李志道教授应用五苓散加味临床举隅_姜婧 - 副本
JOURNAL OF NEW CHINESE MEDICINE July 2011Vol．43No．7◆医案分析◆
五苓散源自《伤寒论》，由茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝组成，旨在利水渗湿，温阳化气。《
素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”天津南开医院李志道教授认为，五苓散证的病机关键在于膀胱气化不利，故无论有无表证，只要是膀胱气化失常所致之水肿、小便不利、咽干口渴等症，皆可用五苓散加减治之。笔者有幸师从李教授随诊，临床所见遣方精当，独具匠心。兹将其运用五苓散治验4则介绍如下。1
慢性心力衰竭
刘某，男，52岁，2010年2月18日初诊。主诉：心悸、气喘伴下肢浮肿2月。患者于2月前因心悸、气喘、下肢浮肿而入院，经生化、X 线胸片、心电图、超声心动图及心功能等检查，西医诊断为：风湿性心脏病(二尖瓣狭窄及闭锁不全)；充血性心力衰竭。口服地高辛、双氢克尿噻等治疗2月，心衰稍有缓解。现寻求中医药治疗。诊见：精神倦怠，心悸，自汗气短，动则气喘，小便短少，下肢浮肿，舌淡、苔薄白，脉细数。中医诊为心悸，证属心阳气虚，水湿内停。治以温阳利水，方用五苓散加味。处方：茯苓、猪苓、白术、葶苈子各15g ，桂枝10g ，泽泻、黄芪各20g 。3剂，每天1剂，水煎，早晚分服。2月21日二诊：服上方后，心悸、自汗气短明显好转，下肢浮肿稍退，尿量较前增。效不更方，守原方继服。先后调理3周余，期间曾因喘不甚而去葶苈子，症状基本消失，随访半年无复发。
按：慢性心力衰竭属于中医学心悸、喘证、痰饮、水肿等范畴。其病机关键点为心阳虚衰，故无论是否具有阳虚症状，均应温补阳气。心力衰竭的水肿正是阳气虚衰不能化水所致。治疗首选五苓散，方中茯苓、白术健脾利水；泽泻、猪苓利水渗湿，泽泻利水而不伤阴，尤为常用；桂枝不仅能宣通心阳、利水，还能平降逆气、活血，其功之强，可见一斑。由于本方体现了通阳化气利水的治法，尤适用于心衰阳气为水湿内盛所困，膀胱气化不行之小便不利、肢肿者。另外黄芪既有补中益气止汗之用，又有升阳利水消肿之功；而葶苈子既有强心之力，又有泻肺行水之效，二者亦可助五苓散化气行水。2
中风后遗症
王某，女，78岁，2010年4月3日初诊。主诉：左侧肢体活动不利1年，伴左足浮肿半月。患者于1年前因左侧肢体活动不利而入院诊治，经生化、X 线胸片、心电图、头颅CT 检查，西医诊断为：右侧基底节区腔隙性脑梗死。半月前出现左足浮肿，遂来门诊寻求中医药治疗。诊见：左侧肢体疼痛、麻木，小便不利，左足浮肿，按之凹陷，舌暗有瘀斑、苔白，脉沉弦。中医诊为中风(中经络)，证属气虚血瘀，水湿内停。治宜通阳化气，活血祛瘀，方用五苓散合补阳还五汤加减。处方：生黄芪60g ，茯苓、猪苓、泽泻、当归、川芎、赤芍、桃仁各15g ，白术、桂枝各10g ，益母草20g 。5剂，每天1剂，水煎，早晚分服。4月8日二诊：服上方后患肢疼痛消失，浮肿稍退，尿量较前增。但患肢仍感麻木，效不更方，守原方继服。先后调理1月余，麻木消失，小便自利，浮肿消退，且自觉较以前有力。随访半年无复发。
按：中风偏瘫后患肢水肿是临床常见的中风后遗症，治疗较为棘手。其主要病机为气虚血瘀，而病后患肢水肿恰与其密切相关。《金匮要略·水气病脉症并治》云：“血不利则为水。”故本病主要病机为气虚血滞，脉络瘀阻，水湿停聚。气虚不能运血，气不能行，血不能荣，气血瘀滞，瘀阻水停发为水肿；气虚无力行水，膀胱气化不利，故小便不利。治疗宜采用补气养血、活血化瘀、利水渗湿、温阳化气等方法。故用五苓散温阳化气行水，使水湿从小便而解；补阳还五汤补气活血通经，使气血运行得以疏通。气行则血行，血行水自消，故可达散瘀血，祛水湿，消水肿的目的。
［收稿日期］2011-03-01
李志道教授应用五苓散加味临床举隅
姜婧，张绪峰
指导：李志道
天津中医药大学2009级硕士研究生，天津300193
［关键词］五苓散；医案；慢性心力衰竭；中风后遗症；尿频；咽干；李志道［中图分类号］R249
［文献标识码］B
［文章编号］0256-7415（2011）07-0179-02
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JOURNAL OF NEW CHINESE MEDICINE July 2011Vol．43No．7
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精神性尿频症
赵某，女，30岁，2009年6月18日初诊。主诉：尿频半年余。患者于半年前曾患急性尿路感染，服抗生素治疗后痊愈，但仍尿频，精神紧张时尤甚。半年来经口服补肾及清湿热药治疗，未见明显疗效。检查肾功能、尿常规、血糖均正常；肾脏、肾上腺B 超、脑垂体CT 均未见异常。西医诊断：精神性尿频症。转求中医药治疗。诊见：尿频，约30分钟1次，每天尿量约5000mL ，尿色不黄，身无力，口干多饮，纳食可，少腹坠胀，舌淡、苔白滑，脉沉细。中医诊为淋证，证属清阳下陷，气化失司。治宜温阳化气，补中益气，方用五苓散合补中益气汤加减。处方：生黄芪30g ，茯苓、猪苓、泽泻各15g ，白术、桂枝、陈皮、柴胡各10g ，升麻5g 。7剂，每天1剂，水煎，早晚分服。6月25日二诊：服上方后排尿次数和尿量减少过半，周身无力及少腹坠胀明显减轻，仍续守前方治疗，2周后诸症全消，痊愈。随访1年未见复发。
按：尿频为淋证、消渴、尿崩症常见症状，多见于小儿、老人及妇女。小儿乃稚阴稚阳之体，而老人又为气血渐衰之身，二者多有肾精不足，气血亏虚。妇女亦多为气血不足之人，气虚则排尿无力，尿道不畅；膀胱排空不全则小腹坠胀；肾阳虚不能温煦下焦而使膀胱气化失司，水湿失运，尿出不利而见尿频。本例为下焦湿热伤及膀胱，影响州都气化功能，气化失司，封藏失职，故尿频。中气不足，清阳下陷，加之病程较长，以致损气伤阳。此尿频是标，而中气不足、气化失司是本。故治当追本溯源，扶正气，助气化，化气行水。用五苓散合补中益气汤以补中益气，温阳化气。其中黄芪、升麻、柴胡升举清阳，恢复三焦升降之功能，使气血津液通调有权，清阳得升，运化正常，则小便自利。4
咽干
魏某，女，40岁，2010年2月28日初诊。主诉：间断咽干3年，加重3天。患者近3年冬春季出现咽干，频频饮水以解渴，每次持续3月左右，各项检查无明显异常。西医诊为慢性咽炎，曾服滋阴药治疗未效。诊见：咽干口渴，约30分钟饮水1次，但量不多，且喜热饮，小便正常，舌苔白腻，脉沉。中医诊为消渴，证属阳虚水饮内停，气化不利。治
宜温阳化气生津，方用五苓散加黄芪、党参。处方：黄芪30g ，茯苓、猪苓、泽泻各15g ，白术、桂枝、党参各10g 。5剂，每天1剂，水煎，早晚分服。3月2日二诊：服药后咽干有所缓解，效不更方。再服10剂，咽干消失。半年后随访均正常。
按：咽干乃口渴之轻症。《伤寒论》第72条曰：“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”第73条曰：“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。”正如小柴胡汤证“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。李教授认为，五苓散证亦然，即“脉浮，小便不利，口渴”等五苓散证，但见一证便是。但仍需注意，五苓散治疗的咽干口渴症，既非水入过少，又非热邪伤津，而是膀胱气化不利，饮入之水不能上承所致。《名医别录
》载：泽泻“……起阴气，止泄精、消渴、淋沥，逐膀胱、三焦停水”；茯苓“止消渴”。《神农本草经》载：茯苓主“口焦舌干，利小便”；猪苓主“利水道”可见五苓散中的泽泻、茯苓、猪苓对于口渴有确切疗效。另外五苓散加黄芪、党参，意在助气以化生津液，又是开启上焦肺气之“提壶揭盖”法也。5
体会
五苓散并非只用来治疗太阳经腑同病之蓄水证，而是适用于一切膀胱气化不利所致之津液代谢失常之疾病。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”《灵枢·本输》曰：“肾合膀胱。”可见津液的代谢，是通过胃的摄入，脾的运化，肺的宣肃，三焦的疏通，下归膀胱，再经肾的蒸腾气化，化生为津液、汗液、尿液及气。然而，津液的代谢虽然涉及五脏，但是膀胱气化是津液代谢过程中的重要环节。膀胱气化失司，上行之津液出于皮肤可见汗出；水聚于下，津不上承可见口渴；水气不能通利下焦，可见小便不利；气虚无力行水，水湿停聚，则发为水肿；阳气怫郁，蕴积而热自生。上述诸症皆为五苓散证。有是证，用是方。只要由膀胱气化不利所致便可，且但见一证便是，不必悉具。
（编辑：黎国昌）
首届国际经方班暨第十期全国经方临床运用（疑难病）高级研修班通知
由国家中医药管理局主管，广东省中医药学会、广州中医药大学第一附属医院、广东省中医院主办，广东省中医药学会仲景学说专业委员会、广州中医药大学第一附属医院经典临床研究所承办的国家级继续教育项目“经方临床运用与研究”高级研修班（项目编号：290201012）将于2011年9月21日-25日在广州市开班，特邀请海内外知名经方大家邓铁涛、王庆国、仝小林、马屹正（美国）、杨洁德（澳大利亚）、木下顺一朗（日本）、熊曼琪、张步桃（台湾）、陈旺全（台湾）、赖荣年（台湾）、梅国强、郝万山、黄煌、陈纪藩、彭胜权、李可、刘力红、熊继柏、伍炳彩、黄仕沛等授课，该班为国家级中医药继续教育项目，授予国家级Ⅰ类学分12分。现接受报名，联系电话：刘艳霞：020-********，方剑锋：159********；电子邮件：gzhj f b@gm https://www.360docs.net/doc/0110229015.html, 。
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