2012年医院工作会议汇报材料

狠抓质量安全管理努力提升服务水平

南通市肿瘤医院

2011年，市肿瘤医院坚持以病人为中心，以质量为核心，深入开展“患者安全年”、“优质护理服务示范工程”和“三好一满意”等活动，改进医疗管理，规范诊疗行为，查找安全隐患，努力提升医疗服务水平，取得较好成效。

一、以规范诊治为目标，大力改进医疗管理

通过强化质量安全意识，落实核心制度，加强肿瘤规范诊治，进一步提高医疗质量。全年入、出院诊断符合率99.8%，手术前、后诊断符合率99.6%，临床主要诊断与病理诊断符合率100%，无菌手术切口甲级愈合率99.6%，无菌手术切口感染率为0。

强化质量和安全意识。先后邀请东南大学、苏州大学等单位的专家、教授就“构建和谐医患关系，切实防范医疗纠纷”、“肿瘤相关血栓防治指南”、“超级细菌与抗菌素合理使用”等做专题讲座；重新修订《医疗质量和医疗安全核心制度汇编》，经常深入临床一线检查医务人员核心制度掌握和执行情况，及时进行督促整改；开展核心制度竞赛和百日医

疗安全知识竞赛，在全院掀起注重医疗质量和安全的热潮。

强化核心制度落实。进一步强化院科两级负责制，对重点部门、重点时间、重点人员进行重点考核管理。通过强化交接班制度、三级医师查房制度、疑难重危病人讨论制度、会诊制度、术前讨论制度等，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。加强“三基三严”训练考核，在省“三基”理论考试中获全省三级专科医院第二名。

加强肿瘤规范诊治。医院制订了胃癌、乳腺癌、胰腺癌、原发性肺癌、原发性肝癌诊疗规范，对胃癌、结肠癌、宫颈癌、肺癌等10个病种实施临床路径管理，有效地规范了肿瘤诊治，提高了医疗质量和效率。放大会诊中心优势，在原有多学科专家免费为病人会诊的基础上，规定特殊手术必须会诊，定期组织对常见肿瘤进行专项联合检查。全年利用会诊中心平台会诊病人1271人次。专家会诊中心在市局召开的“三好一满意”系列活动之“满意在会诊、满意在医技”现场交流会中得到领导及专家的肯定，同时也被作为南通市两大体系建设品牌向全市推荐。

二、以患者安全为目标，大力加强质量控制

以升级电子病历系统为契机，加强质量安全监管，同时认真开展抗菌药物专项治理，加强院内感染管理，防患于未然，查找并化解安全隐患，有效保障了医疗安全。

推行安全巡查与医疗预警报告制度，杜绝安全隐患。规

定各科室严密关注病重病危、发生严重并发症、有纠纷苗头、二次手术、有心理障碍等情况的患者，并在第一时间填写医疗预警报告单，上报医务科备案。医务科每日安排一人值班，深入病区一线，发现安全隐患，加强与临床一线的沟通。每日安全巡查制度实施以来，成功对多例疑难、复杂病例、手术进行了沟通，化解了安全隐患。

升级电子病历系统，加强质量安全监控。进行时限节点质控，如8小时内完成首次病程录、24小时内完成入院录、6小时完成抢救记录等，有效加强运行病历时效性；制订并审核了近200个病历模板，规范了病历书写的基本要求，提高了病历书写质量，在省卫生厅“病历处方质量及三合理”专项检查中，病案甲级率达到100%；在新电子病历系统中创新性增加了医疗安全监控模块；新增手术安全监控，对高龄、二次手术、特殊患者等进行术前监控；新增危急值安全监控，避免因处理延时导致的医疗差错；新增抗菌素使用监控，对抗菌素使用不合理的治疗组及时干预；新增住院费用实时监控，对不合理用药、不合理检查、不合理治疗及时进行监管。

开展抗菌药物专项整治，建立长效管理机制。成立了专项整治活动领导小组、专家指导组及抗菌素合理使用点评小组，定期分析门诊及临床各科室抗菌药物使用情况，对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评;召开了抗菌药物合理使用动员大会及医师大会，邀请院内外专家作专题培训；完善技术支

撑体系，修订了抗菌药物临床应用管理标准，按照规定，调整了抗菌药物品种，对抗菌药物目录进行全面梳理，严格控制抗菌药物购用品规、数量，所有抗菌药物由医院采购中心严格按药剂科制定的采购计划实施采购，确保符合上级要求;静脉药物配置中心也有效促进了抗菌药物规范使用,临床药师对抗菌素使用的合理性进行审核和把关，将不规范的医嘱退回整改。通过合理用药软件平台，对每日抗菌药物使用情况进行动态观察，对不合理用药、超限期用药予以警示和停止。通过专项整治活动的开展，医院抗菌药物品规、门急诊抗菌药物处方比例、住院患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用强度、抗菌药物金额占比、Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用率、Ⅰ类切口手术前给药时间符合率等控制指标均达到标准要求。

加强院内感染管理,做好疾病防控工作。对全院员工进行常态性感染管理及传染病防治知识培训，利用会议交流、信息交流、明查暗访等形式促进员工对疾病防控知识的把握；认真开展手卫生培训，努力做到人人过关；开展目标性监测工作，加强医疗废物管理，在省卫生厅医疗废物专项督查中得98分，列小组第一名；加强疫情上报和管理考核工作，及时发现、处理6例鲍曼不动杆菌感染，有效遏制了疫情发展。全年上报法定传染病139例，其中肺结核106例，病毒性肝炎10例，性病20例，艾滋病抗体阳性2例，按规定上报肺

外结核34例；传染病报告率100%，死亡报告率100%，污水及医疗垃圾规范处理率100%。

三、以患者满意为目标，大力改善医疗服务

医院以患者满意为目标，创新举措，优化流程，努力提升医疗服务质量。

立足肿瘤专科特色，大力推进优质护理服务示范工程。一是以点带面，稳步推进工程的实施。成立了优质护理服务领导小组，制定阶段工作目标，对示范病区实行A、B、C分类管理，将乳腺病区确定为A类病区，妇科病区为B类病区，保证患护比≥1：0.5，实施陪而不护。2011年全院病区开展“优质护理服务示范病区”比例达100%，病人对护理工作满意度稳步提升到95%以上，家属陪护人数减少了约10%。二是夯实基础护理，提升服务内涵。组织学习各项技术文件，组织培训考核，引导护士“贴近患者”服务，将基础护理工作进行了具体规定，对护士进行基础技术操作比赛，提高护士专业技术水平。要求临床护士在工作中做到“三化四点六到位”，三化即护患沟通规范化、礼仪服务规范化、温馨服务规范化；四点即为病人多做一点；为病人多讲一点；让病人方便一点；让病人满意一点；六到位即卫生清洁到位、入院接待到位、规范服务到位、保护病人隐私到位、方便病人到位、全程服务到位。各示范病区结合专科特点，开展形式多样的心理护理、健康教育新举措：如首诊肿瘤患者新病人“面对

面现身说法”；手术患者“情景模拟健康教育”等等。各科开展形式多样的专科特色护理，乳腺病区开展了“四心”活动，妇科开展了“暖心工程”等。三是立足肿瘤专科特色，助力专科发展。成立了静疗、肿瘤、压疮、造口等专业小组，PICC 集中换药，实行全院专业资源共享。开展“年轻护士素质提高行动”，针对新毕业护士在临床实践中存在突出问题，强化岗位能力培训，有效提高年轻护士“沟通、技术、服务”三大综合能力。完善护理人员五年规范化培训，已培养省级专科护士13名。

优化服务流程，加强服务监管，全面提升服务水准。医院因地制宜，适时修订相关制度，为病人提供便捷、高效的诊疗服务。实行服务窗口和诊室弹性工作制，合理调配服务力量；超声、内镜、影像、检验等空腹检查项目提前半小时开始检查，减少病人等候时间；实行分层挂号、预约挂号，确保每位患者挂号、缴费时间控制在10分钟以内；取消原有的CT划价制度，减少病人往返次数；开设方便门诊，为慢性病、诊断明确、常规检查的患者提供便捷服务；认真实施“首诊负责制”，坚持“一站式服务”，不推诿病人。在南北院挂号收费窗口、门诊发药窗口、采血窗口、影像科等窗口全面使用电子满意度即时评价系统，杜绝窗口服务中少数医务人员态度冷淡、言语不文明、行为不规范等问题；开展“优质服务明星”及“爱心使者”评选活动，在服务窗口公示表彰，

鼓励优质服务；2011年在省厅对全省三级医院医疗服务的暗访中获得278分，列全省第二名，在市卫生局年轻护士护理技能大比武中获得团体二等奖。

质量、安全、服务的同步提升，有力促进了医院两个效益的提高。与上一年度相比，2011年医院诊疗人次同比增长21.46%；出院病人同比增长16.5%；业务收入同比增长26.5%；出院病人平均住院日同比减少0.21日；药占比同比下降4%。医院被评为市卫生系统先进集体。