样品检验委托书

广州工业微生物检测中心

Guangzhou Industry Microbe Test Center

样品检验委托书

检测编号：样品编号：

注：1.★栏目为委托方必填项目，如没有该项，可用“/“表示； 2.需要出英文报告，请详细填写英文单位名称、英文样品名称

委托方信息★委托单位：

★报告抬头：□与委托方相同□其他：

★发票抬头：□与委托方相同□其他：

★通讯地址：

★联系人★联系电话★传真★电子邮箱

样品信息★样品名称★样品包装

□袋装□散装□盒装

□瓶装□其它

★样品来源：□送检□现场采样★样品数量

★生产日期★型号规格

★生产单位★商标

★样品性质

□液体□乳液□悬浮液□膏体□粉末□颗粒□片状□块状

□机器□气体□胶囊□其它颜色：

★保存条件□常温□冷藏□冷冻□避光□其他

委托内容★检测项目：★检测依据：

□由委托方指定检测依据：

□由本中心选定合适的检测依据：报告特别要求：

★检测报告□中文报告（免费）□英文报告（加收100元）★报告副本份数（每份加收50元）

★余样处理□委托方取回□检方处理□其他★付费方式□现场付费（现金、支票）□银行汇款

★报告发送□委托方自取□快递到付□快递已付（每件加收20元）□传真□email：

检测期限□标准时间：工作日

□加急：工作日

预计完成

日期

年月日检测费用元

备注：此委托书经双方代表签字或单位盖章有效。

★委托方签字（盖章）：★申请日期：受理人签字（盖章）：受理日期：

账户名：广州市微生物研究所账号：开户行：工行广州市沙园支行地址：号网址：

联系电话：、传真：邮箱：