医保申请表-附件

附件2

保定市医疗保险定点住院医疗机构申请表

填表日期： 年 月 日

填表说明：

医疗机构类别（综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、妇幼保健医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等）；

申请前医疗费用情况：营业满一年的提供上年度费用情况，不满一年的提供营业后所有费用情况。