医院检验科管理制度

目录

检验科工作制度 (1)

科室工作制度 (1)

科室管理记录表 (3)

质量保证制度 (7)

检验科质量安全管理与持续改进评价标准 (8)

安全管理制度 (10)

标本管理制度 (12)

试剂管理制度 (12)

报告单签发制度 (13)

仪器设备管理制度 (14)

防止院内感染制度 (14)

报告管理制度 (15)

实验室差错事故登记报告制度 (15)

一般差错： (15)

严重差错： (16)

工作人员行为道德守则 (16)

工作人员基本安全守则 (17)

血库工作制度 (18)

临床输血管理制度 (19)

临床用血审核制度 (21)

临床用血审批制度* (22)

检验科工作职责 (24)

免疫生化室岗位职责 (24)

微生物室岗位职责 (24)

血库工作人员岗位职责 (25)

检验科主任工作职责 (26)

检验科专业主管职责 (27)

检验技师职责 (28)

检验士职责 (28)

检验员职责 (29)

血库技师（检验技师）职责 (29)

血库技士职责 (29)

法律法规 (31)

中华人民共和国传染病防治法 (31)

消毒管理办法 (50)

医院感染管理办法 (58)

江苏省献血条例 (65)

江苏省医疗机构输血科（血库）建设管理规范（暂行） (71)

附件1仪器设备 (78)

附件2输血科（血库）岗位职责、技术操作规程和工作制度 (78)

附件3输血相关实验室检查 (80)

检验科工作制度

科室工作制度

1.实行科主任负责制，健全科室二级管理制。加强医德教育，坚持以患者为中心，提高检验质量和服务质量。申报科研课题，开展方法学研究，不断增加检验新项目，积极开展检验继续教育，提高全员素质。密切与临床科室的联系，听取意见，改进工作，提高检验质量。

2.实验室应保持整洁、安静，每天工作前后均要进行卫生打扫和整理。

3.建立(标本采集操作程序)，并向患者或有关人员宣传，强调相关的注意事项。对不符合检验要求的标本，不得接收，并说明原因和采集要求，建议重新采集。

4.建立报告审核制度，新毕业的检验人员需经检验科主任考核后，才能具有签发报告权，对未能独立工作的初级检验人员和进修实习人员所写的报告，应由带教老师共同签发。

5.遵照(全国临床检验操作规程)，优选检验方法，制定操作手册，并由科主任批准执行。定期检查各种试剂的质量和所用仪器的灵敏度、精密度，定期对测试系统进行校准。定期修订操作手册，以推动检验技术的标准化和规范化。

6.加强质量管理，全面做好质量保证工作，并制定质量工作手册。健全室内质量控制制度，积极参加各级临床检验中心组织的室间质量评价。

7.健全登记统计制度，对各项工作的数量进行登记和统计，填写要完整、准确，妥善保管，存放2年以上。

8.制定全员在职教育计划，并组织实施，有条件的科室应积极组织科研选题的论证和申报工作，组织攻关，发表论文。

9.建立监督检查制度，重视信息反馈，切实抓好制度的执行和完善。

科室管理记录表

年月日

1.本周内本室检验室内质控是否已做

2.本周内本室检验室内质控完成情况格

3.本周内室内环境和温度是否符合要求

4.本周内本室仪器运转情况常

5.本周内本室试剂使用情况常

6.本周内本室各项工作的相关记录本记录情况

1.本周内本室检验室内质控是否已做

2.本周内本室检验室内质控完成情况格

3.本周内室内环境和温度是否符合要求

4.本周内本室仪器运转情况常

5.本周内本室试剂使用情况常

6.本周内本室各项工作的相关记录本记录情况

注：各专业室组长应于每周及时填写本室一周的科室管理情况；室内质控完成情况的填写应与每周所做的室内质控记录保持一致；各仪器的运转情况应与该仪器的使用记录和维修记录保持一致；各专业室的试剂使用情况应及时登记。

1.本周内本室检验室内质控是否已做

2.本周内本室检验室内质控完成情况格

3.本周内室内环境和温度是否符合要求

4.本周内本室仪器运转情况常

5.本周内本室试剂使用情况常

6.本周内本室各项工作的相关记录本记录情况

1.本周内本室检验室内质控是否已做

2.本周内本室检验室内质控完成情况格

3.本周内室内环境和温度是否符合要求

4.本周内本室仪器运转情况常

5.本周内本室试剂使用情况常

6.本周内本室各项工作的相关记录本记录情况

质量保证制度

1.要求采集标本；接收标本时，必须核对检验申请单病人信息和标本上的所有信息，检查所抽标本是否合格，如抽标本时间、部位、标本量、是否需要抗凝、血与抗凝剂比例是否正确。

2.仪器保养、维护制度：仪器必须按规定进行定期、不定期保养和维护，记录保养时间、内容、保养人。

3.仪器操作培训制度：仪器使用前，由组长组织进行上岗前培训和考核，合格后才能按要求进行独立操作。

4.仪器定标、质控制度：定期进行定标，每天进行室内质控，记录结果，分析失控原因，记录处理对策，定期进行室间质控。

5.标本编号制度：按各室要求正确编号。核对标本与申请单是否符合。

6.血清分离制度：避免溶血、试管破裂、编号涂抹不清。

7.申请单信息输入制度：正确、完整输入病人信息、检测项目、标本类型。

8.检验结果复核制度：检查申请单与报告单以及标本之间的信息是否一致，结果与临床诊断是否符合，结果之间是否符合，不符合者应记录、复查。

9.急诊、高度异常结果报告制度：及时报告临床科室、高度异常结果复查后，报告临床科室，并有记录。

10.岗位责任制度：岗位职责分明。调岗或离岗必须经组长或科主任同意，组长须经科主任同意。

11.检验单发送制度：及时、准确发送检验报告单。

12.医疗纠纷处理制度：医疗纠纷发生时，必须尽快提出处理方案，以减少对病人的伤害，记录整个过程。

检验科质量安全管理与持续改进评价标准

检验科质量安全管理与持续改进评价标准

安全管理制度

1.临床实验室安全管理的目的是按照国家颁布的法令、法规，保障工作人员、病人和进入临床实验室人员的安全，保证仪器设备、有毒和易燃、易爆试剂的安全使用，使工作人员在安全的环境和条件下完成日常工作。

2.科主任要定期检查安全制度的执行情况并经常进行安全教育。

3.工作人员须穿工作服，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。

4.使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

5.严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对病操作前洗手或手消毒。

6.无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。

7.各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应按医疗垃圾处理。

8.检验人员结束操作后应及时洗手。

9.保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即消毒处理，防止扩散。

10.菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。

11.专人保管剧毒药品，剧毒药品应有两人保管，存放于保险箱内，建立剧毒药品的使用登记制度。

12.对压力设备和贵重仪器责任到人。进行安全教育和安全督查。

13.保证实验室电、水使用的安全，防止超负荷用电。使用电炉时一定要有人看守。使用电高压消毒锅时，一定要遵守操作程序，以防爆炸。下班前一定要检查水、电开关，关好门窗，注意防盗。值班人员要做好安全保卫工作。

14.使用强酸、强碱、腐蚀、有害、易燃、易爆品时，应在适当的环境中正确操作，防止腐蚀、灼伤、中毒、水灾和爆炸等事件的发生。

15.保护好防火设施，保持走廊通道畅通，便于火警时人员安全撤离。

16.做好电脑网络安全工作，防止病毒感染，防止泄密。

17.对工作中可能发生的以外事故，如发生医疗暴露等事件，要严格按照医院制订的应急处理方法处理，不得延误。发现有不安全因

素，应及时报告，迅速处理。

标本管理制度

1.要十分重视检验标本，正确采集、验收、保存、检测，避免错采、错收、污染、丢失，否则，应追究当事人责任。

2.检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求，包括容器、采取时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。急诊标本应注明“急”。

3.门诊、急诊病人的血液标本由门诊护士抽取，住院病人的血液标本由病区护士抽取。

4.脑脊液、关节液、体腔液、脓液、前列腺液、阴道分泌物等标本由临床医师留取。

5.尿液、粪便、痰液等标本由医生、护士或检验人员指导、并交待注意事项后，病人自行留取。

6.接收标本严格实行核对制度，包括姓名、性别、年龄、门诊号/住院号、病床号、标本类型、容器、标识、检验目的等，所送标本必须与检验项目相符。不合要求者退回重送。在核对检验标本的同时，应查对临床医生填写的检验申请单是否正确，完整，规范，如有不符要求者，应予退回，要求在纠正以后，再予接收。

7.所有拒收或退回标本均应在登记本上登记，登记内容包括：病人姓名、病区、床号、送检医师、送检项目、拒收(退回)原因、拒收时间、经手人等。

8.住院病人标本的运送工作一律由病区护工负责，原则上不接受住院病人或家属自行送检的标本。

试剂管理制度

1.自配试剂由专业主管指定专人负责配制，原料及溶液必须保证质量，有配制记录；成品贴有标签，注明试剂名称、浓度（效价、滴

度）、储存条件、配制日期和失效日期、配制人等。

2.商品试剂、试剂盒和校准品、质控品等，由科主任组织专门小组负责评价、选购。非仪器配套产品应有比对实验报告，每批新试剂应对其灵敏度和特异性等主要性能进行评价。

3.对领来的试剂或物品要登记品名、数量、规格和价格，并由专人妥善保管，定期检查，试剂的保存应严格按照要求存放，以保证有效期内能有效地使用，杜绝浪费现象。

4.比对实验和评价报告应保存，以备科主任查阅。

5.剧毒试剂必须由科主任和负责科室保卫的同志负责保存，放保险箱内，使用时应有两人在场，并做好登记。

报告单签发制度

1.检验报告单应包含以下信息：实验室名称、惟一性编号、日期、检测项目、方法及其结果、参考值、实验室声明(例如，本报告单仅对本院医生负责)；定性结果必须以中文形式报告，不得以符号表示；检测者和审核者签全名或盖章。

2.报告单格式按照(病历书写规范)的要求执行；检验科已建立计算机网络系统，可将申请单和报告单分开，格式及内容参照[病历书写规范]的要求执行。

3.实习生、进修人员、见习期工作人员无报告权，需由带教老师签发；检验专业毕业生见习期满后，经专业主管考核合格，由科主任批准可获得相应的报告权。

4.所有报告须经有关人员审核后发出：当每天室内质控措施得到全面落实并在控时，常规报告单由专业主管指定的高年资检验人员审核后发出；异常结果及室内质控失控时，需采取一定措施处理后由专业主管审核后发出。

5.所有报告的原始数据及申请单应保留2年

仪器设备管理制度

1.各仪器设备均．应建立档案统一管理，内容包括仪器编号、品牌型号、购置日期、使用说明书、操作手册、维修手册等原始资料，由专人保管。

2.工作人员操作精密仪器设备必须经过专门培训，专业主管考核合格并经科主任批准后方可上岗。

3.建立专业实验室的仪器操作手册，使用时严格按照程序操作；操作人员对仪器要定期保养维护，并有保养和维修记录；仪器要有明显的状态标示(使用、维修、停用)；专业主管定期检查。

4.建立仪器设备检定和校准程序，按期进行强制检定或自检(贴有明显的标记)；按仪器使用说明书的规定周期，使用配套校准品校准仪器。有检定及校准记录，专业主管或科主任定期检查。

防止院内感染制度

1.检验科是各种病原体密集的地方，是防止院内感染的重点科室之一。此外，还有化学毒品的危害和同位素污染的可能，因此必须建立并严格执行科室消毒隔离制度，同时要强调保护检验人员的自身健康。

2.为防止交叉感染，规定用一次性用品，使用后要及时装入黄色垃圾袋中以备处理销毁。

3.用过的检验标本要经消毒灭菌后才能处理，污染器皿要经适当消毒后清洗，实验室的空气、台面、地面等环境要定期消毒。

4.有毒化学试剂和放射性试剂使用后要经无害化处理，防止污染环境。

5.所有消毒、销毁等处理措施均要有记录。

报告管理制度

1.检验科负责向临床科室提供真实、准确、及时的检验报告。一般单项常规检验项目，从接到标本到发出报告的时间，必须在30分钟以内。

2.门（急）诊病人的检验报告单，由检验科抽血室负责保管，病人凭病历本和身份证领取检验报告。

3.住院病人的检验报告单，由检验科派人发送到各临床科室。急危重病人的检验报告，由检验科值班人员在完成检验后迅速用电话通知临床科室领取（紧急情况下，可先在电话中报告检验结果）。

4.对有疑议的检验结果，由签署检验报告的检验人员负责解释，若出现解释不满意的情况，须向科主任汇报，并由科主任负责调查处理。

5.严禁出具虚假检验报告和更改检验结果，一经查实，严肃处理。

实验室差错事故登记报告制度

实验室要建立差错事故登记报告制度，一旦发生应及时登记报告，并加强教育，及时处理。对发生的差错事故和投诉期讨论，重大事故应立即讨沦，总结经验教训，提出整改及防施，给予当事人批评教育或必要的处理，给投诉人以答复。发生差错或事故后，若留有残存的标本和试剂应于以保似便分析原因，并立即采取挽救措施，积极做好善后工作。根据情况，向有关上级领导报告。

由于责任性不强、不认真执行规章制度，不遵守操作规程或技术因素而引发检验错误，对病人未造成严重后果的，称为差错。差错按程度不同，分为一般差错和严重差错。

一般差错：

（1）违反操作规程，导致血液等标本管在离心时破损，或工作

中不慎打破，损坏标本，影响检验者。

（2）漏做、错做一般标本的检验目的，编错试管号码，标错标本联号、采错病人标本，写错检验结果并已发出报告者。

（3）计算错误，写错报告难以挽回者。

（4）使用未经校正或过期、变质的试剂或不按时绘制工作曲线而影响结果的准确性者。

（5）其他不属于严重差错和事故的差错者。

严重差错：

（1）因责任性不强，丢失或损坏重要标本：如脑脊液、心包液、骨髓，以致不能检验者。

（2）重要标本漏查或做错项目，且标本已处理，需再次采取标本检验者。

（3）血型定错或交叉配血错误，已发出报告，或发错血而未造成病人严重后果者。

无论发生一般差错、严重差错或检验事故均应由实验室及时登记，查明情况，保留标本，主动向科主任报告，不得隐瞒。要迅速采取措施，把损害控制到最小程度。要经常进行安全医疗教育，避免差错事故的发生。要定期向医院医务科报告差错事故的登记情况。属于严重差错或医疗事故的更应及时报告并按医院有关规定严肃处理。

工作人员行为道德守则

1.以患者为中心，对患者一视同仁，满腔热忱，耐心细致，周到认真，尊重患者隐私。努力提高工作效率，缩短患者等候报告时间。

2.遵纪守法，廉洁奉公，不以医谋私。注意维护知识产权，未经上级同意，不向外泄露本单位保密范围内的技术与资料。

3.严谨求实，一丝不苟。实验室工作中严禁弄虚作假、编造数据与结果；严禁发假报告；不得向患者提供治疗建议。

4.严格遵守操作规程和实验室工作制度；认真执行质量控制方案；对可疑结果应重复核查，并与临床经治医师联系；不隐瞒工作中的问题和差错，以便及时纠正。

5.严守工作纪律，不迟到早退，不擅离工作岗位；上班时间不聊天，不干私活。

6.努力学习，不断掌握新理论、新技术，并主动和临床相关科室联系，介绍新开展的项目。

7.注意实验室安全，防止交叉感染，注意对患者和自身的保护。

8.工作时着工作服，仪表整洁，举止端庄，言行文明。

9.尊重同行，团结协作，互相帮助，共同提高。

工作人员基本安全守则

1.吸烟：在科室里禁止吸烟，如有人想吸烟必须到指定地点。

2.用餐：科室里禁止用餐，科室有休息室供工作人员用餐、存放食物之用。食物禁止存放在科室的冰箱或冷库中。

3.化妆品的使用：在科室工作区域禁止使用化妆品。

4.隐形眼镜的使用：隐形眼镜特别是柔软的隐形眼镜，它会吸附一些溶剂。并可能构成这样的危险：如果有害物质溅入眼睛或撒在眼角，它可使有害物质残留在镜片角落从而使眼泪不易把它冲掉。因此忠告工作人员不要佩戴隐形眼镜。

5.口罩和眼罩：在处理有害物质时需戴上眼罩和口罩，在那些有需要的场所应提供保护性衣物，如手套、工作服和石棉手套。

6.穿着打扮：所有工作人员都应根据员工手册概要，具有职业穿着和举止，头发和胡子的长度不应影响到工作。发不能留得太长，以免触及仪器设备和在微生物操作时造成污染。

7.洗手：每天在离开科室，接触病人前后和用餐之前应洗手。

8.吸量：在科室里禁止用嘴进行吸量，吸量时应使用吸耳球。

9.出入口：出入口禁止被堵塞。设备，椅子，仪器或废物不能放

在出入口。

10.玻璃器皿：破碎的玻璃器皿不能使用，它必须被丢入贴有标签的垃圾筒里，应改用新的玻璃器皿。不要试图用力去拔瓶塞，乱扔玻璃器皿或瓶塞。吹制玻璃及其它类似举动也应被禁止。被细菌污染的玻璃器皿在重新使用前必须用高压消毒。高温玻璃器皿应戴上石棉手套拿取。

11. 离心：标本或易燃液体必须加盖子离心。在没有加试管盖的情况下，禁止进行离心。在离心机还未完全停下的时候不能打开离心机盖。

血库工作制度

1.要严格按照《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》这三个文件进行管理和工作。

2.输血人员要按照《中国输血技术操作规范》和《临床输血技术规范》进行工作，严格执行七查七对等制度。

3.配血者要逐项核对输血申请单、输血治疗同意书、输血记帐单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型，并常规检查患者RH（D）血型等项目，检查无误后，方可进行交叉配血和发血。

4.血液发出后，必须将患者血液标本保留７天备查，待患者无不良反应后方可弃去。

5.对于RH（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用同型输血。

6.要认真作好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料要保留。

7.经常检查血液质量，并作好血液储备工作。

8.储血冰箱内严禁存放其他物品，温度应保持在2-6℃，每个月消毒一次或空气培养一次。

9.血液发出后不得退回。

10.临床输血完毕后，空血袋要送回血库保留24小时。

11.持室内卫生，台面整洁。

附：

“七查”指病人姓名、科室、住院号、床号、血型、输血种类、取血科室。

“七对”指献血员姓名、血型、血号、血液种类、血量、采血日期、有效期。

临床输血管理制度

1.《临床输血技术规范》是临床输血管理的重要依据。

2.病人输血前应做血型、输血四项(又称输血前检查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。

3.病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后，逐项填写好《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期前或每周一、三、五上午九点之前由相关人员交输血科备血。每张申请单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。

4.预定计划3天内有效，如需改期需重新预定。

5.决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

6.AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。若输血科按预约要求已备好上述血制品，申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，造成血制品报废，血费从预订科室收入中扣除。