循证医学在临床医学中的作用

循证医学在临床医学中的作用

摘要

在此对循证医学的概念及其对临床实践和科研的指导作用进行了阐述。强调在医学院校本科生的临床医学教学中传授循证医学理念的重要性，对如何在本科生中开展循证医学教学提出具体建议。学生在本科学习阶段尤其应该初步掌握应用临床流行病学理论对临床研究证据进行科学评价的方法，以评价研究证据的真实性、重要性和适用性；从而在今后的临床实践中正确认识和应用循证医学证据，同时也可培养科学研究思维和创新能力。

关键词循证医学；本科生；临床医学教学；研究证据的评价

1、什么是循证医学：

即遵循科学证据的科学，它是一种关于临床决策思维及行为的原则和方式，提倡对患者的诊治决策应根据当前可获得的最好临床研究证据以及医生的经验和患者的意愿。循证临床实践(evidence-based practice)是指遵循证据的临床实践，即在临床实践中应用循证医学的原理, 根据最佳研究证据、临床经验和病人的选择进行临床决策。循证医学强调要使用当前•最佳的临床证据，那么，什么证据是高质量的?根据循证医学专家的分级水平，治疗研究按质量和可靠程度大体分为以下五级:一级一所有随机对照试验(RCT)的系统评价(Systematic review或Meta —分析);二级一单个大样本随机对照试验;三级一对照试验但未随机分组;四级一无对照的系列病例观察;五级一专家意见。国际上公认RCT的系统评价或RCT结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据，如果当前没有这些高级别的研究证据，可依次使用其他证据，只是其可靠性降低，在以后出现更好的证据时应该及时运用这些证据，这才符合循证医学概念中“依据当前可得到的最佳证据”的理念。

2、循证医学临床实践要求遵循以下基本步骤：

①针对具体病人提出临床问题;②全面收集有关研究证据;③严格评价研究证据;④将研究结果用于指导具体病人的处理。同时要考虑的问题是病人有无不适合使用证据的理山?可行性如何?利大于害吗?不使用有关疗法有什么后果?价格承受能力如何?易使用性如何?病人的价值观及对疗效和副作用有什么看法？

.1循证医学把专家意见放在最低级别，这不等于否认专家意见。过去人们过多迷信个别专家的所谓“经验”而忽略了知识的更新，认为他们的经验是金科玉律。假如这些专家的经验来源于缺乏严谨科学方法保证的临床研究或者来自动物试验、实验室研究以及过时的教科书或者是主观臆断的经验，轻信这类权威专家意见就容易导致临床决策的严重错误。但是，如果是建立在循证医学基础上的经验就值得推崇，因此循证医学并不排除科学的经验积累。这就是提醒我们在听取专家意见时要注意他们的经验来源。

2为什么认为Cochrane系统评价属循证医学中最高质量的证据?这是因为它曲权威的统计学、流行病学和临床专家领导方法学研究，有不断更新的统一工作手册，各专业评价组编辑部结合专业实际制定特定的方法学，有完善的系统评价培训体系。有健全的审稿和编辑系统进行质量把关，有发表后评价和反馈机制，要求作者对评论和意见做出及时反应，不断更新，新证据发表后及时再版，有完善的原始研究资料库提供原料，对原始研究质量进行了严格评价，有纳入和排除标准。

3没有最佳证据存在时怎样做出临床决定?没有证据有效不等于有无效的证据，若当前尚无随机对照试验等高质量证据时，可依次参考级别较低的证据或经验处理病人（如少见病），总之要应用当前可获得的最佳证据。一旦高级别证据发表，就应及时使用新证据。可能有效但尚无可靠证据时，要考虑副作用和经济承受能力、及病人的选择等问题;作为临床医务工作者最好是积极开展或参加临床研究去提供证据。

4循证医学并不提倡来了病人以后才去寻找有关的治疗方案，医生平时就应该经常学习掌握相关领域最新医学动态，否则只是临阵磨枪，有时会错过最佳治疗期耽误病人的有效治疗。

循证医学是一种关于临床决策（诊治方案的选择）思维及行为的原则和方式，提倡对病人的诊治决策应根据当前可得到的最好临床研究证据、医生经验及病人的意愿［1］。同其他决策过程一样，临床决策受多种因素影响，证据只是影响因素之一。在医学发展的不同阶段，证据在临床决策诸因素中所占的比重会有所不同，而随着科技进步，高质量临床研究证据在影响临床决策诸因素中所占的比重将会越来越大。好的证据帮助医生做出好的决策，但不能代替医生的作用。而善于使用证据并与临床经验和病人意愿相结合的医生一定是一位好的现代临床医生。应当注意，在解决医疗纠纷时，可以将研究证据作为参考依据，但不应教条地将研究证据作为唯一判断医疗行为正确与否的法律证据。应认识到在临床实践中，一些可能有效的疗法U前尚无可靠的随机对照试验（RCT）证据作为依据，而临床医生不可能等到有了这种证据才对病人进行诊治没有证据有效不等于有无效的证据。在这种悄况下非随机对照研究、专家的共识或经验都可以是决策的参考依据。对有潜在疗效但当前尚无可靠证据证明有效或无效的疗法并非绝对不能选用，叫结合副作用、费用、病人意愿等因素综合考虑是否选用。

不少学者认为随机对照试验和系统评价有很多缺陷，担忧证据的质量问题而对循证医学表示怀疑，然而，重视和评价证据质量正是循证医学竭力倡导和实践的重要内容。应该认识到，随机对照试验和系统评价是生产证据的方法或工具，采用此两种方法进行的治疗研究结果之所以被认为是证据中相对最好的证据，是因为在错综复杂的临床研究环境下，这两种方法采用的控制多种偏倚的描施较其他方法更为全面，得出的结果更加接近真实。特别是随机分组使多种已知和未知的影响预后因素在两组达到平衡，此时的疗效不同就是山于治疗措施的不同所致。而其他非随机的研究方法虽可能控制已知的影响预后因素但却不能控制未知因素，这就很难区别疗效的差异是治疗描施的作用还是未知影响因素的作用。

应当承认，实践中操作人员人为的因素对随机对照试验和系统评价的质量影响较大, 这的确是这些方法的局限性。但这也是其他临床研究方法同样存在其至更为严重的问题。正如汽车这种交

通工具被不合格的司机驾驶就可能造成严重交通事故而危害人民一样，随机对照试验和系统评价也是“双刃剑”，这种研究工具使用得当可以造福，而被不合格人员的不当使用也会造成祸害。同避免交通事故一样，要保证研究质量，临床研究人员需要学习培训、反复练习、获取资格证书并严格遵从有关规则。提供这力面的帮助，正是循证医学中心要做的重要工作之一。因此作为临床研究人员除认识到质量问题外，还应进步学习什么是高质量的证据，掌握评价研究质量的标准以及进行高质量研究的力一法，并付诸实践。本人理解的循证医学实践主要就是提供高质量证据和应用高质量证据的实践。而普及循证医学，开展当前可能开展的高质量临床研究正是为提高证据质量和数量，满足临床决策的巨大需求所做的努力。

这是最常见的问题之一。例如:证据显示阿司匹林对急性缺血性脑卒中有效，NNT为77, 即每减少1例死亡或残疾需用阿司匹林治疗77例病人。不少人认为这是一个临床试验的平均结果，对个体病人的处理没有帮助因为:(1)这个结果没有告诉阿司匹林究竟对那例其体病人有效(2) 为减少1例死亡或残疾需治疗力例病人其余76例都是陪着这一例受益的病人口口服药，为什磨不直接治疗那1例病人?人们忽略了这样一个现实，即在医学发展的U前阶段我们还没有办法能够准确知道，我们面对的77例病人中究竟是哪一例会有效，因此只能对他们都给以治疗。因为阿司匹林安全、价廉，使用方便。只要无禁忌症，77例病人服药后都有可能获益，利大于弊, 即使最终未受益也无明显危害，因阿司匹林引起严重出血副作用的概率非常小。这就是为什么发达国家急性缺血性脑卒中临床指南都推荐常规使用阿司匹林的原因不管样特殊，个体化处理也应该尽可能有依据和尽可能合理，而不是随心所欲。另一方面，也不应忘记，每一个体病人除有各自特异的病情外，也有很多或更多的与同类病人相似的共性.处理这种共性也是个体病人治疗中非常重要的一面。使用证据为个体患者作出临床决策时将证据、临床经验及病人的价值观结合起来综合考虑的过程就是一个个体化处理的过程。因此，循证医学与个体化处理没有矛盾。确定证据是否可月们立治疗个体病人应回答以下问题[1, 4]:(1)我面对的病人是否与研究证据中纳入的病人差异很大，以至研究结果不能用于这个病人？(2)研究的干预措施可行性如何? 病人对某种疗法的费用能否承受？包括治疗、监测和随访的费用。本医院是否有相应的药物或能否开展相应的技术。(3)治疗措施对病人是否利大于弊？如果不治疗，会有什么后果发生？治疗以后是否利大于害(do more good than hams)?应该推广利大于害的疗法而不是只考虑药物的效果而忽略其导致副作用的一面。(4)考虑病人的价值观及对疗效的期望病人或亲属应被告知所查到的有关研究结果和各种疗法的利弊，疗效不肯定风险乂大的疗法应征求病人方面的意见。

另一常见误区是，不现实地期望所有的临床问题都有相应现存的研究证据，希望循证医学能解决所有临床问题。8年的脑血管病循证临床实践使我们看到一个事实:对大多数临床问题，Cochrane系统评价和文献检索的结论往往是：“尚无充分证据肯定或否定该项治疗，应该进行更多的高质量研究……”。我们以前曾毫不怀疑的有效疗法，经过系统评价或临床试验却变得效果不肯定……。人们的确会问:这能够解决多少临床实际问题?因此对循证医学感到失望。然而问题总是多于答案，证据总是滞后于临床实践的需要。这就是我们不能回避的客观现实。虽然残酷但必须面对，并积极改变。只有认识到自己的无知，才会去探索、去研究、去发现真理。这也是循证医学所倡导的精神。据估计，一个临床医生平均每周会遇到约60个待回答的问题［5］。每个病人会同时存在多个问题。要求一个临床问题都有现成答案在当前是不现实的。优先研究的总是带普遍性的重大问题。循证医学的普及将有助于提高证据的质量和数量，使更多的临床问题有科学的答案。因此循证医学的开

展一方面加快现有证据的使用，列一方面促进高质量证据的产生，其意义是不言而喻的。