健身房会员健康状况记录表
XX 健身房会员健康状况记录表
此表目的是为了让我们更了解您的身体状况,以便使您的训练更安全有效。我们会维护您的隐私权,绝不泄露此表内容。
一、会员基本信息
日期:________ 时间：________ 请问您是否预约？□有□没有
姓名: 性别：年龄：生日：地址：______________
职业：婚姻与否：联系电话：方便致电时间：
请问您是如何得知Xx健身中心？
□朋友介绍□网页□老会员□宣传单□广告牌
二、健康状况
1.您抽烟吗？是/否如果是，一天抽几只？
2.您喝酒吗？是/否如果是，一周喝几次？
3.您现在是否服用任何药物？是/否什么药物？服用原因？
4.您现在或以前曾患有以下疾病吗？
【】高血压【】心脏病【】哮喘
【】糖尿、肾脏疾病【】肠胃疾病【】腰背颈部疾病
【】关节疾病【】其他
5.近期您的体重是否有大幅度变化？在时间增减公斤。
6.您觉得自身整体健康状况如何？
三、饮食睡眠
1. 每天睡觉小时，睡得好吗？【】好，【】中，【】差。
2. 早餐时间，内容：午餐时间，内容：
晚餐时间 ___ ，内容：加餐时间，内容：
四、健身目标
1.以下哪项是您的健身目标？
【】减脂【】增肌【】收紧与结实【】改善体能
【】康复调理【】减压【】专项运动【】其他
2.您最关注身体的部位，原因
3.您希望【】个月内达到目标，原因
4.运动经历
5. 一周能来运动几天？□1~2天□2~3天□天天
6. 您是否懂得科学合理安排饮食和训练，使您在最短时间内取得最好的结果？【】是【】否
7.您是否需要教练的专业帮助？【】是【】否
8.身体八大数据：身高_____,体重：______,胸围：_______, 腰围:______,臂围：________ .
体脂率：_______,腰臀比例（BMI）：_______, 基础代谢率(BMR)：_______,
五、主要训练内容
1.心肺功能：_______________________
2.肌力：_______________________
2.肌耐力：_______________________ 4.协调力/柔韧性：_______________________
预计风险、健康状况、法律责任
在XX 健身中心使用的任何设施，均有可能由于本人或他人的缘故，而导致本人受伤，在此等情况下，本人明白及自身自愿接受这些风险。如果因为XX 或者使用其他该设施的人士之失误或者其他行为而导致本人、本人之配偶，胎儿或亲属蒙受个人、身体或精神伤害、经济损失或其他伤害的话，本人同意XX 健身中心无须为此负责。如有任何原因上述之损失，损失或伤害，而向XX 健身中心提出与本人有关的索偿，本人同意（1）为XX 健身中心作出辩护，证明XX 健身中心无须作出赔偿，并为XX 支付与索偿有关之所有费用：（2）如XX 健身中心因此项索偿需要本人、本人之配偶，胎儿或亲属负上法律责任，本人将XX 健身中心作出赔偿。另外，本人表明身体健康状况良好，亦无任何健康理由，身体功能问题或残障，妨碍本人使用XX 健身中心之设施，在此等情况下，本人表明在加入之前，XX 健身中心并没有任何就本人之身体状况及使用设施之能力。提供任何医学上的意见。如本人在现在或成为会员后有任何健康或身体方面的问题，在使用设施之前，应先咨询医生意见。
会员签字：责任教练签字：日期：___________________
食品卫生检查记录表
食品卫生检查记录表 结果环检查项目备注节是(有) 否(无) 洗手、清洗、消毒、保洁、冷藏、冷冻的设施是否足够 清洗、消毒池是否定期清洗，是否未与其他水池混用 清洁工具是否专用清洗池清洗、消毒 通风、排气、空调、风幕、灭蝇灯等设施是否正常运转 墙壁、门窗、天花板、柜、台是否破损、涂层脱落环食品贮存场所是否分类分架、隔墙离地、标识清楚、先进先出境店外墙壁、门窗、阶沿及周边、招牌等是否整洁卫餐厅内地面、楼道、桌、椅、台、洗手池是否整洁生加工场所地面、排水沟是否清洁及废弃物是否及时清理四垃圾桶是否加盖、外观是否整洁防 废弃物放置场所有无异味 有无鼠迹、鼠粪、蟑螂、苍蝇、蛛网等 防鼠、防蟑螂设施是否符合规范 杀虫剂、杀鼠剂、清洗剂、消毒剂等有毒有害物固定场所存放 并上锁，明显警示标志，专人保管，采购、使用详细记录 所有从业人员是否持有效健康证明、卫生培训合格证明上岗 从业人员操作前是否穿戴清洁工作衣帽 专间操作人员是否规范佩戴口罩个操作前及接触不洁物品后是否洗手人接触直接入口食品前是否洗手、消毒卫 上厕所前是否在处理区内脱去工作服生 是否在处理区内吸烟 是否留长指甲、涂指甲油、戴手饰、头发外露
应调离的是否调离，应脱离的是否脱离 采购时是否索要发票，批量采购时是否索取卫生许可证、检验食 (检疫)合格证明 品标签与货物是否相符采食品及原料是否符合卫生要求购冷冻、冷藏设备、设施是否正常运转贮 贮存温度是否符合要求存 是否生熟混放 有无超保质期或腐败变质食品 不符合卫生要求的食品是否及时清除 用前是否全部清洗消毒餐 消毒药配备、消毒程序、消毒时间是否合格具 容是否有臭味、异味、不洁现象器消毒后的餐饮具是否全部贮存于有效保洁柜内 加工经营场所是否存放与食品无关物品 加工用设施、设备、工具是否清洁 粗加工清洗中动物性、植物性食品与水产品是否分开 原料、半成品、成品是否分开存放 冷藏、冷冻是否原料、半成品、成品分柜，植物性、动物性、加 水产品分类工 操原料、半成品、成品加工工具及容器是否分开，存放场所是否作分开并明显标志 盛装食品的容器是否直接置于地上 熟食品烹调后至食用前超过2小时是否食用前重新充分加热 是否加工感官异常食品、腐败变质、过期食品
食品安全检查记录一览表
食品安全检查内容一览表 针对我集团餐饮中心实际情况，我们对食品安全检查记录采取不定期不定项抽查的形式，主要检查内容具体如下： 一、采购索证及库房管理 1按要求进行食品及相关产品台账登记 2.采购时按要求索证 3.对所采购的食品原料进行验收 4.库房未存放有毒、有害物品、亚硝酸盐及个人生活用品 5.食品分类分架，隔墙离地，摆放整齐，标识清楚、齐全 6.散装食品，在贮存位置标明食品的名称、生产日期、保质期、生产者名称及联系方式等内容 7.库房保持清洁，无霉斑、鼠迹、苍蝇、蟑螂 8.库房无超过保质期限食品，无标识不全食品 二、副食粗加工间 1.分别设立洗菜池、洗肉池、洗鱼池，有明显标识并正确使用 2.加工菜类、肉类、水产类的刀、墩等工具及容器区分使用，做好标记 3.未加工使用有腐烂变质迹象或感官性状异常的食品原料 4.加工后的食品原料及时使用，待使用的原料及时冷冻或冷藏，粗加工间只存放原料 5.工具、容器、设备保持清洁 6.垃圾及时清除，垃圾桶有盖、内外清洁卫生 7.地沟清洁，无残渣、无堵塞，地面无积水 三、烹饪间 1.灶台器具、容器清洁卫生 2.不加工腐败变质或感官性状异常的待加工食品 3.无超过保质期限、无标签、标签不全的食品 4.用于生品（包括配料）、半成品和成品所需的工具、用具和容器，分开摆放并保持清洁，有明显的区分标识并正确使用 5.存放生品、半成品和成品的区域分开设置，存放台（或货架）有明显的区分标识并正确使用 6.各类调料容器保持清洁卫生，调料内无异物，用后加盖防尘，需冷藏的入冰箱 7.菜肴在加工过程中必须熟透，抽查出锅食品内部中心温度达到70℃以上 8.地沟清洁，无残渣、无堵塞，地面无积水 9. 垃圾及时清除，垃圾桶有盖、内外清洁卫生 四、主食间 1.灶台器具、容器清洁卫生 2.无超过保质期限、无标签、标签不全的食品 3.用于生品（包括配料）、半成品和成品所需的工具、用具和容器分开摆放并保持清洁，有明显的区分标识并正确使用 4.存放生品、半成品和成品的区域分开设置，存放台（或货架）有明显的区分标识并正确使用 5.食品添加剂专人保管、专柜存放、专人使用、专人登记 6.按要求正确使用食品添加剂并做好使用登记 7.面案、和面机、压面机等设备在未使用的情况下应苫盖。苫盖物有正反面标记并保持清洁 8.各类调料容器保持清洁卫生，调料内无异物，用后加盖防尘，需冷藏的入冰箱
餐厅卫生标准及检查记录、细则
餐厅卫生管理办法 一、餐厅环境卫生标准 1.桌面、台面、地面无污水、污物 2.门窗玻璃无纹印,明亮清洁。 3.吧台外干净整洁、物品摆放整齐,无个人物品。 4.自助餐台面无汤渍、水渍、食物残渣。 5.饮水机周围干净整洁,无污水、脚印。 6.洗手间洗漱台无个人物品,台面整洁,物品摆放整齐。 7.所有餐具符合餐具卫生标准,对不符合标准的餐盘、碗筷等拒绝签收。 二、餐具卫生管理制度 1.餐具经消毒后必须存放在保洁柜。 2.员工不准私自使用餐厅各种餐具。 3.保洁柜不得存放个人餐具和物品。 4.餐具要干净、卫生,无手印、水迹、菜渍、灰尘。 5.经常检查餐具的完好状况,对残损餐具要及时更换。 6.餐具在完成清洗、消毒后,应保持干燥。 7.洗碗池、消毒池等设备设施要每日清理,保持整洁。
三、后厨食品卫生管理制度 1.烹制菜品的原料符合卫生使用要求,外观新鲜无腐烂、无农药味。 2.加工前检查肉类是否新鲜,有无异味、变色现象。 3.当天未加工完的原料要及时存入冰柜,加工的成品要加盖防尘、防蝇罩。 4.炖煮肉类食品应烧熟煮透,中心温度大于70度。 5.调料缸禁止混放调料,并保持外观整洁。 6.严格按照原料、半成品和成品加工顺序操作,避免交叉污染。 7.洗涤分设洗菜池、洗肉池、洗水产品池,做到专池专用,避免 交叉污染。 8.切配墩生熟分开,专墩专用,操作结束后,将墩、刀清洗干净, 按要求存放。 9.清真食具按要求专柜存放,操作时产生的废弃物及时放入垃圾桶。 10.工作结束后将垃圾及时清倒,并将垃圾桶清洗干净。 11.操作间原料不准落地存放,应摆放到货架上。 四、后厨现场卫生管理制度 1.厨房卫生实行厨师长负责制,卫生区责任到人。 2.厨房地面干爽,无水渍、杂物、油渍。 3.操作台台面要整洁,无杂物、污物。 4.灶台要整洁无杂物、无积水、无污物,炒锅、手勺要洁净、规 放整齐。
学校食堂卫生检查表
史召乡中心校食堂安全卫生检查记录单位：检查时间： 检查项目具体检查内容检查情况 卫生管理是否执行校长（园长）陪餐制度，并建有台账。有健全的学校食品安全管理组织机构。 建立从业人员健康管理档案，从业人员是否有健康证，是否持证上岗。是否在定期消毒，有无消毒记录。 有无详细的原材料采购验收记录，并建有台帐。 是否坚持食品试尝和48小时留样制度（留样食品不少于200克），有无资料记载。 原料及食品存放原料采购是否按规定索证。是否有货人出售手续。 食品（原料）是否离地离墙、是否分类堆放、有无明显标志、是否生熟混放。是否用洁净纱布覆盖。 原料及食品防潮、防鼠、防尘措施是否落实。 加工肉类（包括水产品）的操作台、用具和容器是否与蔬菜分开使用，并有明显标志。 所购买的肉食产品是否经过正规检疫。食用油保管器具是否安全卫生。 主食（米、面等）有无霉烂变质现象。蔬菜是否新鲜。有无变质食品和隔夜食品。 自备水源是否清洁卫生。 环境卫生室内物品摆放是否整洁。生产场所是否有不卫生处； 墙角、墙面有无蜘蛛网；是否有纱窗、沙门。“三防”设施、措施如何。 食（用）具是否清洁，是否消毒，消毒后的食（用）具无保洁措施是否完善。 环境是否清洁；垃圾是否清理；下水道是否通畅，地面有无积水和污水。 加工食品用的机械、容器、工具、炊具及场所有无不清洁干净处。 个人卫生从业人员是否有良好的卫生习惯，是否严格遵守各项卫生制度，是否严格执行卫生操作。 从业人员是否是长指甲、涂甲油、戴戒指上岗。 是否穿工作服和戴工作帽、口罩上岗。个人卫生情况是否良好。 参检人员（签名）：校长（园长）签名：
检查时间 检查人员 检查情况 备注 1、餐厅地板是否干净