机械伤害事故案例分析

机械伤害事故案例分析机械伤害主要指机械设备运动(静止)部件、工具、加工件直接与人

体接触引起的夹击、碰撞、剪切、卷入、绞、碾、割、刺等形式的

伤害。各类转动机械的外露传动部分(如齿轮、轴、履带等)和往复

运动部分都有可能对人体造成机械伤害。以案为例、警钟长鸣。对

已发生的事故进行研究分析，查找事故发生的原因，探索事故发生

的规律，从中吸取经验教训，对今后预防事故发生具有积极的意义。以下是安全管理部搜集的，近年来发生的机械伤害典型事故案例，

并对事故发生的过程、原因、预防措施等进行了阐述和分析。希望

各部门负责人和广大员工，结合本部门、本岗位的实际，认真学习，从中汲取教训，不断强化安全意识，促进公司安全生产形势的进一

步好转，为员工创造一个安全的工作环境，实现安全文明生产。

一、大庆炼化分公司腈纶厂“12.28”机械伤害事故

1、事故经过

2012年12月28日零时左右，大庆炼化分公司腈纶厂成品车间二班

正常接班，打包岗位的邢某、吴某、王某（女）等3人启动H1801B

打包机进行打包作业。在启动打包机过程中，排料门发堵塞，机器出现故障报警。班长刘某赶到现场指挥处理故障，刘某安排邢某在操作盘，自己到打包机的二层位置处理故障。故障排除后，刘某指示邢某进行预压操作，在预压头下降过程中堵塞卡死，打包机再次停机。零时30分左右，班长刘某联系的肇某推着手推电瓶车到达现场并将监视窗打开，刘某与邢某二人交替站在高为1.7米的手推电瓶车上进行清理堵塞物的作业，由另一名打包工吴某负责监护操作盘。

4时10分左右，预压头上部积存的短纤维基本清除，班长刘某在操作盘上进行开机操作，但未能升起预压头，此时邢某站在监视窗前方的叉车上观察，刘某告诉邢某不要动，他去打包机二层关闭风线阀门，切断打包机动力源，就在他转身上楼时，突然听到邢某的喊声，回头看邢某已经被升起的预压头带入打包机内，班长刘某马上返回到操作盘前，急忙按下“预压启动”按钮，将预压头降下来，在闻声赶来的班组其他成员的帮助下，将邢某从监视窗中救出，邢某终因伤势过重，抢救无效于当日死亡。

2、事故原因

1）直接原因

邢某安全意识淡薄，未按照腈纶厂打包机装置操作规程清理堵塞物

作业程序进行作业，在未确认可靠停机的状态下，盲目冒险将身体

探入监视窗内执行清理作业，被突然动作的预压头带入打包机内造

成胸腹部复合损伤，送医院抢救无效死亡，是造成这起事故的直接

原因。

2）间接原因

当班班长刘某作为现场直接指挥者，未按照腈纶厂打包机装置操作

规程中规定的打包机开车操作前要确保工作区无人的要求进行操作，在预压监视窗未关闭、邢某站在监视窗前的情况下，班长刘某违反

操作规程，进行手动试机作业是造成这起事故的间接原因。

炼化公司腈纶厂成品车间作为事故机械的直接管理使用部门，日常

安全管理不严格，操作规程落实不到位，对事故风险没有足够的重

视和采取有效的对策措施，致使岗位操作人员严重违反操作规程，

盲目违章冒险作业，也是造成这起事故的间接原因。

炼化公司腈纶厂对员工日常安全教育培训不力，虽然制定了详细的安全操作规程，但操作规程在一线作业现场未严格得到贯彻执行，导致一线作业人员风险识别能力差，缺乏自我保护意识；日常安全检查不细，未能及时发现和纠正违章作业现象，也是造成这起事故的间接原因。

3、事故教训及措施

1）、严格按照《关于在炼化企业全面开展“学用规程，杜绝违章”工作的通知》（油炼化字〔2008〕4号）要求，全面开展“学用规程，杜绝违章”工作。

落实“四有一卡”操作，提高规程执行力。对执行工作台历、操作指南、操作规定等日常操作，尤其是装置开停工、检维修、界面交接、事故处理等操作变更中存在的违章现象进行全面检查，并落实整改。同时要仔细核查岗位操作规程是否存在要求不严不细和错误的现象，真正实现生产全过程的受控。

2）、针对此事故，各单位要举一反三，认真汲取事故教训，对在合

成树脂、

橡胶、化肥、化纤等装置使用的包装机、打包机、码垛机、传送带

等包装和传送系统进行一次全面的排查。重点排查此类设备的设计、选型及安装情况；

日常运行、维护和检测情况；安全防护设施及报警连锁装置的完好

投用情况等，对排查中发现的安全隐患和风险，要采取加装防护栏，设置必要的联锁保护等可靠措施，真正实现设备的本质安全。

3）、对于包装和传送岗位的操作人员组织一次专项培训和考试，岗

位技术培训的方式要有针对性，重点培训设备的工作原理和故障处

理方法，以及岗位操作规程和操作卡片的学习掌握，真正做到“四

懂三会”，做到理论和实际相结合，确保“三个百分之百”的落实，切实提高岗位员工的实际操作能力和处理故障能力。

二、右手腕被皮带滚筒绞伤事故

1、事故经过

2014年1月27日下午，烧结厂竖炉作业区配料工钱某与赵某发现4#圆盘上没有料了，就将4#小皮带的自动打到手动，然后两人一起处

理4#料仓内悬料。钱某与赵某两人将仓内悬料处理下来后，钱某发

现4#皮带跑偏，就去调节4#皮带尾部的丝杠，这时赵某回到微机室

内将4#小皮带的手动打到自动后就开始写交班记录。15：50分，钱

某在调完丝杠后发现4#皮带滚筒上粘料严重，就戴着手套拿着一根

细木棍捅粘在4#皮带滚筒上的料，结果右手手套被滚筒与皮带绞住，右手被挤在皮带缝隙间，钱某忙喊屋内的人停车，赵某听到喊声后

迅速将4#皮带停止，并与同在微机室内写交班记录的当班班长路某

出来一起将钱某挤在皮带缝处的右手拿出来，同时将情况汇报给当

班作业长郑某，郑某赶到后迅速组织将钱某送到医院。经医院检查

结果为：右手腕部处桡骨骨折，尺骨脱臼。

2、事故原因分析

1）、由于烧结工序使用大量的皮带运输，在运输过程中会出现皮带

跑偏、堵料等现象，在处理这些问题中员工往往采取有手扶、用棍

捅等方法，这些方法由于都是在未停机状态下进行，因此造成事故

的发生；钱某在没有停滚筒的情况下就戴着手套去捅料，致使手套

及右手被皮带绞住，是导致此次事故的主要原因。

2）所使用的下料皮带为普通皮带，使铁粉料粘在滚筒上造成皮带跑偏。同班操作工赵某，在钱某调整皮带跑偏时没有在现场进行监护，是导致此次事故的另一原因。

3、事故教训与预防措施

1）、在处理皮带粘料及其他传动部位故障时，必须停机处理。

2）、由点检作业区结合生产作业区的实际情况将配料岗位的普通皮

带更换为裙边皮带。

3）、各作业区对不同生产岗位上传动设施发生故障时的处理制定出

安全防护措施。

4）、岗位人员需严格执行本岗位的安全操作规程及各项安全规章制度。

三、操作工疏忽大意维修工痛失四指

2008年2月7日，某化工厂电仪车间操作工杨某，按照常规将系统

由手动改为自动，将自动放散阀自动关闭，致使液压缸推杆下移，

将正在检修该阀门的张某的左手的4个手指截断。

1、事故经过

2008年2月7日20时46分，某化工厂电仪车间维修仪表工张某和

李某，接受检查维修成品车间2#高炉炉顶超压放散阀任务后，2人

立即带上工具，赶到检修现场。当班操作工杨某与赵某将控制系统

由自动改为手动，并进行了自动阀开关阀门、手动阀开关阀门试验。试验完成后，确定了故障检修点，张某与杨某口头约定不再启动自

动阀门。这时，张某开始检修，李某负责监护。23时15时，高炉原料罐已装好原料向炉内放料开车，于是，操作工杨某就按照常规将

系统由手动改为自动，将自动放散阀自动关闭，致使液压缸推杆下移，将正在检修该阀门的张某的左手手指截断4根，仅剩大拇指独

苗一个，张某顿时疼昏过去，虽被及时送医院救治，但落下了终身残疾。

2、事故原因

1）、电仪车间仪表工张某严重违反设备安全检修规程。检修作业不办证，也不挂“禁止启动”警示牌，只是与操作人员口头协议交待一下了事。操作人员在接到开车指令一时疏忽操作失误，致使张某断指受到伤害，是此次事故发生的主要原因。

2）、检修作业监护人李某严重失职，是个聋子耳朵——摆设。没有尽职尽责，违章作业、违章操作没有及时制止，没有起到一个监护人的作用，是发生此次事故的重要原因。

3）、操作人员杨某严重违反操作法，开车前对检修的设备阀门不认真仔细检查，不验收、不确认，接到指令盲目开车，麻痹大意，是造成此起伤害事故的另一个重要原因。

4）、维修工违犯设备安全检修规程，操作人员严重违犯操作规程，说明该厂安全管理不严格，员工安全技术素质低，安全意识差。该厂重生产轻安全的思想严重，也是此起伤害事故必然发生的一条原因。

3、事故预防措施和应吸取的教训

1）、该厂针对这起事故，责成安全环保部门下基层蹲点该车间，协助该车间建立健全相配套的安全管理制度，并要求严格执行。加大对违章作业行为的纠查和考核力度，从严格到严厉进而到严酷，加强安全责任制的层层落实。

2）、在全厂范围内开展反违章作业、反违章操作、反违章行为大讨论，进行安全管理制度教育。首先从思想上进行落实，极力消除麻痹思想，杜绝胆大、冒险、侥幸、蛮干等违章行为。

3）、在生产操作班开展岗位练兵活动，重温操作法。要求人人做到操作工六严格，即：严格执行交接班制度;严格执行操作法;严格进行巡回检查;严格控制工艺指标;严格遵守劳动纪律;严格执行安全规

定。以此提高全体员工的安全意识和增强全体员工的安全生产责任感。

4）、严肃认真落实责任追究。根据事故“四不放过”原则，除查明事故原因，开展事故现场教育，制订严密的预防事故措施外，对此起事故的相关责任人进行了严厉的追究。以此起到对全公司员工的安全警示教育作用。