不同腹腔镜术式治疗胆囊结石合并胆总管结石临床疗效分析[1]
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Journal of Kunming Medical University
CN 53-1221/R
［基金项目］浙江省瑞安市科技计划项目（２０１２０４００９）
［作者简介］范耀刚（１９７７～），男，四川攀枝花市人，医学学士，主治医师，主要从事肝胆胰外科的临床研究工作．［通讯作者］魏东．Ｅ－ｍａｉｌ：ｈｉｗｅｉｄｏｎｇ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ
昆明医科大学学报2013，（6）：97～100
不同腹腔镜术式治疗胆囊结石合并胆总管结石临床疗效分析
范耀刚1），周春2），朱明辉3），孙昌勤1），魏东4
）
（１）攀枝花市中心医院肝胆外科；２）攀枝花学院医学院，四川攀枝花６１７０００；３）温州医学院附属第
三医院，浙江瑞安３２５２００；４）昆明医科大学第二附属医院肝胆外科，云南昆明６５０１０１）
［摘要］目的探讨两种腹腔镜术式治疗胆囊结石合并胆总管结石的手术疗效．方法回顾性分析２００６年
１１月至２０１２年１１月采用腹腔镜微创治疗胆囊结石合并胆总管结石９８例患者的临床资料，分为腹腔镜胆道探查Ｔ管引流组５２例（Ａ组），腹腔镜经胆囊管胆道探查组４６例（Ｂ组），比较２组间患者的手术时间、手术出血量、手术并发症、术后住院天数、住院费用等差异．结果
Ａ组手术时间、手术出血量、术后腹腔引流时间、术后住
院日及住院费用显著长于或高于Ｂ组（Ｐ＜０．０５）；Ａ组１５．４（８／５２）和Ｂ组１３（６／４６）手术并发症比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）．结论在严格掌握适应证的前提下，经胆囊管途径腹腔镜胆道探查术与腹腔镜胆道探查Ｔ管引流术相比微创优势明显，安全、可靠，患者术后恢复快，是治疗胆囊结石合并胆总管结石病人优选方法，而传统的胆管切开Ｔ管引流是必要的补充方式．
［关键词］腹腔镜；胆囊结石；胆总管结石；胆总管探查
［中图分类号］Ｒ６５７．４［文献标识码］Ａ［文章编号］２０９５－６１０Ｘ（２０１３）０６－００９７－０４
Effect ive Analysis of Differ ent Types of Lapar oscopic Sur gical Tr eat ment on Cholecyst olit hiasis and Common Bile Duct
St ones
ＦＡＮＹａｏ－ｇａｎｇ1），ＺＨＯＵＣｈｕｎ2），ＺＨＵＭｉｎｇ－ｈｕｉ3），ＳＵＮＣｈａｎｇ－ｑｉｎ1），ＷＥＩＤｏｎｇ4
）
（１）Dept.of Hepato-biliary Surgery ，The Central Hospital of Panzhihua City ；２）Medical College of Panzhihua University ，Panzhihua Sichuan ６１７０００；３）Dept.of General Surgery ，The Third Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College ，Ruian Zhejiang ３２５２００；４）Dept.of Hepato-biliary Surgery ，The Second
Affiliated Hospital of Kunming Medical University ，Kunming Yunnan ６５０１０１，China ）
［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Objective Ｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｓｕｒｇｉｃａｌｅｆｆｅｃｔｓｏｆｔｗｏｋｉｎｄｓｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｎｃｈｏｌｅ－
ｃｙｓｔｏｌｉｔｈｉａｓｉｓａｎｄｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ．Methods Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃｄａｔａｏｆ９８ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｏｌｅｃｙｓｔｏｌｉｔｈｉａｓｉｓａｎｄｃｈｏｌｅｄｏ－ｃｈｏｌｉｔｈｉａｓｉｓｓｕｒｇｉｃａｌｌｙｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙｉｎｔｈｅｐａｓｔｓｉｘｙｅａｒｓｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｔｗｏｇｒｏｕｐｓ．ＧｒｏｕｐＡ（５２ｐａｔｉｅｎｔｓ）ｗａｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｃｏｍｍｏｎｂｉｌｅｄｕｃｔｅｘｐｌｏｒａｔｉｏｎｗｉｔｈＴ－ｔｕｂｅｄｒａｉｎａｇｅａｎｄｇｒｏｕｐＢ（４６ｐａｔｉｅｎｔｓ）ｗａｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｃｏｍｍｏｎｂｉｌｅｄｕｃｔｅｘｐｌｏ－ｒａｔｉｏｎｖｉａｃｙｓｔｉｃｄｕｃｔ．Ｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｔｉｍｅ，ｂｌｏｏｄｌｏｓｓ，ｓｕｒｇｉｃａｌｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｈｏｓｐｉｔａｌｓｔａｙａｎｄｈｏｓ－ｐｉｔａｌｃｏｓｔｗｅｒｅｃｏｍｐａｒｅｄｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓ．Results Ｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｔｉｍｅ，ｂｌｏｏｄｌｏｓｓ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｃａｖｉｔｙｄｒａｉｎａｇｅｔｉｍｅ，ｈｏｓｐｉｔａｌｓｔａｙａｎｄｈｏｓｐｉｔａｌｃｏｓｔｉｎｇｒｏｕｐＡｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｌｏｎｇｅｒｏｒｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈｏｓｅｉｎｇｒｏｕｐＢ（Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅｒｅｗａｓｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｎｓｕｒｇｉｃａｌｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓ，ｗｉｔｈ１５．４％ｉｎＧｒｏｕｐＡａｎｄ１３．０％ｉｎＧｒｏｕｐＢ（Ｐ＞０．０５）．Conclusion Ｕｎｄｅｒｔｈｅｓｔｒｉｃｔｃｏｎｔｒｏｌｏｆｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ，ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｃｏｍｍｏｎｂｉｌｅｄｕｃｔｅｘｐｌｏｒａｔｉｏｎｓｕｒｇｅｒｙｖｉａｃｙｓｔｉｃｄｕｃｔｐａｔｈｗａｙｗａｓｓｕｐｅｒｉｏｒｔｏｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｃｏｍｍｏｎｂｉｌｅｄｕｃｔｅｘｐｌｏ－ｒａｔｉｏｎｗｉｔｈＴ－ｔｕｂｅｄｒａｉｎａｇｅｉｎｔｅｒｍｓｏｆｉｔｓｍｉｎｉｍａｌｉｎｖａｓｉｏｎ，ｓａｆｅｔｙ，ｒｅｌｉａｂｉｌｉｔｙ，ｑｕｉｃｋｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｅｃｏｖｅｒｙ．Ｉｔｉｓａ
第３４卷98昆明医科大学学报
ｐｒｅｆｅｒｒｅｄｍｅｔｈｏｄｔｏｔｒｅａｔｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｏｌｅｃｙｓｔｏｌｉｔｈｉａｓｉｓａｎｄｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ，ａｎｄｔｈｅｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｔｏ－ｍｙｗｉｔｈＴ－ｔｕｂｅｄｒａｉｎａｇｅｉｓａｎｅｃｅｓｓａｒｙｃｏｍｐｌｅｍｅｎｔｗａｙ．
［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｅ；Ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ；Ｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ；Ｃｏｍｍｏｎｂｉｌｅｄｕｃｔｅｘｐｌｏｒａｔｉｏｎ
胆囊结石合并胆总管结石是胆道外科的常见疾病，以往对该疾病的腹腔镜术式主要采用腹腔镜胆囊切除术＋术前（或术中或术后）内镜十二指肠乳头括约肌切开术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｐｈｉｎｃｔｅｒｏｔｏｍｙ，ＥＳＴ）和腹腔镜胆囊切除＋胆总管切开探查取石＋Ｔ管引流术．但ＥＳＴ需切开十二指肠乳头和可能二次手术，所以多数医生不建议首选此术式．而腹腔镜胆总管切开探查取石＋Ｔ管引流术则需较长时间留置Ｔ管及可能因胆汁引流导致内环境失衡等相应并发症．近年来，部分医院开展了经胆囊管途径腹腔镜胆总管探查取石术，不需切开十二指肠乳头和放置Ｔ管，微创优势更加明显，取得了较满意的效果．四川攀枝花市中心医院肝胆外科自２００６年１１月至２０１２年１１月采用此方法治疗了４６例患者，并与同期实施的５２例采用传统的腹腔镜经胆总管前壁切开途径进行比较，效果满意，现将结果报告如下．
１资料与方法
１．１临床资料
９８例患者，男性３１例，女性６７例，年龄１５～７７岁，平均５２岁，具有胆囊结石或胆总管结石的临床表现，术前彩超、ＣＴ或ＭＲＣＰ提示胆囊结石合并胆总管结石，且胆总管结石直径＜１．５ｃｍ，胆总管内径０．６～１．８ｃｍ；胆总管内结石１～１０枚．随机分为２组，Ｔ管引流探查组（Ａ组）及经胆囊管探查组（Ｂ组）．为评判２组疗效的差别，对２组的下列因素进行对比分析：（１）比较２组患者术前的一般临床资料：年龄、性别、胆总管内径、胆总管结石数目及总胆红素及谷丙转氨酶水平；（２）比较２组手术时间、手术出血量、术后腹腔引流时间、术后恢复时间及住院费用；（３）比较２组术后并发症．
１．２方法
Ａ组：完成胆囊切除术后，于胆总管十二指肠上段确认胆总管无误，纵行切开胆总管约１．０～１．５ｃｍ，用取石钳取出结石，插入胆道镜探查确认，如有残石则用取石网篮取尽，胆总管安置Ｔ管，温氏孔放置腹腔引流管．Ｂ组：暂不切除胆囊以利牵引，仔细分离颈部胆囊管与胆总管汇合处，斜
行部分剪开颈部胆囊管，如胆囊管内径够粗则直接插入胆道镜；如进入困难，可采用球囊导管扩张胆囊管或沿胆囊管长轴剪开胆总管前壁０．２～０．５ｃｍ，插入胆道镜探查，以取石网篮取石，如结石较大，碎石后取出．取尽结石后，如胆囊管近端距胆总管大于０．３ｃｍ，可上可吸收夹夹闭胆囊管近端；如胆囊管残留部分过短或沿胆囊管切开的，以５－０可吸收缝线连续缝合胆囊管断端或胆总管前壁切口，切除并取出胆囊，温氏孔放置腹腔引流管，不放置Ｔ管．
ｌ．３统计学方法
所有数据采用ＳＰＳＳ软件进行统计学分析，计量资料采用ｔ检验，计数资料采用卡方检验，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义．
２结果
２．１一般临床资料比较
Ｔ管引流组（Ａ组）及经胆囊管组（Ｂ组）的患者术前一般情况比较，Ｐ＞０．０５，见表１．２．２手术持续时间、术中出血量及住院时间等比较
Ａ组手术时间（１２２±３０）ｍｉｎ，Ｂ组手术时间为（８７±２５．５）ｍｉｎ，２组手术时间差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；Ａ组出血量（１７１．４±６３．５）ｍＬ，Ｂ组出血量（１１３±５９．６）ｍＬ，两组出血量差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；Ａ组术后腹腔引流时间（４．７±０．８）ｄ，Ｂ组术后腹腔引流时间（２．４±０．５）ｄ．２组术后腹腔引流时间差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；Ａ组术后住院天数（８．３±２．２）ｄ，Ｂ组术后住院天数为（４．２±１．７）ｄ，２组住院天数差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；Ａ组平均住院费用（１１３７４．０±３８５．０）元，Ｂ组平均住院费用（８７０６±３５３）元，２组平均住院费用差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），见表２．
２．３术后并发症比较
Ａ组术后４～６周行Ｔ管造影，无结石方可拔除Ｔ管．有８例出现并发症，包括术后胆瘘２例、拔除Ｔ管后胆汁性腹膜炎２例、术后残石２例、切口感染１例、腹腔出血１例．胆瘘２例经术中保留的引流管引流后，经非手术治疗后均在住院
表３
T 管引流组及经胆囊管组患者并发症比较（x ±s ）
Tab.３Compar ison of sur g ical complicat ions bet ween t he t wo gr oups （x ±s ）
表２2组手术时间、出血量、术后腹腔引流时间、术后住院天数及住院时间比较（x ±s ）
Tab.２Compar ison of t he oper at ion t ime,blood loss,post oper at ive per it oneal cavit y dr ainage t ime,hospit al st ay
and hospit al cost bet ween t he t wo gr oups （x ±s ）期间治愈．２例拔除Ｔ管后出现胆汁性腹膜炎患者，１例在胆道镜引导下成功置入胆总管引流管而避免了手术．另１例患者在胆道镜下未能成功回置引流管而再次手术．术后残石２例在术后６～８周后经胆道镜取石治愈．切口感染１例经换药后治
愈．腹腔出血１例经再次手术后治愈．Ｂ组术后有
６例出现并发症，胆瘘３例、术后残石３例．胆瘘３例经腹腔引流管引流后治愈．术后残石３例再次行ＥＳＴ取石后治愈．２组术后并发症发生率差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），见表３．
组
别
n 男／女年龄（岁）胆总管内径（ｃｍ）结石数目（枚）
总胆红素（ｕｍｏｌ／Ｌ）
谷丙转氨酶（Ｕ／Ｌ）
Ａ组５２１７／３５５１．２±１７．６１．２±０．３２．５±１．８５６．４±１８．２８８．６±３６．８Ｂ组
４６
１４／３２
５３．４±１５．４
１．３±０．５
２．３±１．６
５４．２±１７．６
９１．２±４２．４
表１
T 管引流组及经胆囊管组一般资料比较（x ±s ）Tab.１Compar ison of gener al infor mat ion of pat ient s bet ween t he t wo gr oups （x ±s ）
与Ａ组比较，＊Ｐ＜０．０５．
分
组
手术时间（ｍｉｎ）
手术出血量（ｍＬ）术后腹腔引流时间（ｄ）
术后住院天数（ｄ）
住院费用（元）Ａ组１２２±３０１７１．４±６３．５４．７±０．８８．３±２．２１１３７４．０±３８５．０Ｂ组
８７±２５．５＊
１１３±５９．６＊
２．４±０．５＊
４．２±１．７＊
８７０６．０±３５３．０＊
分组并发症胆瘘拔Ｔ管后胆汁性腹膜炎
术后残石
切口感染
腹腔出血
Ａ组８／５２２２２１１Ｂ组
６／４６
３
０
３
０
０
３讨论
对于胆囊结石合并胆总管结石的腹腔镜手术方
法较多，目前常用的有（１）腹腔镜胆囊切除术＋术前（或术中或术后）内镜十二指肠乳头括约肌切开术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｐｈｉｎｃｔｅｒｏｔｏｍｙ，ＥＳＴ）；（２）同期行腹腔镜胆囊切除＋胆总管切开探查取石＋Ｔ管引流术；（３）同期行腹腔镜胆囊切除＋胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术．由于十二指肠乳头切开加腹腔镜胆囊切出术有发生大出血、注射性胰腺炎、十二指肠穿孔等严重并发症的可能，也有发生取石失败、取石不净需再次手术可能，而且十二指肠乳头切开破坏括约肌的功能，胆汁成分发生改变，增加了逆行感染的机会，可能是结石再发的原
因之一［１，２］
．同时还可能需要二次手术处理胆囊结石，所以目前临床应用比较慎重．更有学者认为［３］，ＥＳＴ适于术后发现胆总管结石的患者，术前及术中发现胆总管结石的患者应行胆总管探查为宜．
腹腔镜下切开胆总管探查是开腹手术方式的直
接延续，适用于任何类型的肝内外胆管结石，尤其是肝内外胆管巨大结石、铸形结石、嵌顿结石等，结石残余以及复发较少．但切开胆总管探查术后患者较长时间携带Ｔ管明显降低了生活质量，也可能致胆瘘、肠瘘，甚至并发急性十二指肠溃疡大出血，同时胆汁引流引起食欲减退、水盐电解质丢失甚至导致内环境失衡．由于腹腔镜手术较开腹手术腹腔粘连轻，术后Ｔ管窦道形成时间长，因此行造影及拔管时间也相应延长．本组病例需要术后４～６周才能造影，无结石者方可拔管，若有结石残余者尚需术后６～８周才能行胆道镜取石，更加延长了患者的术后恢复时间，影响其生活质量，有悖于微创的理念．同时拔除Ｔ管也会导致相应并发症，本组有２例出现拔除Ｔ管后胆汁性腹膜炎，虽经成功回置引流管和再次手术治愈，但也增加了患者的痛苦和经济负担．虽然切开胆总管后也可行一期胆道缝合，但如胆总管相对较细和胆管壁炎症重可能会导致胆道狭窄．有研究［４］指出胆总管一期缝合的适应证是：（１）胆总管内结石已取净；（２）胆总
９９
第６期范耀刚，等．不同腹腔镜术式治疗胆囊结石合并胆总管结石临床疗效分析
管直径＞０．８ｃｍ，胆总管下端无狭窄者；（３）胆总管壁无明显的急性炎性水肿改变；（４）胆道镜观察到十二指肠乳头开闭良好、远端通畅者．腹腔镜胆囊切除＋经胆囊管胆总管探查取石术利用胆囊管这一自然通道探查取石，不在胆总管切口，确保了胆道系统的完整性，不放置Ｔ管，避免了Ｔ管脱落，胆总管狭窄，胆汁外引流引起电解质紊乱、酸碱平衡失调等并发症的发生，具有更加微创的效果［５，６］．结合术中腹腔镜Ｂ超和胆道造影，又可防止结石残留．笔者分析病例后发现该治疗方式可明显缩短患者手术时间、术后腹腔引流时间及住院时间，减少术中出血和住院费用，同时也不增加术后残石、胆瘘等并发症的发生．由于受胆囊管直径的影响，一些胆囊管较细、扭曲的病例不适用于经胆囊管探查，笔者采用胆总管微切开的办法解决了部分因胆囊管较细胆道镜无法进入问题，扩展了手术适应证，但并不是适用于所用病例．笔者参考相关文献报道［７］及我们的经验认为以下情况可考虑行经胆囊管胆总管探查术：（１）胆囊管与胆总管交汇处无解剖变异，且胆囊管直径大于０．３ｃｍ；（２）胆总管结石直径不超过１．５ｃｍ；（３）胆总管结石数目小于１０枚．由于受操作相对困难和胆囊管解剖条件限制，有的病例并不适合经胆囊管探查，错误地放宽指征反而会增加创伤，以下情况不适合：（１）少数患者由于胆囊管过细或已闭塞，胆囊管与胆总管交汇处存在解剖结构上的变异，经扩张或微切开后仍无法插入胆道镜者，不能勉强，避免损伤胆管；（２）对胆囊三角水肿、粘连较重，胆总管泥沙型结石需较长时间胆管引流的患者，以及胆总管内结石较大、较多、取石困难需术后经Ｔ管窦道取石者；（３）胆总管下端狭窄或十二指肠乳头水肿明显的，建议放置Ｔ管行胆道减压，以防止胆漏；（４）Ｍｉｒｉｚｚｉ综合征常常合并胆囊、胆管内漏需要行胆道修补手术．不宜用本法．许多学者认为，无论是开腹还是腹腔镜胆道探查取石，都应首选经胆囊管途径［８］，但出于对不适宜经胆囊管途径的
患者，仍应坚持切开胆总管前壁，探查取石后放置Ｔ形管引流，甚至中转开腹［９］．
本研究结果表明，在熟练的腹腔镜及胆道镜操作技术及掌握好手术适应证的前提下，胆囊管途径的腹腔镜胆道探查术微创优势明显，安全、有效，患者术后恢复快，是治疗胆囊结石合并胆总管结石病人优选方法，而胆管切开Ｔ管引流是必要的补充方式．
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（２０１３－０４－１０收稿）
第３４卷
100昆明医科大学学报
腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的护理
腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的护理 发表时间：2015-09-16T10:11:46.797Z 来源：《健康世界》2015年1期作者：赵云 [导读] 黑龙江省北安管理局赵光农场医院 164021 在实施腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石过程中加强患者的围手术期护理可有效减少并发症发生。 黑龙江省北安管理局赵光农场医院 164021 摘要：目的：分析腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的护理方法和护理效果。方法：收集我院2013年1月-2014年6月期间经腹腔镜联合胆道镜治疗的84例胆总管结石患者作为研究对象，随机分为试验组（42例）与对照组（42例），对照组患者给予一般性护理，试验组加强围手术期护理，对两组患者的感染、胆汁漏、出血、邻近器官损伤等并发症发生情况进行分析对比。结果：研究结果显示，试验组中仅出现一例较轻的出血和1例感染病例，无胆汁漏、邻近器官损伤等并发症发生，并发症发生率为4.76%，对照组中有2例感染，4例出血，3例胆汁漏，1例邻近器官损伤，并发症发生率为23.81%，试验组并发症发生率明显低于对照组（P<0．05）。结论：在实施腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石过程中加强患者的围手术期护理可有效减少并发症发生。 关键词：腹腔镜；胆道镜；胆总管结石；护理方法；护理效果 腹腔镜联合胆道镜的应用大大提高了胆总管结石的治疗效果，并降低了手术创伤，减轻了患者的痛苦。而由于手术的侵入性及患者体质原因等多方面因素，术后容易发生感染、出血等并发症，因此加强患者的护理非常重要[1]。为进一步分析腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的护理方法和护理效果，本文收集我院实施腹腔镜联合胆道镜治疗的84例胆总管结石患者进行了研究分析，现报道如下。 1 一般资料与方法 1.1 一般资料 收集我院实施腹腔镜联合胆道镜治疗的84例胆总管结石患者，所有患者均经胰胆管造影术、B超检查和CT检查确诊，随机分为试验组（42例）与对照组（42例），试验组中男20例，女22例，年龄29岁-75岁，平均年龄（50.35±16.36）岁，其中有37例为胆囊结石性胆总管结石，另外5例为原发性胆总管结石合并急性胆管炎；对照组中男19例，女23例，年龄30岁-77岁，平均年龄（51.12±16.48）岁，其中有36例为胆囊结石性胆总管结石，另外6例为原发性胆总管结石合并急性胆管炎。两组患者一般资料比较差异不具统计学意义（P>0．05）。 1.2 方法 对照组患者给予一般性护理，试验组加强围手术期护理，首先是在手术前加强患者的心理疏导，由于患者受到病情和手术的刺激，容易产生焦虑、烦躁等不良心理，并可能存在对手术期望值过大等心理，而术后恢复较慢，很容易引起患者不满；护理人员需积极主动与患者交流，为缓解讲解腹腔镜、胆道镜手术的特点和优势及病理特点等等，耐心的解答患者的疑问，提高患者对病情和治疗的认识，纠正不良心理和认知，根据实际情况对患者应用止痛剂等药物；并密切配合患者完善各种辅助检查，评估患者的体质状况，提高患者的心理、生理承受能力，确保手术顺利开展；按照规范做好备皮、皮试、配血等准备工作，尤其要做好肠道准备，叮嘱患者术前两天不可进食牛奶、豆类等产气食物，手术前一天可应用番泻叶冲水服，促进肠腔内积气及粪便排空，叮嘱患者保持良好的休息；其次是加强患者的术后护理，术后麻醉未清醒前让患者保持平卧位，并适当将头部偏向对侧，避免出现不适，患者清醒后改为半卧位，保持良好的引流和呼吸；观察患者的呼吸情况，对患者进行低流量氧气吸入，避免高碳酸血症发生；护理人员应加强患者的病情观察，尤其是监测其切口恢复情况、引流情况、腹部症状和体征变化情况，做好感染、出血、腹漏、临近器官损伤等并发症的预防；并根据实际情况协助患者早期下床活动，加强对尿管、胃管、T管、腹腔引流管等各种管道的护理，防治管道堵塞、松动等意外情况，并详细记录引流液的颜色、数量、性状，发现异常及时报告责任医师。 1.3效果判定标准 对两组患者的感染、胆汁漏、出血、邻近器官损伤等并发症发生情况[2]进行分析对比。 1.4统计学方法 运用SPSS.18.0统计软件加以分析，使用χ2检验统计计数资料，差异有统计学意义P＜0.05。 2 结果 研究结果显示，试验组并发症发生率明显低于对照组（P<0．05）。具体情况见表1。 3 讨论 腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石具有手术创伤小、下床活动早、组织损伤小、出血量低、恢复快、腹部无明显瘢痕等诸多优势而在临床上得到了广泛的应用，而由于手术操作的侵入性及患者体质原因等因素，加强患者的护理是保障手术顺利开展、提高手术效果和预后的关键[3-4]。通过本次研究可以看出，在实施腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石过程中加强患者的围手术期护理可有效减少并发症发生。参考文献： [1]章华丽，董咏梅，张若.三镜联合治疗胆囊及胆总管结石并发症的护理[J].护士进修杂志，2011，18：1694-1696. [2]席玉琴.预见性护理在预防胆总管结石患者ERCP术后并发症中的效果分析[J].护士进修杂志，2013，03：240-242. [3]党新云.经皮经肝胆管内镜治疗肝内胆管结石及胆总管结石的护理干预[J].现代中西医结合杂志，2013，13：1460-1461. [4]王桂杰，邢岩，纪秀杰，陈影.腹腔镜下治疗胆总管结石患者的护理[J].中国药物经济学，2014，10：154-155.
胆结石手术方案
目前三镜联合(是指腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜3种内镜相互配合,优势互补,通过一系列序贯诊疗方案,微创治疗胆系结石)是微创治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要手段。 但是在不同医院、不同医生对这三种镜子的选择组合是不一样的，目前主要有三种方案。 1、十二指肠镜+腹腔镜， 2、腹腔镜+胆道镜， 3、十二指肠镜+腹腔镜+胆道镜。 那么，哪个是首先方案呢?1还是2或3?我们知道每个手术都是有其手术适应证的，最符合适应证的就是首先方案，下面我们看看这三个方案各自的手术适应证是什么？ 1、十二指肠镜+腹腔镜：适用于合并胆囊结石无胆管狭窄的肝外胆管结石者。治疗分两阶段:首先应用十二指肠镜取石治疗, 包括内镜逆行胰胆管造影(ERCP)诊断,Oddi括约肌切开(EST)，十二指肠乳头扩张，碎石网篮碎石,取石网篮、取石气囊等多种方式取石,内置鼻胆管(ENBD)引流等综合处置，取石成功后2-3天如患者无明显手术禁忌证,再行腹腔镜胆囊切除术(LC), 均采用三孔法，使疾病彻底治愈。 如在应用十二指肠镜处理胆总管结石时出现了急性胰腺炎、十二指肠穿孔等并发症,则先经治疗,待病情稳定后再行LC。该方案不仅保持了胆道系统的完整性,而且将复杂手术分为两步进行,降低了手术的难度,提高了手术的安全性。 2、腹腔镜+胆道镜：适用于内镜取石失败、ENBD 失败者,或术中可疑有肝内外胆管结石残留的,并且胆总管扩张直径大于1.2cm的病人。如果胆总管无扩
张或胆总管纤细者，则行开腹手术。治疗过程:应用腹腔镜探查胆总管，均采用四孔法;联合应用4 种方法取净结石(器械直接取石、水冲法取石、胆道镜取石、术中液电碎石) ;经胆道镜检查后,留置T管引流。 术后8～10天经T管造影,如无结石残留,3周后拔除T 管。该方案虽术后住院时间稍长,但较开腹手术相比,仍然保留着微创治疗的优势:手术成功率高,术后疼痛轻,胃肠道功能恢复快。 3、十二指肠镜+腹腔镜+胆道镜三镜方案：适用于十二指肠镜取石失败但能完成ENBD治疗，并且胆总管扩张直径大于1.2cm的病人。如果胆总管无扩张或胆总管纤细者，则行开腹手术。治疗过程。 (1)内镜治疗阶段:ERCP成功后,若确定经内镜取出胆管内结石困难,即行有效的ENBD导管引流治疗。 (2)腹腔镜治疗阶段:病情稳定1～2天后,行腹腔镜胆总管探查取净胆管结石, 均采用四孔法，然后经胆道镜检查证实无结石残留,胆总管内留置ENBD导管，一期缝合胆总管切开处。 (3)术后处理:术后4～5天经ENBD导管造影,若无异常即可拔除导管。该方案达到了三种微创技术的最佳组合,使微创治疗效果产生质的飞跃。它先经内镜留置ENBD导管,降低胆道压力,缓解全身情况;腹腔镜术中胆总管内留置ENBD 导管,一期缝合胆管切口,保持了胆道系统的完整性和正常的生理功能; 术后以ENBD导管代替T管的支撑引流作用,避免了放置T管的相关并发症,使术后住院时间明显缩短。 此外还需了解的几个问题： 1、治疗胆总管结石首选十二指肠镜还是腹腔镜联合胆道镜?
胆囊结石胆囊切除术临床路径
胆囊结石胆囊切除术临 床路径 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
胆囊结石（胆囊切除术）临床路径 一、胆囊结石（胆囊切除术）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆囊结石（ICD-10：） 行胆囊切除术(ICD-9-CM-3:。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。 1.症状：平时无症状或仅有上腹不适。 2.体征：无明显阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛。 3.辅助检查：B超、CT、MR或MRCP怀疑或提示胆囊结石。 4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数正常，血清总胆红素及结合胆红素正常，血清转氨酶和碱性磷酸酶正常或轻度升高。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。 行经腹腔镜胆囊切除术或胆囊切除术。 （四）标准住院日为9-11天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：胆囊结石。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备1-2天（工作日）。 1.必需的检查项目： （1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血； （2）生化全套、凝血功能、输血前普查八项； （3）肝胆彩超； （4）心电图、胸部X线平片。 2.根据患者病情可选择的检查： （1）肿瘤标记物检查（含AFP、CEA、CA199）； （2）超声心动图、肺功能检测和血气分析（存在心肺基础疾病或者老年体弱患者）； （3）肝胆CT平扫或MRCP。 （七）抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。 3.预防性用抗菌药物，时间为术前小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 4.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征者
腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床
301 第 30 卷第 3 期2012 年 6 月广东医学院学报 JOURNAL OF GUANGDONG MEDICAL COLLEGE V ol. 30 No. 3Jun. 2012 腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床分析 陈 松，刘 琦，林 武，郑燕珩，熊大芾 （广东省珠海市第二人民医院外科，广东珠海 519000） 收稿日期：2012-03-06；修订日期：2012-05-26作者简介：陈 松(1973－)，男，学士，主治医师。 对于胆总管结石或合并胆囊结石的治疗，传统的手术方管，胆囊管远端上钛夹后暂不切断，牵拉显露胆总管显露肝式具有创伤大、治疗时间长、术后患者恢复时间长等缺点，十二指肠韧带，打开胆总管前腹膜，穿刺后证实为胆总管胆囊结石伴有胆总管结石对早期的腹腔镜技术来说是腹腔镜后，剪开胆总管前壁约1.0 c ｍ，经剑突下戳孔，将纤维胆道胆囊切除术(LC)的禁忌证。近年来，随着腹腔镜技术的不断镜插入胆总管内，检查胆总管及肝内胆管，用取石篮取出结发展及纤维胆道镜技术的广泛应用，对胆管结石的治疗已不石。常规留置T 形管，经过右锁骨中线肋缘下穿刺引出固再局限于传统的开腹手术，而是逐渐发展为腹腔镜联合胆道定，腹腔镜下切胆囊，留置腹腔引流管，从腹部右腋前线穿[1] 镜、内镜等多种方案治疗。我院于2006年以来开展了腹腔刺孔拉出并固定。 镜联合胆道镜治疗胆总管结石，现将我院2006年12月至传统组：术前0.5～1 h 静脉滴注抗生素预防感染，腹部2010年12月收治78例胆总管结石的治疗情况报道如下：常规备皮，采用气管内麻醉，取右上腹肋缘下斜切口，进腹后顺行或逆行切除胆囊，探查胆总管取尽结石后留置T 管，1 临床资料留置腹腔引流管。 1.1 一般资料 比较分析两组患者的手术时间、手术出血量、住院时间78例中男31例，女47例，年龄22~70岁；胆总管结石并和切口感染、胆漏、残余结石等并发症的发生情况。胆囊结石48例，原发性胆总管结石30例。有腹痛、黄疸、发 1.4 统计学处理 22热或上腹部不适等病史者64例，经抗炎治疗好转后返院手术采用SPSS l3.0统计学软件进行t 检验和χ或校正χ检者(与最近一次炎症发作时间间隔6周以上)8例，无明确上述验，以P <0.05为差异有统计学意义。临床症状而经体检时B 超或CT 发现者6例。所有病例均经Ｂ2 结果 超、CT 等检查明确胆总管扩张和胆总管结石，胆总管扩张直78例手术均获成功，无邻近器官损伤，无术中大出血及径为1.2～2.1cm ，既往均无上腹部手术史。死亡病例，所有患者均留置腹腔引流管及T 管。联合组38例1.2 手术分组 中有1例因炎症粘连严重中转开腹手术，故不在统计之列。78例根据手术方式分成两组：一组采用传统开腹手术，两组病例中出现切口感染6例，经切口清创换药后均可愈行胆囊切除+胆总管切开取石+T 管引流术(传统组)，共40例；合；发生胆汁漏2例，膈下脓肿1例，经腹腔引流及积极抗炎另一组采用腹腔镜联合胆道镜取石手术(联合组)，共38例。支持治疗痊愈；胆道残石4例，术后6周经T 管瘘道胆道镜再两组的年龄、原发病、病情等无明显差别。次取石成功。比较两组术后恢复情况，联合组患者术后24～1.3 手术方法 联合组：术前准备同开腹手术，采用气管内全麻，体位48 h 均可恢复饮食，且进食后无腹胀、呃逆、腹痛等不适；及穿刺点同腹腔镜胆囊切除术，CO 气腹压为13～15 mm 而传统组术后进食时间均需48 h 后，有12例进食后有明显腹２胀、腹痛等不适。 Hg 。进腹后探查，解剖胆囊三角，处理胆囊动脉，游离胆囊 传统组术中出血量及平均住院时间均比联合组多(P <0.01)，术后并发症发生率及切口感染率也以传统组为高 (P <0.05)，而两组的平均手术时间无明显差别，见表1、2。 摘 要：目的 比较腹腔镜联合胆道镜与传统开腹手术治疗胆总管结石的临床效果。方法 回顾分析2006年12月至2010年12月我院收治的78例胆总管结石患者，对比腹腔镜联合胆道镜和传统开腹手术治疗的临床效果。结果 78例手术均获成功，腹腔镜联合胆道镜组术中出血量及住院时间均较传统开腹手术组少[(40.3±10.9) mL vs (103.8±21.6) mL ，(8.0±2.2) d vs (12.1±2.3) d ，P <0.01]，术后并发症总发生率低(8.1% vs 25.0%，P <0.05)。结论 腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石患者创伤小，效果好，且安全可靠。 关键词：腹腔镜；胆道镜；胆总管结石 + 中图分类号：R 657.42 文献标识码：B 文章编号：1005-4057(2012)03-0301-02DOI: 10.3969/j.issn.1005-4057.2012.03.027
胆总管结石ERCP内镜介入微创治疗
胆总管结石ERCP内镜介入微创治疗 胆总管结石ERCP内镜介入微创治疗一、临床表现： 典型的胆总管结石患者会有腹痛、寒战高热和黄疸（Charcot 三联征），严重者还可以有血压下降及神经精神症状（Reynolds 五联征）；体检时可发现皮肤、巩膜黄染，右上腹压痛、反跳痛或肌紧张，有时可见Murphy征（+）；在发作期间可能没有明显的症状和体征；少数患者始终没有症状。 二、实验室检查：发作期间可有白细胞和中性粒细胞增高；肝功能检查可见异常，如胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽及血清转氨酶的不同程度的增高；有重症胆管炎的患者，电解质及肾功能指标可能异常；在静止期各项指标可以正常。 三、影像学检查 1、腹部超声检查：可显示肝内外胆管及胆囊的病变情况，是ERCP前不可缺少的一线影像学诊断手段；但经腹壁超声检查往往不能清晰的显示胆总管下段，诊断胆总管结石的假阴性率在30%以上，容易将胆管内气体误为结石，同时不能提示胆总管下段是否存在狭窄，因此，仅有超声检查结果尚不足以决定是否应该实施ERCP治疗，建议进一步接受其他影像学检查。 2、CT：诊断胆总管结石的特异性为84-100%，敏感性 65-93%；可作为二线影像学诊断手段，用于超声检查阴性的
患者，或需要进一步了解肝、胆、胰及其周围脏器情况的病例。 3、MRI/MRCP：断层MRI检查有与CT类似的敏感性和特异性；MRCP可更直观清晰的显示胆、胰管的病变，对 >=3mm的结石具有较高的诊断率。MRCP对于ERCP前判断病情、掌握适应症与禁忌症具有较高的参考价值。 4、超声内镜：诊断胆总管结石的敏感性84-100%,特异性96-100%，有与ERCP类似的诊断率，其对胆总管微小结石的诊断准确率较高，且相对安全，适合于尚未明确诊断的患者。 ERCP：诊断胆总管结石敏感性79-100%，特异性87-100%。有与ERCP具有一定的创伤性和风险，患者往往需要住院，费用较高，还需要承担操作失败及并发症的风险，因而原则上不建议实施单纯诊断性ERCP。 5、胆总管结石的诊断： 有可疑症状/体征的患者，通过一线、二线检查逐步确立诊断，进而制定治疗方案；怀疑胆管结石的病例建议采用创伤小且诊断率高的影像检查，如MRCP、超声内镜，不建议实施诊断性ERCP；如条件许可，建议ERCP前常规检查MRCP。 四、病例选择： ERCP不作为一线的诊断手段，应尽量避免单纯诊断性ERCP；临床怀疑有胆管结石、但无任何影像学证据者，应
胆囊结石合并胆总管结石的手术治疗分析
胆囊结石合并胆总管结石的手术治疗分析 目的：深入探讨胆囊结石合并胆总管结石的有效治疗方法。方法：选取笔者所在医院2013年11月-2014年10月收治的50例胆囊结石合并胆总管结石患者作为研究对象，根据患者入院先后并征得其同意后，均分为观察组和对照组，对照组行常规开腹治疗，观察组行腹腔镜胆总管切开胆道镜取石术，对比两组的各项手术资料及治疗效果。结果：观察组手术时间、术中失血量及肛门排气时间等指标均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；感染率及结石复发率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：在胆囊结石合并胆总管结石的临床治疗中，采用腹腔镜联合胆道镜进行治疗具有较好的临床效果和安全性，值得在临床实践中借鉴。 标签：胆囊结石；胆总管结石；腹腔镜；胆道镜 胆囊结石是临床上发生率比较高的一类疾病，从过往临床实践分析对比来看，该疾病的发病率近几年有比较明显的上升趋势，因此临床上关于其有效治疗方法的研究也给予了高度的重视。结合已有的临床研究资料来看，有接近20%的胆囊结石患者合并胆总管结石[1]。从临床治疗的角度来看，不同治疗方法的最终治疗效果也有一定的差异；基于此，为进一步提高胆囊结石合并胆总管结石患者的临床效果，本次研究就将以实际病例对比的方式为研究切入点，深入分析腹腔镜胆总管切开胆道镜取石术在该疾病治疗中的临床有效性，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取笔者所在医院2013年11月-2014年10月收治的50例胆囊结石合并胆总管结石患者作为研究对象，其中男22例，女28例，平均年龄（51.15±4.12）岁，平均病程（196.41±33.15）个月，所有患者经B超或内镜逆行胰胆管造影术证实确诊为胆囊结石合并胆总管结石。根据患者入院时间的先后，并征得患者本人的同意，分为观察组和对照组，每组25例，两组一般资料经比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法 对照组行常规开腹手术，即在开腹行胆囊切除和胆总管切开取石T管引流术后4～5周再行T管造影，如果造影结果显示开腹行胆囊切除及胆总管切开取石T管引流后患者胆总管下端通畅，且经过观察未发现有结石残余的情况，则可将T管拔除[2]。观察组行腹腔镜胆总管切开胆道镜取石术，即对患者行气管插管全身麻醉，然后使用超声刀结扎胆囊动脉后电凝切断，显露肝十二指肠韧带，切开胆总管前腹膜，然后用切开器将胆总管切开并将内部的胆汁吸出，用分离钳夹出胆总管内的结石。上述操作完成之后，再从患者锁骨中线穿刺孔插入3.7 mm 的胆道镜，本次研究所采用的仪器为日本OLYM-PUS CHF-XP20胆道镜，对患
胆囊结石临床路径
胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径 一、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎（ICD10︰K80.1） 行腹腔镜胆囊切除术（ICD－9－CM51.23） （二）诊断依据： 根据《外科学》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社2005年8月第1版） 1.病史：右上腹部疼痛或不适；无黄疸、胰腺炎； 2.辅助检查：腹部超声证实胆囊结石；必要时MRCP。 （三）选择治疗方案的依据： 根据《外科学》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社2005年8月第1版），根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。 1.明确有胆囊结石伴慢性胆囊炎患者； 2.无明确手术禁忌证； 3.征得患者及家属的同意。 （四）标准住院日为≤7 天 （五）进入路径标准： 1.第一诊断必须符合ICD10︰K80.1 胆囊结石伴慢性胆囊炎疾病编码； 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）2 天 所必须的检查项目： 1．血（尿、便）常规、血生化、感染性疾病筛查、凝血功能； 2．胸片、心电图，超声心动图、肺功能和血气分析（老年人或既往有相关病史者）等； 3．腹部超声；必要时MRCP； 4．有内科疾病者及时请相关科室会诊。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机： 应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）和卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）执行。 1.预防性抗菌药物应用：建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.预防性用药时间为术前30分钟； 3.手术超过3小时加用1次； 4.术后72小时内停止使用抗菌药物。 （八）手术日为入院第≤3 天 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。 2.手术内固定物：不可吸收性钛夹或可吸收性生物夹； 3.术中用药：麻醉常规用药等； 4.输血：视术中情况而定。 5.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰
经腹腔镜胆总管探查治疗胆总管结石的方法及经验
经腹腔镜胆总管探查治疗胆总管结石的方法及经验 摘要目的分析经腹腔镜胆总管探查治疗胆总管结石的方法及经验。方法80例胆总管结石患者，按照就诊顺序将患者分成对照组及观察组，每组40例。对照组患者施行常规开腹手术取石治疗，观察组患者施行腹腔镜胆总管探查术+取石治疗。观察两组患者手术成功情况，比较两组患者术后不良反应、手术时间、术中出血量、术后通气时间、住院时间以及肝功能指标。结果两组患者手术均顺利完成，成功率均为100.00%。观察组术后不良反应发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组手术时间、术后通气时间以及住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后5 d，两组患者总胆红素（TBIL）、谷草转氨酶（AST）以及谷丙转氨酶（ALT）水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论经腹腔镜胆总管探查治疗胆总管结石可获得良好的治疗效果。 关键词腹腔镜；胆总管；结石 【Abstract】Objective To analyze the method and experience of laparoscopic common bile duct exploration for choledocholithiasis. Methods A total of 80 choledocholithiasis patients were divided by visiting order into control group and observation group，with 40 cases in each group. The control group was treated with routine laparotomy for lithotomy，and the observation group was treated with laparoscopic common bile duct exploration + lithotomy. The operation condition in two groups was observed and comparison were made on adverse reactions，operation time，intraoperative bleeding volume，postoperative ventilation time，hospitalization time and liver function indexes between the two groups. Results The operation in two groups all successfully completed，with success rate as 100.00%. The observation group had lower incidence of postoperative adverse reactions than the control group，and the difference had statistical significance （P＜0.05）. The observation group had shorter operation time，postoperative ventilation time and hospitalization time than the control group，and less intraoperative bleeding volume than the control group. Their difference had statistical significance （P＜0.05）. In postoperative 5 d，both groups had no statistically significant difference in total bilirubin （TBIL）and aspartate aminotransferase （AST）and alanine aminotransferase （ALT）levels （P>0.05）. Conclusion Laparoscopic common bile duct exploration shows excellent treatment effect in the treatment of choledocholithiasis. 【Key words】Laparoscopic；Common bile duct；Stones 隨着现代社会的不断发展，人们生活方式也随之改变，这就导致很多疾病的发病率逐渐提高，比如胆囊结石等，而其伴发症胆总管结石也逐年上升，发病率约占胆囊结石患者总数的10%～15%。结石是由诸多因素引起的胆汁理化性质及成分发生异常变化，致使胆固醇达到饱和状态，很容易发生沉淀结晶进而
何种胆石症适合手术治疗
龙源期刊网 https://www.360docs.net/doc/0b1265311.html, 何种胆石症适合手术治疗 作者：吴浩荣 来源：《现代养生》2006年第06期 胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素、无机盐(钙)等。胆固醇不溶于水而只溶于胆汁，如果胆汁中胆固醇含量高或其他成分不足，这时易形成胆固醇结石。如果胆色素在肝内未与葡萄醛酸结合，或由于胆道细菌感染时，细菌破坏了这种结合胆红素，胆色素与钙就会形成胆色素结石(泥砂样结石)。混合性结石由胆色素、胆固醇、钙等多种成分混合组成。根据其所含成分的比例不同而呈现不同的形状和颜色。混合性结石约60%发生在胆囊内，40%在胆管内。 胆囊结石是综合因素所致。女性多于男性，男女之比为1∶3。 造成胆囊结石的可能因素有：1.遗传因素。研究发现有某种遗传基因的人群和家庭易患结石，在医院收治的病人常有一家几代人或同代人中都患有胆结石。2.肝硬化或肝病。3.糖尿病。4.胆道蛔虫症。5.先天性胆管扩张症。6.溶血病。 胆囊结石如何治疗？ 胆囊结石患者首先选择的不是开刀，而是药物治疗。但也有许多人经过5～10年的药物治疗，结石仍然有不断增大的现象，最后还应选择手术治疗。 胆囊结石的手术治疗： 1.有典型的胆绞痛频繁发作史者。右上腹痛反复发作，腹痛以半夜发作为主，持续2～3 个小时后自行缓解。或食油腻食物后等诱发疼痛者，属于典型的胆绞痛，开始时发作间隔期较长，以后频繁发作。 2.胆囊内多发性小结石，有合并胰腺炎发作者。 3.胆囊结石为10～13毫米，易造成胆囊颈部结石嵌顿者。 4.胆囊结石合并胆总管结石者。 5.胆囊结石病史达10年以上或胆石大小在2厘米以上者。 6.慢性萎缩性胆囊炎患者。 7.糖尿病患有胆囊结石者。
肝胆管结石诊治指南
肝胆管结石诊治指南 肝胆管结石病是我国的常见病之一，其病情复杂，治疗困难。为了适应临床工作需要，规范我国肝胆管结石病的诊断和治疗，中华医学会外科学分会胆道外科学组组织国内有关专家，基于我国肝胆管结石病40余年诊治经验的总结，并借鉴国内外最新临床研究成果，制定了我国第一部《肝胆管结石病诊断和治疗指南》。需要指出，临床医学的精髓在于根据患者的具体病情及现有的医疗资源，采取最合理的诊疗措施。因此，该指南旨在指导医师对肝胆管结石病的诊断治疗作出合理的决策，而并非强制性标准。未来，随着肝胆管结石病研究的深入和循证医学证据的不断积累，本指南将定期进行修订和更新。 1 概念与定义 肝胆管结石病(hepatolithiasis)即原发性肝胆管结石(primary intrahepatic stone)特指始发于肝内胆管系统的结石，不包括胆囊内排降并上移至肝内胆管的结石，也不包括继发于损伤性胆管狭窄、胆管囊肿、胆管解剖变异等其他胆道疾病所致胆汁淤滞和胆道炎症后形成的肝胆管结石。肝胆管结石病是我国的常见病，在华南、西南、长江流域及东南沿海等广大区域尤为多见。由于其病变复杂、复发率高且常引起严重的并发症，此病成为我国良性胆道疾病死亡的重要原因。 肝胆管结石病多属于胆色素结石。临床上也可见到原发于肝内胆管的胆固醇结石。由于其成石机制及临床病理特点有别于胆色素性肝内胆管结石，故应将其作为一独立的疾病对待。本指南是针对色素性肝胆管结石的诊断和治疗问题。 2 肝胆管结石病的病因和基本病理改变 肝胆管结石病的病因目前还不完全清楚。肝内结石的形成与胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫、胆汁淤滞、营养不良等因素有关。胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要因素，胆汁淤滞是结石形成的必要条件。胆流滞缓并有胆道慢性炎症最易形成肝内胆管结石。 肝胆管结石病的基本病理改变是胆道梗阻、胆道感染和肝实质破坏。受累区域的肝胆管扩张、胆管呈环状或节段性狭窄；管壁增厚、胆管壁及周围纤维组织增生并慢性炎症细胞浸润；汇管区大量炎性细胞浸润和纤维细胞增生，伴有肝实质损害，严重者形成肝段或肝叶的纤维化萎缩和功能丧失。合并胆道感染时可造成胆源性脓毒症、肝脓肿、膈下脓肿、胆管支气管瘘及胆道出血等一系列严重并发症。约2.0%～9.0%的肝胆管结石病例在病程后期可并发肝胆管癌。 肝胆管结石病的重要临床病理特点是： (1)结石沿肝内病变胆管树呈区段性分布。 (2)结石多并存不同程度的肝胆管狭窄，胆管狭窄是引起结石形成和复发的重要因素。肝胆管结石合并一级分支以上肝管的狭窄时易导致受累肝段或亚肝段萎缩；合并双侧肝门部肝管狭窄者，晚期常发生胆汁性肝硬化及胆源性门静脉高压症。 (3)由于长期反复发作的胆道梗阻和/或感染可导致肝胆管结石病变区域内胆管树、伴行血管及肝实质弥漫而不可逆性损害，包括胆管壁结构破坏、多发性胆管狭窄和不规则性胆管扩张、胆管积脓、门静脉及肝动脉小分支狭窄、肝实质纤维化和萎缩、慢性肝脓肿、继发性肝内胆管癌等毁损性病变，这类病变是只有手术切除才能得到有效治疗的病灶。
胆结石的病因及治疗方法
胆结石的病因及治疗方法 作为结石形成的一般规律，它们具有胆汁成分的析出、沉淀、成核及积聚增长等基本 过程。其发病机理包括几种要素，首先，胆汁中的胆固醇或钙必须过饱和;其次，溶质必 须从溶液中成核并呈固体结晶状而沉淀;第三，结晶体必须聚集和融合以形成结石，结晶 物在遍布于胆囊壁的粘液，凝胶里增长和集结，胆囊排空受损害有利于胆结石形成。 饮食调控是防止胆石症、胆囊癌发生的最理想预防方法。预防胆结石应注意饮食调节，膳食要多样，此外，生冷、油腻、高蛋白、刺激性食物及烈酒等易助湿生热，使胆汁淤积，也应该少食。 富含维生素A和维生素C的蔬菜和水果、鱼类及海产类食物则有助于清胆利湿、溶解 结石，应该多吃。 生活要有规律，注意劳逸结合，经常参加体育活动、按时吃早餐、避免发胖、减少妊 娠次数等也是非常重要的预防措施。每晚喝一杯牛奶或早餐进食一个煎鸡蛋，可以使胆囊 定时收缩，排空，减少胆汁在胆囊中的停留时间。 最近的研究还发现，坚果的摄取似乎能降低患胆结石的危险。健康饮食的脂肪来源， 有大部分是来自于坚果类。 1.溶石疗法口服胆酸等药物溶石：形成胆囊结石的主要机理是胆汁理化成分的改变，胆汁酸池的缩小和胆固醇浓度的升高。通过实验发现予口服鹅去氧胆酸后，胆汁酸池便能 扩大，肝脏分泌胆固醇减少，从而可使胆囊内胆汁中胆固醇转为非饱和状态，胆囊内胆固 醇结石有可能得到溶解消失。1972年Danjinger首先应用鹅去氧胆酸成功地使4例胆囊胆固醇结石溶解消失。但此药对肝脏有一定的毒性反应，如谷丙转氨酶有升高等，并可刺激 结肠引起腹泻。 2.接触溶石经PTC注入辛酸甘油单酯等药物溶石 3.体外冲击波震波碎石ESWL ： 1984年Lauerbwch首先采用体外冲击波治疗胆石症extracorporeal shock wave-lithotripsy，简称ESWL。常用的震波碎石机为EDAP LT-01型，该机由镶嵌在一个抛物面圆盘上的320枚压电晶体，同步发出震波，形成宽4mm、长 75mm的聚集区，声压为9×107PZ。一般采用1.25～2.5次/sec的冲击频率，100%的治疗 功率，历时60～75分钟，胆囊内结石便可粉碎。此外，还采用B型超声实时成象，对结 石定位，并监控碎石的过程。 4.体内接触碎石经胆道镜置入液电碎石机、激光等能源接触碎石 5.经内镜微创手术取石碎石 6.中医药溶石碎石促排石
胆结石诊治指南
胆结石诊治指南 Final approval draft on November 22, 2020
胆结石的诊治 疾病简介： 胆结石(Gallstones)是指发生在胆囊(Gall bladder)内的结石所引起的疾病，是一种常见病。随年龄增长，发病率也逐渐升高，女性明显多于男性。随着生活水平的提高，饮食习惯的改变，卫生条件的改善，我国的胆石症已由以胆管的胆色素结石为主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。 胆囊结石是指发生在胆囊内的结石所引起的疾病，是一种常见病。随年龄增长，发病率也逐渐升高，女性明显多于男性。随着生活水平的提高，饮食习惯的改变，卫生条件的改善，我国的胆石症已由以胆管的胆色素结石为主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。 发病原因 胆结石的成因非常复杂，有些是不可更改的因素，例如：逐渐增长的年龄、女性、种族、基因和家族史;有些是后天因素，部分是可以逆转的，例如：妊娠、肥胖、低纤维、高热卡饮食结构、长时间禁食、某些药物如头孢曲松，降脂药、口服避孕药、快速体重丧失(>wk)、代谢综合征、特殊疾病等等。 不可逆因素： 发病年龄：胆囊结石的发病率是随着年龄的增长而增加的。如果在儿童期发病，多与溶血或先天性胆道疾病有关。发病的高峰年龄都在40～50岁。 发病性别差异：超声诊断研究结果男女发病之比约为1∶2，女性胆囊结石以胆固醇结石多发，女性胆固醇结石高发可能与雌激素可以增加胆汁中胆固醇分泌、降低总胆汁酸量和活性，以及黄体酮影响胆囊收缩、致使胆汁淤滞有关。 发病与基因、家族史胆囊结石发病在种族之间的差异明显，提示遗传因素是胆石病的发病机制之一。 可逆因素： 发病与妊娠的关系妊娠可促进胆囊结石的形成，并且妊娠次数与胆囊结石的发病率呈正相关。由于孕期的雌激素增加使胆汁成分发生变化，可增加胆汁中胆固醇的饱和度;而妊娠期的胆囊排空缓慢;孕期和产后的体重变化及饮食结构也影响胆汁成分，改变了胆汁酸的肠肝循环，促进了胆固醇结晶的形成。 发病与肥胖的关系临床和流行病学研究显示，肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素，肥胖人发病率为正常体重人群的3倍。 发病与饮食因素饮食习惯是影响胆石形成的主要因素，进食低纤维、高热卡食物者胆囊结石的发病率明显增高。因为这类食物增加胆汁胆固醇饱和度。我国随着生活水平提高，胆囊结石发病已占胆石病的主要地位，且以胆固醇结石为主。 其他因素某些药物可以导致胆囊结石的形成，但如果用药时间短，结石可以消失;快速体重丧失(>wk)，例如不合理的减肥方法，可以导致胆囊结石的形成;代谢综合征如糖尿病、高脂血症患者，胆囊结石的发病率是升高的;还有一些特殊疾病，例如甲状旁腺疾病导致的钙磷代谢异常等等也可以引起胆囊结石的发病。 按照结石的化学成分可以把胆囊结石分为胆固醇结石、胆色素结石和混合结石三类。大多数胆囊结石患者都是以胆固醇结石为主的混合型结石。而胆囊结石的具体形成原因至今尚未完全清楚，目前考虑与脂类代谢、胆固醇过饱
腹腔镜胆道镜联合治疗胆总管结石
微创手术是本世纪外科医学领域热门话题之一。腹腔镜下联合胆道镜胆总管切开取石，并术后T管引流，是近年来刚刚开展起来的一项高难度腹腔镜手术。潍坊市中医院肝胆胰外科于2009年率先开展此手术，至目前为止，我院已成功实施此手术数百例，得到了广大患者及家属的好评并积累了大量的经验技术。特别是经胆囊管途径联合胆道镜治疗胆总管结石，具有痛苦小、损伤小、术后愈合快等优点，是腹腔镜手术理念的又一次更新，并可免去术后“T”管引流之苦，是一种目前治疗胆总管结石的最理想的治疗手段。目前为止，潍坊地区仅潍坊市中医院肝胆胰外科可以开展此术式。该术式在国内仅有少数省级以上医院微创中心可以成功开展。 腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石，疗效确切、优点多，但操作复杂，脱颖而出的技术，需要有熟练的内镜操作技术，利于该技术的推广。此类手术的成功实施，标志着我院腹腔镜、胆道镜技术又上了一个新的层次，将会使更多的病人获益，最大限度的使病人得到微创治疗，达到快速康复的目的。该术式相比传统开放手术，其优势在于： 1、不开刀，腹部仅有四处0.5-1.0cm小戳孔。 2、经胆囊管途径联合胆道镜治疗胆总管结石者术后仅留置腹腔引流管一根，术后3天拔除，无须留置T管。 3、住院时间缩短至7至10天，传统开放手术须14天左右。 4、取石彻底，镜下可清晰检查胆总管全程，确保无结石残
留，避免患者二次手术的痛苦。 2016年2月，67岁的患者周先生因反复右上腹疼痛不适10年，再发伴寒战高热7天入院。之前于当地医院就诊考虑肠梗阻、胆囊结石伴慢性胆囊炎等并给以保守治疗，入院给予相关检查发现患者胆总管明显扩张（2.0cm）并胆总管内大量结石、胆囊内无结石。患者既往30年前因胃穿孔型毕II式胃大部切除术。潍坊市中医院肝胆胰外科为周先生制定了腹腔镜肠粘连松解术+胆囊切除+胆总管切开取石+胆道镜探查取石+T管引流术完成手术取净结石。术中探查见腹腔广泛粘连，于胆总管内取出大量结石（如图），周先生术后康复快，2天即可恢复体力下床活动并行流质饮食，术后8天出院。术后疤痕微小，外观如常，生活自理，达到快速康复的目的。（如图） 潍坊市中医院肝胆胰外科学科带头人王京涛主任认为：好的技术，不仅为患者解除痛苦，也可以改变医疗资源分布不均的问题，让患者不出潍坊，亦可以享受国内一流水平的诊疗服务。
胆总管结石的治疗方法(精)
胆总管结石的治疗方法 一、什么是胆总管结石 胆总管结石是指位于胆总管内的结石，多位于胆总管的中下段，但随着结石增多、增大和胆总管扩张、结石堆积或上下移动，常累及肝总管，故其含义实际上应包括肝总管在内的整个肝外胆管结石。 根据结石来源，胆总管结石可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石。原发性胆总管结石为原发性胆管结石的组成部分，它可在胆总管中形成，或原发于肝内胆管的结石下降落入胆总管。继发性胆总管结石是指原发于胆囊内的结石通过胆囊管下降到胆总管。 二、胆总管结石的治疗方法 1. 保守治疗 疗法：如抗炎；抗休克；静脉输液保持水、电解质和酸碱平衡；营养支持和对症治疗等。局限：可起到缓解症状的作用，但不能完全排除结石。 2. 经内镜Oddi括约肌切开术（EST）或经内镜乳头切开术（EPT） 适用：数量较少和直径较小的胆总管下段结石。直径1cm以内的结石可经EPT或EST取出。此法创伤小，见效快，更适于年老、体弱或已做过胆道手术的病人。 局限：操作较复杂，且容易导致oddi括约肌功能的破坏。 3. 开腹胆总管探查取石 疗法：目前仍是治疗胆总管结石的主要手段。采用右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口都能满意显露胆总管。用T形管引流者，适合于单纯胆管结石，胆管上下段通畅，无狭窄或其他病变者，如有胆囊结石，同时进行胆囊切除术。 局限：手术风险较大，易引发术后并发症。 4. 腹腔镜胆总管探查取石 适用：主要适于单纯性胆总管结石，并经术前或术中胆道造影证明确无胆管系统狭窄和肝内胆管多发结石者。 局限：手术难度较大，需要有熟练的腹腔镜手术基础。否则手术风险极大。 5. 中药治疗 疗法：多用一些具有舒肝、利胆、解痉、止痛的方剂进行治疗，可取得较为肯定的疗效。局限：小结石较易排出，但大结石较为困难，较短时间内难以缓解。 6. “苗山胆石汤” 苗山胆石汤是江医师的祖传秘方，专门用于治疗胆总管结石，疗效显著。本方根据胆总管结石的病因、症状，遵循苗医治病的原则，，精选黔岭珍稀苗药材，经合理组方、精细配伍而成。具有疏肝理气、清热解毒、软坚消石的功效，可奇效化解体内结石、促进结石排出，从而标本兼治胆总管结石，使患者早日康复。 苗山胆石汤由厚朴、木香、化石草、枳壳等多味苗岭地道药材组成，诸药合用，起到显著的化石、排石作用。本方所用的每味药材均采自“天然药库”雷公山，并得益于黔岭雷山县优渥的土质与气候条件，药材质量高，故可发挥更为强劲的药用价值，药用价值强于普通药材数倍。 厚朴：每年立夏到夏至间，选取20年以上树龄的植株，剥取其干皮而得。具有燥湿消痰、下气除满之功效，苗医常用于治疗胸腹痞满胀痛、反胃呕吐等胆总管结石症状。