患者参与医疗安全检查报告及持续改进意见

一、目的：根据《二级综合医院评审标准细则》要求，结合我院医疗质量管理现状，2014年3月19日医务科组织相关人员对我院患者参与医疗安全相关内容进行了全面检查，以提高我院医疗质量服务水平。

二、检查方式：随机抽查临床科室出院病历、运行病历，现场提问各科医护人员对患者参与医疗安全相关知识的掌握情况。

三、参加人员：各临床科主任、医生、护士。

四、主要存在的问题：

1、出院医嘱中患者书面康复内容不规范。抽查的13个临床科室其中有9个科室存在此问题，包含22位出院患者，所占比例为43.13%，详见下图：

表1-1

2、医患谈话记录中无替代诊疗方案涉及7个科室，共14位患者。其所占比例为27.45%详见下图：表（1-2）

3、6个临床科室科内医护人员对患者参与医疗安全相关的内容不熟悉。

4、2例输血患者《输血治疗知情同意书》中输血前检查未填；1例ICU患者医患沟通表无沟通医师签字。1例特殊耗材使用知情同意书签署不规范。1例侵入性知情同意书未签字和日期。

五、分析问题：本次检查中存在的问题根据其对医疗质量、患者安全的影响做以下分析。

1、其中《输血知情同意书》中输血前检查未填是一个比较严重的问题，存在着医疗安全隐患，不利于保障患者的合法权益，亟待解决。

2、侵入性操作和医疗耗材的签署不规范可能侵犯患者的知情同意权。

3、转入ICU的患者，均属于病情危重的患者，现患者对医疗服务的期望值越来越高，医患沟通能保障患者的知情权所以医患沟通需签署完善。

4、对于出院医嘱中书面康复内容和医患沟通替代诊疗方案不规范、科内医护人员对患者参与医疗安全相关知识不熟悉是各科普遍存在的问题，这三个问题在院内具有普遍性，不利于医疗质量的提高。

六：解决问题

本次检查结束后针对各临床科室存在的问题提出不同的整改建议，主要归纳为一以下几点：

1、加强培训学习：组织科内医护人员学习相关制度流程、规范和措施。

2、规范《输血知情同意书》的填写，对于签署《输血知情同意书》时输血前检查结果未回的，要求主管医师在检验结果出来后及时补充完善。

3、各科质控医师督促各类知情同意书签署规范。

七：落实情况

2014年3月24日医务科组织对整改情况的督查，发现各科对存在问题提出的整改措施执行彻底，患者参与医疗安全在各科执行良好。

八：持续改进措施

为使患者参与医疗安全在科内得以持续改进，增强科室的医疗质量服务能力，现提出以下几点持续改进措施望各科执行：

1、加强“三基”学习，丰富“三基”学习的内容。

2、规范培训流程，培训患者参与医疗安全和其他医疗质量知识。

3、规范病历的书写，尤其是各类知情同意书。

4、鼓励患者参与医疗安全活动。

医务科

2014年3月25日

医疗安全与质量管理持续改进案例

放疗科质量管理持续改进案例（抗菌药物管理） 2018年10月一、发现问题自医院对抗菌药物使用开展检查以来，发现我科在抗菌药物的使用上存在着不少的问题。虽然在去年经过不断地检查与反馈，但截至2016年底，抗菌药物的使用情况，微生物二、分析原因 1.科室管理不到位，没有对抗菌药物的使用进行专项的学习与整改。 2.相关医师对抗菌药物的合理使用重视不够，规范使用抗菌药物的意识不强。对相关制度、标准，没有能够深刻地掌握。 3.放疗患者在放疗过程中易发生放射性食管炎，放射性肺炎等副作用，需要使用抗菌药物进行预防和消炎治疗。三、整改措施 1.科室组织抗菌药物合理使用的专项学习，确保医师能够深刻掌握相关制度规范和标准。 2.安排专人对本科室住院病人抗菌药物使用情况进行自查，应用《抗菌药物合理应用评价标准表》对使用情况进行评分，整改。 3.对主管部门的检查反馈要足够重视，对相应考核的奖惩要具体到医师身上，谁引起的问题谁就要负责。 4. 、严格执行抗菌药物分级管理制度，履行授权制度，采用信息化手段加以控制。 5.加强业务学习，提高医师自身的业务水平，规范使用抗菌药物。四、整改效果经过一系列整改措施的实行，放疗科的抗菌药物管理情况得到了明显的改善。截至年中，抗菌药物管理的各项指标基本能够合格。（附各项检查指标图表如下）

图一图二通过图一、图二可以看出通过上半年的整改，住院患者抗菌药物使用率总体呈现下降趋势并且能够达标。但住院患者抗菌药物的使用强度仍然偏高，改善不是很明显。

图三图四

图五通过图三、图四、图五可以看出微生物送检率、特殊使用级微生物送检率、限制使用级微生物送检率总体上有上升趋势，截至年中，基本达到标准要求。近半年的检查数据显示，放疗科抗菌药物管理取得了一定的成效，但在工作中还是存在着一定的不足与疏漏，抗菌药物使用强度没有达标，三月份各项检查指标均出现大幅度下滑。这就要求我们放疗科在接下来的工作中必须提高规范用药的意识，加强抗菌药物管理，将各项规章制度落到实处，查漏补缺，确保各项指标都能满足标准。

第四季度医疗质量安全管理与持续改进总结

第四季度科室医疗质量持续改进、分析资料为保证医疗质量与医疗安全，我科成立并加强了医疗质量与安全管理小组，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。并对我科的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。。现将我科第四季度总结如下： 1. 科室管理方面（1）健全和完善了科室必备的质量管理组织。（2）完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。。（3）加强了法律法规的学习和教育（4）进一步规范和提高了医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范（试行）》和我省出台的《病历书写基本规范实施细则》。（5）强化了为临床服务的理念，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。每月月底均对我科室住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反馈，对存在的问题及时协调解决。第四季度满意度指标汇总第四季度医疗满意度指标变化趋势图（百分比）

。由上分析得知：第四季度科室医疗质量满意度指标呈上升趋势。12月份医疗满意度上升趋势明显，而11月较10月有所下降，应当具体查找一定的原因进行分析。一、医疗指标情况分析：本季度，我科门诊病人 4500人，出院病人354人，死亡2 人，抢救成功率97%，均达到了医疗质量指标水平，并且总体有上升趋势，平均每一患者住院日为11.5天，病床使用率为为132.19平均每位患者人均费用为17432.03元，药品比例为38.82%，从医疗收入、药品收入的比例及人均住院天数的下降，可以看出，药品收入有较大幅度的下降，两者所占比例逐渐趋于合理，达到了“以病人为中心”，达到了让利广大患者的根本目的。“以药养医”的局面得到了明显改善，提高了现有资源利用率，体现技术含量。 2. 医疗质量管理与持续性改进方面 97.4 97.6 97.8 98 98.2 98.4 98.6 98.8 99 10月11月12月

医疗安全自查报告范文

医疗安全自查报告范文根据上级相关文件精神和规定，我院立即进行医疗质量大检查并作岀如下总结：一、严抓医疗质量，确保医疗安全 1、严格按照流程和诊治指南开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。 2、严格执行医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录：病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。 3、严格落实执业医师管理制度。 4、严格执行医生值班制度。 5、做好晚查房的工作。晚查房包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通（特别是将要进行手术或者有创检查患者）、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等。并跟值班医师进行交接班工作。 6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特别重要，危重患者必须床边交班。每天值班的医师在接班后必须把本科的患者的验单详细查阅一次，并对异常结果进行处理和复查。

7、落实会诊制度的执行。 8、科室设立专门的病历质控检查负责医师，随机抽查病历并做好质量控制工作，及时修改错漏地方。 9、针对查房的各项回馈信息，并提出的意见，发现的问题，及时做好整改，避免犯同样的错误。 10、每月由科主任牵头，进行业务学习，更新诊治方面的新知识和新进展。 11、对科进行不定期、不提前通知的质量检查，发现问题，限期整改、帮助落实 12、设立疑难病例会诊讨论制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高各科的整体学术水平并同时对医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解 1、沟通是非常重要的环节。 (1)做好入院时的沟通：让患者及其家属了解患者目前的病情，危重患者要医师详细交代病情，必要时签署病(危) 重通知书。要让患者和家属了解医师和护士的名字，并知道病情沟通的时间。 (2)住院时的沟通：病情的变化、检查结果、治疗方案; 特别是诊断和治疗出现重大更变化时，更要及时沟通。对于白天不能及时来院了解病情的患者，必须把病情交班给值班医师，

卫生院妇产科关于医疗质量安全的自查报告

卫生院妇产科关于医疗质量安全的自查报告接到区卫生局关于助产机构医疗质量安全集中清理整顿专项行动实施方案的通知后，本院领导高度重视，组织学习了《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健实施办法》和《广西壮族自治区母婴保健管理办法》；严格按照方案进行了自查自纠。现将自查自纠结果总结如下： 1.有关母婴保健法等法律法规和产科管理想关文件学习情况和相关资料都比较齐全。 2.本院有《母婴保健技术服务执业许可证》，无过期不校验的情况。 3.我院妇产科人员6名，均有《母婴保健技术考核合格证书》，两名有《医师执业证书》4名有《执业助理医师证书》，其中两名妇产科主治医师。 4. 按照《自治区卫生厅关于印发医疗保健产科孕产妇和婴儿安全管理制度（桂卫基妇2003 58号）》规定，制定了产科衣服服务管理制定：产科安全管理制定、建立爱婴医院产科质量自我评估管理制定、孕产妇安全管理制定、母婴同室安全管理制定、婴儿安全管理制定、终止妊娠制定、弃婴管理制定、胎儿性别鉴定管理制定、产科相关登记制定等，并认真的落实了以上各项制定。 5.根据《卫生行政部门产科及其产科服务机构和人员职责》要求，

制定了本院医生，护士的相关职责。 6.关于新生儿疾病筛查的开展效果不明显，未达到方案规定的筛查率，这项工作必须加强。产筛方面及地贫筛查方面还须加强。 7.认真检查了产房的各项设施，都处于功能状态，急救药品无过期现象，杜绝安全隐患。 8.医疗文书书写方面还存在缺项漏项，书写不够规范的现象，要求医护人员要加强理论学习，力求提高医疗技术水平。 9.产科相关登记，还存在一些漏项，漏登等情况，要认真落实整改。我们将以这次的清理整顿行动为契机，强化相关的规章制度，防范医疗风险，提高产科管理水平和服务质量，促进本院产科持续健康发展。

医疗质量持续改进中的运用案例分析

质量管理与持续改进典型案例报告案例：终末病历中患者年龄记录多处不一致。一、发现问题终末病历评审组发现“多份终末病历中患者年龄记录多处不一致” 上报医务科分析：可能出现引发医疗纠纷，定性为“医疗安全不良事件” 上报医疗质量与安全持续改进委员会二、P1:分析影响因素及主要因素患方因素入院时未提供外院存在“阴、阳”身份证与带有效证件检查单错误两个岁数实际年龄不符原因病历中出现年龄多处错误医院因素医师马虎大意科室质控科主任审核制度制定检验科与责任心不强未尽到责任出科病历不严存在缺陷科室未联网 P2:制定整改措施 1.患者入院填写入院证时应根据患者有效证件或打电话核实患者真实年龄。 2.制定关于“外院检查单错误管理办法规定”。

3.将出现错误的病案号及主管医师姓名向科室通报，要求分析原因，提出改进措施。 4.加强医院信息化建设，尽快实现辅助科室与临床科室联网，避免因临床医师书写字迹潦草导致检验科输错患者年龄。 5.向相关科室及主任、责任医师下发医疗安全警示。 D：实施 1.医务科制作《医疗质量与安全持续改进委员会简报》下发各科室进行通报。插图片 2.医务科制定《外院检查单错误管理办法规定》报医疗技术管理委员会审核通过后，下发各科室。插图片 3.医务科给相应科室下发《医疗安全不良事件预警通告》。插图片 4.院周会分管副院长安排信息科联系软件公司进行临床科室与辅助科室联网。 C:检查实施了相关措施后，科室QQC(质量小组)及医务科对计划落实情况采用不定期抽查方式进行检查。检查内容： --环节质量每位医师是否严格执行整改措施 --终末质量终末病历评审组审核病历做好相关记录将查出问题反馈给科室，科室进行原因分析并提出整改措施。医务科评价，检查进入第二个循环。 A:评价结果

医疗质量和安全管理制度及持续改进制度

医疗质量和安全管理制度及持续改进制度 1、医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工作。质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查。 2、科室要建立健全的医疗质量保证体系，即建立科室质量管理组织，职责明确，配备兼职人员。负责质量管理工作。科主任为组长，副主任、护士长及血透室护理小组长为副组长，科室其他成员为管理组成员。 3、各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应当具备相应的质量管理与分析技能。科室质量管理组织要根据医院有关要求和科室医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工作，能监督医疗、护理的日常质量管理及质量的危机管理。质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。 4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗核心制度。核心制度包括：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论

制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、医患沟通制度、输血制度等。对病历质量的重点是加强运行病历的实时监控和管理。 5、加强科室人员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高科室人员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。科室人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 6、质量管理工作有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施‘持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对员工的绩效评价。 7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行制度。 8、加强基础质量、环节质量、和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径规范诊疗行为。 9、逐步建立不以处罚为目标的、针对质量管理持续改进为目标的不良事件报告系统，及时发现缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。 10、逐步建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

-医疗安全自查情况汇报

医疗安全自查情况汇报为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，根据地区卫生局《关于在全区开展医疗安全专项检查工作的通知精神》，我院组织医疗安全管理小组围绕医院质量管理、医院急诊、急救管理、医院核心制度的落实等方面对全院医疗、医技工作进行了检查，重点检查急诊科、妇产科、外科、儿科、手麻科、药剂科等科室和岗位。全体医务人员针对执行岗位职责制度、13项医疗核心制度、诊疗标准及操作规范、工作责任心、工作质量、服务等方面进行了自查和提出了整改措施，医院和各科室均写出自查整改报告。现将医务科检查情况汇报如下：一、医疗质量管理情况：各科室建立明确的质量管理组织，制度明确，能够定期组织科室质量管理小组检查科室工作并制订出整改措施，有科室医疗质量持续改进措施，科主任基本按照医院各项规章制度管理科室工作，定期组织科室人员业务培训与技术考核，按时进行死亡病例讨论，环节质量质控比较及时，能够认真执行会诊制度，及时处理和调节医患纠纷，大部分医生能够认真执行处方管理办法和抗菌药物临床应用指导原则，急诊科对急诊培训和应急演练比较重视，技术操作比较熟练。外科手术及麻醉工作比较规范。医疗人员对个人职责掌握比较好。二、存在的突出问题检查中发现某些科室成员不能熟记核心医疗制度，在实际工作中未执行核心医疗制度如：发药时未严格查对；病例书写不规范；技术操作不规范；未严格执行交接班制度；有些科室成员服务意识不强，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，专业技术水平有待进一步提高等。检查领导小组当即要求科室主任对全科人员进行了医德医风和相关法律法规的学习，要求科室成员对患者要有责任心、科室人员应该熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行；要积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服务，同时应加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。具体存在问题如下（一）、从病历抽查情况看，部分存在缺陷。本次共抽查病历110份，其中归档病历36份，在架病历74份；甲级病历108份，乙级病历2份。病历缺陷主要表

医疗质量.医疗安全管理持续改进方案及措施doc

医疗质量、医疗安全管理及持续改进的实施方案和措施医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。一、实施依据： 1、卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》 2、卫生厅《山东省综合医院评价标准及实施细则》 3、卫生部《2008——2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》 4、上级医政管理部门管理文件要求二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。 1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组, 科室设质控员。 2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控制十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

医疗安全自查报告

“医疗安全百日竞赛”活动自查报告和整改方案根据都卫[2012]55号文件精神，为进一步加强医疗质量管理、规范医疗行为、防范医疗风险、建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，按照卫生局决定从2012年6月1日—9月10日，在全院积极开展“医疗安全百日竞赛”活动。按照活动要求，7月1日—7月15日为自查自纠阶段，现将自查自纠情况及整改方案报告如下：一、自查情况 1.能认真组织全院医务人员再次学习十三项医疗核心制度（即：1.首诊负责制 2.三级医师查房制度 3.疑难病例讨论制度 4.会诊制度 5.危重患者抢救制度 6.手术分级管理制度 7.术前讨论制度 8.死亡病例讨论制度 9.查对制度10.医生交接班制度11.新技术准入制度12.病历管理制度13.临床用血审核制度）努力加强安全意识，加强对外科、妇产科、急诊等重点科室的管理，加强值班、交接班，节假日期间当班人员执行制度情况的督查管理，全体医务人员24小时通讯畅通，确保应急体系“绿色通道畅通”，急救药械每周检查一次，确保药械齐全，性能良好，关键时刻能拉得出、打得响。 2.按照《江苏省手术分级管理规范（2010版）》认真落实手术分级管理，明确各级医师（士）的手术范围，严格掌握手术指征，强

化医务人员宁可少治100例病人，不多治一例高风险病人的理念。 3.认真排查无资格执业和卫技人员混岗情况，强化存在这些情况的危害性和重要性。 4.医疗废物管理能分类存放，定时收集，固定存放，无医疗废物流失。 5.能按照《病历书写规范》认真书写门诊、住院病历，需要审批的手术按规定进行审批，急危重病人能及时组织会诊、讨论。 6.认真推进临床合理用药，健全药事管理，落实处方点评，特殊药品管理规范。 7.按照《医院投诉管理办法（试行）》设立投诉办公室，意见箱，公布投诉电话，及时解决投诉问题。 8.无医疗质量安全事件，明确医疗安全事件上报时间。 9.门急诊、病房、药房、护理、妇产科24小时值班，并有安全监控。二、存在问题 1.六月份严格执行手术分析管理。7月份有松懈现象，有自认为安全的情况下超范围手术。 2.有个别人员混岗。 3.污物分类专用垃圾袋使用不正常，垃圾袋封存标签使用不正常，转运工具消毒不规范。 4.门诊病人达不到每人都书写门诊病历，住院病历病程录偶有书写不及时。

医疗质量安全自查报告及整改措施.docx

医疗质量安全自查报告及整改措施为了进一步加强医疗质量安全，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深入开展“医疗质量万里行”，我院开展了医疗质量安全自查自纠活动，执行领导班子的管理理念和要求，强调医疗质量不能只挂在口头上，要从根本上解决，不断查找存在的问题隐患，严格把守医疗质量关，保证医疗安全，现将我院医疗质量安全管理过程中存在的问题及整改措施汇报如下：一、存在问题：（一）某些医疗管理制度还有落实不到位个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。（三）住院病历书写中还存在的问题。 1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。 2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，流于形式。 3、医患沟通及知情同意书告知存在签字不规范。二、整改措施：

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，医疗质量管理才能更好的开展。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。 1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了晨会上通报外对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。 2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效。 3、加强病案质量的管理。在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历

医疗质量管理和持续改进方案(PDCA应用案例)

医院质量管理和持续改进方案（PDCA）案例提高放射科医务人员手卫生依从性 ?问题聚焦：由于高发生率、病情偏重、防治相对困难，院内感染受到越来越多的关注。大量资料显示，保持医务人员手卫生是有效预防控制病原体传播，从而降低医院感染发生率的最基本、最简单且行之有效的手段。手卫生是洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。严格执行手卫生是每位医务人员的责任。 ?现状与原因：医护人员接触患者或污染后未洗手，其细菌总数超标率为100%。1/3的医院感染可通过严格的手卫生来得到有效控制，用肥皂洗手后医护人员手部菌量比操作中手部的带菌量下降了65%-84%，而且洗手次数越多手部细菌减少越明显，因此重视手卫生是控制医院感染的关键。随着医院和医疗技术的发展，放射科不仅需要承担完成传统的辅助科室工作，其业务范围逐渐临床化，各类介入、微创操作也越来越多，因此对手卫生的要求也越来越重要。由于工作量庞大（每日约接待门急诊、住院患者500-700人次），放射科医务人员对手卫生的重视相较于之临床科室仍有部分差距。放射科目前医务人员共计33人，其中医师16人，技师14人，护士2人，工人1人。根据科室最初的进行的摸底，放射科目前手卫生的依从率较低。为了普及我科医务人员手卫生知识，提高依从性，降低院内感染，现制定PDCA循环，具体如下。我们运用专项脑力激荡法，制成特性要因图，从人员、方法等方面着手分析，列出我科医务人员手卫生过程中出现的各种原因（见图1、图2），从而更好更快的提高我科医务人员手卫生依从性。

图2放射科医务人员手卫生依从性相对差的原因分析鱼骨图 ?PDCA循环： P：1、领取并在洗手池旁张贴新版本洗手图、张贴WHO提出的5个重点手卫生时刻 2、完善科室各公共场所和各机房快速手消毒剂、各洗手池手卫生用具（洗手液、纸巾等）配置 3、完善检查与考核标准，加强检查和反馈

医疗安全自查报告及整改措施

医疗安全自查报告及整改措施医疗安全隐患整改自查报告我院根据市卫生局下发关于‘医疗安全隐患整改’活动的要求，认真组织广大职工学习活动精神，根据要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下： 1、存在的问题：（一）.医疗质量方面存在的问题 1.门诊科室存在的问题根据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员。门急诊医生持证上岗率不高，存在无证行医、非法行医情况。部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况。门诊留观病历内容过于简单，不能够严格规范书写留观病例。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位，部分制度已不符合现阶段医院管理的需要。护理部存在的问题各项护理制度建立不全、不完善。以前的各项护理制度是以门诊制度管理为起点建立起来的，自从住院部大楼投入使用以来，原来的制度已经不等够适应现在管理的要求，现需结合住院部管理的实际情况建立相关标准制度。护理管理组织体系不建全。未能够按照《护士条例》制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。自医院住院部投入使用以来护理管理部门不能够按照乡镇卫生院的功能和任务建立起完善的护理管理体系，各岗位职责不明确，工作中存在互相推诿情况。护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度。对各级各类护士的资质、技术能力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机制。根据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考核不及时，流于形式。不严格按照《病例书写基本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范，书写质量不高。各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等。无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。未能有效建立各项护理技能操作规范标准，部分护理人员技能操作不规范，一次性物品的销毁不彻底、不规范。门诊、住院部等科室卫生较差，存在交叉感染隐患，被套、床单陈旧，玻璃不干净，清洗不及时。 3.药房工作中存在的问题药房药品管理制度不建全。毒、麻、剧药品管理制度落实不到位，帐务记录不规范，管理有隐患。药品管理工作不到位，过期失效虫蛀药品仍存在。医院因工作实际从事药品调剂的人员是非药学专业技术人员，由其他专业技术人员经药检局培训合格后上岗从事药剂调配。对相关药品调剂药品知识了解不够，处方调配时把关不严，时有不合格处方调剂发生。部分调剂人员责任心不强，时有调剂错药品情况发生（二）.服务态度方面存在的问题门诊工作人员服务态度不好，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进。护理工作人员服务质量不高，未能体现人性化服务。提供的基础护理和等级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段。部分医务人员医疗服务质量不高，服务态度差，患者反映强烈。部分护士岗位职责责任心不够，“三查七对”制度执行不到位，存在医疗隐患。

医疗质量安全自查报告

Xxxxxx医院Xxxxxx医院医疗安全检查自查报告为了深入贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步加强医疗安全管理，防范医疗安全风险，切实维护好人民群众身体健康和生命安全，根据湖北省卫计委《关于开展医疗安全专项整顿活动的通知》和孝感市卫计委相关工作要求，我院进行了一次全院范围内的医疗安全大检查活动，现将检查结果汇报如下：一、存在的问题： (一)医疗质量方面存在的问题 1、部分年轻医生的理论基础较差，现场考核专业知识难以过关。 2、门诊部存在的问题：处方书写欠规范，少数医生未书写门诊病历，一日一处方的制度未落实，造成退药现象仍存在，门诊普遍使用限制级使用抗生素。 3、住院部抗生素使用不合理，造成抗生素使用率普遍偏高。

4、少数科室对传染病的筛查及上报未落实到位。（二）院感工作存在的主要问题和原因分析 1、产房、手术室等重要科室布局不十分合理：原因分析：产房、手术室使用面积过小，不利于分区，手术室医务人员与病人共用通道。 2、消毒供应室不规范；原因分析：人员配备不足。相关设备欠缺。 3、检验科未开展空间细菌检测工作，导致相关的医院感染管理监测工作无法开展。原因分析：因检验科专业技术人员过少，未组建细菌培养室。二、建议及整改措施（一）医疗质量管理的整改措施 1、各位医生对“医疗十八项核心制度”的学习不能松懈，在执业过程中应严格履行“十八项核心制度”，持谨慎、耐心、细心的工作态度，既保护自己，也保障医疗安全。 2、各科室组织医生认真学习处方和病历书写的管理规定，提高医疗文书书写水平。 3、全院开展第一季度“三基”训练考试，科室加强“三基三严”理论知识的学习氛围，不断提高业务素质和技术水平。（二）院感方面的整改措施

医疗质量持续改进解决方案

医疗质量管理和持续改进措施医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。一、指导思想（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。（三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系：全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。（一）、医院医疗质量管理委员会包括（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等），各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责（职责、办公室、常务秘书）：（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题（3）、抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（6）、每月编辑医疗质量简报和医疗质量缺陷通报。办公室：院长办公室常务秘书：质量控制办公室主任、医务科主任 2、医院感染委员会：（职责、办公室、常务秘书）（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。（3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

加强医疗安全管理和风险防范自查报告

加强医疗安全管理和风险防范自查报告自查报告是一个单位或部门在一定的时间段内对执行某项工作中存在的问题的一种自我检查方式的报告文体下面是为大家收集的关于加强医疗安全管理和风险防范自查报告的相关内容，欢迎大家的阅读。根据宜卫[20xx]222号《关于进一步加强医疗安全管理工作的通知》精神，为了进一步加强医疗质量安全，切实树立"以病人为中心"的医疗服务理念，结合开展新一轮"三好一满意"，深入开展"医疗质量万里行"、"抗菌药物临床应用专项整治"等活动，我院开展了一次医疗安全隐患排查整治活动，现将自查情况报告如下：一、严抓医疗质量，确保医疗安全 1、严格落实了各项医疗质量安全管理制度，严格按照专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保了医疗质量和医疗安全。 2、严格执行了三级医生查房制度，并在病情记录上进行详细的查房记录、病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。 3、严格落实了执业医师管理制度，无出租、承包科室、超范围行医现象，有效杜绝了非法行医现象。 4、严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者均做到床边交班。 5、落实会诊制度的执行，对疑难或重大疾病及时进行会诊，有效保障了医疗安全。 6、各科室质控医师加强质控力度，提高病案质量。

7、加强医师外出会诊及外科手术、介入和各类腔镜等侵入性医疗的管理。 8、落实疑难病例会诊讨论制度，解决疑难病例诊疗的同时，提高医院整体学术水平并同时对下级医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。 9、每个月由业务院长带领医务、护理、药剂、院感等人员对全院的药事管理、院感管理及医疗文书和各核心制度的落实等情况进行检查，对发现的问题向全院通报并及时整改，不断的提高了医疗安全管理。二、加强医患沟通，增进医患理解 1、注重对患者的人文关怀，健全医患沟通制度，完善医患沟通内容，如：入院时的沟通、住院时的沟通、出院前的沟通、门诊患者的沟通、医护之间的沟通。 2、认真落实知情同意书的签署。对于专科的有创检查和治疗，必须由经治医与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。 3、对于有创性或介入性操作和治疗， 4、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者，必须做好解释工作，并取得患者家属的配合和理解，并做好交接班工作。

医疗质量自查报告

医疗质量自查报告医疗质量自查报告范文一: 根据上级相关文件精神和规定,我院立即进行医疗质量大检查并作出如下总结: 一、严抓医疗质量,确保医疗安全 1、严格按照流程和诊治指南开展临床工作,确保医疗质量和医疗安全。 2、严格执行医生查房制度,并需要在病情记录上进行详细的查房记录:病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。 3、严格落实执业医师管理制度。 4、严格执行医生值班制度, 5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通(特别是将要进行手术或者有创检查患者)、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等。并跟值班医师进行交接班工作。 6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特别重要,危重患者必须床边交班。每天值班的医师在接班后必须把本科的患者的验单详细查阅一次,并对异常结果进行处理和复查。 7、落实会诊制度的执行。 8、科室设立专门的病历质控检查负责医师,随机抽查病历并做好质量控制工作,及时修改错漏地方。 9、针对查房的各项回馈信息,并提出的意见,发现的问题,及时做好整改,避免犯同样的错误。 10、每月由科主任牵头,进行业务学习,更新诊治方面的新知识和新进展。 11、对科进行不定期、不提前通知的质量检查,发现问题,限期整改、帮助落实 12、设立疑难病例会诊讨论制度,目的是在解决疑难病例诊疗的同时,提高各科的整体学术水平并同时对医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。二、落实各项制度,加强医患沟通增进医患理解 1、沟通是非常重要的环节。 (1)做好入院时的沟通:让患者及其家属了解患者目前的病情,危重患者要医师详细交代病情,必要时签署病(危)重通知书。要让患者和家属了解医师和护士的名字,并知道病情沟通的时间。 (2)住院时的沟通:病情的变化、检查结果、治疗方案;特别是诊断和治疗出现重大更变化时,更要及时沟通。对于白天不能及时来院了解病情的患者,必须把病情交班给值班医师,让患者家属跟值班医师了解病情。 (3)出院前的沟通:疾病的诊断和治疗结果,门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用,病情可能出现变化时的处理方法,需要复查的检查项目等。 (4)门诊患者的沟通:疾病的诊断和治疗,药物的作用和副作用,随诊的时间等。 (5)医护之间的沟通:落实医疗行为的及时到位,各种检查是否及时进行,患者病情的变化是否得到及时处理,是否存在医疗隐患或者纠纷。 2、认真落实知情同意书的签署。对于有关治疗,必须由经治人员与家属和患者进行当面的沟通,把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明,并签署知情同意书。

医疗质量管理持续改进方案

医疗质量管理持续改进方案内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）

医疗质量与安全管理持续改进实施方案为全面实施卫生部“医疗质量万里行”和继续深化以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题的“医院管理年”等活动，进一步强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本方案。一、指导思想坚持“民本卫生、和谐卫生”发展理念，紧紧围绕深化医药卫生体制改革，深化医院管理体制和运行机制改革，强化医疗机构内涵建设，不断提高医疗服务质量，创建“卫生强市”，打造“生活品质之城”,切实提高群众满意度。二、组织管理医院成立《医疗质量持续改进计划》，负责制定《医疗质量持续改进计划活动方案》并组织实施。三、活动内容（一）进一步改进质量评价考核体系完善医院管理评价制度，改进评价方法。运用行业综合评价、同行专家评价和社会公众评价对医疗机构进行标准化、规范化的评价和考核。其中行业综合评价的内容涵盖医疗基础质量、医疗流程质量和医疗终末质量；同行专家评价主要为评估体现医疗机构医疗服务质量的综合实力和技术创新能力；社会公众评价主要体现社会、群众对医疗质量和医疗服务的满意度。（二）加快建立质量信息报告和信息监测预警体系建立质量信息报告、收集、分析和研判制度，及时发现质量管理中存在的问题；实行质量信息的反馈、通报制度，及时消除影响医疗质量的各种因素。医院健全质量信息监测预警体系。继续实施抗菌药物应用情况监测、细菌耐药情况监测、药物和器械不良事件监测、医院感染监测等，加强对不良事件、医疗事故和高危环节医疗信息的收集、发现和处理，及时掌握医疗质量动态，建立有效的医疗安全预警系统。继续推行医院医疗服务信息公示制度。

医疗质量安全管理与持续改进方案

宿迁市人民医院医疗质量安全管理与持续改进方案一、目标通过科学全面的医疗质量管理，建立健全任务职能明确、责权关系清晰、相互协调、相互促进的质量保障体系，逐步完善我院科学、严谨、有效的医疗质量管理机制，促进医院医疗技术水平、管理水平的不断提高，努力为患者提供安全、有效、便捷的医疗服务。二、医疗质量安全管理与持续改进管理体系建立院科二级医疗质量管理体系，建立以“病人为中心”的管理目标，从患者就医到离院，包括门诊诊疗、病房诊疗和院外随访的全程质量管理体系。按时召开医疗质量管理委员会和临床医技科室联席会议，提前拟出会议日程和议题下发到每个成员手中，使会议有准备、有计划、有目标地进行，针对全院质量检查中存在的问题进行讨论、分析、评价，提出具体整改意见，并评估落实效果。使医疗质量管理委员会

和临床医技科室联席会议在医院的医疗质量管理中真正发挥作用，为实现医疗质量的持续改进和医疗安全隐患的不断消除创建坚实平台。强化质量管理体系的职能、职责，注重基础医疗质量、环节医疗质量的管理，运用科学的方式使各环节质量控制措施切实到位；多科室协调，规范统一督察标准，避免一个医院多个检查标准；对存在的问题及时进行分析、评价、反馈。通过建立机制、组织督查、效果评价、信息反馈等具体措施，实现医疗质量持续改进和不断提高。三、医疗质量安全与持续改进实施方案（一）严格执行技术操作规范和标准，使各临床、医技科室质量管理程序化、规范化、标准化。强化各项医疗核心制度和医疗相关制度的落实，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难、危重病例讨论制度等，做到诊断正确、及时、全面，治疗力争有效、合理、彻底。（二）完善门、急诊医疗质量管理机制，强化首诊负责制。加强医务人员急诊急救的业务培训，进一步提高急救诊