：评分为20分，病人主要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼镜看地板，病人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人时发现病人关节强直，小步态或病人不抬腿拖着脚走。 6、精神状况，病人表现行为意识障碍、躁动不安、沟通

障碍、睡眠障碍或是病人非常自信，对护士的评估提醒漠视均为15分，正常为0分。

住院患者跌倒风险评估护理单

住院患者跌倒风险评估护理单 科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号： 主要护理者：□无□有□家属□保姆□医护□其它诊断： 跌倒风险因素分值评估日期 1、年龄 ＜65岁 65-75岁＞75岁 0 1 4 2、跌倒史 无跌倒史 最近一年有跌倒史（坠床）史 0 2 3、整体活动能力 无活动障碍、步态平稳 完全丧失活动能力，改变体位需他人协助 活动障碍，肢体截瘫、偏瘫，步态不稳，需他人或扶助器协助 0 0 3 4、精神状况 了解自己的能力或昏迷 主诉眩晕、头晕、乏力、虚弱感，忘记自己的限制 0 2 5、视觉障碍 无有 0 2 6、药物 无使用下列药物 使用下列药物，代码 ①镇静、镇痛药②麻醉、肌松弛药③利尿药④腹泻药⑤降压药⑥降糖药⑦抗抑郁药⑧抗惊厥药⑨扩血管药⑩抗心律失常药 0 3

7、医学诊断只有1个医学诊断有2个以上的医学诊断 0 1 8、排泄 无排泄障碍 排泄障碍（腹泻/便秘/尿频/失禁） 0 2 9、特殊治疗 无 有，代码 ①手术②治疗性管路/造瘘③有创检查治疗④分娩⑤其他 0 1 评估得分 备注：1、适用范围：①有跌倒史②存在跌倒风险因素病人。 2、填表说明：①评估时机：患者入院时，使用会导致跌倒的药物时。②评分说明：最高分20分，分值≥2分者，每周评估一次；分值≥6分者，每周评估二次；病情变化随时评估并提供预防跌倒护理措施。护理措施 采取措施日期 1、床头悬挂“跌倒风险”警示标识 2、入院时向患者/家属/陪护介绍病室环境及安全设施 3、指导患者/家属/陪护使用呼叫铃 4、教育患者/家属/陪护预防跌倒的方法及注意事项 5、指导患者勿跨越床栏下床 6、把患者需要的物品（水杯、尿壶等）放置妥当 7、按医嘱留陪护一名，在夜间将陪人床紧邻患者床栏放置 8、确保病室内、浴室内灯光明亮及地板干燥 9、行人道通畅，没有障碍物 10、患者卧床时上床栏，加强巡视 11、告知患者有护士/家属/陪护协助下方可下床活动 12、患者下床前，确认已穿着防滑的鞋子，并于床边悬摆双脚至少2min

常用护理_风险评估量表

一．常用护理风险评估 1．巴塞尔指数评定量表 项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1．进食10 5 0 - 2．洗澡 5 0 - - 3．修饰 5 0 - - 4．穿衣10 5 0 - 10 5 0 - 5．控制大方 便 6．控制小便10 5 0 - 7．入厕10 5 0 - 8．床椅转移15 10 5 0 9．平行行走15 10 5 0 10．上下楼梯10 5 0 - 2．自理能力分级及得分范围

3． B a r t h e l 指数评定量表细则 1．进食（用合适餐具自主进食，包括咀嚼、吞咽） 10=可独立进食；5=需部分帮助（如协助夹菜等）；0=需极大帮助或完全依赖他人 2．洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均可） 5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在洗澡过程中需他人帮助 3．修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化 5=可自己独立完成；0=需他人帮助 自理能力等级 重度依赖 中度依赖 轻度依赖 无需依赖 Barthel 得分范围 小于或等于40 41-59 60-99 100 需要护理程度 完全不能自理，全部需他人照护 部分不能自理，大部分需他人照护 极少部分不能自理，部分需他人照护 完全能自理，无需他人照护

妆等） 4．穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱袜子、系鞋带等）10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助系鞋带等）；=需极大帮助或完全依赖他人） 5．控制大便（偶尔＜1次/周）10=可控制大便;5=偶人失禁；0=完全失禁6.控制大便（偶尔＜次/天10=可控制小便；5=偶尔失禁；0=完全失 禁（导尿患者能完全独立管理尿管也给10 分） 7.入厕（包括进出、擦净、整理衣裤、冲水等过程）10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助整理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人） 8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐下）15=可独立完成；10=需部分帮助（1人协 助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全 依赖（不能坐） 9.平地行走15=平地上行走＞45米（用或不用无轮子的 辅助工具）；10=需部分帮助（他人搀扶或 口头教导下行走＞45米）；5=需极大帮助 （不能行走，可独立坐轮椅自行移动＞ 米）；0=完全依赖他人 10.上下楼梯（可借助辅助工具抓扶手、手杖）10=可独立自上下1层楼（可用辅助工具）；5=需部分帮助（需他人帮助）；0=需极大帮助或完全依赖他人 4.坠床/跌倒危险因素评分

住院患者跌倒风险评估与护理指导意见

ZDYJ-005住院患者跌倒风险评估与护理指导意见 防范与减少患者跌倒意外事件是医院质量管理中的重要方面,也是评价医疗护理质量的重要指标。护理人员是控制导致患者跌倒的不安全因素的主要实施者，在住院患者跌倒风险评估、实施跌倒预防措施方面起主导作用。山东省护理质控中心现就住院患者跌倒风险评估及预防护理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。 一、定义及相关概念 （一）跌倒指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。可伴或不伴有外伤。所有无帮助及有帮助的跌倒均应包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。若患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其为跌倒。 （二）跌倒伤害指患者跌倒后造成不同程度的伤害甚至死亡。跌倒对患者造成的影响，根据美国美国国家护理质量指标数据库（NDNQI）做出的分级定义如下： 1.无：没有伤害。 2.严重度1级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合之皮肤小撕裂伤等。 3.严重度2级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或

护理处置观察伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等。 4.严重度3级（重度）：需要医疗处置及会诊之伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。 5.死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。 二、评估工具及风险分级 （一）青少年、成人使用《Morse跌倒风险评估量表》（见附件一）进行评估，总分≤24分为无风险，25～44分为低风险，≥45分为高风险。其中“中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复苏后6h、产妇产后24h内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差”自动列入高风险患者。 （二）儿童（≤14岁）使用《Humpty Dumpty跌倒风险评估量表》（见附件二）进行评估，评分7～11分为低风险，≥12分为高风险。 三、评估时机 （一）首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。 （二）再次评估：评估为高风险患者需每日白班进行再评估。无风险、低风险成人患者每周进行一次再评估。有以下情况者需要再次评估： 1.病情变化，如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照护能力等改变时。

留置导管护理风险评估表

XXX医院留置导尿护理风险评估表 科室：床号：姓名：住院号：入院日期：分类管道种类分 评估日期（月日）及得分管 值 道 Ⅰ类胸管；T 管；脑室、硬膜外、硬膜风 下引流管；气管插管；心包、纵膈险 评 引流管 3 2 Ⅱ类深静脉导管、三腔管、切口引流管、 估 造瘘管、肠营养管；导尿管、其他 Ⅲ类输液管、胃管、氧气管 1 意识 谵妄 3 评分嗜睡、意识模糊、昏睡 2 昏迷 1 其他幼儿、不配合者 2 既往有自行拔管经历者 2 总评分： 1.置管前向病人及家属解释操作的目的、作用、 所带来的不适及自行拔管的危害性。告知拔管的 时机，消除恐惧心理，取得病人合作。 2.加强监护，必要时使用保护性约束。 预防 3.遵医嘱应用镇静剂。 措施 4.妥善固定各种管路，标志明确。 5.对气管切开、插管不适引起焦虑不安的病人， 与其进行有效沟通，了解病人需求。 6.加强巡视，做好交接班。 7.指导病人正确带管活动，以免不慎管路滑脱。 预防效果未发生管路滑脱 发生管路滑脱 护士签字 护士长签字：患者或家属知情签字： 注： 1.将导管风险等级分及患者意识状态评分分值相加，总评分≥ 4 分值确定为重点护理、监控对象，由责任护士填写《留置导管护理风险评估表》，报告护士长，在患者床头挂“防导管滑脱”标识牌，实施护理措施，加强重点监控。 2.此表初始评估后，每天评估1-2 次或根据患者病情变化随时评估。 3.一旦发生导管滑脱，立即通知医生，采取相应护理措施，同时启动导管滑脱护理应急预案，并填 写《护理不良事件报告表》24 小时内报告护理部。

4.患者转科时此表随护理记录一并移交转入科室继续填写，出院后科室保存。

住院患者跌倒、坠床风险评估护理指导意见

住院患者跌倒/坠床风险评估与护理指导意见 防范与减少患者跌倒意外事件是医院质量管理中的重要方面,也是评价医疗护理质量的重要指标。护理人员是控制导致患者跌倒的不安全因素的主要实施者，在住院患者跌倒风险评估、实施跌倒预防措施方面起主导作用。根据山东省护理质控中心《住院患者五项风险评估与护理指导意见》，制定本院住院患者跌倒/坠床风险评估与护理指导意见，供各护理单元参照执行。 一、定义及相关概念 （一）跌倒：指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。可伴或不伴有外伤。所有无帮助及有帮助的跌倒均应包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。若患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其为跌倒。 （二）跌倒伤害：指患者跌倒后造成不同程度的伤害甚至死亡。跌倒对患者造成的影响，根据美国国家护理质量指标数据库（NDNQI）做出的分级定义如下： 1.无：没有伤害。 2.严重度1级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合之皮肤小撕裂伤等。 3.严重度2级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫

伤等。 4.严重度3级（重度）：需要医疗处置及会诊之伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。 5.死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。 二、评估工具及风险分级 （一）青少年、成人使用《Morse 跌倒风险评估量表》（见附件一）进行评估，总分≤24分为无风险，25～44分为低风险，≥45分为高风险。其中“中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复苏后6h、产妇产后24h内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差”自动列入高风险患者。 （二）儿童（≤14岁）使用《Humpty Dumpty 跌倒风险评估量表》（见附件二）进行评估，评分7～11分为低风险，≥12分为高风险。 三、评估时机 （一）首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。 （二）再次评估：评估为高风险患者，每天再评估1次（白班）。低风险成人患者每周再评估1次。有以下情况者需要再次评估： 1.病情变化，如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照护能力等改变时。