执业药师首次注册申请表

执业药师首次注册申请表注册地区：省（自治区、直辖市）

本表一式两份，执业药师注册机构、执业药师本人各一份。

注册地区：省（自治区、直辖市）

本表一式两份，执业药师注册机构、执业药师本人各一份。

注册地区：省（自治区、直辖市）

本表一式两份，执业药师注册机构、执业药师本人各一份。

注册地区：省（自治区、直辖市）

本表一式两份，执业药师注册机构、执业药师本人各一份

1行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明2Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted

1.申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。委托代表人签

署的，应出具由申请人签署的有效委托书。

The signature must be done by himself (or herself). In the case of signature made by the agent the written certificate of authorization must be provided.

2.本表由江苏省食品药品监督管理局制定。

This format is established by Jiangsu Food and Drug Administration.

执业药师注册申请基本信息表

执业药师本人基本信息

注册单位申请信息

资料签收信息

□执业药师注册申请表(两份) □县级以上疾病预防控制机构出具的健康证明

□执业药师资格证书□继续教育证明及复印件

□身份证复印件件□执业单位开业证明（许可证、营业执照）及复印件□近期一寸免冠正面半身彩照3张□变换单位者需提供原单位离职证明

□申请材料真实性保证申明□