贺维力治疗乙型肝炎后失代偿期肝硬化的临床研究
临床经验谈
CH I N ESE COMMUN ITY DOCT ORS
14 中国社区医师 2006年第12期(综合版)(第
8卷总第141期)
贺维力治疗乙型肝炎后失代偿期肝硬化的临床研究
李洪霞
张凤朝 王新丽 康 庄徐会选 李沧友 张福奎 冯淑英
061000河北省沧州市传染病医院
摘 要 目的:探讨阿德福韦酯(贺维
力)治疗乙型肝炎后失代偿期肝硬化的疗效及安全性。方法:采用随机分组的方法,将HBeAg 阳性的HBV -DNA 活跃复制的失代偿期肝硬化患者作为研究对象,随机选择40例按1:1比例分为治疗组及对照组,分别观察两组血清生化学指标、
HBV -DNA 水平、HBV 血清标志物变化、
肾功能以及不良事件发生率,并进行Child -pugh 评分。两组分别接受一般保肝支持治疗以及保肝支持加贺维力抗病毒治疗。在治疗24周时,ALT <正常值上限患者的比例在贺维力组为70%(14/20),显著高于对照组40%(8/20)(P =0.0012);治疗组HBV -DNA λ10水平下降幅度为(3.563±2.182),对照组下降为(0.283±1.042),两组间相比差异有显著性(P <0.05),治疗组Child -pugh 分级评分由治疗前的(10.6±2.2)下降至治疗后的(5.7±1.3),对照组Child -pugh 分级评分治疗前(10.3±2.5),治疗后为(9.8±2.1),差异无显著性(P >
0.05)。结论:贺维力治疗乙型肝炎后失
代偿期肝硬化疗效肯定,安全性良好。关键词 乙型肝炎 失代偿期肝硬化 阿德福韦酯
资料与方法
病例选择:入选对象为2005年11月～2005年12月在我院住院的乙型肝炎后失代偿期肝硬化病人,符合2000年西安第十次全国病毒性肝炎与肝病学术会议修订的诊断标准。入选标准包括:①HB s Ag 、HBe Ag 和抗-HBc 均阳性;②失代偿期肝硬化且Child -pugh ≥8;③HBV -DNA ≥105Cop ies/m l;④肾功能正常;⑤排除合并甲型、丙型和戊型肝炎病毒感染,排除合并H I V 感染;⑥PT A ≥20%;⑦
T B I L ≤171
μmol/L 。治疗方法:本研究为随机对照研究,符合入选条件的患者在4周内随机筛选40例进入研究,按1:1随机接受保肝利
尿一般支持治疗或保肝利尿一般支持治
疗加贺维力10χ每日1次。
观察指标:采集治疗前、治疗第12周、治疗第24周时的血清标本,将血清标本送至本院检测中心,检测HBV -DNA (荧光定量PCR 法),HBV 血清标志物(采用abbott 试剂),肾功能由美国雅培300全自动生化仪检测,同时观察记录患者的症状体征及不良事件,并进行Child -pugh 评分。
统计学分析:采用方差分析,卡方检验和配对t 检验。
结 果
①入选患者的一般情况及基线指标:共入选40例患者,其中治疗组20例,对照组20例,两组患者的性别、年龄、体重、身高、入选时HBV -DNA 、ALT 、白蛋白水平及Child -pugh 评分等差异均无显著性(P >0.05)。②生化学应答率:生化学应答率是指治疗24周时,ALT 、ALB 的复常率。在治疗24周时,治疗组的生化学应答率分别为70%(14/20)和100%(20/20),对照组的生化学应答率分别为40%(8/20)和0(0/20),治疗组生化学应答率显著高于对照组(P <0.05)。③HBV -DNA 应答率:我们将HBV -DNA 应答定
义为:治疗24周时HBV -DNA 水平≤104Cop ies/m l,或与基线HBV -DNA 水平相比,HBV -DNA 水平下降≥2λ10Cop ies/m l 以上。治疗24周时治疗组HBV -DNA 水平均有显著下降,下降幅度为(3.452±2.168)λ10Cop ies/m l,而对照组水平无明显下降。治疗组HBV -DNA 应答率显著高于对照组。④HBe Ag 转阴率和血清学转换率:治疗24周时治疗组有5例出现HBe Ag 阴转(25%),对照组有2例(10%),两组差异显著(P =0.017)。治疗24周时治疗组有2例出现HBe Ag 血清学转换(10%);对照组有2例(10%),两组间差异无显著性(P =0.589)。⑤Child -pugh 评分情况:治疗
24周时,治疗组Child -pugh 分级评分,
由治疗前(10.7±2.1)下降到治疗后
(5.7±1.4);对照组Child -pugh 分级评分由治疗前(10.6±2.3)上升至治疗后(11.2±2.1),P =0.037,差异显著。⑥
安全性分析:生命体征:治疗组24周时进食、乏力、睡眠明显改善,与对照组相比差异显著。生化指标:用药前后均无显著变化。不良事件:治疗组有2例服药8周时出现ALT 升高,经抗炎治疗2周后均缓解;对照组1例出现上消化道出血,经对症降门脉压治疗缓解。
讨 论
我们采用贺维力(阿德福韦酯)10mg/日治疗HBe Ag 阳性的乙型肝炎后失代偿期肝硬化20例,设对照组20例。治疗24周时,治疗组患者进食、乏力、睡眠等生存质量指标明显改善,而对照组无明显变化。
我们采用10mg/日剂量,发现对肾功能、血糖、血胆红素没有明显影响。
两组中未观察到明显不良事件,对照组1例出现上消化道出血,经对症止血治疗缓解,考虑与肝硬化引起胃、食道静脉曲张有关。综上所述,应用贺维力(阿德福韦酯)治疗HBe Ag 阳性的乙型肝炎后失代偿期肝硬化治疗24周的ALT 复常率、HBV -DNA 应答率、及ALB 复常率、Child -pugh 评分下降均明显优于对照组。参考文献
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26个学科临床路径目录(1010个)
26个学科分册 临床路径病种目录1 《临床路径释义》主编工作会议 中国协和医科大学出版社 2017年1月 1病种的学科分类按国家卫计委1010个病种目录中的出现顺序整理。 ▲标注的病种都是2016年发布的对已有病种的修订版。
目录 1.心血管病分册（共计25个，其中2016年发布10个） (4) 2.呼吸病分册（共计26个，其中2016年发布9个） (5) 3.消化病分册（共计51个，其中2016年发布27个） (6) 4.血液病分册（共计42个，其中2016年发布34个） (7) 5.肾脏病分册（共计31个，其中2016年发布21个） (8) 6.内分泌病与代谢病分册（共计23个，其中2016年发布12个） (9) 7.风湿病与自体免疫病分册（共计19个，其中2016年发布19个） (10) 8.感染性疾病分册（共计23个，其中2016年发布17个） (11) 9.神经内科分册（共计40个，其中2016年发布20个） (12) 10.普通外科分册（共计86个，其中2016年发布39个） (13) 11.神经外科分册（共计35个，其中2016年发布12个） (15) 12.胸外科分册（共计35个，其中2016年发布15个） (16) 13.心血管外科分册（共计20个，其中2016年发布5个） (17) 14.泌尿外科分册（共计54个，其中2016年发布37个） (18) 15.骨外科分册（共计109个，其中2016年发布72个） (19) 16.妇产科分册（共计63个，其中2016年发布48个） (21) 17.小儿内科分册（共计48个，其中2016年发布18个） (22) 18.小儿外科分册（共计54个，其中2016年发布33个） (23) 19.眼科分册（共计51个，其中2016年发布34个） (24)
最新乙型肝炎肝硬化代偿期诊断及治疗标准流程
乙型肝炎肝硬化代偿期（2016年版） 一、乙型肝炎肝硬化代偿期标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肝硬化（ICD-10：K74.100）伴慢性乙型活动性肝炎疾病编码。 （二）诊断依据。 根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）、《内科学》（王吉耀主编，人民卫生出版社，2013年，第二版）和中华医学会肝病分会，中华医学会感染病学分会2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》（中华肝脏病杂志,2015,23(12):888-905）。《欧洲营养指南》（临床营养2006,25(2)285-294）。 1.根据影像学诊断或肝组织病理学诊断，肝脏弹性扫描检查、肝功能生化学、凝血功能以及Child-Turcotte-Pugh评分等检查评估肝脏功能。影像学、生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症证据，或肝组织学符合肝硬化诊断，不伴有食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等并发症。 2.乙肝病毒标志物阳性，可伴或不伴HBV DNA阳性和肝功能异常。 3.排除其他原因引起的肝硬化。 （三）治疗方案的选择。 根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）、《内科学》（王吉耀主编，人民卫生出版社，2013年，第
二版）和中华医学会肝病分会，中华医学会感染病学分会2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》（中华肝脏病杂志,2015,23(12):888-905）。《欧洲营养指南》（临床营养2006,25(2)285-294）。 1.隔离：血液与体液消毒隔离。 2.评估肝硬化为代偿期（Child-Pugh分级为A级）；或按五期分类法评估肝硬化并发症情况，1期：无静脉曲张，无腹水；2期：有静脉曲张，无出血及腹水。 3.评估乙型肝炎病毒复制状态。 4.若HBVDNA阳性，应用核苷（酸）类药物抗病毒治疗。 5.中医中药。 （四）标准住院日为9–10日。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合肝硬化（ICD-10：K74）伴慢性乙型活动性肝炎疾病编码。 2.符合需要住院的指征：乙肝肝硬化出现炎症活动（ATL显著升高伴或不伴胆红素异常）。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝肾功能、胆碱酯酶、电解质、血糖、血脂、凝血功能、
内科临床路径
目录 社区获得性肺炎临床路径 (1) 一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程 (1) 二、社区获得性肺炎临床路径表单 (3) 慢性阻塞性肺疾病临床路径 (5) 一、慢性阻塞性肺疾病临床路径标准住院流程 (5) 二、慢性阻塞性肺疾病临床路径表单 (7) 支气管扩张症临床路径 (10) 一、支气管扩张临床路径标准住院流程 (10) 二、支气管扩张症临床路径表单 (12) 支气管哮喘临床路径 (14) 一、支气管哮喘临床路径标准住院流程 (14) 二、支气管哮喘临床路径表单 (17) 自发性气胸临床路径 (20) 一、自发性气胸临床路径标准住院流程 (20) 二、自发性气胸临床路径表单 (23) 肺血栓栓塞症临床路径 (26) 第一诊断为肺血栓栓塞症（ICD-10：I26.001/I26.901） (26) 二、肺血栓栓塞症（低危、中低危）临床路径表单 (28) 三、肺血栓栓塞症（中高危、高危）临床路径表单 (31) 胆总管结石临床路径 (33) 一、胆总管结石临床路径标准住院流程 (33)
二、胆总管结石临床路径表单 (36) 胃十二指肠溃疡临床路径 (39) 一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程 (39) 二、胃十二指肠溃疡临床路径表单 (42) 反流食管炎临床路径 (44) 一、反流食管炎临床路径标准住院流程 (44) 二、反流食管炎临床路径表单 (47) 大肠息肉临床路径 (49) 一、大肠息肉临床路径标准住院流程 (49) 二、大肠息肉临床路径表单 (51) 轻症急性胰腺炎临床路径 (55) 一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程 (55) 二、轻症急性胰腺炎临床路径表单 (57) 肝硬化腹水临床路径 (60) 一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程 (60) 二、肝硬化腹水临床路径表单 (63) 肝脓肿临床路径 (66) 一、肝脓肿临床路径标准住院流程。 (66) 二、临床路径表单 (68) 胃恶性肿瘤临床路径 (73) 一、胃恶性肿瘤临床路径标准住院流程 (73) 二、胃恶性肿瘤临床路径表单 (75)
乙型肝炎肝硬化代偿期临床路径及表单
乙型肝炎肝硬化代偿期临床路径 一、乙型肝炎肝硬化代偿期临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肝硬化（ICD-10：K74.100）伴慢性乙型活动性肝炎疾病编码。 （二）诊断依据。 根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）、《内科学》（王吉耀主编，人民卫生出版社，2013年，第二版）和中华医学会肝病分会，中华医学会感染病学分会2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》（中华肝脏病杂志,2015,23(12):888-905）。《欧洲营养指南》（临床营养2006,25(2)285-294）。 1.根据影像学诊断或肝组织病理学诊断，肝脏弹性扫描检查、肝功能生化学、凝血功能以及Child-Turcotte-Pugh评分等检查评估肝脏功能。影像学、生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症证据，或肝组织学符合肝硬化诊断，不伴有食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等并发症。 2.乙肝病毒标志物阳性，可伴或不伴HBV DNA阳性和肝功能异常。
3.排除其他原因引起的肝硬化。 （三）治疗方案的选择。 根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）、《内科学》（王吉耀主编，人民卫生出版社，2013年，第二版）和中华医学会肝病分会，中华医学会感染病学分会2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》（中华肝脏病杂志,2015,23(12):888-905）。《欧洲营养指南》（临床营养2006,25(2)285-294）。 1.隔离：血液与体液消毒隔离。 2.评估肝硬化为代偿期（Child-Pugh分级为A级）；或按五期分类法评估肝硬化并发症情况，1期：无静脉曲张，无腹水；2期：有静脉曲张，无出血及腹水。 3.评估乙型肝炎病毒复制状态。 4.若HBVDNA阳性，应用核苷（酸）类药物抗病毒治疗。 5.中医中药。 （四）标准住院日为9–10日。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合肝硬化（ICD-10：K74）伴慢性乙型活动性肝炎疾病编码。 2.符合需要住院的指征：乙肝肝硬化出现炎症活动（ATL
脂肪肝临床路径标准
脂肪肝临床路径标准 （一）适用对象。 第一诊断为脂肪肝（ICD-10：K79.000） （二）诊断依据。 根据《实用内科学（第14版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）及《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)》等临床诊疗指南。 凡具备下列第1～5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD。 1.无饮酒史或饮酒折含乙醇量小于140g/wk（女性＜70g/wk）； 2.除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病； 3.除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性征象； 4.可有体重超重/内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分； 5.血清转氨酶和γ-谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以丙氨酸转氨酶（ALT）增高为主； 6.肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准； 7.肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。 （三）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：脂肪肝疾病编码(K76.000)。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （四）标准住院日。 7-10天 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 除详细采集包括近期体质量和腰围变化、饮酒史、药物与肝脏毒性物质接触史以及糖尿病和冠心病家族史外： （1）人体学指标（身高、体质量、腰围）和动脉血压； （2）血常规、尿常规、大便常规+隐血； （3）肝肾功能、血脂（包括TG、HDL-C、低密度脂蛋白-胆固醇的血脂谱）； （4）空腹血糖（FPG）和糖化血红蛋白，如果FPG≥5.6mmol/L 且无糖尿病史者则做口服75g葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test, OGTT）： （5）肝炎病毒标志物筛查：HBsAg（阳性者检测HBV DNA）、抗-HCV（阳性者检测HCV RNA）： （6）抗核抗体； （7）腹部超声。 2.根据患者病情进行的检查项目 (1)肿瘤标志物
消化科疾病临床路径
消化系统临床路径（6个） 肝硬化腹水临床路径 （2009年版） 一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南 1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。 2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南 1.一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）。
2.消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等）。 3.药物治疗：利尿剂、白蛋白等。 （四）标准住院日为10-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K74＋R18肝硬化腹水疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.入院后必须完成的检查： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV； （3）腹水检查； （4）腹部超声、胸正侧位片。 2.根据患者具体情况可选择： （1）腹水病原学检查，腹部CT或MRI，超声心动检查； （2）24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值。 （七）腹腔穿刺术。 1.适应证：新发腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并发自发性腹膜炎者；
慢性乙型肝炎中医临床路径
慢性乙型肝炎中医临床路径 一、慢性乙型肝炎中医临床路径标准门诊流程 （一）适用对象 第一诊断为慢性乙型肝炎（ICD-10编码：B18.103+B18.104）。 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·疾病部分》（GB/T 16751.1-1997）、《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年）、中华中医医学会内科肝胆病专业委员会制订的诊断标准（2002年）。 （2）西医诊断标准：参照中华医学会肝病学分会、感染病学分会制订的《慢性乙型肝炎防治指南》（2005年）。 2.证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组慢性乙型肝炎诊疗方案”。 慢性乙型肝炎轻中度临床常见证候： 温热蕴结证 肝郁气滞证 肝郁脾湿证 肝肾阴虚证 脾肾阳虚证 瘀血阻络证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组慢性乙型肝炎诊疗方案”及《中医内科常见病诊疗指南》（中华中医药学会发布，ZYYXH/T86-2008）。 1.诊断明确，第一诊断为慢性乙型肝炎。 2.患者适合并接受中医治疗。 （四）标准诊疗时间≤28天。 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合慢性乙型肝炎（ICD-10编码：B18.103+B18.104）的患者。 2.伴有肝功能AL T＜2倍正常值、TBI L＜2倍正常值，或肝穿刺病理活检检查在G2以下：和/或ALT≥2倍正常值但有抗病毒治疗禁忌证得患者或患者自身原因暂不考虑抗病毒治疗的慢性乙型肝炎轻中度患者。 3.患者同时具有其他疾病，若在治疗期间既无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）门诊检查项目 （1）肝功能 （2）病毒指标：HBVM,HBV DNA （3）腹部超声 （4）AFP 2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如血常规、凝血功能、免疫功能、病毒变异株、甲状腺功能、自身抗体、CT、肝穿刺病理活检等。 （八）治疗方法
64 脾胃科 鼓胀病(肝硬化腹水)中医诊疗方案(2017年版)
鼓胀病（肝硬化腹水）中医诊疗方案 （2017年版） 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参考中华中医药学会脾胃病分会发布《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》（2015年）、中国中西医结合学会消化疾病专业委员会发布《肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见》（2011年）。 鼓胀，因腹部胀大如鼓而命名。临床以腹部胀大、皮色苍黄，甚则腹部青筋怒张、四肢不肿或微肿为特征。多因黄疽、积聚失治，或感染血吸虫、酒食不节、情志所伤，使肝、脾、肾功能失调，气、血、水瘀积于腹内而成。病位在肝、脾、肾，属虚实夹杂之证。 （二）西医诊断标准 参考《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第14版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2012年美国肝病学会成人肝硬化腹水指南》、《2010年欧洲肝病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等。 1.肝硬化诊断：包括慢性肝脏疾病病史及肝功能减退、门脉高压的临床表现、和实验室检查、影像学检查证据。 2.腹水（2～3级）的定义：2级腹水指可见明显对称性腹部膨隆的中量腹水；3级腹水指可见显著腹部膨隆的大量或严重腹水。 （三）证候诊断 1.气滞水停证：腹大坚满，叩之如鼓，两胁胀满或疼痛，饮食减少，食后作胀，嗳气不适，小便短少。舌质淡红，苔白腻，脉弦。 2.湿热蕴结证：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢。舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。 3.肝脾血瘀证：脘腹坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，头颈胸臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，或见大便色黑。舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。 4.气虚血瘀证：腹大胀满，撑胀不甚，神疲乏力，少气懒言，不思饮食，或食后腹胀，面色晦暗，头颈胸臂或有紫斑或红痣赤缕，小便不利。舌质暗淡，脉细无力。 5.肝肾阴虚证：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞、唇紫，口干而燥，心
肝硬化失代偿期的饮食护理
肝硬化失代偿期的饮食护理
肝硬化失代偿期的饮食护理
肝硬化失代偿期的饮食护理 来源：鲁网健康频道作者：佚名 2012-05-09 点击:( 248)次 失代偿期患者的病情比较严重，如果饮食上稍有不注意就可能导致疾病加重，甚至是威胁患者的生命安全，所以说肝硬化失代偿期的饮食护理对于疾病的治疗和患者的康复是非常重要的。饮食护理工作一般需要家属关注患者饮食的宜禁事项。 第一、控制高蛋白质 肝硬化失代偿期的患者饮食上应避免高蛋白饮食，因为大量蛋白质进入人体后会使人体肠道内的产氨迅速增加，对患者的病情很不利，不但有碍于治疗，甚至会加重病情，加大后期治疗难度，所以患者要根据实际情况控制好蛋白质的食用量。 第二、适量食用动物蛋白 肝硬化失代偿期，患者需要控制蛋白质的食用量，但并不意味着患者需禁食蛋白质。一般来讲患者不应大量进食动物蛋白，因为除产氨增多
外，动物蛋白的代谢产物含有较多的芳香氨基酸，而这类氨基酸又是诱发肝昏迷的因素之一。 第三、少量食用植物蛋白 肝硬化失代偿期的饮食护理建议患者少量食用植物蛋白，因为植物蛋白中的芳香氨基酸较少，支链氨基酸却较多，支链氨基酸可以拮抗部分毒性物质对脑神经功能的阻断，防止肝昏迷并发症的发生，有效保护患者健康。 第四、注意钾元素的补充 这段时期内肝硬化患者食欲会大大下降，也会出现呕吐、腹泻、恶心等消化系统症状，所以肝硬化失代偿期患者的饮食要及时补钾，如饮用鲜黄瓜汁、苹果汁等，避免发生低钾性碱中毒而导致肝性脑病的发生。 虽然患者的康复关键是依赖医学治疗，但是肝硬化失代偿期的饮食护理患者的恢复也有帮助作用，希望会引起患者及家属思想上的高度重视。 肝硬化病人适合吃哪些水果 来源：鲁网健康频道作者：佚名 2012-07-30 点击:( 452)次
恩替卡韦(ETV)治疗失代偿期乙肝肝硬化的临床疗效
恩替卡韦(ETV)治疗失代偿期乙肝肝硬化的临床疗效 【摘要】目的：观察在乙肝肝硬化失代偿期的治疗中使用ETV（即恩替卡韦）的效果。方法：在我院治疗的乙肝肝硬化病例中抽取56例处于失代偿期的患者，随机选出28例为ETV组，剩余28例为参照组，两组均给予基础的综合治疗，ETV组附加使用ETV，比较两组恢复用时以及肝功能变化。结果：ETV 组的恢复用时范围为15—20天，统计值为（17.2±3.1）天，参照组的恢复用时范围为35—240天，统计值为（125.6±21.3）天，ETV组比参照组的恢复用时短（P ＜0.05），存在有效差异；ETV组比参照组的肝功能变化显著（P＜0.05），存在有效差异。结论：在乙肝肝硬化失代偿期的治疗中使用ETV能够抑制恶化，逆转病情，恢复肝功能，避免病例因病死亡。 【关键词】ETV；乙肝肝硬化；失代偿期 乙肝肝硬化疾病发展至晚期即表现出病症复发、病毒复制过程反复进行的失代偿期特点[1]，由于患者肝病严重常引发其他多种并发症，难以治愈，因病死亡比例较高[2]。乙肝病毒复制是疾病发展及恶化的关键，因此治疗疾病的方法以抗病毒为主。ETV是目前常用的抗病毒药物，该药对乙肝病毒的抑制作用显著，可通过阻断复制过程获得确切疗效[3]，且存在低耐药性。本文在我院治疗的乙肝肝硬化病例中抽取56例处于失代偿期的患者，部分使用ETV，疗效分析如下。1 资料与方法 1.1 临床资料在我院治疗的乙肝肝硬化病例中抽取56例处于失代偿期的患者，治疗时间为2010年5月—2011年7月，HBsAg 的检查结果为阳性，病程超过4年（上限值10年），不存在其他肝炎病毒，HBV 检测DNA值超过104copy/ml，无严重肝昏迷症状。随机选出28例为ETV组，17例男，11例女，均龄（43.7±8.0）岁；剩余28例为参照组，15例男，13例女，均龄（44.0±8.3）岁。统计ETV组、参照组临床资料，（P＞0.05）不存在有效差异。1.2 方法两组均给予基础的综合治疗，使用的药物为甘草酸铵、抗生素、利尿剂、白蛋白以及谷胱甘肽，ETV组附加使用ETV，每日用量为0.5mg，服药时应为空腹。比较两组恢复用时以及肝功能变化（TBIL、PT、ALB、ALT）。 1.3数据统计恢复用时以及肝功能指标均为标准差±均值形式，应用13.5版SPSS软件t检验，P＜0.05为存在有效差异的标准。2 结果 2.1恢复用时比较ETV组的恢复用时范围为15—20天，统计值为（17.2± 3.1）天，参照组的恢复用时范围为35—240天，统计值为（125.6±21.3）天，ETV组比参照组的恢复用时短（P＜0.05），存在有效差异。2.2肝功能变化比较ETV组比参照组的肝功能变化显著（P＜0.05），存在有效差异，见表1。 表 1 肝功能变化比较3 讨论 我国肝硬化患者中大多数是因乙肝病毒致病的，疾病发展至晚期表现为失代偿期，逐渐恶化会发展为肝癌。患者在这一时期的肝病尤为严重，会引发其他多种并发症，死亡的几率也较高，治疗的主要手段为对症支持疗法。实验研究以及临床实践均证实抗病毒疗法是治疗病症的重要措施[2]。ETV是一种应用广泛的抗病毒药，属于脱氧鸟苷中的一类[1]，可通过阻断复制过程对乙肝病毒起到抑
卫生部肝硬化腹水临床路径
2009 年版） 、肝硬化腹水临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10 ：K74＋R18） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南- 消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12 版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004 年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南 1. 符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。 2. 有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南- 消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12 版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004 年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南 1. 一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）。 2. 消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等）。 3. 药物治疗：利尿剂、白蛋白等。 （四）标准住院日为10-14 天。 （五）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合ICD-10 : K74+ R18肝硬化腹水疾病编码。 2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1. 入院后必须完成的检查： （1 ）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV； （3）腹水检查； 4）腹部超声、胸正侧位片。 2. 根据患者具体情况可选择：
恩替卡韦治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化患者临床观察
恩替卡韦治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化患者临床观察 发表时间：2012-10-29T14:18:42.733Z 来源：《医药前沿》2012年第21期供稿作者：宁珠1 殷芳1 杨晋辉2 唐映梅2 郑盛1 [导读] 全球约有3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝细胞癌（HCC） 宁珠1 殷芳1 杨晋辉2 唐映梅2 郑盛1(通讯作者) （1云南省第三人民医院云南昆明 650011） （2昆明医科大学附属第二医院肝病中心云南昆明 650000）【摘要】目的观察恩替卡韦治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化的疗效及安全性。方法采用随机、对照队列研究方法，将98例乙型肝炎肝硬化患者分成三组，恩替卡韦（ETV）组32例，拉米夫定（LAM）组42例，对照组24例，采用常规保肝对症治疗，疗程均为48周。观察治疗不同时间点患者的病毒学、生化学、凝血酶原时间（PT）、肝纤维化指标及Child-Pugh计分等变化情况。结果 ETV组患者HBV DNA水平显著下降，HBV DNA转阴率优于LAM组和对照组，12周、24周、48周时依次为（59.4％、31.0％、0.0％；84.4％、66.7％、0.0％；87.5％、69.0％、0.0％），差异均有统计学意义（Ｐ＜0.05）。在24和48周ETV组患者血清HBeAg阴转率及HBeAg/抗-HBe血清学转换率（47.6％，23.8％；52.4％，38.1％）与对照组（0.0％、0.0％；0.0％，0.0％）比较，差异有统计学意义（Ｐ＜0.05）。ALT、AST、TBil 明显下降，肝纤维化指标改善，Child-Pugh计分下降，在24和48周，ETV组和LAM组较治疗前比较差异有统计学意义（Ｐ＜0.05）。结论ETV治疗乙型肝炎肝硬化患者能有效、快速抑制病毒复制，改善肝功能、肝纤维化指标及Child-Pugh计分等。【关键词】慢性乙型肝炎肝硬化恩替卡韦拉米夫定 【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）21-0128-03 目前，全球约有3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝细胞癌（HCC）。在我国，又以乙型肝炎病毒感染为主，每年约有30万人死于与乙型肝炎有关的肝脏疾病。肝硬化是一种常见的影响全身的慢性疾病，研究表明，乙型肝炎肝硬化患者均存在不同程序的HBV复制，抑制病毒复制是控制病情进展的关键[1]。恩替卡韦（ETV）是高效抗病毒口服核苷类似物，其对HBV有较好的抗病毒作用[2]。本研究应用ETV和拉米夫定（LAM）对失代偿期乙型肝炎肝硬化患者作了抗病毒治疗的对比观察，并以同期保肝治疗作为对照，现将结果报道如下。 资料与方法 一、一般资料选择2009年10月-2011年10月云南省第三人民医院感染内科门诊或住院治疗的失代偿期乙型肝炎肝硬化患者98例，男65例，女33例，年龄35-72岁，平均47.8±10.2岁，临床诊断符合2010年《慢性乙型肝炎防治指南（修订版）》的标准[3]，所有患者HBV DNA≥104拷贝/ml，采用队列研究，根据患者的经济情况和意愿分为三组：ETV组32例，男26例，女6例，年龄36-60岁，平均49.9±11.3岁，其中HBeAg阳性21例，抗-HBe阳性11例；Child-Pugh分级Ａ级5例，Ｂ级20例，Ｃ级7例。LAM组42例，男29例，女13例，年龄39-72岁，平均45.7±8.5岁，其中HBeAg阳性25例，抗-HBe阳性17例；Child-Pugh分级Ａ级9例，Ｂ级24例，Ｃ级9例。对照组24例，男16例，女8例，年龄38-66岁，平均46.9±12.6岁，其中HBeAg阳性18例，抗-HBe阳性6例；Child-Pugh分级Ａ级6例，Ｂ级15例，Ｃ级3例。排除标准：患者均无肝肾综合征，排除其他原因引起的肝病、肝细胞癌（HCC），6个月内未接受免疫调节或抗病毒治疗。治疗前三组患者在性别、年龄、症状及实验室检查结果方面差异均无统计学意义。二、治疗方法对照组根据病情需要给予休息、合理饮食、保肝退黄、血浆、蛋白支持、利尿、抗感染等内科综合治疗。ETV组：在常规治疗基础上，加用恩替卡韦片（博路定，中美上海施贵宝制药有限公司生产）0.5mg，1次/d，口服。LAM组：加用拉米夫定片（贺普丁，葛兰素史克公司生产）100mg，1次/d，口服。ETV组和LAM组治疗48周。所有患者均签署知情同意书。 三、观察项目观察三组治疗前、后不同时间点的肝功能、凝血酶原时间（PT）、乙型肝炎病毒标志物（HBV M）、HBV DNA水平（荧光定量PCR仪检测），血清PCⅢ、CⅣ、LN、HA等肝纤维化指标以及肝胆脾B超和Child-Pugh计分、药物不良反应等。肝肾功能检测采用日本Sysmex CA-1500型全自动生化分析仪。HBV DNA定量检测采用罗氏公司Light Cyler荧光定量聚合酶链反应（PCR）仪，试剂盒购自于中山大学达安基因股份有限公司，检测下限为500拷贝/mｌ。HBV血清标志物采用酶联免疫吸附法，试剂盒购自深圳华康生物医学工程有限公司，肝纤维化标志物检测采用放射免疫法，试剂盒购自上海海研医学生物技术中心。 四、统计学处理采用SPSS13.0统计学分析软件，计量资料以均数±标准差（X±S）表示，采用配对资料的t检验，计数资料以例数或百分数进行描述，两样本率的比较采用X2检验，P＜0.05认为差异具有统计学意义。结果 一、三组患者治疗前后肝功能变化 ETV组和LAM组治疗后肝功能及Child-Pugh计分明显改善，与治疗前比较Ｐ＜0.05，ETV组ALT、AST水平在12周和48周明显下降并低于LAM 组，两组比较Ｐ＜0.05（表1）。 二、三组患者治疗后HBV DNA、HBVM阴转率变化情况（表2） 三、三组患者治疗前后HBV DNA水平变化情况 ETV组、LAM组和对照组治疗前HBV DNA水平分别为：（6.6±1.0）、（6.5±1.0）和（6.6±1.2）log10拷贝/ml，三组比较差异无统计学意义，治疗后12周、24周和48周三组HBV DNA水平分别为：（3.1±1.2）、（2.8±1.1）和（2.8±1.0）log10拷贝/ml；（4.2±1.3）、（3.6±1.1）和（3.5±1.0）log10拷贝/ml；（6.5±1.2）、（6.4±1.3）和（6.3±1.6）log10拷贝/ml。ETV组在各时间点低于LAM组，差异有统计学意义（t=2.96，Ｐ＜0.01；t=2.28、2.44，Ｐ＜0.05），ETV组、LAM组与同期对照组比较，差异有统计学意义（t值分别为8.46、8.78、7.87；5.76、6.99、6.28，Ｐ＜0.01）。 四、三组患者肝纤维化标志物的指标变化（表3） 表1 三组患者治疗前后肝功能及Child-Pugh计分比较（X±S）
肝硬化失代偿期临床路径
肝硬化失代偿期临床路径 一、肝硬化失代偿期临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肝硬化失代偿期（ICD10:）（无合并消化道出血等并发症） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化失代偿期的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南。符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化失代偿期的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南 1.一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）。 2.消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等）。 3.药物治疗：利尿剂、白蛋白等。 （四）标准住院日为10-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K74＋R18肝硬化失代偿期疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.入院后必须完成的检查：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV；。
2.根据患者具体情况可选择其他检查 （七）保肝的应用。 （八）出院标准：各项指标好转，临床表现缓解。 4.无严重电解质紊乱。 （十）变异及原因分析。 1.出现并发症（如消化道出血、原发性腹膜炎、原发性肝癌、肝性脑病、肝肾综合征、肝性胸水等）转入相应路径。 2.合并结核性腹膜炎、肺部感染等转入相应路径。 3.顽固性腹水，需进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。 二、肝硬化失代偿期临床路径表单 适用对象：第一诊断为肝硬化失代偿期（ICD-10：） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10-14天
消化科临床路径(2014)
慢性胃炎临床路径 一、慢性胃炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性胃炎（ICD-10：K29.502）（无并发症患者）（二）诊断依据。 根据: 《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）《内科学（第8版）》（人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南 1.临床症状：中上腹不适、饱胀、钝痛、烧灼痛等。 2.胃镜或钡餐检查提示慢性胃炎。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《内科学（第8版）》（人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南 1.基本治疗：包括调整生活方式、注意饮食、避免应用刺激及辛辣药物等。 2.药物治疗：根据病情选择抑制胃酸药物（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂）、胃粘膜保护药物、根除Hp药物、对症治疗药物。 （四）标准住院日为7-10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合慢性胃炎（ICD-10：K29.502）（无并发症患者） 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必须完成的检查： （1）血常规+CRP、尿常规、大便常规+潜血； （2）生化全项、血清常规、凝血常规、输血常规、肿瘤标志物（AFP、CEA、CA19-9等）； （3）心电图、胸正侧位片； （4）腹部超声；
（5）胃镜检查及粘膜活检（包括Hp检测）； 2.诊断有疑问者可查： （1）血淀粉酶、血浆胃泌素水平、肿瘤标记物筛查； （2）13C-或14C-呼气试验； （3）立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI。 （七）胃镜检查。 1.入院前未检出者，应尽早进行，对胃溃疡病灶常规作活检。 2.检查前禁食6-8小时。 3.如选择无痛内镜，术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。 4.胃镜检查2小时后再进食（大量活检者或容易出血者可延长禁食时间）。 （八）标准药物治疗方案。 1.合并Hp感染者进行根除Hp治疗： （1）质子泵抑制剂PPI联合2种相关抗菌药物三联疗法，或加用铋剂的四联疗法，疗程为1－2周）； （2）抗Hp治疗后继续使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抑酸治疗。 2.未合并Hp感染者根据症状及检查结果进行治疗。 3.症状无改善者可给予消化酶、益生菌以及镇静抗焦虑治疗。 （九）出院标准。 症状消失或减轻。 （十）变异及原因分析。 1.临床症状改善不明显，调整药物治疗，导致住院时间延长。 2.合并其他疾病，导致住院时间延长。 3.胃镜结果提示高级别瘤变、癌变等需要内镜下EMR、ESD 以及手术治疗，退出本路径，转入相应临床路径或外科手术治疗。
肝硬化失代偿期
肝硬化失代偿期临床路径 （一）适用对象： 第一诊断为肝硬化失代偿期 （二）诊断依据： 根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008杭州)》（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会）、《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南。 1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。 2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。 3.有肝性脑病神经精神症状及体征，或虽无神经精神症状及体征，但神经心理智能测试至少有两项异常，有引起肝
性脑病的诱因，排除其他引起神经精神症状的原因。 4.有肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张破裂出血。 （三）治疗方案选择： 若患者为肝硬化腹水转肝硬化腹水路径； 若患者为肝硬化肝性脑病转肝硬化肝性脑病路径； 若患者为肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血转肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血路径。 肝硬化并发肝性脑病临床路径 一、肝硬化并发肝性脑病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0 *）。 （二）诊断依据。 根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）。
临床路径病种目录(20210215012825)
临床路径病种目录（346 个）、呼吸内科临床路径病种（15 个） 1. 肺血栓栓塞症 2. 社区获得性肺炎 3. 慢性阻塞性肺疾病 4. 支气管扩张症 5. 支气管哮喘 6. 自发性气胸 7. 肺脓肿 8. 急性呼吸窘迫综合征 9. 结核性胸膜炎 10. 慢性肺源性心脏病 11. 慢性支气管炎 12. 特发性肺纤维化 13. 胸膜间皮瘤 14. 原发性支气管肿瘤 15. 原发性肺癌内科治疗 、消化内科临床路径病种（15 个） 1. 肝硬化腹水 2.轻症急性胰腺炎
3. 胆总管结石 2.轻症急性胰腺炎
4.胃十二指肠溃疡 5. 大肠息肉 6. 反流食管炎 7. 贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术 8. 肝硬化并发肝性脑病 9. 肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗） 10. 经内镜胆管支架置入术 11. 溃疡性结肠炎（中度） 12. 上消化道出血 13. 十二指肠溃疡出血 14. 胃溃疡合并出血（药物治疗） 15. 内镜下胃息肉切除术 三、神经内科临床路径病种（14 个） 1. 短暂性脑缺血发作 2. 脑出血 3. 吉兰—巴雷综合征 4. 多发性硬化 5. 癫痫 6. 重症肌无力 7.病毒性脑炎 8. 成人全面惊厥性癫痫持续状态
9. 肌萎缩侧索硬化 10. 急性横贯性脊髓炎 11. 颈动脉狭窄 12. 颅内静脉窦血栓 13. 视神经脊髓炎 14. 亚急性脊髓联合变性 15. 脑梗塞 四、心血管内科临床路径病种（16 个） 1. 不稳定性心绞痛介入治疗 2. 慢性稳定性心绞痛介入治疗 3. 急性非ST 段抬高性心肌梗死介入治疗 4. 急性左心功能衰竭 5. 病态窦房结综合征 6. 持续性室性心动过速 7. 急性ST 段抬高心肌梗死 8. 房性心动过速 9. 肥厚性梗阻型心肌病 10. 原发性肺动脉高压 11. 风湿性二尖瓣狭窄（内科） 12. 主动脉夹层（内科） 13.肾血管性高血压
问诊思路——肝硬化失代偿期
标准病人问诊——肝硬化失代偿并上消化道出血 撰写人：黄瑾 1. 介绍自己，寒暄进入沟通的第一步。 您好，我是消化科临床药师，我姓×，请问您贵姓？今年多大年纪了？（注解：要亲切，随和，不能生硬，要让患者一接触就感受到温暖和不抵触。） -姓蔡，今年63岁。 我来了解一下您这次发病的情况，帮助您制定下一步治疗方案。有几个问题问一下，好吗？（注解：说明来意，争取配合。） -好的。 2. 了解现病史 您这次是怎么不舒服入院的？什么原因来医院看的？（注解：从病人的主要疾苦入手，了解现病史，体现同情心） -呕吐暗红色血液伴胃内容物3次约100ml，解黑便数次。 这个情况是从什么时候开始的？（了解患病的时长，最好获得准确的时间。） -08年5月，食欲不振，乏力，呕血。 08年5月，到现在已经有两年半时间了，是吧？（注解：重复时间，确认病程）-是的，差不多。 您能不能告诉我每次的呕血量大概是多少？每次呕出物的颜色？是吃得东西还是水样的东西？（注解：对主要病症，要尽量了解细节，作出诊断。） -量约1000ml， 当时还有其他什么不适？（有没有疼痛？心慌？出虚汗？头晕？） -伴乏力、头晕， 后来有没有再发过？ -09年8月再次出现呕鲜血，量约500ml。09年10月自觉腹胀且进行性加重，双下肢水肿，于当地医院对症治疗。 3. 了解既往史，为综合评估病情，制定给药计划做准备 以前有没有得过其他什么疾病？（注解：一方面为了了解既往病史，一方面开始鉴别诊断。） -十二指肠球部溃疡，非萎缩性胃炎伴糜烂，肝硬化
高血压有吗？心脏病？糖尿病？（注解：病人没有主动提，这是可以封闭式提问，缩小范围，获得病人的确认。） -没有。 那您的胃病和肝病是怎么发现的？（做了哪些检查？当时诊断的结果是什么？）-09年5月查胃镜提示：幽门螺杆菌阳性+++，十二指肠球部多发溃疡，胃底静脉曲张，非萎缩性胃炎伴糜烂；腹部B超：肝硬化并腹水，脾大，胆石症，右侧胸腔积液。 这次入院做了哪些检查？（血液？影像？其他？） -11月5日B超：胰腺周围实性结节，考虑肿大淋巴结，肝硬化，脾大，腹腔积液，胆囊继发改变，胆囊结石。 脚有没有肿？皮肤有没有黄？有没有疼痛的情况？ -有肿。（顺势检查腿脚肿涨情况。） 生病以来，胃口还好吧？大小便正常吗？体重有什么变化吗？（而不应该问体重有下降吗？） -瘦了2-3斤 4. 了解既往用药史，掌握患者的用药依从性。 上次发现肝硬化时，用了什么药？（没必要问在哪家医院治疗的？但可以问多长时间缓解的？） -09年8月查血色素低至3g以下，予以输血等对症治疗后好转。奥美拉唑，阿莫西林，克拉霉素，凝血酶粉，速尿，螺内酯，养血饮，心得安，优思弗，天晴甘平（注解：尽量让病人回忆一下主要药物的名字，最好能复述使用的方法，用以判断患者的依从性。有些病人高血压药物使用时用时停，擅自加量都是造成效果不佳的原因。如果患者不能清楚的记得药物名称，可以请他提供病历本等，不得逼问患者，易造成患者反感。） 医生说你有胃溃疡，给你吃什么药治疗了吗？（病比较多，拆解开来，尽量考察病人是否知道每种药用于什么病的治疗。） -吃了洛赛克。 以前有没有对什么药物过敏？有对什么食物过敏的吗？ -都没有。 您用过青霉素吗？头孢菌素有没有用过？（注解：患者可能会遗漏，明确指出药
肝硬化失代偿期诊疗规范
失代偿期肝硬化诊疗规范 诊断 失代偿期肝硬化诊断依据：①有病毒性肝炎、长期大量饮酒等可导致肝硬化的有关病史；②有肝功能减退和门静脉高压的临床表现；③肝功能试验有血清白蛋白下降、血清胆红素升高及凝血酶原时间延长等指标提示肝功能失代偿；④B 超或CT提示肝硬化以及内镜发现食管胃底静脉曲张。肝活组织检查见假小叶形成是诊断本病的金标准。代偿期肝硬化的临床诊断常有困难，对慢性病毒性肝炎、长期大量饮酒者应长期密切随访，注意肝脾情况及肝功能试验的变化，如发现肝硬度增加，或有脾大，或肝功能异常变化，B超检查显示肝实质回声不均等变化，应注意早期肝硬化，必要时肝穿刺活检可获确诊。 完整的诊断应包括病因、病期、病理和并发症，如“乙型病毒性肝炎肝硬化(失代偿期)，大结节性，合并食管静脉曲张破裂出血”的诊断。同时，对肝脏储备功能的评估不但有助预后估计，且对治疗方案的选择具有重要意义，临床常用Child_Pugh分级来评估。 改良Child-Pugh肝功能分级方案 指标 异常程度的分数 1 2 3 脑病无1～2度3～4度 腹水无轻中等 胆红素（mg/dl）1～2 2～3 >3 白蛋白(g/dl) >3.5 2.8～3.5 ＜2.8 凝血酶原时间延长(秒) 1～4 4～6 >6 PBC时胆红素（mg/dl）1～4 4～10 >10 注：5～6分属A级；7～9分为B级；10～15分为C级。 鉴别诊断 1．肝脾肿大的鉴别诊断如血液病、代谢性疾病引起的肝脾肿大，必要时可作肝穿刺活检。 2．腹水的鉴别诊断腹水有多种病因，如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎等。根据病史及临床表现、有关检查及腹水检查，与肝硬化腹水鉴别并不困难，必要时作腹腔镜检查常可确诊。 3．肝硬化并发症的鉴别诊断如上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等的鉴别诊断。 治疗 本病目前无特效治疗，关键在于早期诊断，针对病因给予相应处理，阻止肝硬化进一步发展，后期积极防治并发症，及至终末期则只能有赖于肝移植。 (一)一般治疗 1．休息代偿期患者宜适当减少活动、避免劳累、保证休息，失代偿期尤当出现并发症时患者需卧床休息。 2．饮食以高热量、高蛋白(肝性脑病时饮食限制蛋白质)和维生素丰富而易消化的食物为原则。盐和水的摄入视病情调整。禁酒，忌用对肝有损害药物。