医院感染管理系统规章制度及流程

******医院

医院感染管理制度及流程

第一章医院感染预防与控制工作流程一、医院感染疑似暴发及医院感染暴发处理流程

二、医院医疗废弃物处置流程

三、医院感染病例监测流程

四、环境卫生学、消毒灭菌效果监测流程图

五、医院感染知识培训流程

六、医护人员职业暴露处理与报告工作流程

第二章医院感染管理各项制度

一、******医院感染管理委员会工作制度

1、根据国家及各级卫生行政管理部门制定的医院感染管理相关的法律、法规、行业规范及技术规范、标准等要求，及时制订或修改本院医院感染预防和控制的相关规章制度和执行措施。

2、负责制订医院的医院感染管理工作发展规划和年度计划，定时对计划的实施情况进行检查和效果评价，并持续改进。

3、在医院发生医院感染爆发或流行事件、出现不明原因的传染性疾病、特殊病原体感染等事件时，及时开会进行原因分析，做出决策处理方法。

4、对医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因素等采取的管理措施，提出合理化的管理方案。

5、根据医院感染管理和卫生学要求，参与医院的建筑设计、重点科室改建、扩建的设计与上报省质量控制中心审核。

6、定期检查与考核感染办工作开展情况，并提出指导意见。

7、根据本省、本院病原体分布特点和耐药现状，配合药事管理委员会，提出本院合理使用抗菌药物的指导意见。

8、定期和必要时召开委员会会议，研究解决医院感染管理方面的问题或事件。

9、对医院使用的消毒灭菌药械、一次性灭菌医疗用品实行采购前的核证。

10、处理医院感染管理的其他事宜。

二、******医院感染控制管理总制度

1、建立健全医院感染管理组织（医院感染委员会、医院感染管理办公室、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民拭和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制订与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。

2、医院根据有关规定，制订医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离及医疗废弃物管理等工作程序。

3、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。

4、医院要加强消毒隔离工作，做好手术室、产房、母婴同室、微生物室、化验室、供应室等重点管理部门的医院感染管理与监测工作。

5、医院感染管理部门参与抗菌药物合理使用的督导，对临床科室抗菌药物使用率、菌检率、清洁切口抗菌药物使用情况等进行统计。

6、应当按照《医疗废弃物管理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废弃物进行管理，并有医疗废弃物的流失、泄露、扩散、和意外事故的应急预案和执行措施。

7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。

8、医院应对医院感染爆发和突发事件的发生有应急预案，能有效控制事件的发展。

10、医院应对医院感染控制持续改进。

三、******医院感染办工作制度

1、在分管院长及医院感染委员会的领导下，开展医院感染管理工作。

2、负责拟定医院感染管理工作规划及年、月工作计划，提交感染委员会审定后，组织实施。负责拟定全院各科室医院感染管理制度，并督促执行。

3、每季度组织对院感管理重点部门进行坏境卫生学监测，对灭菌物品、消毒灭菌剂、灭菌效果监测结果进行总结、分析与评估，加强对风险因素的评估与监测。

4、每月对全院医院感染管理进行综合质量考核，并将考核结果与科室绩效挂钩。

5、对消毒灭菌设施，定期督导监测。

6、经常深入科室了解情况，协调院科之间医院感染管理各项工作，发现问题及时解决。

7、对医院感染爆发或流行进行时，在分管院长的组织下，积极参加调查及监测，分析原因，采取有效控制措施，事后及时写好总结报告。

8、对医院使用的消毒药械、一次性灭菌医疗用品的购入前进行索证，并对其使用与保管状况进行检查。

9、对医疗废弃物管理及抗菌药物合理使用进行督察。

10、加强医院各级各类人员的院感知识培训，积极开展多种形式的院感知识培训，提高医务人员感控意识，保障医疗、护理质量。

11、加强对手卫生规范、消毒隔离规范、空气净化规范等的贯彻、落实与实施。

12、加强传染病的院内交叉感染的防控，对特殊感染和公共事件及时

提供有效的处置措施。

13、定期开展重点部门、重点环节、重点人群的风险评估，及时发现与评估医院感染风险。

14、每季度对医院感染信息进行统计、总结与分析，并实行信息反馈。

四、******医院医务人员职业卫生防护制度

（一）、为维护医务人员的职业安全，有效预防医务人员工作中发生职业暴露感染疾病，特制定本制度。

（二）、本制度所称职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被病毒感染者或被病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或被含有细菌的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，有可能被感染的情况。

（三）、各科室应当按照本制度的规定，加强医务人员预防与控制感染的防护工作。

（四）、预防措施：

1、医务人员预防感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病源物质采取防护措施。

2、医务人员接触病源物质时，应采取以下防护措施：

1）、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生疾病感染时，医务人员应戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜、面罩；有可能发生污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

2）、医务人员手部皮肤发生破损，诊疗和护理时必须戴双层手套。

3、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程巾，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。