下肢静脉血栓

下肢深静脉血栓形成

临床表现和分型：

1，中央型：髂-股静脉血栓形成。起病急骤，全下肢明显肿胀，患侧髂窝，股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体温均升高。左侧发病多于右侧。

2，周围型：股静脉或小腿深静脉血栓形成。局限于股静脉的血栓形成，主要特征为大腿肿痛，由于髂-股静脉通畅，故下肢肿胀并不严重。局部在小腿部的深静脉血栓形成，临床特点为：突然出现小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重；小腿肿胀且有深压痛，作踝关节过度背屈试验可致小腿剧痛（Homans征阳性）。

3，混合型：全下肢深静脉血栓形成。主要临床表现为：全下肢明显肿胀，剧痛，股三角区，腘窝，小腿肌层都可有压痛，常伴有体温升高和脉率加速（股白肿）。如病程继续进展，肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和胫后动脉搏动消失，进而小腿和足背往往出现水泡，皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿），如不及时处理，可发生静脉性坏疽。

预防与治疗：

手术，制动，血液高凝状态是发病的高危因素，给予抗凝，祛聚药物，鼓励病人作四肢的主要运动和早期离床活动，是主要的预防措施。

治疗分非手术治疗和手术治疗：

非手术治疗：

1，一般处理：卧床休息，抬高患肢，适当使用利尿剂，以减轻肢体肿胀。

2，祛聚药物：阿司匹林，右旋糖酐，双嘧达莫，丹参等，能扩充血容量，降低血粘度，防治血小板聚集，常作为辅助治疗。

3，抗凝治疗：抗凝药物具有降低机体血凝功能，预防血栓形成，防止血栓繁衍，以利血栓形成的静脉再通。通常先用普通肝素或低分子肝素（分子量小于6000）静

脉或皮下注射，达到低凝状态后改用香豆素衍化物（华法林）口服，维持2个月

或更长时间。

4，溶栓治疗：链激酶，尿激酶，组织型纤溶酶原激活剂等，能激活血浆中的纤溶酶原成为纤溶酶，使血栓中的纤维蛋白裂解，达到溶解血栓的治疗目的。早期溶栓

（2-3天）效果优于病期较长者，病程较长（10-15天）也可以试用。

出血是抗凝，溶栓治疗的严重并发证，且剂量的个体差异很大，应严密观察凝血功能的变化，凝血时间（CT）不超过正常（8-12分）的2-3倍，活化部分凝血时间（APTT）延长1.5-2.5倍，凝血酶时间（TT）不超过60秒（正常16-18秒）凝血酶原时间（PT）不超过对照值1.3-1.5倍，INR（international normaliged ritio）控制在2.0-3.0。纤溶治疗时，尚需测定纤维蛋白原，不应低于0.6-1.0g/l（正常2-4g/l）。一旦出现出血并发症，除了停药外，应采用硫酸鱼精蛋白对抗肝素，维生素k1对抗口服抗凝剂；使用10%6-氨基乙酸，纤维蛋白原制剂或输新鲜血，对抗纤溶治疗引起的出血。

手术治疗：

取栓术最常用于下肢静脉血栓形成，尤其是髂-股静脉血栓形成的早期病例，鉴于临床和实验研究认为：发病后3天内，血栓与静脉内腔面尚无明显粘连，超过5天则粘连明显，因此取栓时机应在发病后3-5天内，对于病情继续加重，或已出现股青肿，即使病期较长，也可施以手术取栓力求挽救肢体。术后辅用抗凝，祛聚疗法2个月，防治再发。

治疗方法；（摘自《肝素钠治疗恶性肿瘤患者下肢静脉血栓》的文献）

病人卧床休息，抬高患肢，用低分子肝素5.000 U，ih，q12h，疗程10～14天；或肿胀

消退后再使用5天，后改为口服华法林3 mg，每日一次，一般两种药物联合应用3天后停用低分子肝素，华法林维持3-6个月。用药期间，行凝血酶原时间检测，控制在25秒左右，卧床

休息不少于2周，避免活动及用力排便，开始下床活动嘱穿弹力袜，有助于静脉回流，防止继发性静脉曲张。治疗期间严密观察有无出血倾向，如皮肤瘀点、瘀斑，牙龈出血，咯血。便血等。

抗凝治疗：临床一旦确诊下肢静脉血栓形成，应立即行抗凝治疗，通常华法林治疗期间病人发生血栓形成或血栓复发，且常易并发出血。复发后肝素抗凝治疗仍有效，肝素使用为10-14天，或肿胀消退后使用5天，因为口服华法林需3天后才能达到有效药物浓度，通常是华法林与肝素同时应用或肝素使用后不久后继用，华法林与肝素同时应用时间不少于3天。肝素治疗有其优越性，华法林治疗失败者，肝素治疗仍然有效。低分子肝素比普通肝素更有效，更安全，出血并发症更为少见。

肝素钠的临床应用：

1，血栓栓塞性疾病；防治血栓形成和栓塞，如深静脉血栓，肺栓塞和周围血栓栓塞。

2，弥散性血管内凝血；各种原因引起的DIC 如脓毒血症，胎盘早期剥离，恶性肿瘤溶解等所致的DIC，这是肝素的主要适应症。

3，防治心肌梗死，脑梗死，心血管手术及外周静脉术后血栓形成；

4，体外抗凝;

禁忌症：

对肝素过敏，有出血倾向，血友病，血小板功能不全和血小板减少症，紫癜，严重高血压，细菌性心内膜炎，肝肾功能不全，溃疡病，颅内出血，活动性肺结核，孕妇，先兆流产，产后，内脏肿瘤，外伤及术后等禁用。

不良反应；

出血，血小板减少症，偶有过敏反应，如哮喘，荨麻疹，结膜炎和发热，长期应用可致骨质疏松和骨折。孕妇应用可致早产及死胎。

肝素的用法：60U/Kg（最大4000U）静推，接着12U/(Kg*h)（最大1000U/h）静滴，溶栓开始3小时后测定APTT，维持APTT于50-70秒，持续48小时。48小时后根据情况决定是否继续应用。肝素钠的用法用量⑴深部皮下注射：首次5000～10000单位，以后每8小时8000～10000单位或每12小时15000～20000单位；每24小时总量约3000O～40000单位，一般均能达到满意的效果。⑵静脉注射：首次5000～10000单位，之后，或按体重每4小时100单位/kg，用氯化钠注射液稀释后应用。⑶静脉滴注：每日20000～40000单位，加至氯化钠注射液1000ml中持续滴注。滴注前可先静脉注射5000单位作为初始剂量。⑷预防性治疗：高危血栓形成病人，大多是用于腹部手术之后，以防止深部静脉血栓。在外科手术前2小时先给5000单位肝素皮下注射，但麻醉方式应避免硬膜外麻醉，然后每隔8-12小时5000单位，共约7日。