65岁以上老年人随访服务记录表

姓名：编号□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日

随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□

症状1无症状

2头痛头晕

3恶心呕吐

4眼花耳鸣

5呼吸困难

6心悸胸闷

7鼻衄出血不止

8四肢发麻

9下肢水肿

□/□/□/□/□/□/□/

□

□/□/□/□/□/□/□/

□

□/□/□/□/□/□/□/

□

□/□/□/□/□/□/□/

□

其他：其他：其他：其他：

体征血压（mmHg）

体重（kg）/ / / / 体质指数

心率/ / / / 其他

生活方式指导

日吸烟量(支) / / / /

日饮酒量(两) / / / / 运动

次/周分钟/次

次/周分钟/次摄盐情况

（克/天）

心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅助检查*

服药依从性1规格2间断3不服药□1规格2间断3不服药□1规格2间断3不服药□1规格2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□此次随访分类

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症□

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症□

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症□

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症□

用药情况药物名称1

用法每日次每次mg每日次每次 mg每日次每次mg每日次每次mg 药物名称2

用法每日次每次mg每日次每次 mg每日次每次mg每日次每次mg 药物名称3

用法每日次每次mg每日次每次 mg每日次每次mg每日次每次mg 其他药物

用法每日次每次mg每日次每次 mg每日次每次mg每日次每次mg

转诊

原因

机构及科别下次随访日期随访医生签名

糖尿病患者随访服务记录表

附件3 糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□□ 随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□ 症状1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□ 其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/ / / / 体质指数足背动脉搏动 1 未触及2 触及□1未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□其他生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/ / / / 心理调整1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□ 辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查* 糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔 3频繁□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 用药情况药物名称1 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 胰岛素转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名

孕产妇随访服务记录表

第1次产前随访服务记录表：编号□□□－□□□□□

填表说明 1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。 2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。 3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。 4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。 5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。 6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。 7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。 8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。 9．个人史：可以多选。 10．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。 11．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。 12．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。 13．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。 14．保健指导：填写相应的保健指导容，可以多选。 15．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 16．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。 17．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其。

第2～5次产前随访服务记录表：编号□□□－□□□□□

填表说明 1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。 2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。 3．体重：填写此次测量的体重。 4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。 5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。 6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。 7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。 8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。 11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。 12．第4次和第5次产前随访服务，应该在确定好的分娩医疗卫生机构或有助产资质的医疗卫生机构进行相应的检查，由乡镇卫生院和社区卫生服务中心提供健康管理服务和记录。

高血压患者随访服务记录表(填写样本)电子教案

高血压患者随访服务记录表(填写样本)

(应以当年度为完整一张，不能夸年度) 高血压患者随访服务记录表

填表说明 1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。 9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

慢病患者随访服务记录表

高血压患者随访服务记录表姓名：性别：出生年月：电话：编号□□□□□ 随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□ 症状1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□ 其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) ／／／／体质指数／／／／心率其他生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查* 服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 用药情况药物名称1 用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称2 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 其他药物用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名

个案服务记录表

个案服务记录表表5-1 个案编号立案日期接案社工一. 案主背景 1、基本资料姓名性别年龄籍贯婚姻状况联系电话职业学历联系地址个案来源：□案主或其家人求助□社工发掘□转介转介服务填写此项：转介人姓名：__________________ 工作单位及职务：电话号码：地址：主要问题： 2、案主的背景资料 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 3、案主问题分析 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 二、服务计划：（一）服务目标 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________（二）介入策略 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

孕产妇健康管理档案表格填写示例54873

第1次产前随访服务记录表

第2～5次产前随访服务记录表

产后访视记录表 1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。 2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。 3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。 4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。 5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。 6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。

附件4 产后42天健康检查记录表随访日期2017年3月25日一般健康情况良好一般心理状况良好血压 122 /76 mmHg 乳房1未见异常 2异常 1 恶露1未见异常 2异常 1 子宫1未见异常 2异常 1 伤口1未见异常 2异常 1 其他分类1已恢复 2未恢复 1 指导 1性保健 2避孕 3婴儿喂养及营养 4其他 1 / 2 / 3 /□/□ 处理 1结案 2转诊原因：机构及科室： 1 随访医生签名××× 1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。 2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。 3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。 4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。 5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。 7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。

心理咨询心理辅导个案记录表

心理咨询心理辅导个案记录表 Revised on November 25, 2020

个案编号( ) ### 个案记录表案主姓名接案人记录人一、接案记录表案主资料：姓名：性别：出生年月：住址：联络电话：婚姻状况：职业状况：家庭经济情况：居住类别：（）住家；（）学校宿舍；（）亲友提供；（）其它（请注明）使用社会服务的记录：（）没有；（）曾经有（请注明服务及何时）；（）现仍有接受服务（请注明）。问题／需要: （可多选） 1.主要问题: ( )行为问题（）学习问题（）经济援助（）儿童照顾 2.家庭关系: （）婚姻（）兄弟姊妹（）父母子女（）其它 3.人际关系: （）约会（）同学（）老师（）其它 4.情绪: （）死亡（）疾病（）自杀（）悲剧（）其它 5.复康服务: （）身体残疾（）智障（）精神复康 6.不良行为: ( )吸毒（）酗酒（）赌博（）未婚怀孕（）滥交 7.家庭暴力: （）虐儿（）虐待配偶（）虐老（）其它注明: *（）怀疑／（）确定精神病家庭／个案背景：案主自述之服务要求：二、会谈记录

三、个案阶段评估表

如果结案，请继续填写下表：结案原因：（）达到约定目标；（）甚至已发展出面对类似困难之能力；（）案主不愿继续接受服务；（）情况有变（例如死亡、搬家等）：__________________ （）其他（请注明）：__________________ *案主知道个案服务已结束，并知道在有需要的时候如何得到服务。四、个案结束评估表 1. 你对负责咨询师的表现满意吗非常不满意非常好 1 2 3 4 5 2. 负责咨询师对你提供了何种帮助请从下列范围挑选（可选多项）（）没有提供帮助（）提供有用资料（）婚姻关系（）家庭关系（）生活适应（）情绪辅导（）转介服务（）管教子女技巧（）司法矫正/安置帮教（）行为问题（）学习问题（）复康工作（）健康问题（）人际关系（）就业辅导（）经济援助（）其它 (请注明) 3. 总体而言，服务能否协助你面对／解决你的困难完全不能完全解决 1 2 3 4 5 4. 自接受本中心服务后，你的情况有否改善完全没有改善完全解决 1 2 3 4 5 5. 与咨询师接触时，你对解决你的困难的积极性如何非常不积极非常积极 1 2 3 4 5 6. 本个案结束之时，你与咨询师双方同意的目标能否达到（）能(原因 : ) （）不能 (原因 : )

高血压患者随访服务记录表(填写样本)

(应以当年度为完整一张，不能夸年度) 高血压患者随访服务记录表姓名：张三编号□□-□□□□□ 随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□ 症状1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□ 其他：与2009年规范相比，对空腹血糖的检测为最硬性要求其他：其他：其他：体征血压（mmHg）170/100150/90130/80血压值尾数应为偶数体重（kg) 70／65 69／65 68／65／体质指数25.124.724.4 心率 85／80 78／75 75／75／其他生活方式指导日吸烟量（支） 20 ／0 15／0 12／010／0 日饮酒量（两） 3／0 0／0 0 ／0／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（克/天） 10／6 食盐的摄入量由定量转 8／6 ／心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查* 建议增加眼底检查服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 用药情况药物名称1 缬纱坦片缬纱坦片根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药用法每日2次每次80 mg 每日2 次每次80 mg 每日2次每80 mg 每日2 次每次80 mg 药物名称2 辛伐他汀片辛伐他汀片辛伐他汀片辛伐他汀片用法每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 药物名称3 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林用法每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 其他药物用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名

高血压患者随访服务记录表填写注意事项

高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□ 随访日期年月日注意事项随访方式1门诊 2家庭 3电话□每年提供至少4次面对面随访、以门诊和家庭随访为主，联系不到人再电话随访症状1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□ 其他：许多高血压患者临床上表现为无症状。部分乡镇医生每个病人都填头痛头晕、眼花耳鸣等，工作中应填写病人实际症状。体征血压（mmHg）服药后的血压值，血压正常说明病人达到控制的效果体重（kg) ／体质指数／<18.50 低体重（营养不足），18.5-24正常范围，24-28超重，28以上肥胖心率其他生活方式指导日吸烟量（支）／建议坚决戒烟日饮酒量（两）／建议限制饮酒，白酒<1两/日，其他酒换算：白酒1两=葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动次/周分钟/次次/周分钟/次建议运动3～5次/周，30分钟/次，傍晚进行，步行、跳舞、慢跑、做操等有氧运动为主。摄盐情况（咸淡）／建议每日摄入食盐<6克/人/日心理调整1良好 2一般 3差□ 遵医行为1良好 2一般 3差□指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式辅助检查* 记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果服药依从性1规律2间断3不服药□ 药物不良反应1无 2有□ 此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ “控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常，应注意与所测血压值相一致，避免逻辑错误。用药情况药物名称1 用法用量每日次每次mg 药物名称2 用法用量每日次每次 mg 药物名称3 用法用量每日次每次 mg 其他药物用法用量每日次每次 mg 转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名

个案服务记录表

个案服务记录表个案编号立案日期接案社工一. 案主背景个案来源： □案主或其家人求助 □社工发掘 □ 转介转介服务填写此项： | 转介人姓名：__________________ 工作单位及职务：电话号码：地址：主要问题： 2、案主的背景资料 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 3、案主问题分析 | _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 二、服务计划：（一）服务目标 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ （二）介入策略 ? 表5-1

孕产妇产产后随访服务记录表

第1次产前随访服务记录表姓名：联系方式：填表日期年月日填表孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日既往史1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 □/□/□/□/□/□/□ 家族史1遗传性疾病史2精神疾病史 3其他□/□/□ 个人史1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线 6其他 □/□/□/□/□ 妇科手术史1无２有□孕产史1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿身高cm 体重Kg 体质指数血压 / mmHg 听诊心脏：1未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常□ 妇科检查外阴：1未见异常2异常□阴道：1未见异常2异常□宫颈：1未见异常2异常□子宫：1未见异常2异常□附件: 1未见异常2异常□ 辅助检查血常规血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L 血小板计数值 /L 其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型 ABO Rh* 血糖* mmol/L 肝功能血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L 肾功能血清肌酐μmol/L 血尿素氮 mmol/L 阴道分泌物* 1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他□/□/□ 阴道清洁度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度□ 乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗体乙型肝炎核心抗体梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性□ HIV抗体检测* 1阴性 2阳性□ B超* 总体评估 1 未见异常 2异常□ 保健指导1个人卫生 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响 5产前筛查宣传告知 6其他□/□/□/□/ 转诊 1无 2有□原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名

个案工作服务记录卡(案例参考)

此案例只写了开头和结尾部分，供大家作记录参考个案工作服务记录卡案例：“勿忧” --------------胰腺炎患者个案工作一、个案服务对象背景资料姓名：档案编号：性别：女床号：年龄：26 何病住院：胰腺炎现居地：上海电话：籍贯：上海居沪年期：26 婚姻状况（未婚/已婚/离婚/分居/同居/）：未婚结婚年期：宗教信仰：（有/无）无政治面貌：团员文化程度：中专职业：无遇紧急情况：可联络电话：关系：家人资料：（请在不同住的家人姓名旁加上“#”）二、初次会谈记录初次会谈摘要案主姓名：工作员：档案编号：机构督导：接案日期：2002.3.28 案主呈报困难：对医院有恐惧感，对疾病无奈，身边又无家属陪护，感到孤寂。问题性质：身边无家属照顾案主/其家人对现状之描述：生病住院后我想通了很多事情，可是现在却无能为力。亲属、朋友工作都很忙，只能在下班后陪我一会儿。我从小就对医院有恐惧感，我很想早点出院。工作员评估及建议：案主需要药铺人来陪护以排除住院的恐惧和孤寂。案主生病后对生活有了重新认识，急切想进入社会生活，对现状很焦急，需要个案辅导。案主同意之服务计划： 1．帮助案主消除对医院的恐惧感，使其安心疗养。 2．缓解案主对其自身现状的焦虑，鼓励案主倾诉，使其清晰认识自己的需求。

3．帮助案主认识过去导致疾病的不良生活方式，提供相关资料并与案主共同讨论制定出院康复计划。 4．使案主建立重新家兔社会生活的信心。初次辅导详细记录案主姓名：工作员：档案编号：机构督导：会谈序次：第1次会谈会谈日期：2002.3.28 会谈时间：10：00—11：30 参与会谈者：工作员（社工）、案主案主问题性质：对医院恐惧，住院后感到孤独工作员反思与计划：本次会谈比较成功，在第一次会谈中就与案主建立了良好的关系，案主自身也比较主动，这有利于工作的进一步开展。分析原因有：1。进入案主所在病房时，发现只有案主一人身边没有人陪护。我先与其他病人、病人家属打招呼后，才主动与案主交谈，案主对我的角色非常信任，并理解和感激我对她的关心；2。这个病房的病人和家属都是女性，且年龄最大的不超过50岁，交流比较亲切、方便，整个病房的氛围也让人感

2型糖尿病患者随访服务记录表(2017版)

2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□ 随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□ 症状1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9体重明显下降 □/□/□/□/□/□/ □/□ □/□/□/□/□/□/ □/□ □/□/□/□/□/□/ □/□ □/□/□/□/□/□/ □/□ 其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/ / / / 体质指数（kg/㎡）/ / / / 足背动脉搏动 1触及正常□ 2减弱（双侧左侧右侧） 3消失（双侧左侧右侧） 1触及正常□ 2减弱（双侧左侧右侧） 3消失（双侧左侧右侧） 1触及正常□ 2减弱（双侧左侧右侧） 3消失（双侧左侧右侧） 1触及正常□ 2减弱（双侧左侧右侧） 3消失（双侧左侧右侧）其他生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/ / / / 心理调整1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□ 辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查* 糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2 有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□低血糖反应1无2 偶尔3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔3频繁□1无2 偶尔 3频繁□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 用药情况药物名称1 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原因机构及科别

冠心病患者随访服务记录表

高坪乡卫生院冠心病患者健康保健指导及干预措施您好！针对你目前的健康情况，我院特地为您制定了适合您的健康保健干预措施。为了您的身体健康，请坚持做到以下几点：一、起居调摄（一）应随天气变化及时增减衣物，御寒保暖，避免寒冷刺激。（二）生活要有规律，睡眠时间合理，早睡早起，少熬夜，保证睡眠质量。（三）生活节奏有规律，避免过重体力劳动或突然用力，不要劳累过度。（四）养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免便秘， (五)饱餐后不宜运动和沐浴。（六）宜严格节制性生活。房事宜控制在每月1-2次。二、注意饮食调养（一）在选择食物时，应注意选择一些脂肪和胆固醇含量较低，而维生素、食物纤维、有益的无机盐和微量元素较多的，并有降血脂、抗凝血作用的食物。具体可从以下几类食物来选择。 1．可以随意进食的食物①各种谷类，尤其是粗粮。②豆类制品。③蔬菜，如洋葱、大蒜、金花菜、绿豆芽、扁豆等。④菌藻类，如香菇、木耳、海带、紫菜等。⑤各种瓜类、水果及茶叶。 2．适当进食的食物①瘦肉，包括瘦的猪肉、牛肉和家禽肉（去皮）。②鱼类，包括多数河鱼和海鱼。 ③植物油，包括豆油、玉米油、香油、花生油、鱼油、橄榄油。④奶类，包括去脂乳及其制品。⑤鸡蛋，包括蛋清、全蛋（每周2~3个）。 3．少食或忌食食物①动物脂肪，如猪油、黄油、羊油、鸡油等。②肥肉，包括猪、牛、羊等肥肉。 ③脑、骨髓、内脏、蛋黄、鱼子。④软体动物及贝壳类动物。⑤糖、酒、烟、巧克力等。（二）限制食盐的摄入。（三）戒烟少酒。冠心病患者应绝对戒烟，少量饮啤酒、黄酒、葡萄酒等低度酒可促进血脉流通，气血调和。禁忌喝烈性酒。（四）不宜喝咖啡、浓茶。三、坚持适当的体育锻炼坚持参加力所能及的体育锻炼。根据自身的条件和兴趣爱好选择有氧运动。如户外散步、游泳、登山、慢跑、慢骑自行车、乒乓球、健身操、太极拳气功等。量力而行，使全身气血流通，减轻心脏负担。如果有头晕或胸痛等不适感觉，立即停止运动。四、控制体重肥胖者要设法减肥，控制体重。减肥应逐步进行，每周不要超过1公斤。五、定期进行健康检查，积极治疗相关疾病。患者要遵医嘱正确服药，了解自己的疾病，掌握自我观察病情发展及自救的简单的方法。药不离身，外出时身上应带急救药物。六、、情志调摄喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情过用，都可引起冠心病的发病。精神紧张、情绪波动亦可诱发心绞痛。冠心病患者应忌暴怒、惊恐、过度思虑以及过喜等情绪。平时可养成养花、养鱼等良好习惯以怡情养性，调节自己的情绪? 在生活和工作中，应保持乐观的态度，使精神放松，情绪稳定，遇事不要急躁，以减少冠心病的发作患者签名：年月日

高血压随访服务记录表及填表说明

附件高血压患者随访服务记录表

填表说明 1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。注意：农村做农活也算运动。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。 9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。 11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

重性精神疾病患者随访服务记录表填写规范

姓名编号必填、字迹要清楚编号填入框内随访日期根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。稳定患者90天随访1次，日控制在10日之内，随访分类不稳定和基本稳定的，一个半月就要随访一次。全年增加8次危险性0级：无符合以下1-5级中的任何行为。 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。 4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀。5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。目前症状填写从上次随访到本次随访期间发生的症状，不能填写既往的症状。自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全：患者精神症状消失（必须没有精神症状），真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。自知力不全：（一般都是）患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺失：患者否认自己有病。睡眠、饮食情况根据实际填写社会功能情况根据实际填写于下面的康复措施患病对家庭社会的影响有出警的才能算是肇事肇祸（填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。）关锁情况关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。住院情况上次随访到本次随访之间发生住院的填写末次出院时间。实验室检查记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。服药依从性“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。药物不良反应如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。治疗效果填写上次随访到本次随访期间用药的效果，精神病的没有痊愈的时候，所以不能写痊愈。是否转诊根据患者此次随访的情况（不稳定），确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称：内蒙古精神卫生中心（2013年加了内蒙古第三医院）用药情况用药情况根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。康复措施根据患者此次随访的社会功能情况，给出应采取的康复措施，可以多选此次随访分类稳定：危险性为0，精神症状基本消失（没有精神症状）社会功能一般或良好，自知力基本恢复。无严重药物不良反应，无严重躯体疾病或躯体疾病稳定，无其他异常的患者。基本稳定：危险性为1-2级，精神症状、社会功能、自知力至少有一方面较差。不稳定：危险性为3～5级，或精神病症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者。下次随访日期根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。病情稳定的患者无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。随访分类基本稳定的，若初步处理无效，则

慢性支气管炎随访记录表

甘肃省慢性支气管炎患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□ 随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□ 症状1无症状 2咳嗽 3咳痰 4气喘 □/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□□/□/□/□/□ 其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) ／／／／体质指数／／／／心率呼吸其他生活方式指导日吸烟量（支）/ 支/ 支/ 支/ 支日饮酒量（两）/ 两/ 两/ 两/ 两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次饮食情况规律饮食/规律饮食/规律饮食/规律饮食/ 清淡饮食/清淡饮食/清淡饮食/清淡饮食/健康教育心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 用药情况药物名称1 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 其他药物用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 转诊原因机构及科别下次随访日期随访者签名

个案服务记录表

个案服务记录表内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）

个案服务记录表个案编号立案日期接案社工一. 案主背景个案来源： □案主或其家人求助 □社工发掘 □ 转介转介服务填写此项：转介人姓名：__________________ 工作单位及职务：电话号码：地址：主要问题： 2、案主的背景资料 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 3、案主问题分析 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 二、服务计划：（一）服务目标 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 表5-1