感染科医院感染管理质量检查标准

医院感染管理检查中存在的问题

医院感染管理检查中存在的问题：1.紫外线悬挂不合理、未检测灯管强度：紫外线消毒灯正确的安装位置和照射距离对杀菌效果至关重要，吊装即将紫外线灯吊装在天花板距离地面2米的高度，进行垂直正向照射；要求用于消毒的紫外线灯在电压为220V、环境相对湿度为60%、温度为20℃时，辐射的紫外线辐射强度(使用中的强度)不得低于70μW/cm2，每三到六个月监测一次强度（强度卡上须注明检测地点、检测时间、检测人姓名）。在使用过程中，应保持紫外线灯表面的清洁，一般每周用75%酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘、油污时，应随时擦拭。 2.止血带未做到一人一带一消毒：应准备两个带盖方盘或一个84液浸泡桶带盖和一个干净的布袋或带盖方盘存放。 3.手卫生设施不合格：应有七部洗手图、干净干燥的肥皂盒或洗手液及干手设施如手纸或干手毛巾，没有条件的可备有速干手消液。洗手池不可用于刷洗器械或涮拖把等避免污染。 4.体温计和血压计、听诊器的处理：体温计应备有两个盒子（一个干燥保存用的，一个放有75%的酒精用来浸泡消毒的）血压计和听诊器应每周用75%的酒精擦拭消毒。注：体温计、止血带、氧气湿化瓶、管芯、雾化杯（管）一人一用一清洗和消毒；连续使用的湿化瓶24小时更换一次，清洗消毒后，干燥保存；瓶内用凉开水。血压计袖带无污染，每周清洁消毒一次。 5.一次性医疗用品的管理：①索证包括生产企业许可证/经营企业许可证、营业执照、医疗器械注册证、授权书、销售人员身份证复印件、无菌器械

每批次合格证。②台账：每次进货的数量、批号、有效日期及合格证。6.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间不得超过2小时；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时。消毒液（碘伏或安尔碘、酒精）使用一次性包装，每周更换1次，注明开启时间和开启人姓名。没有条件的使用玻璃瓶的应每周更换2次，瓶外有灭菌指示胶带标识。 7.无菌包内应有化学指示卡，包外有化学指示胶带，信息至少包括（名称、包装人姓名、灭菌和失效日期）。 8. 医疗废物管理：①医疗废物和生活废物分类收集，医废暂存室外应有警示标识，室内应配有暂存带盖的桶和消毒设施如固定的紫外线灯或84消毒液喷壶。有条件的室内应有上下水设施和灭蝇、灭鼠设施。医废应用黄色专用垃圾袋装2/3满，密封扎口。②） 9.液体存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面≥20cm,距离墙面≥5cm。 10.开口器。舌钳：尽量采用塑封灭菌（可保持有效期半年），没有条件的可使用一次性包装的。如自己进行高压灭菌的每周灭菌1次。 11.口腔和外科：①无菌镊子缸建议避免使用戊二醛，如使用戊二醛需进行检测浓度并有登记记录，使用前需用无菌生理盐水进行冲洗后方可进行夹取物品或其他操作。②无菌柜只存放无菌物品（按有效期顺序摆放），不得放其他物品。

2015医疗质量评价标准：医院感染管理.docx

2015 年湖州市医疗质量评价标准：医院感染管理（80 分）检查重点：以 ICU 或病房多重耐药菌感染预防与控制为主线的追踪检查序评价内容有医院感染监 1测指标体系，按照《医院感染监测规范》（ＷＳ /Ｔ 312-2009 ）开展监测工作并记录。 3 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施， 2为执行手卫生提供必需的保障与有效的监分档评价标准 1．有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（Ｗ C Ｓ / Ｔ 312-2009 ）开展监测工作并记录。 2．有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录 C 文件。医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息， B 对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依 A 据，持续改进医院感染管理工作。 1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实 C 施规范。 C2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、 B 反馈，有改进措施。 A医院全员手卫生依从性≥95%。评价说明与评分查医院感染监测的原始资料。评分标准： 1. 监测记录未保存或不真实不得分；不准确扣 2 分，不完整扣 1 分，无分析讨论或信息反馈扣 2 分 . 2. 未定期进行分析讨论，每缺一次扣 1 分；会议内容简单、无分析和改进措施扣 1 分；制度未结合医院的实际情况扣 1 分； 3. 未定期发布医院感染监测相关信息与建议扣 2 分。（扣完为止）查相关制度与资料，现场查看。随机观察不同科室医护人员至少10 人洗手的依从性。评分标准：（该项可倒扣） 1. 设施、设备与用品每项不符要求扣 1 分/ 处 / 项。 2. 医务人员依从性不符合要求扣 1 分 / 位。 3.无相关制度和实施规范，或可操作性不强扣 2 分；不全扣 1 分。

医院感染管理检查情况

2015年11月医院感染管理检查情况本月通过对全院院感工作检查，全院环境清洁卫生，消毒隔离制度执行情况基本良好，抗生素使用合理。但仍存在以下问题，现将检查结果汇总如下：综合病区四楼：一、发现问题 1.利器盒内医疗垃圾已满未及时更换，医疗垃圾登记本未及时登记。 2.地面与物表清洁不到位，病房床头柜未及时清洁。 3.外科处置室冲洗槽未清洁，清洁用具摆放凌乱。 4.医疗垃圾登记本护士一览未签名。 5.外科处置室治疗车发现有9包已开启未写启用日期纱布。二、整改措施科室护士长积极配合院感科工作，对以上发现问题及时组织科室人员进行整改 1.加强院感知识的培训，提高医务人员院感意识，严格按医疗废物管理规范执行。利器盒内废物超过3/4时应及时更换。 2.加强管理，督促清洁工做好地面与物表卫生后并按标识摆放好清洁用具。 3.加强管理，提高医务人员无菌意识，纱布棉球一经打开，使用时间不得超过24小时。综合病区五楼：

一、发现问题 1.处置室无菌柜清洁尔灭已启用未写启用时间。 2.处置室医疗垃圾桶未归位。 3.污物处置间清洁用具未设标识，用具摆放凌乱。 4.被服推车存放在走廊，不符合院感要求。二、整改措施科室护士长积极配合院感科工作，对以上发现问题及时组织科室人员进行整改 1.加强管理，提高医务人员无菌意识，打开无菌物品要注明启用时间。 2.加强医疗废物的管理，严格按照医疗废物管理规范执行。 3.督促清洁工工作，严格按照院感要求做好清洁卫生并按标识摆放好用具。综合门急诊：一、发现问题 1.输液室方盘有灰尘，未及时清洁。 2.内科诊室检查床枕头套已破，未及时更换。 3.壮医科洗手池未贴有七步洗手图。二、整改措施科室护士长积极配合院感科工作，对以上发现问题及时组织科室人员进行整改 1.护理人员院感意识不强，使用后物品未及时清洁，已经督促护士做好清洁卫生。

医院感染管理自查报告

医院感染管理自查报告按照上级关于开展医院感染专项检查指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理、报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，有重点，有部位，有措施的开展了院内感染管理，自查自纠工作。一、加强组织领导、保证院内感染管理自查工作的顺利开展。职责明确、分工负责：各临床科室专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。二、认真开展自查自纠，医院感染监测得到有效落实，我院的监测制度有： 1.因医院无条件对空气、物表、手表进行监测故无院感监控报告。 2.对使用中的消毒剂(酒精、碘伏、戌二醛等)每月监测一次。 3.对紫外线灯的强度每月监测一次。 4.压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)每月监测。 5.一次性物品(注射器、输液器等)用后即在作初步浸泡处理，然后统一回收作严重毁形及焚烧等一系列无害化处理。

6.手术室、产房、严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。设施、工作流程、医疗器械、器具、人员着装符合《规范》要求。医疗废物管理方面： 1.医疗废物产生地分类收集、运送暂储存地、去向管理规范，有登记。一次性医疗用品储存、使用及残骸去向管理规范。 2.有相关工作人员职业卫生、安全防护措施及知识培训。手卫生管理方面： 1.有医院的手卫生制度，并有具体落实措施。 2.抽查5名医务人员手卫生知识掌握情况，均熟悉手卫生知识。 3.洗手设施符合要求。通过自查我们还存在诸多问题： 1.职工院内感染知识与控制意识浅薄，个别医务人员无菌操作执行不够严格。 2.部分科室消毒硬件配备不全，消毒、灭菌观念有待加强。 3.手术室、产房建筑设计不够合理。 4.院内感染控制细节做得不够。 5.院内感染登记不全，有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。 6.对传染病卡的填报工作欠缺认真。针对我院存在的问题，认真分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题： 1.建立组织，明确职责，责任到人，健全完善制度约束人。

中医科医院感染管理质量评价.doc

中医理疗科医院感染管理质量评价标准年月日标准内容分值扣分标准得分扣分原因1、遵守和执行医院消毒隔离制度和感染管理措施。参加科室每季度组织一次预防院10 一项不符合要求扣 5 分感知识的培训和学习。 2、保持室内空气新鲜，每天开窗通风每次 10 一项不符合要求扣 2 分 30 分钟以上。 3、每周更换一次床单、枕套并保持清洁， 8 一项不符合要求扣 2 分发现有污渍、血渍及时更换。 4、医护人员应严格执行无菌技术操作规程。在进行操作前后洗手。如医务人员手10 一项不符合要求扣 1 分部皮肤有破损需带手套进行有创操作。 5、督促卫生员按要求进行地面、环境清洁一项不符合要求扣 2 分 5 拖布有标识。 6、碘酒、酒精棉球、棉签使用时间不得超过 24 小时，打开时注明时间。提倡使用小10 一项不符合要求扣 3 分包装。 7、各种治疗及操作应严格按无菌技术操作完成，使用后的棉签、棉球，分开放在黄 10 一处不符合要求扣 5 分色医用垃圾袋内，不得随便丢弃，以防造成社会公害。 8、备用物品要求专柜放置；用具清洁、摆 8 一项不符合要求扣 4 分放有序。 9、使用一次性针灸针、注射器，用后放入 6 一项不符扣 5 分利器盒内，防止职业暴露的发生。

10、使用的火罐每日清洁用250㎎/L消毒液浸泡 30 分钟，冲洗干燥后备用。未使10一项不符扣5分用火罐，一周两次清洁消毒。 11、科室设备、桌面保持清洁无尘，每天用 250 ㎎/L清洗消毒液浸泡过的毛巾擦8一项不符合要求扣 1 分拭。 12、熟悉掌握消毒液配置方法、浓度及有效消毒时间；接触病人前后及接触污物后5一项不符合要求扣 1 分认真洗手，作好自我防护。合计得分100

医院感染质量检查反馈记录登记

医院感染质量检查反馈记录登记年月日

各级感染质量检查存在问题与主管领导反馈记录年

艾滋病防治领导小组组长：马宏明副组长：金卉艳薛宏梅组员：侯海波张景旭马涛官冰天张敏方鹏王强董洪珍

医院感染质量检查存在问题反馈

医院感染质控标准一、组织管理统一认真，院长或主管业务院长为主要责任人，医院感染控制纳入提高医疗护理质量的重要标准。二、按国家的法律法规、管理办法、管理条件、消毒规范、监测规范、手卫生规范，医院感染暴发规范拟定制度，职责并组织落实，实施。三、对感觉控制相关知识培训，对新上岗人员各级各类人员进行感染知识培训，手卫生进行培训基本的无菌技术操作。四、对医院感染流行病学进行动态监测，如有感觉暴发及时提出控制措施。 1、对环境卫生学进行监测、消毒、灭菌效果进行监测。 2、对抗菌使用情况进行监督与指导，参与管理。 3、一类手术切口感染率进行监测。 4、抗菌使用率低于50%，院感染率低于8%，一类手术切口感染率小于0.5%，合理使用抗菌素率高于80%，感染漏报率低于20%。五、正确处理医疗废物，防止锐器伤。

六、做好职业卫生防护，保障职业健康，防止药物、生物放射性伤害。七、加强传染病管理，做好消毒隔离工作，做好标准预防工作，按传染病防治法处理排泄物及生活垃圾。八、加强重点科室的管理与控制。九、加强手卫生。十、对消毒药械的购进与使用进行监督，证件记录。十一、做好各项数率的统计工作，及时反馈。十二、对监测结果及时报告院长及相关科室。十三、对各岗位监督、检查，提出整改措施并实施，同时做好记录。十四、总结经验，做好各项工作。医院感染控制工作规划在院长及院感管理委员会的领导下，根据国家和地市卫生行政部门的有关规定，医院感染管理办法，国家的法规、条例及各级领导的要求，为更好的完成2012年医院感染管理与控制工作，特定规划如下。一、组织制定、完善医院感染管理与控制的各项工作制度，年初制定工作规划，培训计划，组织落实，指导实施。二、负责全院各级各类人员预防与控制医院感染知识的培训，每季一次并考核，有成绩记录。三、进行医院感染病例监测，定期到各科查阅病例，进行动态观察，及时汇总，统计数率，及时上报，讨论，提出建议和控制措施，对环境卫生学进行监测，消毒灭菌效果进行监测，及时反馈与报告，对病原学监测情况及时向全院通报，及时采取消毒隔离措施。、四、对医院感染暴发进行调查，及时向院长、院感染控制委员会，

医院感染管理检查标准及要求

分值扣分标准（一）无菌技术 1．护士进行各种无菌操作前用六步洗手法洗手、戴口罩，操作时严格执行无菌操作规程。 2．进入病房的治疗车、配有快速手消毒剂。 3．各种注射执行一人一针一管。 4．静脉注射执行一人一止血带。 5．止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器1周消毒一次。 6．进行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。5分 1．不执行无菌操作1项扣 1分。 2.用后物品数量不符扣1 分。 3.浸泡液浓度及浸泡物品不符合要求各扣1分。 4.缺少物品1项扣1分。存放不符合要求1项扣1 分。 5.手处理不符合要求1人次扣1分。（二）无菌物品 1．专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品，一次性使用无菌物品应去除外包装后进入无菌物品存放区。 2．灭菌后物品包标识明确，包内有化学指示卡，包外有化学指示胶带，上写物品的名称、有效期、打包人、锅次、批次。 3．各种医疗器械根据物品的性能选择合适的消毒方法，首选高压灭菌。 4．未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。 5．无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时。5分 1.无菌物品存放不符合要求1处扣1分。 2.无菌物品超过有效期1 件扣2分。

6．无菌敷料筒（干纱布、棉球、油纱等）每天更换并灭菌。7．持物筒、钳干存放，有灭菌标识和日期，每4小时更换一次。（原标准是每班更换） 8.接触无菌物品前应洗手或手消毒。（三）使用含氯消毒剂的浓度要求 1．严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。 2．浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分钟以上。 3．浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分钟以上。 4．对一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。2分 1.消毒液的浓度不符合要求1处扣1分。 2.消毒时间不符合要求1 处扣1分。 3.护理人员不了解有效浓度及消毒时间1处扣2分。（四）治疗室及换药室（参考附件1） 1．分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚。 2．各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。3．治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。 4．治疗车用后用含氯消毒剂擦拭消毒。 5．治疗盘用后，用含氯消毒液擦拭消毒。 6．所有浸泡物品，均不应超出液面。 7．擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。 8．重复使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供应室高压灭菌。9．静脉注射用药抽吸后放入盘布或包布内（存放不得超过210分 1. 治疗室、换药室区域划分不符合要求扣2分，标示不清或无标识扣1分。 2.治疗车、换药车分层使用不当扣1分，不清洁扣1 分。 3.药品使用超过开启时间、物品使用超过消毒灭菌有效期扣1分。 4.各种物品使用后消毒处

医院感染每月质量检查小结

医院感染每月质量检查小结篇一：医院感染质量检查反馈医院感染质量检查反馈年*月*日下午，院感科组织各科护士长，监控医生，由分管院长带队，分别对临床科室、门诊、消毒供应中心等科室院感质量进行了考核，现将检查结果反馈如下：一、检查内容： 1.各科院感培训 2.抗菌药物使用情况 3.手卫生二、存在问题： 1.各科院感培训临床科室每月院感培训有缺漏现象，个别医务人员不参加，不作笔记。 2.抗菌药物使用情况抗菌药物使用﹥50%。 3.手卫生 ⑴门诊医生接触患者前、后未洗手； ⑵洗手池边上有污垢；

⑶肥皂盒潮湿、有污渍； ⑷一次性手套脱手套，未洗手。三、改进措施： 1.科主任监督科室成员，积极参加院感知识培训，认真做好记录。监控医生每月按时召开培训，培训内容应与时俱进，符合本科工作特点。 2.抗菌药物管理同医务科协商，下阶段根据本院具体情况，制定具体措施，安排培训抗菌药物合理使用。 3.手卫生 ⑴洗手设施应健全，洗手用品应清洁、干燥。 ⑵上班期间，不定时采样，报告手上菌落数，督促医务人员提高洗手依从性。篇二：医院感染管理专项检查自查工作汇报医院感染管理专项检查自查工作汇报为进一步加强医院感染管理，保障医疗质量安全和患者安全，根据《卫生部办公厅关于开展医院感染管理专项检查的通知》（卫办医政函?20XX?871号）、《20XX年“医疗质量万里行”活动方案》以及全国医疗卫生系统“三好一满意”活动要求，10月10日-10月21日期间我院就医院感染工作进行了认真细致的自查工作，现自查结果汇报如下：一、医院感染管理机构 1、院领导分工专门有一位副院长负责医院感染管理工作，领导挂帅，

医院感染管理质量检查与持续改进记录

医院感染管理质量检查及持续改进记录本（临床科室部分）科室: 二一三年度

目录一、临床科室医院感染管理小组组织管理 1 医院感染管理监控小组名单 (2) 2 医院感染管理小组质量控制要求 (2) 3 医院感染管理小组职责 (3) 4 医院感染监控医师、护士职责 (3) 二、医院感染管理质量科室自查记录 1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分） (5) 2 科室医院感染管理自查记录(护理部分) (29) 三、医院感染管理知识培训考核计划 1 科室医院感染知识培训记录 (53) 2 医院感染知识考试成绩表 (55) 5 多重耐药菌的控制措施 (68) 6 多重耐药菌感染病例登记 (71) 7科室监控小组会议 (73) 8 医院感染事件记录 (76) 9 职业暴露锐器伤登记表 (79) 10 科室医院感染管理年度工作总结 (83) 医院感染管理小组质量控制要求

一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医院感染率。三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。

————科室医院感染管理小组名单根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下：组长：科主任—— 副组长：护士长—— 成员：监控医师—— 监控护士—— 临床科室医院感染管理小组职责一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低医院感染率。三、制定本科室抗菌药物合理应用计划，落实本科室抗菌药物专项整治目标。四、按照制度要求及时上报医院感染病例，及时送检病原标本，

医院感染管理自查报告

医院感染管理自查报告为进一步加强医院感染管理，保障医疗护理质量和患者安全，遵照郑州市卫生计委关于转发河南省卫生计生委关于印发河南省县级和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作方案的通知要求，现将我院感染管理工作总结汇报如下：一、加强组织领导：医院感染管理实行院长领导下，组建医院感染管理委员会，院感染管理小组，保证了医院感染管理工作的顺利开展。二、进一步完善管理制度并贯彻落实：制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。一年来，医院未发生医院感染暴发流行事件。三、加强对重点科室的院感管理工作：医院非常重视重点科室的建设，对重点科室请专家规划设计，如供应室的建设，做到“三区”“三分开”“三通道”，高压蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，保证了消毒灭菌质量。有效地

控制了医院感染的发生。四﹑抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作严格执行消毒隔离工作，严格遵守无菌操作技术，设立手术室、供应室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程。治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床单位按终末消毒处理。治疗室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记录开启时间，每日紫外线消毒空气。五、有较完善的监测制度：定期对各科室监测空气、物体表面、工作人员手各一次。对使用中的消毒剂(酒精、碘洒等)定期监测一次，含氯消毒剂每天监测。对紫外线灯的强度每月监测一次。医疗垃圾分类处理，一次性物品(注射器、输液器等)按要求统一收集集中处理。六、一次性物品管理：医院感染管理委员会对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。一次性医疗用品使用后采取毁形、统一回收、无害化处理措施，并有记录可查。七、医疗废物管理：医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物用后毁形、回收登记本，与处置单位人员交接、双签名制度。八、认真开展自查自纠，通过自查我们还存在诸多问题

医院感染管理质量检查标准(试行)

医院感染管理质量检查标准（试行）被检查科室：检查时间：检查人员签名：编号项目内容评估方法检查结果及存在问题 1 科室院感制度全面、完善1．科室制定医院感染管理规章制度和工作规范和流程，内容全面，书写规范，符合本科室实际操作检看制度是否符合要求，文件是否完整制度：有（）无（） 2．医院的有关发文是否保存完整 ①《临床科室医院感染管理小组名单》 ②《广东省人民医院手卫生指南》 ③《医院感染病例监测、报告制度》 ④《医院感染诊断标准》 ⑤《临床病源微生物标本送检指南》 ①有（）无（） ②有（）无（） ③有（）无（） ④有（）无（） ⑤有（）无（） 2 医院感染管理小组工作状况有定期召开科内院感会议：研究解决本科医院感染的具体问题。②组织科内业务学习检查院感会议记录，每季度至少1次，检查会议主题、内容、参会人签名，并了解相关问题的落实情况会议次数（）会议主题： 3 医院的布局、设施和工作流程符合要求建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制的要求（1）手术室的分区与布局合理；（2）中心消毒供应室的分区与布局合理；（3）传染病房、肝炎/肠道/发热门诊三区划分符合要求；（4）手术室和ICU有良好的通风设备或空气净化设备；（5）ICU床单位面积不少于9.5m2；（6）新生儿病房床单位面积不少于3M2，监护室（区）不少于 6M2；（7）有独立的内镜（胃镜）清洗消毒室；（8）医疗废物的运送与储存场地等符合要求。不符合要求项：

4 医院感染病例的常规监测医务人员按要求进行报告：散发院感病例于２４小时内填报“医院感染报告卡”，病人出院时填报“医院感染病例登记表”，并在科室《医院感染病例登记本》上登记。随机抽取在院病历５～10本，查阅这些病例，确认是否为医院感染病例抽查病历（）本发现感染病例（）例病例住院号： 5 及时报告医院感染暴发事件有医院感染病例和医院感染暴发的报告制度，且医务人员掌握。出现医院感染暴发时，应按规定上报。医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生３例以上同种同源感染病例的现象发生院感暴发时的处理程序： ①立即报告科主任和医院感染管理科 ②配合医院感染管理科作好处理工作检查医院感染暴发的报告制度和控制程序。现场抽考2～３名医务人员对感染暴发定义的认知程度；通过医院感染监测资料或其他途径如微生物登记资料，了解上一季度是否发生超过３例医院感染病例的暴发流行现象及报告情况。抽考医生（）人，相关知识：掌握（）了解（）不了解（）抽考护士（）人，相关知识：掌握（）了解（）不了解（）

医院感染管理自查报告doc

医院感染管理自查报告篇一：医院感染管理自查报告医院感染管理自查报告为进一步加强医院感染管理，保障医疗护理质量和患者安全，遵照郑州市卫生计委关于转发河南省卫生计生委关于印发河南省县级和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作方案的通知要求，现将我院感染管理工作总结汇报如下：一、加强组织领导：医院感染管理实行院长领导下，组建医院感染管理委员会，院感染管理小组，保证了医院感染管理工作的顺利开展。二、进一步完善管理制度并贯彻落实：制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。一年来，医院未发生医院感染暴发流行事件。三、加强对重点科室的院感管理工作：医院非常重视重点科室的建设，对重点科室请专家规划设计，如供应室的建设，做到“三区”“三分开”“三通道”，高压蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌

包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，保证了消毒灭菌质量。有效地控制了医院感染的发生。四﹑抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作严格执行消毒隔离工作，严格遵守无菌操作技术，设立手术室、供应室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程。治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床单位按终末消毒处理。治疗室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记录开启时间，每日紫外线消毒空气。五、有较完善的监测制度：定期对各科室监测空气、物体表面、工作人员手各一次。对使用中的消毒剂(酒精、碘洒等)定期监测一次，含氯消毒剂每天监测。对紫外线灯的强度每月监测一次。医疗垃圾分类处理，一次性物品(注射器、输液器等)按要求统一收集集中处理。六、一次性物品管理：医院感染管理委员会对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。一次性医疗用品使用后采取毁形、统一回收、无害化处理措施，并有记录可查。七、医疗废物管理：医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，设立医疗废

基层医院感染管理质量检查评分标准

基层医院感染管理质量检查评分标准项目及要求分值扣分原因得分一、院感染管理要求10 1、有医院感染管理专（兼）职人员2 无专（兼）人员扣2分 2、制定医院感染管理各项制度3 无制度扣3分，不全或有错扣1分 3、开展医院感染管理知识宣教（至少半年一次）3 未开展扣3分，一年一次扣1分 4、开展医院感染病例监测1 未开展扣2分，已开展不扣分（无病房查5） 5、医院有职业暴露后的处理程序与整改措施。1（2）二、消毒、灭菌效果监测10 1、使用中的消毒剂、灭菌剂（1）、消毒剂：每季度一次，细菌含量＜100cfu/ml，不得检出致病性微生物2 未开展扣2分，不全扣1分（2）、灭菌剂：每月一次，不得检出任何微生物 2 未开展扣2分，不全扣1分 2、使用中的紫外线灯管照射强度，每半年监测一次2 未开展扣2分，不全扣1分 3、医疗器械灭菌合格率必须达到100％4 未开展扣4分，不全扣2分三、病房（或治疗室）（无内镜室分值加倍）10（20） 1、无菌物品必须一人一用灭菌，一次性无菌用品严禁复用，严格执行无菌操作2（4）无菌物品复用扣2（4）分，未执行无菌操作扣2分 2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用，启封抽吸的溶媒超过24小时后不得使用1（2）超出时间扣1（2）分 3、碘酒、酒精等容器每周灭菌2次（干保存注明日期、时间）1（2）未做到扣1（2）分 4、置于无菌罐盒内的灭菌物品一经打开，使用时间不超过24小时. （泡镊筒有消毒日期、时间记录，登记全。干保存时间明确）1（2）未做到扣1（2）分 5、湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按规范要求消毒、更换、湿化液应用灭菌水1（2）未做到扣1（2）分 6、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；车应配有擦手消毒毛巾或快速手消毒剂1（2）未做到扣1（2）分 7、有紫外线消毒的日常监测登记并正确1（2）未做到扣（2）1分 8、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开悬挂1（2）未做到扣1分 9、医用垃圾与生活垃圾分开防渗放置，符合国家规定（查科室）1（2）未做到扣1分项目及要求分值考评要点扣分原因得分四、口腔科10 1、有器械清洗、消毒室及放置无菌物品区域1 无专用室扣1分 2、器械的消毒、灭菌应按“去污染－清洗－消毒、灭菌”程序进行，尽量采用物理灭菌法灭菌，配备超声清洗机。 1 未做到扣2分部分未做扣1分（未用多酶清洗液扣1分）超声清洗机五扣1分 3、凡接触病人伤口和血液的器械一人一用一灭菌（查看每天诊疗人次数，计算与手机数）2 未做到扣2分 4、器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每周进行有效浓度监测，有登记1 未做到扣1分 5、查看洗手设施包括洗手池数量、干手方式、洗手液或手消毒剂的领用量，每天诊疗人次数，洗手液与消毒液用量的比例能否达到要求。2 未做到扣2分 6、为每位病人操作前、后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜，查

湖北省三级医院医院感染管理质量评价标准

湖北省三级医院医院感染管理质量评价标准一、组织建设 1.医院感染管理委员会（1）医院感染管理委员会文件。查看医院感染管理委员会文件。一项不合要求扣1分（2）医院感染管理委员会会议记录。检查过去1年的会议记录。一项不合要求扣1分。 2.医院感染管理部门医院应当设独立的医院感染管理部门，每200－250张实际床位配备1名专职人员，3人以上应配备临床医学、预防医学等专业人员。有医院感染管理专项经费（包含培训经费）保证工作正常开展。查文件、档案及经费来源。一项不和要求扣1分。 3.各科室、部门协同（1）医院感染管理应纳入医院医疗质量控制体系。医务、护理部门应督促临床科室落实感染控制的各项诊疗护理操作规程及制度，并组织培训、考核和督导检查。查医务、护理部门相关记录。一项不合要求扣1分。（2）各科室医院感染管理小组应执行医院感染管理的相关法规、制度，采取有效措施预防和控制多重耐药菌感染。医务人员应了解医院感染暴发概念、报告程序并及时报告。应积极送检，依据细菌耐药监测数据，合理使用抗感染药物，病原学送检率应＞50%。查3个科室、3名医务人员、15~20份病历。一项不和要求扣1分。一名回答不全扣0.5分。（3）药剂部门依据相关法规制定本院的抗菌药物管理相关制度与考核办法，

定期向医疗、护理、医院感染管理部门及临床科室通报全院抗菌药物使用情况。查制度、考核办法及反馈情况。缺一项扣0.5分。（4）总务后勤部门应按照相关要求做好洗衣房管理、医院污水处理、医疗废物处理等工作。相关人员应掌握医院感染管理的相关知识和技能。查1名工作人员。回答不全扣0.5分。（5）设备部门应依据相关法律法规对消毒药械、一次性医疗器械、器具索取相关证件并存档。查临床科室使用的器械、消毒剂，采购部门查证件。一项不合要求扣1分。二、制度建设建立健全各项制度。医院应有感染监测制度、重点科室消毒隔离制度、医院感染在职教育制度、医院感染暴发报告控制制度、抗感染药物管理制度、多重耐药菌感染预防和控制措施、一次性医疗器具及消毒药械管理制度、医疗废物管理制度、医院感染突发事件紧急预案及相关预防控制措施、职业暴露防护制度等。查制度的时效性及落实情况。缺一项扣1分；一项不合要求扣0.5分。三、培训 1.专职人员培训（1）专职人员必须持有省级以上卫生部行政部门颁发的“医院感染管理专业岗位培训证书”。（新上岗人员2年内取得）查培训证书。不合要求每人扣0.5分，扣完为止。（2）专职人员每年必须接受一次国家级或省级的医院感染管理及相关专业的继续教育。专职人员参加继续医学教育培训每年人均不少于5个学分。查学分证书。不达标扣1分。 2.全院职工培训

2019年医院感染质量检查标准

WORD格式目录一、医院病区医院感染质量考核标准二、手术室医院感染质量考核标准三、供应室医院感染质量考核标准四、产房人流室医院感染质量考核标准五、口腔、胃镜室医院感染质量考核标准六、理疗医院感染质量考核标准七、检验科医院感染质量考核标准八、医疗废物质量考核标准九、洗手操作考核表十、外科洗手操作考核表十一、手卫生依从性调查表十二、手卫生规范监督检查表十三、安全注射观察表十四、2019年院感零容忍项目附录：消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值

一、医院病区医院感染质量考核标准检查科室：检查者：检查时间：一级项目分值二级检查项目减分减分原因按要求完成及时，记录真实有效每月有科室自查、手卫生依从性调查记录，每季度有质控讨论记录资料管理8 院感病例，职业暴露案例有分析，整改措施，效果评价。科室按要求进行院感相关知识培训（抽查2-4人）无破损、潮湿，存放规范，无复用，无过期严格执行查对制度，严格执行一人一针一管一用，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液，查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。一次性医疗用品严禁复用消毒剂的浓度、配制方法正确。标识清楚，每日监测含氯消毒剂浓度并记录，及时更换。各类物品浸泡时间符合要求碘伏、酒精等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。不能直接用棉签使用大包装（500ml）的碘伏、酒精。小包装碘伏、酒精，使用期限为7天。戊二醛按产品说明书使用。每周更换。每天监测浓度。给氧用物清洁干燥、消毒备用（集中处置）。湿化瓶及管道一人一用一消毒，持续吸氧患者鼻导管一用一换，湿化瓶内的水为灭菌蒸馏水，每日更换。吸痰连接管和贮液瓶及时倾倒，液量不能超过2/3瓶，用后500mg/L含氯消毒剂浸泡冲洗干净晾干备用，吸痰管一人一用一换。清洁消毒灭菌管理36 雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。体温表、压脉带用后一人一用一消毒，容器每日清洁。紫外线灯每周清洗擦拭有记录；有更换灯管日期记录；累计时间记录。每半年有紫外线灯管强度监测记录治疗室、处置室、换药室干净整齐，无杂物，无食品及私人物品，每班清洁、消毒，定期进行大扫除，无卫生死角医务人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程抽出的药液、开启的静脉输液须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。治疗车、换药车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，治疗车配有抢救药品.快速手消毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶。压脉带无菌包归类，规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁，按灭菌日期依次排列，关闭严密，无菌物品外包装完整清洁，无破损，日期标注清晰在有效期内，无菌液、无菌容器中物品打开后应注明时间，使用时间不得超过24小时，湿

病区医院感染管理质量评价标准精品资料

病区医院感染管理质量评价标准（2013）科室：负责人：质控者：年月日 1 / 11

备注：文字资料包括：1、医院感染管理及消毒隔离制度；2、医院感染预防与控制标准操作规程；3、医院感染管理信息简报；4、《多重耐药菌医院感染预防与控制指南》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》5、感染管理质量检查一级质控及业务学习记录、院感委员会会议记录（主任、护士长、监控医师、监控护士）6、《关于调整医院感染管理委员会成员的通知（周骨院字2012.003号）》、《关于修订医院感染暴发应急处置预案的通知（周骨院字2012.029号）》、《关于调整传染病疫情报告管理工作领导组的通知（周骨院字2012.22号）》、《关于 2 / 11

修订传染病科疫情报告工作制度的通知（周骨院字2012.028号）》、《关于修订医院感染管理制度的通知（周骨院字2012.030）》、《关于调整医疗废物管理领导组组的通知（周骨院字2012.38号）》。重症监护室感染管理质量评价标准（2013）科室：负责人：质控者：年月日 3 / 11

备注：文字资料包括：1、医院感染管理及消毒隔离制度；2、医院感染预防与控制标准操作规程；3、医院感染管理信息简报；4、《重症医学科建设与管理指南》、《呼吸机临床应用》392-2012、《多重耐药菌医院感染预防与控制指南（2011）》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》、《医院消毒卫生标准》、《抗菌药物临床应用管理办法》、5、医院感染管理质量检查一级质控及业务学习记录、院感委员会会议记录(主任、护士长、监控医师、监控护士)。 6、《关于调整医院感染管理委员会成员的通知（周骨院字2012.003号）》、《关于修订医院感染暴发应急处置预案的通知（周骨院字2012.029号）》、《关于调整传染病疫情报告管理工作领导组的通知（周骨院字2012.22号）》、《关于修订传染病科疫情报告工作制度的通知（周骨院字2012.028号）》、《关于修订医院感染管理制度的通知（周骨院字2012.030）》、《关于调整医疗废物管理领导组组的通知（周骨院字2012.38号）》。 4 / 11

医院感染管理检查表

枣庄市中医医院感染管理检查表科室名称：检查时间：检查者：检查项目检查主要内容扣分存在的问题持续改进措施院感管理组织机构医院感染管理小组组长由科室主任或护士长担任，临床科室有临床医院感染管理小组，制定有本科室院感管理制度并组织实施医院感染管理小组每月召开一次会议并解决实际问题（遇有特殊情况随时召开）将医院感染管理指标纳入医院质控内容医院感染管理科（办公室）配备具有医院感染管理实际能力的专职人员，持有上岗证，人数能满足工作需要兼职人员每年接受医院感染管理专业知识学习与更新有科室的医院感染管理工作总结和工作计划对医院感染突发事件有应急管理程序和措施。有畅通迅捷的医院感染报告制度和网络门诊急诊科、传染病门诊、儿科门诊与普通门诊分开实行传染病预检分诊制度，分诊台配备必须的检查设备和防护用品传染科门诊、肝炎、肠道门诊的诊室、人员、时间、器械固定。各诊室有流动水洗手设施，或有手消毒设备，肠道门诊设立专用厕所，专用观察室、有日常清洁、消毒制度及工作记录急诊科（ICU）布局合理，分治疗室（区）和监护区，治疗室（区）设流动水洗手设施感染病人和非感染病人分开，特殊感染病人单独安置医护人员进入ICU必须戴帽子、口罩、穿专用工作衣、鞋，接触每一个病人前后均洗手严格探视制度，限制探视人数，进入时有防护措施每月对医护人员的手、消毒液、空气、物体表面消毒效果进行卫生学监测并有监测记录治疗室、处置室、换药室、注射室布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。有流动水洗手设施。医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程无菌物品必须做到一人一用一灭菌，无菌物品在有效期内使用抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用

院科两级医院感染管理质量检查及持续改进.doc

医院感染管理质量检查与持续改进督查项目医院感染病例监测管理督查科室内一、内二、督查时间2013、4、16 外一、外二儿科、妇产科存在问题 : 医院感染病例没有记录在科室的“医院感染病历登记本上” 原因分析 : 科室没有明确规定记录责任人，导致科室医院感染病例只上报无记录。改进措施 : 明确感染病历责任人，做到上报后及时记录。追踪效果评价 : 各科室主任已明确由科室感控小组负责监督此项工作，要求主管医生报告后及时记录。职能部门院感办督查人员签名评价时间2013、4、23

医院感染管理质量检查与持续改进督查项目医院感染病例监测管理督查科室内一、内二、督查时间2013、6、16 外一、外二儿科、妇产科存在问题 : 1、病原学送检率较低。 2、个别医生在抗感染治疗前不作抗菌药物敏感试验，凭经验用药。原因分析 : 1、对病原学检查重视不够。 2、认为细菌培养时间长，对治疗无指导意义。改进措施 : 1、提高病原学检查对指导临床用药的认识，做到有样必采。 2、对感染性疾病的治疗，尽量做到使用抗菌药物前进行病原学检查及药物敏感试验。追踪效果评价 : 各科室经过加强细菌耐药监测工作，医生们对病原学检查的认识逐步提高，通过 2 个月的观察，临床标本送检逐步增多。措施落实有效。职能部门院感办督查人员签名评价时间2013、8、22

自治县人民医院职能部门督导检查与持续改进督查项目抗菌药物使用管理督查科室各临床科室督查时间2011、4、16 存在问题 : 1、联合用药时间较长。 2、更换抗菌药时无做药敏试验，病历无分析。原因分析 : 1、经验性用药。 2、对病原学检查及药物敏感试验认识不足。改进措施 : 1、加强学习培训，提高对病原学检查和药物敏感试验 2、根据药敏人合理使用抗生素。 3、更换药物时及时做好病历分析，并记录。追踪效果评价 : 更换药物时有分析，有记录。部分医生能按要求进行病原检查及耐药试验，但送检率仍较低，需要继续加强。职能部门医务科、院感办督查人员签名评价时间2011、5、28

广西医院感染管理质量评价标准(2014年修订版)

附件 2 : 广西医院感染管理质量评价标准（2014年修订版）二O—四年六月

广西医院感染管理质量评价标准（2014年修订版）说明一、为保证医疗质量和医疗安全，受广西壮族自治区卫生和计划生育委员会（原自治区卫生厅）委托广西医院感染管理质控中心（以下简称质控中心”）在广泛征求全区医院感染管理专家意见的基础上，2009年制定了〈广西医院感染管理质量评价标准（试行）》（以下简称标准（试行版）》），指导全区各级各类医疗机构医院感染管理工作。随着近几年国家医院感染管理工作逐步走向规范化，国家卫生和计划生育委员会（原卫生部）相继出台了多部技术性规范，为此，质控中心”再次组织全区医院感染管理专家对标准（试行版）》进行修订。二、〈广西医院感染管理质量评价标准（2014年修订版）》（以下简称标准（2014年修订版）》）是在标准（试行版）》的基础上参照2009?2012年颁布的〈多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》、〈导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》、〈导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、〈外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》、〈三级综合医院评审标准（2011年版）》、三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》、〈医疗机构消毒技术规范》、医院空气净化管理规范》、预防与控制医院感染行动计划（2012-2015年）》、广西医院感染暴发报告与处置实施

细则（试行）》、广西壮族自治区医疗废物管理办法》、广西壮族自治区预防与控制医院感染行动计划（2013-2015年）》等技术性规范,调整了部分评价细则。在〈标准（2014年修订版）》使用期间,如遇国家、自治区卫生行政部门相关规定内容更新，以国家、自治区卫生厅的相关规定为准。三、〈标准（2014年修订版）》确保达到〈医院感染管理办法》的最低要求，可作为各级卫生行政部门开展医院感染管理工作督查的参考标准。四、〈标准（2014年修订版）》共14大部分，采用量化评价，总分值1000分。总得分＞900分为优秀，总得分＞600分为合格（三级医院必须达到800分才合格）。五、〈标准（2014年修订版）》将在3?5年内再次进行修订，由广西壮族自治区卫生和计划生育委员会医政医管处负责解释。六、〈标准（2014年修订版）》的起草单位：自治区人民医院、广西医科大学第一附属医院、广西医科大学附属口腔医院、广西中医药大学第一附属医院、广西中医药大学附属瑞康医院、自治区妇幼保健院、自治区南溪山医院、桂林医学院附属医院、右江民族医学院附属医院、南宁市第一人民医院、南宁市第二人民医院、柳州市人民医院、柳州市工人医院；〈标准（2014年修订版）》的主要起草人：陈解语、唐玉梅、覃金爱、韦志福、岑颖、覃迪生、李玉英、黄妮妮、黄冠新、魏明、蒋述科、韦中盛、文珊、甘泳江、邬佩云、刘滨。