互联网药品信息服务项目变更申请表.doc

证书编号：

互联网药品信息服务项目变更申请表

申请单位名称（盖章）申请网站名称申请日期审核机关：北京新天地技术咨询有限公司

：新天地医疗信息网

：2004年11月1日：北京市药品监督管理局

国家食品药品监督管理局制

互联网药品信息服务单位名称

网站名称

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写）

网站其它服务器所在地地址 / 域名

/IP 地址（详细填写）

变更前变更后

北京新天地技术咨询有限北京新天地咨询管理有限公司公司

新天地医疗技术网新天地信息网

北京市朝阳区霄云路霄云里 7 不变号

楼 /

无无

法定代表人张五刘二军

网站负责人刘二军刘二军

单位地址（邮编）北京市朝阳区霄云路霄云里7不变号

楼 100016

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（加盖公章）

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