消化系统疾病

第七章消化系统疾病

教学目标

掌握消化性溃疡的病理变化及常见并发症，病毒性肝炎的基本病理变化、临床病理类型及其病变特点，门脉性肝硬化的主要病因、病理变化及病理临床联系。

熟悉胃炎的分类及慢性萎缩性胃炎的病理变化，食管癌、胃癌、大肠癌、肝癌的大体形态特点和扩散方式。

了解慢性胃炎、消化性溃疡、病毒性肝炎、肝硬化的发病机制。

第一节胃炎

胃炎（gastritis）是胃黏膜的炎性病变，可分为急性胃炎和慢性胃炎。

一、急性胃炎

急性胃炎常由理化因素及病原微生物引起，习惯上根据病因和病理变化分为以下四种类型。

（一）急性刺激性胃炎（acute irritated gastritis）

胃镜检查可见胃黏膜充血、水肿，有时可见糜烂。多因暴饮暴食或食用刺激性食物、饮用烈性酒所致。

（二）急性出血性胃炎（acute hemorrhagic gastritis）

胃镜检查可见胃黏膜出血合并轻度糜烂，有时可见多发性应激性浅表性溃疡形成。多由服药不当或过度饮酒所致，严重创伤及手术等引起的应激性溃疡也可诱发本病。

（三）急性腐蚀性胃炎（corrosive gastritis）

多由咽下强酸、强碱或其他腐蚀性化学物引起。胃黏膜坏死、溶解。病变较严重，可累及深层组织甚至引起穿孔。

（四）急性感染性胃炎（acute infective gastritis）

此型胃炎临床少见，可由金黄色葡萄球菌、链球菌或大肠杆菌等化脓菌经血道（败血症或脓毒血症）或胃外伤直接感染所致，可引起急性蜂窝织性胃炎。

二、慢性胃炎

慢性胃炎（chronic gastritis）是一种常见病、多发病，是胃黏膜的慢性非特异性炎症。

（一）病因和发病机制

慢性胃炎病因和发病机制较复杂，尚未完全阐明，可能与以下四方面因素有关：①幽门螺杆菌感染：幽门螺杆菌是一种微弯曲棒状革兰氏阴性杆菌，存在于多数慢性胃炎病人的胃黏膜上皮表面或腺体的粘液层中。幽门螺杆菌可分泌尿素酶、细胞毒素相关蛋白、细胞空泡毒素等物质而致病；②长期慢性刺激：如急性胃炎反复发作、喜食热烫、长期饮酒吸烟、滥用水杨酸类药物等；③自身免疫性损伤；④十二指肠液反流对胃黏膜损伤。

（二）类型和病理变化

慢性胃炎一般分为慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、慢性肥厚性胃炎和疣状胃炎。

1．慢性浅表性胃炎（chronic superficial gastritis）慢性浅表性胃炎是最常见的胃黏膜疾病之一，胃镜检出率可达20％～40％，以胃窦部最多见，病变呈多灶状或弥漫性。胃镜检查可见黏膜充血、水肿，表面可有灰白色或灰黄色粘液性渗出物覆盖，有时见点状出血和糜烂。镜下观察，炎性病变仅限于黏膜浅层即黏膜层上1/3，主要为淋巴细胞和浆细胞浸润，有时见黏膜上皮坏死、脱落。

2．慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis）慢性萎缩性胃炎一般由慢性浅表性胃炎发展而来，多见于中年以上患者，病变以胃窦部最常见。

胃镜检查可见，胃黏膜由正常的桔红色变为灰白或灰黄色，黏膜变薄，皱襞变浅或消失，黏膜下血管清晰可见，偶有出血或糜烂。镜下观察：①胃黏膜固有腺体不同程度萎缩或消失；

②黏膜固有层淋巴细胞和浆细胞弥漫性浸润；③腺上皮化生，可见肠上皮化生和假幽门腺化生。肠上皮化生常见，表现为病变区胃黏膜上皮被肠型腺上皮替代，出现吸收细胞、杯状细胞及潘氏细胞（图7–1）。假幽门腺化生常与肠上皮化生伴随出现，表现为胃底和胃体部腺体中壁细胞和主细胞消失并被类似幽门腺的粘液分泌细胞所取代。

慢性萎缩性胃炎又可分为A、B两型。A型与自身免疫有关，多发生于胃体部，病人血中可查到抗胃壁细胞抗体和抗内因子抗体，使壁细胞破坏和内因子缺乏，导致胃酸分泌减少及维生素B12吸收障碍，常伴有恶性贫血；B型多发生在胃窦部，无恶性贫血。我国患者多属于B型。

图7–1 慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生

3．慢性肥厚性胃炎（chronic hypertrophic gastritis）病变常发生于胃体和胃底。胃镜检查可见黏膜皱襞粗大，加深加宽，呈脑回状。镜下观察，黏膜层增厚，腺体肥大增生，腺管延长，有时增生的腺体穿过黏膜肌层。黏膜表面粘液分泌细胞数量增多，分泌增加。固有层炎细胞浸润不明显。

4．疣状胃炎（gastritis verrucosal）原因不明。病变多位于胃窦部，胃黏膜表面有许多疣状突起，呈圆形或卵圆形或不规则状，直径约0.5～1.0cm，高约0.2cm，突起中心常因上皮变性、坏死和脱落而发生糜烂，形成凹陷。病变修复时，上皮细胞再生可伴有非典型增生。

（三）病理与临床联系

慢性胃炎病程迁延，临床表现缺乏特异性症状。患者可有不同程度的消化不良表现，包括上腹饱胀不适、无规律性腹痛、嗳气、恶心、呕吐等。胃窦炎胃肠道症状较明显，可有反复少量出血，甚至呕血。

第二节消化性溃疡

消化性溃疡(peptic ulcer disease)是以胃或十二指肠黏膜形成慢性溃疡为主要病变的一种常见病。其发生与胃液的自我消化作用有关，故又称消化性溃疡病。十二指肠溃疡较胃溃疡多见，前者约占70％，后者约占25％，胃及十二指肠溃疡两者并存的复合型溃疡约占5％。本病多见于20～50岁之间，患者有周期性上腹部疼痛、反酸、嗳气等症状，呈慢性经过，易反复发作。

一、病因及发病机制

溃疡病的病因与发病机制目前尚未完全清楚，一般认为与下列因素有关。

1．胃液的消化作用经研究证实，消化性溃疡的形成与胃酸、胃蛋白酶的消化有关。十二指肠溃疡时可见分泌胃酸的壁细胞增多，胃酸分泌增加。空肠与回肠为碱性环境，极少发生这种溃疡病。但胃空肠吻合术后，吻合口处空肠因胃液作用可形成溃疡。这些均说明胃液对胃肠壁的自我消化是形成溃疡的重要原因。

但研究发现，许多胃溃疡患者胃酸水平正常，约50％十二指肠溃疡患者无高胃酸，而许多人高胃酸并无溃疡。因此认为胃、十二指肠黏膜防御屏障功能的破坏是胃、十二指肠黏膜组织被胃液消化形成溃疡的重要原因。

2．黏膜防御屏障破坏正常情况下，胃和十二指肠黏膜具有抗消化的屏障功能，保护黏膜不被胃液消化，包括：①粘液屏障：胃、十二指肠黏膜上皮分泌的粘液和碳酸氢盐覆盖于表面，可以避免和减少胃液与胃黏膜直接接触（胃酸和胃蛋白酶是从腺体通过陷窝腺体开口以喷射方式分泌到表面粘液层）；②黏膜上皮屏障：黏膜上皮细胞膜的脂蛋白可阻止胃液中氢离子逆向弥散，且黏膜上皮具有快速的再生能力，更新时间约为1～3天，从而保证了黏膜上皮的完整性。许多因素通过破坏黏膜屏障而导致溃疡病的发生，如幽门螺杆菌感染、长期服用水杨酸类药物、酒精、吸烟、胆汁返流等。在胃溃疡和十二指肠溃疡胃镜检查中幽

门螺杆菌检出率分别为71.9％和近100％，因此幽门螺杆菌感染引起黏膜屏障破坏与溃疡病发生密切相关。

3．神经、内分泌功能失调溃疡病患者常有精神过度紧张或焦虑、情绪激动等长期不良刺激，使大脑皮层功能失调，皮层下中枢及自主神经功能紊乱，胃酸分泌过多，导致溃疡形成。十二指肠溃疡患者胃酸分泌增多的原因是迷走神经的过度兴奋直接刺激胃腺分泌，促使胃酸增多。而胃溃疡则与此不同，此时迷走神经兴奋性反而降低，致使蠕动减弱，造成胃内食物的淤积，胃窦直接受刺激，使胃泌素分泌亢进，酸性胃液的分泌量增加，促进胃黏膜的溃疡形成。两者虽然均有酸性胃液增多，但其发病机制各不相同。

4．其他因素溃疡病在一些家庭中有高发趋势，“O”型血的人溃疡病发病率高于其他血型1.5–2倍，说明本病发生可能与遗传有关。长期使用肾上腺皮质激素，可使溃疡病加重。

二、病理变化

肉眼观察，胃溃疡多位于胃小弯近幽门处，尤其多见于胃窦部。溃疡通常只有一个，呈圆形或椭圆形，直径多在2cm以内，溃疡边缘整齐，底部较为平坦，通常穿越黏膜下层，深达肌层，甚至浆膜层，溃疡边缘黏膜皱襞可呈放射状向溃疡中心集中（图7–2）。溃疡的贲门侧较深，呈潜掘状，幽门侧较浅，胃壁各层呈阶梯状暴露。此与胃蠕动方向有关。

图7-2 胃消化性溃疡肉眼观察图7-3 胃消化性溃疡

镜下观察，溃疡底部由内向外分四层构成。①渗出层：最表层由少量炎性渗出物覆盖（炎细胞、纤维素等）；②坏死层：为红染的无结构的坏死组织；③肉芽组织层；④瘢痕层（图7–3）。瘢痕层内小动脉常呈增殖性动脉内膜炎改变，小动脉管壁增厚，管腔狭窄、闭塞或有血栓形成。此种血管变化可影响局部血液循环，使溃疡不易愈合，但可防止溃疡局部血管破裂出血。溃疡底部的神经纤维常发生变性和断裂，其断端神经纤维可呈小球状增生。

十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部的前壁或后壁。溃疡一般小而浅，直径多在1cm 以内，形态与胃溃疡相似。

三、病理与临床联系

1．周期性上腹部疼痛慢性消化性溃疡可呈周期性、规律性上腹部疼痛，胃溃疡患者多在餐后30min～2h痛,下次餐前消失，十二指肠溃疡患者痛多在餐后3～4h，进餐后缓解。疼痛机制可能与胃酸对溃疡底部神经末梢刺激有关。另外，溃疡底部神经纤维的小球状增生也是引起疼痛的原因之一。

2．反酸、呕吐由于胃酸刺激，幽门括约肌痉挛及胃的逆蠕动，酸性胃内容物返流，出现反酸及呕吐。

3．嗳气由于消化不良，使胃内容物排空困难而发酵，引起上腹部饱胀及嗳气。

四、结局及并发症

1．愈合如果溃疡不再发展，底部的渗出物及坏死组织逐渐被吸收、排除，同时肉芽组织增生，被破坏的肌层不能再生，由瘢痕组织修复，周围的黏膜上皮再生，覆盖溃疡面而愈合。

2．并发症

（1）出血：约有1/3的患者发生出血。溃疡底部毛细血管破裂可致少量出血，实验室检查可示大便潜血阳性；溃疡底部较大血管破裂引起大出血，患者出现呕血及黑粪，严重者因出血性休克而危及生命。

（2）穿孔：约见于5％患者。十二指肠肠壁较薄，较胃溃疡更易发生穿孔。穿孔后胃或十二指肠内容物流入腹腔，可引起急性弥漫性腹膜炎。当较深溃疡波及浆膜层，并与邻近器官(脾、肝、胰、结肠、网膜)粘连后发生穿孔者，称为穿透性溃疡，可引起局限性腹膜炎。

（3 ）幽门狭窄：约发生于3％溃疡病患者。因溃疡经久不愈，形成的瘢痕组织导致幽门狭窄、梗阻。也可因溃疡周围充血水肿及幽门扩约肌痉挛，引起幽门功能性梗阻。病人可出现胃内容物潴留、反复呕吐，引起水电解质失衡和酸碱平衡紊乱。

（4）癌变：胃溃疡癌变率不超过1％，十二指肠溃疡几乎不发生癌变。

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慢性胃病的元凶——幽门螺杆菌

1982年澳大亚学者Warren和Marshall首先发现并报道了一种叫幽门螺杆菌的细菌。幽门螺杆菌的发现是消化病学研究领域的里程碑，它打破了长久以来人们认为在胃部的强酸环境下不可能有任何细菌可以长时间生存的错误观点。Warren和Marshall为此获得了2005年的诺贝尔生理学和医学奖。

幽门螺杆菌是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的微需氧菌细菌，在胃黏膜上皮细胞表面常呈典型的螺旋状，主要分布在胃窦部靠近幽门的地方，

所以叫幽门螺杆菌。已经确认幽门螺杆菌与慢性胃炎、消化性溃疡病、胃癌和胃黏膜相关性淋巴样组织(MALT)淋巴瘤4种疾病密切相关。因此，对慢性胃病的治疗，除使用传统的药物外，还应给予抗幽门螺杆菌药物。幽门螺杆菌经消化道传播，病人和带菌者的呕吐物和排泄物（粪便）、被幽门螺杆菌污染的水源和食物，都可成为传染源。中国传统的“合餐制”给幽门螺杆菌的传播创造了机会。大人给婴幼儿喂食时，用嘴吹凉食物、嘴里嚼碎后再喂孩子，这其实是等于把胃病传染给孩子。

第三节病毒性肝炎

病毒性肝炎（viral hepatitis）是由一组肝炎病毒感染引起的以肝细胞变性、坏死为主要病变的一种常见传染病。主要临床表现为食欲降低、厌油、乏力、肝区疼痛及肝功能异常等。我国病毒性肝炎发病率较高，以乙型肝炎最为常见。

一、病因和发病机制

（一）病因及传播途径

目前已证实引起病毒性肝炎的肝炎病毒有甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）、戊型（HEV）、庚型（HGV）六种（表7-1）。

表7-1 各类型肝炎病毒特点

肝炎病毒病毒性质潜伏期（周）传播途径转为慢性

甲型（HAV） RNA 2～6 肠道无

乙型（HBV） DNA 4～26 密切接触、输血、注射 5%-10%

丙型（HCV） RNA 2～26 同上＞70%

丁型（HDV） RAN 4～7 同上＜5%（与HBV同时感染）戊型（HEV） RNA 2～8 肠道无

庚型（HGV） RNA 不详输血、注射无

（二）发病机制

本病的发病机制较为复杂，至今尚未完全阐明，目前认为主要是免疫性损伤。如HBV 在肝细胞内复制，并在肝细胞表面留下特异性病毒抗原，致敏的T细胞和NK细胞能识别与攻击附有病毒抗原的肝细胞，造成肝细胞损伤。

肝炎的发生与人体对病毒的免疫反应有密切关系，感染的病毒数量与毒力强弱不同，特别是机体的免疫反应的强弱不同，引起肝细胞的损伤程度也不同，从而表现为不同的临床病理类型。

二、基本病理变化

虽然各型肝炎的病因、传染途径、发病机制不相同，但病理变化均属于变质性炎症。基本病理变化如下：

（一）肝细胞变性、坏死

1．肝细胞变性常见有两种类型的变性。

（1）细胞水肿：最为常见的一种变性。镜下观察，肝细胞体积增大，胞质疏松呈网状，半透明，称为胞质疏松化。进一步发展，肝细胞体积更大，肿胀呈球形，胞质近乎透明，称为气球样变（书末彩图7-4）。

（2）嗜酸性变：常累及单个或几个肝细胞，散发于小叶内。镜下观察，肝细胞体积变小，胞质强嗜酸性染色，呈均匀致密的深红色，称肝细胞嗜酸性变（书末彩图7-5）。

2．肝细胞坏死上述两种变性的肝细胞损伤进一步加重，可发展为相应两种类型的肝细胞坏死。

（1）嗜酸性坏死：常有肝细胞的嗜酸性变发展而来。镜下观察，肝细胞核浓缩、消失，胞质更加浓缩，体积缩小，逐渐成为均匀浓染的深红色圆形小体，称为嗜酸性小体。为单个肝细胞的死亡，属细胞凋亡。

（2）溶解性坏死：由严重的肝细胞水肿发展而来。镜下观察，核溶解、消失，胞膜溶解。按坏死范围和程度不同可分为：①点状或小灶状坏死，指肝小叶内单个或数个肝细胞的坏死，常见于急性普通型肝炎；②碎片状坏死，指肝小叶周边部界板上肝细胞的灶状坏死和崩解，有界板破坏，常见于慢性肝炎；③桥接坏死，指肝小叶中央静脉与门管区之间，或两个门管区之间，或两个中央静脉之间出现相互连接的肝细胞坏死带，常见于中度与重度慢性肝炎；④大片坏死，指几乎累及整个肝小叶的大范围的肝细胞坏死，常见于重型肝炎。

（二）炎细胞浸润

肝小叶内和门管区有不同程度的炎细胞浸润，主要为淋巴细胞、单核细胞及少量嗜中性粒细胞和浆细胞。

（三）肝细胞再生及间质反应性增生

1．肝细胞再生肝细胞坏死后，周围健康的肝细胞通过分裂增生来修复。再生的肝细胞体积较大，核大深染，有时可见双核，胞质略嗜碱性。如坏死范围较小，肝小叶内网状支

架未塌陷，再生的肝细胞沿残存的网状纤维支架排列；如坏死范围较大，小叶内网状支架塌陷，再生的肝细胞排列呈团块状，称为结节状再生。

2．间质反应性增生

（1）Kupffe r细胞增生肥大这是肝内单核-吞噬细胞系统的炎性反应。增生的细胞呈梭形或多角形，胞质丰富，突出于窦壁或自壁上脱入窦内成为游走的吞噬细胞。

（2）间叶细胞及成纤维细胞的增生间叶细胞具有多向分化的潜能，存在于肝间质内，肝炎时可分化为组织细胞参与炎细胞浸润；成纤维细胞增生参与损伤的修复，在反复发生严重坏死的病例，由于大量成纤维细胞增生，可发展成肝纤维化及肝硬化。

（3）小胆管增生在慢性且坏死较严重的病例，其门管区或大片坏死灶内，可见细小胆管增生。

肝炎的基本病理变化可归纳为3-2-2-4（表7-2）

表7-2 肝炎的基本病理

3大炎症的基本病变同时存在2种肝细胞变性2种肝细胞坏死 4种坏死范围

①肝细胞变性、坏死。

②不同程度的炎细胞浸润。

③肝细胞再生和间质反应性增生。①细胞水肿

②嗜酸性变

①溶解性坏死

②嗜酸性坏死

①点状坏死

②碎片状坏死

③桥接坏死

④大片坏死

三、临床病理类型

根据临床病理特点将肝炎分为普通型和重型两大类型。普通型最为常见，又分为急性普通型和慢性普通型两类。

1．急性普通型肝炎是最常见的一种。临床上根据患者是否出现黄疸又分为黄疸型和无黄疸型两种。我国以无黄疸型为常见，其中多为乙型肝炎，部分为丙型肝炎。黄疸型与无黄疸型肝炎病理变化基本相同。

肉眼观察，肝脏体积肿大，质软，表面光滑。

镜下观察，肝细胞广泛变性，以胞质疏松化和气球样变为主；坏死轻微，可见点状坏死和嗜酸性小体；肝小叶内与门管区常有轻度炎症细胞浸润。黄疸型者，可见毛细胆管内有淤胆。

本型肝炎多数在半年内痊愈。其中甲型肝炎预后最好，99％可痊愈。约5%～10%乙型肝炎患者转为慢性肝炎。丙型肝炎患者，约70%可转为慢性肝炎。

2．慢性普通型肝炎病毒性肝炎病程持续在半年以上者即为慢性肝炎。根据病变程度将慢性肝炎分为轻度、中度和重度三类。

（1）轻度慢性肝炎：肝细胞呈点状坏死，偶见轻度碎片状坏死，门管区慢性炎细胞浸润，周围有少量纤维组织增生。肝小叶界板无破坏，小叶结构清楚。

（2）中度慢性肝炎：肝细胞变性、坏死明显，中度碎片状坏死，出现特征性的桥接坏死。小叶内有纤维间隔形成，肝小叶结构基本完好。

（3）重度慢性肝炎：肝细胞出现重度的碎片状坏死与大范围的桥接坏死。坏死区出现肝细胞不规则的结节状再生，增生的纤维间隔分割肝小叶结构，逐渐形成假小叶。

肉眼观察，早期肝体积增大，质地变硬，表面光滑。重度慢性肝炎肝表面不光滑，呈颗粒状，质地较硬，可逐步发展为肝硬变。

3．重型病毒性肝炎是最严重的一种病毒性肝炎，临床上较少见到。根据病程和病变程度的不同，分为急性重型肝炎和亚急性重型肝炎。

（1）急性重型肝炎：起病急骤，病程短，多为10天左右，病情危重，死亡率高。临床上称该型肝炎为“暴发型”或“电击型”肝炎。

肉眼观察，肝体积明显缩小，尤以左叶显著，重量减轻至600～800g(正常1300～1500g)，包膜皱缩，质地柔软，切面呈土黄色或红褐色，故又称急性黄色肝萎缩或急性红色肝萎缩。

镜下观察，肝细胞出现弥漫性大片坏死，仅在小叶周边见到少数残留变性的肝细胞。肝窦扩张、充血、出血，库普弗细胞增生。坏死区和门管区大量炎细胞浸润。残存肝细胞再生现象不明显。

该型肝炎预后极差，多数患者短期死于肝功能衰竭、消化道大出血、肝肾综合征及DIC 等疾病。少数幸存者可发展为亚急性重型肝炎。

（2）亚急性重型肝炎：起病较缓，病程一般数周或数月，多数由急性重型肝炎迁延而来，少数病例由急性普通型肝炎恶化进展而来。

肉眼观察，肝体积缩小，重量减轻，被膜皱缩，部分肝组织呈大小不等结节状，质略硬。

镜下观察，肝细胞既有大片坏死，又有肝细胞结节状再生。坏死区纤维组织明显增生。肝小叶内外明显有淋巴细胞和单核细胞浸润。

本型肝炎治疗及时，病情可停止发展，有治愈可能。多数逐渐发展为坏死后性肝硬化。

各种肝炎的病理变化比较可见（表7-3）。

表7-3 各型肝炎病理变化比较

急性普通型肝炎慢性普通型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎

变性，点灶状坏死

肝体积增大表面光滑

质地较软

碎片状坏死

中：中度碎片状坏死，出现

特征性的桥接坏死

重：重度碎片状坏死，大范

围的桥接坏死

肝体积增大

由轻到重表现由光滑逐渐

出现颗粒

质地逐渐变硬

无明显肝细胞再

生，黄/红色肝萎

缩

肝体积缩小

表面皱缩

质地变软

结节状肝细胞再生

肝体积变小

表面皱缩，有结节

质略硬

四、病理与临床联系

1．消化道症状由于肝细胞损伤，胆汁分泌及排出受到阻碍，患者可出现食欲减退、厌油腻、呕吐、腹泻等症状。

2．肝大、肝区疼痛见于急、慢性肝炎，因肝细胞变性、炎细胞浸润等使肝肿大，肝包膜紧张牵拉，患者感觉肝区疼痛或不适。

3．血清转氨酶增高由于肝细胞变性坏死，细胞质内转氨酶大量进入血液，导致血清转氨酶升高。

4．黄疸由于肝细胞变性、坏死，对胆红素的摄取、转化和排泄障碍，使血液胆红素含量升高，出现黄疸。

5．出血肝细胞损伤，合成凝血因子减少，引起凝血机制障碍，患者可有牙龈出血、鼻出血、皮下出血、呕血和便血等。

6．肝性脑病可见于重型肝炎。严重的肝细胞坏死，使肝解毒功能障碍，毒物作用于脑组织，引起一系列精神神经症状，甚至昏迷。

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携带者状态

携带者状态指无明显症状或仅为亚临床表现的慢性肝炎。多由HBV、HCV或HDV感染所致。病人仅为病毒抗原阳性，而无明显的进行性肝细胞损害。无症状感染病人可仅有轻度的血清转氨酶升高，然后出现病毒抗体。

第四节肝硬化

肝硬化(liver cirrhosis)是一种常见的慢性肝病。在各种病因作用下，肝细胞变性、坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞的结节状再生，三者反复交错进行，使肝小叶结构和血液循环途径逐渐被破坏和改建，最后导致肝脏变形、质地变硬，形成肝硬化。临床上，早期可无明显症状，后期则出现不同程度的门脉高压和肝功能障碍。

肝硬化病因和发病较复杂，至今尚无统一分类方法。肝硬化按形态可分为小结节型、大结节型、大小结节混合型、不全分割型。肝硬化按病因可分为病毒肝炎性、酒精性、胆汁性、淤血性、寄生虫性等。我国常用的分类是病因、病理改变和临床表现相结合的分类方法，分为门脉性、坏死后性、胆汁性、淤血性、寄生虫性、色素性肝硬化等。除坏死后性相当于大结节及大小结节混合型外，其余均相当于小结节型。门脉性肝硬化最常见，其次是坏死后性肝硬化。

一、门脉性肝硬化

门脉性肝硬化(portal cirrhosis)是肝硬化最常见的一种类型，属小结节型肝硬化，临床上多有明显的门脉高压症。

（一）病因及发病机制

1．病毒性肝炎这是我国肝硬化的主要原因，尤其是乙型和丙型病毒性肝炎，在肝硬化患者肝细胞HBsAg阳性率高达76.7％，慢性丙型肝炎20％～30％的病人最终可发展为肝硬化。

2．慢性酒精中毒长期大量酗酒是引起肝硬化的一个重要因素，在欧美国家因酒精中毒引起的肝硬化占门脉性肝硬化的40％～50％。我国近年因酗酒引起的肝硬化也在逐渐增加。

3．毒物中毒有些化学毒物对肝脏有损害作用，长期作用可引起肝硬化，如四氯化碳、含砷的杀虫剂或黄磷等均可导致肝硬化。

4．营养缺乏营养缺乏与肝硬化的关系尚有争议，动物实验研究发现，饲喂缺乏胆碱或蛋氨酸的食物均可导致脂肪肝，并发展为肝硬化。

以上各种因素导致肝细胞的变性坏死，肝小叶内网状支架塌陷，再生的肝细胞不能沿原有支架排列，形成不规则的再生肝细胞结节。坏死区网状支架塌陷，网状纤维融合进一步胶原化；门管区成纤维细胞或由贮脂细胞转变而来的成纤维细胞分泌产生胶原纤维。广泛增生的胶原纤维向肝小叶内伸展，分割小叶，还可与小叶中央区和门管区胶原纤维相连形成纤维间隔，包绕原有的或再生的肝细胞结节，形成假小叶。上述病变反复进行，使肝小叶结构和血液循环改建而形成肝硬化。

（二）病理变化

肉眼观察，在肝硬化的早期，肝脏的体积正常或稍大。后期体积缩小，重量减轻，由正常的约1500g减至1000g以下，硬度增加，包膜明显增厚，表面呈结节状，结节大小较一致，直径多在0.1～0.5cm之间，一般不超过1.0cm（图7–6）。切面见结节呈黄色（脂肪变）或黄绿色（淤胆），周围有增生的纤维组织间隔包绕，界限清楚。

图7–6 门脉性肝硬化（大体）图7–7 门脉性肝硬化（镜下）镜下观察，①正常肝小叶结构破坏，被假小叶取代（图7–7）。假小叶内肝细胞索排列紊乱，有变性、坏死和再生的肝细胞，再生的肝细胞体积增大，核大，染色深，可见双核细胞。小叶内中央静脉缺如、偏位或多个。假小叶形成是肝硬化的重要形态学标志。②包绕假小叶的纤维间隔宽窄比较一致，内有淋巴细胞、浆细胞浸润，可见小胆管增生。

（三）病理与临床联系

在肝硬化早期，肝功能处于代偿期，临床症状轻，主要表现为全身乏力，食欲缺乏，肝脾轻度肿大，肝功能无明显异常。进入失代偿期，患者出现门脉高压症和肝功能不全。

1．门脉高压症导致门脉高压的原因有：①假小叶形成及增生的纤维组织压迫小叶下静脉、中央静脉及肝窦，致门静脉回流受阻；②肝内肝动脉小分支与门静脉小分支间形成异常吻合支，压力高的动脉血流入门静脉，使后者压力增高。门脉高压症主要临床表现有以下几方面。

(1)脾肿大：门静脉压力升高后，脾静脉回流受阻，脾脏因长期慢性淤血而肿大，重量可达400～500g（正常约200g），严重者可达l000g以上。常有贫血、出血倾向等脾功能亢进表现。

(2)胃肠道淤血、水肿：胃肠静脉回流受阻，黏膜淤血、水肿，引起消化功能障碍，临床出现食欲缺乏、腹胀、腹泻、消化不良等症状。

(3)腹水：多发生于肝硬化晚期。腹水形成的机制有：①由于门静脉压力升高，门静脉血回流受阻，血流缓慢，毛细血管压力升高，滤过压增加；②肝细胞受损后，合成清蛋白功能降低，致使血浆胶体渗透压降低；③肝脏灭活激素的能力降低，使血中醛固酮和抗利尿激素水平升高，造成钠水潴留，有利于腹水形成。

(4)侧支循环形成：门静脉压力升高后，部分门静脉血通过门静脉和腔静脉间的吻合支不经肝脏直接回流到体静脉。门静脉和腔静脉间的吻合支扩张形成侧支循环（图7–8）。

主要表现及其严重的并发症有：①食管下段静脉丛曲张：最常见，门静脉压升高后，门静脉的胃冠状静脉和上腔静脉的奇静脉在胃底食管下端发生吻合，使食管下段静脉明显曲张而隆起，在腹压升高或粗糙食物磨损时，极易发生破裂，引起致命性的上消化道大出血，是肝硬化患者常见的死因之一；②直肠静脉丛曲张：门静脉的肠系膜下静脉的直肠上静脉和下腔静脉的髂内静脉分支直肠中、下静脉在直肠发生吻合，患者有内痔核形成，破裂时出现便血；

③脐周静脉曲张：门静脉的附脐静脉和腹壁浅静脉在脐周形成吻合支，曲张的脐周静脉及腹壁浅静脉形成“海蛇头”现象。

图7–8 肝硬化侧支循环形成

2．肝功能不全主要是肝实质长期反复破坏的结果。主要表现有：

(1)蛋白质合成障碍：肝脏合成清蛋白的能力降低，血浆中清蛋白减少，球蛋白不减少甚至增加，清蛋白和球蛋白的比值下降或倒置。

(2)对激素灭活作用减弱：肝脏对雌激素的灭活功能降低，可出现男性乳腺发育，睾丸萎缩，性欲减退；女性可有月经不调、闭经、不孕等；小动脉末梢扩张，颈面部、胸部、前臂、手背等处出现“蜘蛛痣”；有的病人也可出现“肝掌”。

(3)出血倾向：由于凝血酶原、纤维蛋白原等凝血因子合成障碍，以及脾肿大伴有脾功能亢进，血小板数量减少等因素，引起牙龈出血、皮下淤斑、鼻出血等。

(4)黄疸：患者约半数以上可出现轻度黄疸，主要与肝细胞坏死和胆汁淤积有关。

(5)肝性脑病：是肝功能不全的严重后果，出现在肝硬化晚期，也是肝硬化患者常见死亡原因之一。

（四）结局

肝硬化是一种慢性进行性疾病，在早期，如能及时消除病因，不仅肝功能有所改善，甚

至增生的结缔组织也可能消退。如病变发展到一定程度时，从形态结构上要恢复到正常就很

困难。但是，肝脏有强大的代偿能力，只要及时治疗，常可使病变处于相对稳定或停止发展

状态，患者可在很长时间内不出现症状，肝功能检查也可以正常。当肝硬化发展至肝功能失

代偿期时，可引起一系列合并症而死亡。主要死因有肝性脑病、食管静脉破裂出血、癌变及

感染等。

二、坏死后性肝硬化

坏死后性肝硬化(postnecrotic cirrhosis)多在肝细胞大片坏死的基础上形成。形态学表现

为大结节型和大小结节混合型。病因主要有两方面，一是病毒性肝炎，多由亚急性重型肝炎

迁延所致；二是某些化学药物或毒物中毒。

肉眼观察，肝脏变小，变硬，变形明显，常以左叶缩小为甚。表面有大且大小不等的结节。切面，结节呈黄褐色，周围有灰白色宽大的纤维条索包绕。镜下观察，假小叶大小不等、

形状不规则，周围纤维间隔较宽且宽窄不一，其内有大量炎细胞浸润及小胆管增生。

一般来讲，坏死后性肝硬化的病程较门脉性肝硬化短，肝功能障碍较明显且出现较早，而门脉高压症较轻且出现晚。本型肝硬化癌变率较高。

门脉性肝硬化和坏死后性肝硬化的区别见（表7-4）。

表7-4 门脉性肝硬化和坏死后性肝硬化的区别

门脉性肝硬化坏死后性肝硬化

我国主要原因：病毒性肝炎多由亚急性重症肝炎转变而来

病因欧美国家：慢性酒精中毒

①弥漫全肝的小结节，结节①肝脏变形明显

肉眼大小相仿，0．1～0．5cm ②结节大小悬殊，大者可达5～6cm

②周围有灰白色纤维包绕，③纤维间隔宽，且厚薄不均

纤维间隔厚薄比较一致

镜下假小叶大小较一致假小叶大小不一，形状不一

周围纤维间隔宽窄较一致周围纤维间隔较宽且宽窄不一

知识链接

酒精性肝病

嗜酒过多可引起肝细胞损伤，引起酒精性肝病，表现为脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化。三者可单独出现，也可同时并存或先后移行。脂肪肝病变以肝细胞脂肪变性为主。酒精性肝炎在肝细胞变性基础上，出现肝细胞坏死。酒精性肝炎继续发展则出现肝内纤维组织增生，肝小叶正常结构破坏，形成酒精性肝硬化。近年国内酒精性肝病呈明显增加倾向，应引起重视。

第四节消化系统常见恶性肿瘤

一、食管癌

食管癌（carcinoma of esophagus）是由食管黏膜上皮或腺体发生的恶性肿瘤。发病年龄多在40岁以上，尤以50～60岁者居多，男性多于女性。食管癌在我国华北地区及河南省多发，特别集中在太行山区附近。

（一）病因

尚未完全阐明，可能与以下因素有关。

1．饮食习惯长期食用过热、过硬、粗糙、腌制（如含亚硝胺较高的酸菜）或被黄曲霉菌污染食物等均与食管癌发生有关。

2．环境因素研究发现，我国食管癌高发地区土壤中钼等微量元素的含量显著偏低。钼是硝酸盐还原酶的成分，在降低农作物硝酸盐含量中起重要作用。

3．遗传因素食管癌有家族聚集现象，从食管癌高发区移居到低发区的移民其后裔食管癌仍相对高发，提示食管癌发病与遗传因素有一定关系。

（二）病理变化

食管癌好发于三个生理狭窄处，以食管中段最为多见，下段次之，上段较少。分为早期和中晚期两类。

1．早期癌临床尚无明显症状。病变局限，多为原位癌或黏膜内癌，部分可侵犯黏膜下层，但未侵犯肌层，无淋巴结转移。镜下观察，绝大部分为鳞癌。肉眼观察，病变处黏膜轻度糜烂或表面呈颗粒状、微小乳头状。钡餐检查见食管黏膜基本正常或局部轻度僵硬。

早期食管癌及时治疗预后较好，五年生存率在90％以上。

2．中晚期癌此期患者已有较明显的临床症状。根据肉眼特点分为以下四种类型（图7–9）。

(1)髓质型：肿瘤在食管壁内浸润型生长，管壁增厚，管腔狭窄。癌组织呈灰白色，质地较软，似脑髓状。

(2)蕈伞型：肿瘤形成卵圆形扁平肿块，呈蘑菇状突入管腔。肿块表面可有浅的溃疡，一般浸润较浅。

(3)溃疡型：肿瘤表面有较深溃疡，边缘隆起，底部凹凸不平，深达食管肌层。

(4)缩窄型：癌组织在管壁内浸润性生长，波及食管全周，癌组织内纤维组织增生，使食管局部形成环状狭窄，狭窄上端食管管腔扩张。

镜下观察，鳞癌最为多见，约占90％，腺癌次之，偶见腺棘皮癌和燕麦小细胞癌。

溃疡型蕈伞型髓质型缩窄型

图7－9 食管癌

（三）扩散

1．直接蔓延癌组织可穿透管壁直接侵入邻近组织或器官。食管上段癌可侵入喉、气管和颈部软组织；中段癌可侵入支气管，形成食管支气管瘘，或蔓延到胸膜、肺、脊椎等处，也可侵入主动脉；下段癌常蔓延到心包、贲门、膈肌等处。

2．淋巴道转移为食管癌主要转移方式，转移部位与淋巴引流方向一致，如上段癌可转移到颈及上纵隔淋巴结；中段癌可转移到食管旁或肺门淋巴结；下段癌可转移到食管旁、贲门旁或腹腔上部淋巴结。食管癌晚期，发生在各段的癌肿均可转移到锁骨上淋巴结。

3．血道转移主要见于晚期患者，以肝、肺转移最为常见。

（四）病理与临床联系

食管癌的病变早期，由于临床症状不明显常被忽视。随着病变的发展，临床表现出胸骨后疼痛、烧灼感、噎哽感、吞咽困难等，其中进行性加重的吞咽困难是中晚期患者的典型症状。晚期由于进食严重受阻，加上癌肿侵蚀消耗，逐渐出现恶病质，最后可因全身衰竭而死亡。

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Barrett食管

Barrett食管是食管远端黏膜的鳞状上皮被化生的腺上皮所替代。这种化生的腺上皮可呈异型增生进而可形成腺癌。癌变率可达10%。一般认为Barrtt食管发生腺癌的危险性与其病灶的大小有关，2cm以上的Barrett黏膜癌变的发生率较对照人群高30～40倍。Barrett食管

是反流性食管炎的并发症之一，多于反流性食管炎病程超过一年以后发生（也可能不发生）。Barrett食管是一种癌前病变，应该及时治疗并定期复查。如有重度异型增生或早期癌变，应考虑手术治疗。

二、胃癌

胃癌（carcinoma of stomach）是由胃黏膜上皮或腺上皮发生的恶性肿瘤，是消化系统中最常见的恶性肿瘤之一，在我国的发病率和死亡率均位于恶性肿瘤的前列。好发年龄为40～60岁，男性多于女性。

（一）病因

胃癌的发生有一定的地理分布特点，研究表明胃癌与饮食习惯、环境因素、遗传因素有关，如大量摄入熏制的鱼和其他肉类食品、用滑石粉处理的大米、黄曲霉菌毒素污染的食物、含亚硝酸盐较高的食物等均与胃癌的发生有密切关系。流行病学调查，幽门螺杆菌感染与胃癌的发生有关。慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡时，胃黏膜肠上皮化生及不典型增生，可发生癌变。

（二）病理变化

胃癌好发于胃窦部，尤以胃窦小弯侧多见，其次为胃底贲门部。胃癌按病程和病变分为早期和进展期两大类。

1．早期胃癌指癌组织仅限于黏膜层及黏膜下层。早期胃癌肉眼形态分为三种类型。

（1）隆起型：肿瘤从胃黏膜表面明显隆起或呈息肉状。

（2）表浅型：肿瘤表面较平坦，隆起不显著。

（3）凹陷型：有溃疡形成，溃疡较浅，仅限在黏膜下层。

早期胃癌多由纤维胃镜活检发现，及时手术治疗预后良好，五年生存率可达90％以上（国内报告82.2％）。

2．进展期胃癌(中、晚期胃癌) 指癌组织浸润超过黏膜下层到达肌层或浸润胃壁全层。肉眼形态可分为三型。

(1)息肉型或蕈伞型：癌组织向胃腔内突起，呈息肉状或蕈伞状（图7–10）。

图7-10息肉型胃癌

(2)溃疡型：癌组织坏死形成较深的溃疡，边缘隆起似火山口状，直径多超过2cm，溃疡底部凹凸不平（书末彩图7–11）。此型需注意与胃溃疡病区别（表7-5）。

表7-5 胃溃疡与溃疡型胃癌的大体形态鉴别

特征胃溃疡溃疡型胃癌外形圆形或椭圆形不规则，火山喷口状

大小溃疡直径一般＜2cm 溃疡直径常＞2cm

深度较深较浅

边缘整齐，不隆起不整齐，隆起

底部较平坦凹凸不平，多有坏死、出血

周围黏膜黏膜皱襞向溃疡集中黏膜皱襞中断

(3)浸润型：癌组织不形成明显的肿块和溃疡，在胃壁内局限性或弥漫性浸润性生长，无明显边界。当癌组织弥漫性浸润伴大量纤维组织增生时，胃壁增厚变硬、胃腔缩小，皱襞消失，似皮革袋状，故有“革囊胃”之称。

(4)胶样癌：以上任何一种类型如因癌组织产生大量粘液而呈现胶冻状外观时，称为胶样癌。

镜下观察，主要为腺癌，包括乳头状腺癌、管状腺癌、粘液腺癌和印戒细胞癌等类型。少数病例为腺棘皮癌或鳞状细胞癌，常见于发生在贲门部的胃癌。

（三）扩散

1．直接蔓延癌组织可穿透胃壁侵犯邻近器官和组织，如肝、胰腺、大网膜等处。

2．淋巴道转移为胃癌主要的转移方式。一般首先转移到胃幽门下胃小弯侧局部淋巴结，进而转移到腹主动脉旁、肝门、肠系膜根部等处的淋巴结。晚期可经胸导管转移到左锁骨上淋巴结。

3．血道转移多发生在晚期。癌组织可经门静脉系统转移到肝，也可转移到远处的肺、骨、脑等器官。

4．种植转移癌组织向深部浸润突破胃浆膜面时，癌细胞可脱落种植于腹腔及盆腔器官浆膜上。常在双侧卵巢上形成转移性粘液癌(Krukenberg瘤)。

（四）病理与临床联系

早期胃癌患者临床表现多不明显，随着瘤体的增大及继发坏死和出血，患者可有上腹部不适、疼痛、呕血、便血、消瘦、贫血等临床表现。癌肿侵蚀大血管可引起上消化道大出血，位于贲门、幽门等部位的肿块可引起梗阻症状，如咽下困难、呕吐等。晚期出现恶病质。

三、大肠癌

大肠癌（carcinoma of large intestine）是发生于结肠或直肠黏膜上皮或腺体的恶性肿瘤。发病率在消化道恶性肿瘤中仅次于胃癌和食管癌。近年来我国大肠癌发病率呈逐渐上升趋势，发病年龄高峰为30～50岁，其中有相当数量发生在40岁以下。

（一）病因

大肠癌的病因尚未完全明确，目前认为与下列因素有关。

1．饮食因素高营养少纤维饮食的人群大肠癌发生率较高，原因可能是此种食物不利于有规律的排便，延长了肠内容中所含致癌物质与肠黏膜的接触时间。

2．遗传因素曾有大肠癌家族性高发现象的报告，而且并非发生于肠息肉的基础上。另外，绝大多数家族性腺瘤性息肉病病人在50岁以前癌变，该病是一种常染色体显性遗传病。因此，大肠癌的发生与遗传因素有关。

3．一些发生在大肠的疾病或病变被认为与大肠癌的发生有关，其中较为重要的有慢性溃疡型结肠炎、大肠腺瘤或息肉等。血吸虫引起的肠病变也被认为是大肠癌的诱因之一。

（二）病理变化

大肠癌最好发生于直肠，其余依次为乙状结肠、盲肠及升结肠、横结肠、降结肠。大肠癌的肉眼类型一般分为以下四型。

1．隆起型肿瘤向肠腔内突起，呈息肉状、扁平盘状或菜花状，常继发感染、出血、坏死及溃疡形成。

2．溃疡型此型多见。肿瘤表面形成较深溃疡，呈火山口状，边缘明显隆起。

3．浸润型癌组织向肠壁深层弥漫浸润性生长，常累及肠壁全周，肠壁增厚，表面可无隆起和溃疡形成。若伴有纤维组织增生可形成环状狭窄。

4．胶样型肿瘤表面及切面均呈半透明胶冻状。此型少见，预后差。

大肠癌的组织学类型以高分化腺癌多见，其次为低分化腺癌、粘液癌和印戒细胞癌，未分化癌和鳞癌少见。

（三）扩散

1．直接蔓延癌组织向深层浸润穿透肠壁蔓延邻近器官，如前列腺、膀胱、子宫、阴道壁、腹膜及腹后壁等。

2．淋巴道转移癌组织沿淋巴管首先转移到附近淋巴结。如结肠癌先转移到结肠上、旁、中间或末端淋巴结，直肠癌首先转移到直肠旁淋巴结，以后再向远处淋巴结转移，偶尔经胸导管转移到左锁骨上淋巴结。

3．血道转移最常见的是肝转移，还可转移到肺、肾、骨及脑等处。

（四）病理与临床联系

大肠癌的临床表现可因发生部位和累及范围不同而异。

1．右侧大肠癌右侧大肠肠腔较宽，癌肿较少引起肠梗阻，肿块体积较大的可在右下腹部触及肿块。因癌组织质脆，易破溃、出血及继发感染，患者常有贫血和由感染及毒素吸收引起的中毒表现。

2．左侧大肠癌左侧大肠肠腔较小，且癌肿多为环状生长，故易发生肠狭窄，引起急性或慢性肠梗阻，出现腹痛、腹胀、便秘和肠蠕动等表现，肿瘤破溃出血时，大便可带鲜血。直肠癌可有排便不适。

四、原发性肝癌

原发性肝癌（primary carcinoma of liver）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，简称肝癌。我国肝癌的发病率较高，属于常见的恶性肿瘤之一。发病年龄多在中年以上，男多于女。

（一）病因

下列因素与肝癌发生有关。

1．病毒性肝炎已知乙型肝炎与肝癌有密切关系，其次为丙型肝炎。有资料显示肝癌病例HBsAg阳性率高达80％以上，在HBV阳性的肝癌患者可见HBV基因整合到肝癌细胞的DNA中，因此认为HBV是肝癌发生的重要因素。近年来HCV感染也被认为是肝癌的病因之一。据报道，日本有70％，西欧有65％～75％的肝癌患者HCV抗体阳性。

2．肝硬化肝硬化与肝癌之间有密切关系，据统计我国约84.6％肝癌合并有肝硬化。由肝硬化发展为肝癌的时间一般需7年左右，其中以坏死后肝硬化最为多见，其次为门脉性肝硬化。

3．真菌及其毒素动物实验证实黄曲霉菌或其毒素，或被其污染的食物均可诱发肝癌。在我国肝癌高发地区食物被黄曲霉菌污染的情况也较为严重。其他真菌如青霉菌、杂色曲霉菌等也可引起实验性肝癌。

4．亚硝胺类化合物动物实验证实二甲基亚硝胺和二乙基亚硝胺可诱发肝癌。

（二）病理变化

肝癌的肉眼类型有早期和晚期之分。

1．早期肝癌指病变为单个癌结节且直径在3cm以下，或结节数目不超过两个，其直径的总和在3cm以下的肝癌，又称小肝癌。癌结节多呈球形，与周围组织分界较清楚，切面均匀一致，无出血坏死。

2．晚期肝癌肝脏体积明显肿大，重量增加，肉眼观察可分为三型。

(1)巨块型：肿瘤形成巨大肿块，直径甚至超过10cm，多位于肝右叶，癌肿中心多有出血坏死，巨大肿块周围常有多少不等的卫星状小癌结节，此型合并肝硬化者相对较少(图7–12)。