医院感染管理目标责任书

灵台县人民医院感染管理目标责任书

为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《传染病防治法》等有关规定，并按照平凉市疾控中心的要求，特制定本责任书。

甲方：灵台县人民医院感染管理委员会

乙方：科室

甲方负责全院感染管理工作。对乙方具有指导、协调、督促、检查、处罚、责令整改等管理职能。日常管理工作由感染管理科负责。

乙方应着力做好以下工作：

综合目标：

1. 各临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。

2. 根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定并落实本科室医院感染管理制度、消毒隔离制度。

3. 对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。每年开展一次患病率调查，按要求及时准确上报各种监测资料。

4. 组织科室人员进行预防、控制医院感染知识的培训，每月至少一次，每季度考核考试一次，有试卷及成绩。医院感染知识与技能培训率＞95%考核合格率＞90%

5. 督促本科室医护人员严格执行无菌操作技术、手卫生规范、有效落实消毒隔离制度。

6. 对进入医疗机构的人员（医护、保洁员、陪住、探视）、环境、物品加强管理。

7.严格执行《医院感染监测规范》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》、《医院感染暴发应急处置预案》和医院感染病例报告制度。

临床科室发现院内感染病例，应做到“早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗”的原则。

1）临床科室发现医院感染病例时，立即报告感染管理科并填

写感染病例报告卡，积极采取有效措施，提高医院感染治愈率，降低医院感染发病率及漏报率。医院感染发病率应低于8％，漏报率不超20％。

2）感染管理科接到临床科室报告后即刻展开调查。 5 例以上医

院感染暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡；由于医院感染暴发导致3 人以上人身损害，应于12小时内逐级上报卫生行政主管部门及疾病预防控制机构。

3）发生10 例以上医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病

原体的医院感染：可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应即刻在2 小时内向当地县级卫生行政部门报告。

8.感染管理科不定期到各临床科室进行院内感染病例主动调查。

9.各科负责人是院内感染防控的第一责任人。科内发生感染病例，未及时上报感染管理科，按我院三级考核标准处罚相关科室；未

采取相应隔离控制措施，导致医院感染暴发流行者，除按我院三级考核标准处罚相关科室外，相关人员还应接受卫生主管部门的相关处罚。

10.严格执行《医院隔离技术规范》加强对多重耐药菌的医院感染控制工作，严格执行多重耐药菌的医院感染管理制度、消毒隔离措施和相关技术操作规范。

11.检验科细菌室发现多重耐药菌感染（MRSAVRE时，应及时报告感染科及临床科室，采取相应的控制措施，避免医院感染暴发流行。

12.科室主任监督检查本科抗菌药物使用情况，做到抗生素的合理应用，避免细菌耐药及二重感染。治疗用抗生素尽量根据药敏结果进行选药。

13.按要求进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，结果未达标时应有原因分析和追溯监测记录。

14.严格执行职业安全防护制度和标准预防措施，减少职业安全

暴露，发生职业安全暴露，及时正确处理并上报，上报率100%。

15.使用的消毒药械、一次性医疗用品器具等符合国家有关规定。

须使用医院统一采购、有效期内、标识齐全、包装合格的一次性使用医疗用品和消毒药械；一次性医疗用品严禁重复使用。重复使用的医疗器械严格按照要求清洗、消毒、灭菌并进行效果监测。无菌物品合格率达100%。

16.严格执行《医疗废物管理制度》，医疗废物分类处置符合要求。

17. 严格执行传染病防治的法律、法规、规章，发现法定传染病， 按《传染病防治法》的规定报告。传染病上报率

100%，无迟报、瞒

报、漏报现象。 18. 监督检查制度措施落实情况，每月至少进行一次自查，对存 在问题进行原因分析，制定出改进措施，并跟踪检查落实情况。

此责任书一式三份，双方各持一份，存档一份，自签字之日起生效。

管理委员会

主任：

年月 甲方： 灵台县人民医院感染

乙方：主任： 护士长： 年月