胸部咨询表

北京金莎美国际物理美胸机构

咨询表

所在门店：

日期：

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北京金莎美国际物理美胸机构所在门店：

内理状况日期：

1.月经情况

2.淋巴情况

3.腺体情况

4.脂肪情况

5.弹性度

6.受损情况

7.断层位置

8.脾胃气血

9.胸部情况

10.其他

效果

预计两课程效果：

其他

课程安排

1

2

3

产品：

其他：

备注

检查者签字：记录着签字：顾客签字：美胸部师签字：