单侧椎间融合椎弓根螺钉固定治疗腰椎间盘突出症

自2007年10月开始，我院采用单侧椎弓根螺钉内固定，开窗（或半椎板切除）减压，椎间融合器植骨融合术治疗腰椎间盘突出症38例，取得满意效果。报告如下：

1临床资料

1.1一般资料38例，男26例，女12例；年龄28～69岁，平均46岁。单纯腰椎间盘突出症26例，合并腰椎失稳5例，合并椎管狭窄及侧隐窝狭窄10例。复发8例。突出部位：L343例；L4522例，L5S113例。突出类型：中央型8例，单侧型30例。病程3个月～10年。临床表现：腰痛伴右下肢放射痛18例，腰痛伴左下肢放射痛14例，单纯腰痛6例。伴下肢皮肤麻木21例，足下垂2例。伴尿潴留2例。伴下肢肌肉萎缩12例。直腿抬高试验均为阳性。膝反射减弱13例，踝反射减弱15例。X线过伸过屈应力片脊柱不稳5例，椎间隙变窄14例。CT、MRI检查均有腰椎间盘髓核突出，硬膜囊及神经根均可见受压，侧隐窝狭窄10例。

1.2手术方法持续硬膜外麻醉或全麻气管插管下采用俯卧位，以髓核突出棘突间隙为中心作后正中纵形切口或弧形切口，于下肢症状明显一侧用电刀剥离骶棘肌，显露棘突，椎板，上下小关节突及黄韧带。于突出上下椎体椎弓根上置入2枚椎弓根螺钉。C—臂机摄片确定定位准确后，切除黄韧带，小关节突内侧缘骨质，扩大骨窗。显露硬膜囊，神经根及侧隐窝。向内侧小心牵开硬膜囊及神经根，切除突出髓核组织，用7～11号椎间撑开器依次将椎间隙撑开至适当程度。用绞刀和刮刀清除上，下侧终极软骨及剩余髓核组织。将自体骨处理成小骨粒压实打入合适的Cage内。多余的骨粒置入椎体间隙前部，压实后置入Cage，Cage 后缘低于椎体后缘0.3cm。安装连接棒，适当加压，使Cage紧嵌于上、下终极之间。放置引流，缝合切口，结束手术。术中失血150～500ml，平均380ml，未输血。

1.3术后处理术后24h内拔除引流管，以避免逆行感染。卧床1个月，麻醉消失后即可起床解大小便，1个月后带腰围下地活动，3个月内避免弯腰，旋转活动及负重。术后适度进行腰背肌及双下肢肌肉功能锻炼。

1.4疗效标准优：腰痛症状消失，植骨融合，神经症状消失，恢复原有工作。良：腰痛症状大部分消失，植骨融合，神经症状大部分消失，遗留神经麻木，能从事原有工作。可：有轻度腰痛或腰痛症状消失，植骨融合，有轻度神经症状消失，能从事少量工作。差：腰腿痛症状存在，植骨不融合，神经症状存在，不能恢复原有工作。症状无改善或加重。

2结果

手术时间平均80分钟，术中失血量平均380ml，术后随诊5～23个月，平

椎弓根进钉点的选择方法

椎弓根钉打入可能最精确的方法椎弓根! 骨科后进战友： 1/ 医院手术室必须有C形臂X光机, 如无, 不要做! 2/ 术前需要打钉的椎弓根均必须CT 平扫, 目的:1-- 常规排除椎弓根先天变异.2- 测量椎弓根宽度以决定钉的直径.3- 测量椎弓根与椎体纵轴所成的角度, 即"e 角" 3/ 手术前, 患者摆好体位后,C 形臂X光机平行手术床拍摄患者脊柱侧位片, 计算椎弓根与手术床垂线所成的角度, 即"f 角" 4/ 进针点定位: 暴露两侧关节突后, 手术钳夹住关节突, 拍摄脊柱正位片. 根据椎弓根与钳的位置定位进针点. 5/" 椎弓根三维定向仪", 是我们新近发明的. 可以从相互垂直的两个面测量椎弓根进针的角度.因为在三维空间里, 相互垂直的两个平面上的角度完全可以"钉死" 任何一条线的空间

角度,想一下!!! 6/ 术中, 椎弓根探针或三棱锥的方向被椎弓根三维定向仪读出的 "f 角""e 角" 所准确控制椎弓根钉打入的关键是"f 角""e 角"的术中如何掌握, 如果你也能设计一种装置可以术中准确比对, 你也可以说" 椎弓根钉打入可能最精确的方法!!!!!" 被找到了现在术中导航已经出现, 是高科技. 但不会很快普及. assenlee 战友：一枚准确无误的椎弓根螺钉的植入取决于若干个参数：进钉点、e 角、f 角、螺钉直径、进钉深度。后4 个参数可在术前通过CT 测量，或如楼主所言在，术中通过某种巧妙的装置和方法来准确把握，但唯独进钉点，是器械测量很难保证万无一失的。也许只有最先进的计算机导航系统才能做到。但在没有导航的情况下，只能凭借经验。众所周知，不仅胸腰椎进钉点依据的骨性标志完全不同，不同的胸段也不同。身边很多人觉得骨性标志最好找、最有把握的是L3~L4，但有时非常严重的腰椎退变，仍然会让人阴沟翻船。本人见过很多例非常严重的关节突退变，关节突内聚、增生呈球形，向后向外增生突起的上关节突骨赘，其高度甚至几乎与棘突接近，什么“人字嵴”“副突”“外缘中

下颈椎后路椎弓根螺钉置钉方法的研究进展

颈椎后路椎弓根螺钉置钉方法的研究进展本文原载于《中华骨科杂志》2017 年第10 期随着颈椎外科技术的进步以及对颈椎局部解剖学研究的不断深入，颈椎后路置钉技术得到快速的发展。目前颈椎后路置钉方法众多，常见的有侧块螺钉、椎弓根螺钉、椎板及棘突螺钉。相对比于各种置钉方法，颈椎后路椎弓根螺钉固定系统三维固定效果更为可靠，早在1997年Jones等[1]的椎弓根生物力学的研究证实了颈椎后路椎弓根螺钉更加稳定、牢固，且得到许多国内外骨科学者的认同。之后的许多相关研究均旨在提高颈椎椎弓根螺钉植入的准确性，对椎弓根置钉技术的解剖学、生物力学及临床应用效果的相关研究也逐渐增多[2,3,4,5,6,7,8,9, 1 0, 1 1 , 1 2, 1 3] 。当前，依据操作手段不同，置钉方式总体上分为两类：导航下置钉和徒手置钉。数字化导航技术的出现，改变传统的置钉方式的习惯，使复杂部位的置钉成为可能[14,15,16,17] 。国内学者根据导航原理设计出了不同的导板辅助置钉装置[18,19,20,21]。但众多置钉方法中，哪种方法置钉准确率高，哪种方法更容易掌握成为目前临床医生关注的重点。因此，我们以'下颈椎' 、'颈椎' 、'椎弓根螺钉' 、'解剖' 、'生物力学' 、'置钉'为中文关键词在万方、CNKI 中文数据库进行检索，并以'lower cervical spine' 、'cervical spine' 、'pedicle screw' 、'a n atomic' 、'screw fixation' 为英文关键词在PubMed 、Web of Science、Cochrane Library 数据库

椎弓根钉棒内固定术

椎弓根钉棒内固定术一．适应症 1.胸腰椎的各种不稳定性骨折脱位或合并截瘫者。 2.脊柱畸形，如椎间盘的退行性变、脊柱滑脱及脊柱后凸等患者。 3.脊柱肿瘤，包括部分或全部椎体切除者。二．麻醉方式全身麻醉。三．手术体位俯卧位。两手放于头侧，膝关节下垫软枕，但应防止膝关节过伸，踝关节下垫一软枕，但应防止踝关节背伸过度。静脉通路建立在上肢。保护头面部，避免眼部受压。四．手术切口以病变脊椎为中心做背侧正中切口。五．手术步骤及护理操作配合 1.常规消毒、铺单。递擦皮钳夹小纱布蘸碘酒、乙醇消毒皮肤。递治疗巾及手术单协助铺单，贴手术膜，铺腹口。 2.显露椎板、横突及上下关节突。①切开皮肤、皮下组织、深筋膜及骨膜。置2块干纱布置于切口两侧，递22号刀切开皮肤；递电刀、中弯血管钳切开皮下组织、深筋膜及骨膜，递甲状腺拉钩拉开切口。 ②剥离骶棘肌，显露椎板及上、下关节各一个脊椎的椎板。递Cobb 剥离器剥离两侧骶棘肌，同时递骨膜剥离器、纱布填塞止血；递单齿椎板牵开器牵开。③显露两侧横突及上、下关节突。递5mm双关节咬骨钳、3mm咬骨钳交替咬去横突及上、下关节突处软组织。 3.确定椎弓根螺钉的进钉点及方向。递3mm双关机咬骨钳咬去进钉点处部分骨皮质，递开口器钻孔，递定位针插入孔内定向，带两侧钻孔定点及定位针插入定向完成后，递中单遮盖手术野，进行C性臂机透

视确认。 4.置入椎弓根螺钉。递中弯血管钳取出定位针并测量定位针进针长度，递“T”形杆套筒扳手连接合适长度的椎弓根螺钉尾部置入螺钉，需要时递丝锥攻丝扩大钻入孔，递中单遮盖手术野再次透视确认螺钉位置。 5.安放内固定装置，并复位固定。递螺母、棒、扳手、套筒扳手安装内固定装置，复位并拧紧螺母固定钉棒。递中单遮盖手术野，透视检查复位情况。 6.植骨，融合（必要时）。按常规配合区髂骨，修剪骨块并植骨，或用人工骨植骨。 7.缝合伤口。①冲洗、检查伤口。递生理盐水冲洗伤口，电凝止血；清点器械、纱布、缝针；②放置引流管。递11号刀、中弯血管钳，置入骨科引流管，递9×28角针、4号丝线固定，递0号可吸收线、有齿镊连续或间断缝合。③缝合腰背筋膜。递0号可吸收线，中弯血管钳有齿镊连续或间断缝合。④缝合皮下组织。递9×28圆针、1号丝线或2-0号可吸收线缝合，递乙醇棉球消毒切口周围皮肤，清点器械、纱布、缝针。⑤缝合皮肤，覆盖切口。递有齿镊、9×28角针、1号丝线间断缝合，或4-0号可吸收线皮内缝合，递乙醇棉球再次消毒切口，递敷料覆盖伤口。

脊柱椎弓根螺钉系统内固定术后迟发性感染的处理2700字

脊柱椎弓根螺钉系统内固定术后迟发性感染的处理2700字【摘要】探讨脊柱后路椎弓根螺钉内固定系统术后深部感染的特点与治疗方法。［方法］对36例脊柱内固定术后感染患者的临床表现、生化和细菌学检查及治疗进行分析。根据发生感染时间的不同分为早期感染12例，迟发性感染24例。［结果］早期感染一般伴有全身症状，白细胞计数及红细胞沉降率(ESR)升高，脓液培养主要为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等致病力强的细菌，迟发性感染一般无全身症状，白细胞计数不升高，ESR升高，脓液培养主要为类白喉杆菌、表皮葡萄球菌等致病菌力较弱的皮肤正常菌群。早期感染患者予以清创、持续冲洗引流。除3例反复清创无效，将内固定取出以外，其余内固定均予保留。迟发性感染者予以内固定取出、清创、持续冲洗引流。经上述治疗后仅1例患者早期深部感染迁延不愈致椎体骨髓炎，术后3个月伤口再次出现流脓，其余均愈合。［结论］脊柱后路椎弓根螺钉内固定系统术后早期感染及迟发性感染的发生机理可能存在差异。早期感染由致病力强的细菌引起，累及范围广。而迟发性感染由致病力弱的细菌引起，发展慢且较局限。对早期深部感染可以保留内固定行病灶清除，持续冲洗引流，多次清创无效，感染控制不佳则需要早日将内固定取出，以免炎症扩散。而迟发性感染则需取出

内固定，否则难以消除炎症。1资料与方法1.1一般资料自1999年10月～2021年10月，作者共收治胸腰段脊柱骨折后路AF内固定术后迟发性感染患者28例，腰椎滑脱RF内固定术后迟发性感染8例。男28例，女8例，年龄18～62岁，平均34岁。窦道发生的时间距第1次手术的时间为10～36个月，平均14个月；窦道出现后距第2次手术的时间为20d～2个月，平均1个月。1.2治疗方法36例患者一般情况良好，均无发热，原手术切口和窦道处无红、肿、热、痛，有较稠的灰白色脓性物不断由窦道排出，未见内固定物顶压磨破皮肤。血常规白细胞在4～8×109／L，中性粒细胞为50％～75％，血沉为15～30mm/h。脊柱X线片未见椎体破坏，椎间隙正常。36例患者在术前及术中分别取样行细菌培养及药敏实验，培养时间延长为7d以上，12例为微球菌，16例为粪链球菌，8例无菌生长。起初的6例病人通过抗炎、引流或持续冲洗的方法控制感染、闭合窦道而能继续保留内固定物。其中2例经抗炎、窦道搔刮治疗15d，脓性物无减少而行切开清除肉芽组织和脓性物，并置双管持续冲洗引流，术后半月窦道仍不闭合而转行内固定取出术，2周后窦道闭合，随访半年无复发，另外4例行抗炎、窦道搔刮治疗20d，窦道闭合出院，但分别在1、3个月后复发，取出内固定后窦道闭合，随访10个月无复发。在前6例治疗经验基础上，作者对以后遇到的30例此类感染患者均采取积极地先期手术取出内固定物，术后并置双管持续冲洗引流3～7d，取伤口分泌物送检细菌培养和药物敏感实验。同时应用广谱抗生

手术技巧：经皮胸、腰椎弓根螺钉置入技术

目前对椎弓根螺钉误置的定义不明确，评价方法多种多样，导致文献中螺钉误置发生率差异较大。尽管经皮置钉已广泛应用于传统的脊柱退行性变疾病，但在创伤方面的应用仍然较少。Verlaan 等人注意到创伤患者更易术中出血或感染，所以他们认为经皮置钉更适合于创伤患者。Daniel 等人对此进行了专题研究，并介绍了手术技巧。本研究的首要目的是描述一种在二维透视下对创伤患者行经皮置钉技术并评估其临床准确性，其次是通过对无脊柱骨折患者的椎体进行研究来确定该技术的有效性。患者行手术内固定的指征：脊柱存在力学不稳定的患者，如脊柱过伸性损伤、屈曲压缩损伤、因创伤发现的病理性骨折、无神经压迫症状的不稳定性的爆裂骨折或因爆裂骨折而行椎体切除等前路手术后需要360°融合的患者。手术操作过程：患者以标准的方式置于Jackson手术台上，前后位透视确认并标记后正中线切口，在每个置钉点的3点钟位置或者9点钟位置置入Jamshidi针，Jamshidi针应靠椎弓根的外侧部分。通过前后位

机器人辅助椎弓根螺钉置钉的准确性观察

机器人辅助椎弓根螺钉置钉的准确性观察摘要：目的：分析机器人辅助椎弓根螺钉置钉的准确性。方法：收集怀化市中医医院脊柱外科2016年12月～2017年3月行钉棒系统内固定手术的11例患者临床资料作为研究对象，其中6例机器人辅助置钉，共32枚椎弓根螺钉，设为观察组；5例医师徒手置钉，共30枚椎弓根螺钉，设为对照组。分析临床资料进行回顾性研究，通过Gertzbein-Robbins标准评价机器人置钉的准确性，并统计分析两组患者术后并发症情况。结果：由机器人成功辅助置入椎弓根螺钉31枚（观察组其中有1枚螺钉在手术中由于患者示踪器移动而改为徒手置钉，归为对照组），根据Gertzbein-Robbins标准，观察组最终结果：A级28枚，B级2枚， C级1枚，置钉准确率为96.77%，明显优于对照组（A级18枚，B级7枚，C级 6枚，置钉准确率80.65%，P＜0.05）；观察组并发症的总发生率为3.23%，同样明显低于对照组22.58%，两组相比较，差异有统计学意义。结论：机器人辅助椎弓根螺钉置钉具有较高的准确性，同时减少了置钉所带来的并发症，提高了临床治疗效果。关键词：机器人辅助；椎弓根螺钉；Gertzbein-Robbins标准 [Abstract] Objective：Analysis of the accuracy of robot-assisted pedicle screw fixation.Methods：Department of Spinal Surgery，Huaihua Chinese Medicine Hospital from December 2016 to March 2017，the clinical data of 11 patients with internal fixation operation were collected as the subjects，6 cases of robotic auxiliary nail，a total of 32 pedicle screw，set for the observation group；5 cases of doctors on hand nail，a total of 30 pedicle screw，set as the control group.The clinical data were analyzed retrospectively.The accuracy of the robot was evaluated by Gertzbein-Robbins standard，and the postoperative complications were analyzed statistically.Results：By the robot successfully assisted the placement of pedicle screw 31（observation group which has a screw in the operation due to the movement of the patient tracer to be nailed，into the control group）.According to the Gertzbein-Robbins standard，the final results of the observation group：A grade 28，B grade 2，C grade 1，set nail accuracy rate of 96.77%，significantly better than the control group（A grade 18，B grade 7，C grade 6，pinning accuracy rate of 80.65%，P <0.05）.The overall incidence of complications in the observation group was 3.23%，which was significantly lower than that in the control group（22.58%）.There was a significant difference between the two groups.Conclusion：Robot-assisted pedicle screw fixation has a high accuracy，while reducing the complications caused by nail，improving the clinical treatment. [Key Words]：Robot support；Pedicle screw；Gertzbein-Robbins standard 椎弓根螺钉固定技术是于1963年由国外Roy-Camille所提出并报道的，其目前被广泛应用于脊柱骨折、脊柱退行性病变、脊柱结核等疾病的临床治疗中，并发挥出了较好的临床治疗效果。临床研究发现，椎弓根附近拥有较多的神经组织，且毗邻着血管以及脊髓等，因此使椎弓根螺钉的置入存在一定的风险[1]。随着近年来科学技术水平的不断提高，研究学者发现在机器人的辅助作用下，将有效提高椎弓根螺钉的置钉准确率，为临床治疗工作的开展做出了积极的贡献[2]。基于此，本研究选取了2016年12月～2017年3月行机器人辅助椎弓根螺钉置钉的

腰椎椎弓根螺钉位置及深度的判断

腰椎椎弓根螺钉位置及深度的判断首都医科大学附属北京朝阳医院骨科杜心如一、何时需进行椎弓根螺钉判断 1、术中指导操作 2、术后评估 3、随访二、采用何种方法进行判断 1、术中拍片：侧位---必须，正位可以选用 2、术中C形臂透视 3、术后腰椎正、侧位片--- 必须 4、术后 CT 及三维重建--- 可以选用 5、MRI一般不单纯用于评估螺钉 6、术中需要判定的内容植入椎弓根螺钉的腰椎节段螺钉是否与腰椎上终板平行螺钉深度螺钉在椎弓根内的位置：（上、下切迹）左右侧螺钉是否对称上下螺钉是否平行是否在一条线上 7、术后需要判定的内容

除印证术中判断指标外，还要重点在正位片上判断：内固定系统位置对称上下钉尾长度生理弯曲 8、随访需要判定的内容除与术后内容进行对比外，还要注意：有无螺钉松动断裂、切割、拔出有无内固定系统螺帽松动、脱落矫正有无丢失三、术中如何进行判定一般先使用定位导针也可以用克氏针、斯氏针最好两侧用不同形状的导针注意去掉拉钩等造成阴影的物品

两侧用不同形状的导针植入导针后术中C形臂透视，注意：减少钉道内出血可用骨蜡临时封闭钉道口拔除导针拧入椎弓根螺钉再次C形臂透视 1、腰椎侧位片判断椎弓根螺钉深度的基础及应用 CT虽然准确但术中不能用腰椎侧位片最实用其中螺钉深度最难判断：因为腰椎椎体是椭圆形，侧位片显示的椎体前缘是椎体最前方的前缘。即使螺钉已穿出椎体前缘，腰椎侧位片仍显示钉尖在椎体内的错觉

2、针对此问题进行X线解剖学观察 31套腰椎标本（315个椎弓根）用1mm直径的软钢丝紧紧缠绕椎弓根最狭窄处的皮质在人字嵴顶点，打一骨孔，将克氏针尾端向外倾斜5°～15°，沿椎弓根长轴钻入椎体至前缘皮质，退出克氏针，置入18号直钢丝段拍摄正、侧位片及各个腰椎的横断面X线片观察椎弓根显影与钢丝圈显影的关系直钢丝段与钢丝圈及椎弓根的关系直钢丝与矢状面的角度及其与椎弓根中心及四周骨皮质的关系 3、针对此问题进行X线解剖学观察

下颈椎后路椎弓根螺钉置钉方法的研究进展

下颈椎后路椎弓根螺钉置钉方法的研究进展本文原载于《中华骨科杂志》2017年第10期随着颈椎外科技术的进步以及对颈椎局部解剖学研究的不断深入，颈椎后路置钉技术得到快速的发展。目前颈椎后路置钉方法众多，常见的有侧块螺钉、椎弓根螺钉、椎板及棘突螺钉。相对比于各种置钉方法，颈椎后路椎弓根螺钉固定系统三维固定效果更为可靠，早在1997年Jones等[1]的椎弓根生物力学的研究证实了颈椎后路椎弓根螺钉更加稳定、牢固，且得到许多国内外骨科学者的认同。之后的许多相关研究均旨在提高颈椎椎弓根螺钉植入的准确性，对椎弓根置钉技术的解剖学、生物力学及临床应用效果的相关研究也逐渐增多 [2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13]。当前，依据操作手段不同，置钉方式总体上分为两类：导航下置钉和徒手置钉。数字化导航技术的出现，改变传统的置钉方式的习惯，使复杂部位的置钉成为可能[14,15,16,17]。国内学者根据导航原理设计出了不同的导板辅助置钉装置[18,19,20,21]。但众多置钉方法中，哪种方法置钉准确率高，哪种方法更容易掌握成为目前临床医生关注的重点。因此，我们以'下颈椎' 、'颈椎' 、'椎弓根螺钉' 、'解剖' 、'生物力学' 、'置钉'为中文关键词在万方、CNKI 中文数据库进行检索，并以'lower cervical spine' 、'cervical spine' 、'pedicle screw' 、'anatomic' 、'screw fixation'为英文

关键词在PubMed、Web of Science、Cochrane Library数据库进行检索，重点筛选从1990年1月至2016年1月近16年的相关文献。共检索到文献1 317篇，其中中文文献451篇、英文文献866篇。制定文献的纳入标准：①医学证据水平等级较高；②研究方法可靠，质量较高；③研究内容为颈椎椎弓根螺钉置钉方法的解剖、生物力学研究。排除标准：①证据水平等级较低；②存在研究设计缺陷，数据不完整，质量差；③无法获得全文的文献；④重复发表的文献或阶段性报告。依据上述排除标准，最终纳入文献32篇，包括中文文献9篇和英文文献23篇（图1）。本文就目前下颈椎后路椎弓根置钉技术的研究进展作一综述，分析不同置钉方法的区别及临床效果。图1文献筛选流程图，依纳入及排除标准最终纳入文献32篇，其中中文文献9篇，英文文献23篇一、下颈椎椎弓根的解剖特点及置钉技术（一）下颈椎椎弓根及其相邻结构的解剖特点下颈椎包括C3~C7，其间以椎间盘、钩椎关节、关节突关节、周围韧带及其他后柱结构相连接。椎弓根周围结构复杂多变，且伴有重要的血管、神经走行，常被医生视作手术的高危区域[2,3]。颈椎椎弓根前部与椎体相连，后部与侧块相连，腹前外侧为横突孔，形成一个两头粗、中间细的'腰鼓样'类圆柱体样结构。椎弓根内邻颈脊髓，外邻椎动静脉，上下方有神经根走行，椎弓根的上缘离上位神经根更近，神经根多位于神经根孔的中、上1/3处，因此

腰椎椎弓根螺钉内固定并发症及预防

腰椎椎弓根螺钉内固定并发症及预防首都医科大学附属北京朝阳医院骨科杜心如椎弓根螺钉植入技术问题 1、过深 ---- 穿出椎体 2、过浅 ---- 固定强度不够 3、直径太粗大 ---- 胀破椎弓根 4、角度不正确 ---- 进入椎管、椎弓根外 5、进钉点不正确 ----偏内偏外、偏上、偏下学习目标熟悉椎弓根螺钉植入中出现的各种问题并能灵活预防措施及解决方法一、螺钉过深过长（一）病症 1、易引起椎体前方结构损伤 2、大血管迟发破裂大出血休克死亡

选择合适长度的螺钉根据腰椎侧位片推算螺钉长度d约等于0.83b 在腰椎CT测量（经椎弓根平面）（三）参考资料

1、移行椎滑脱男 38岁术前测量 2、术前CT测量椎弓根螺钉最大长度

3、侧位片进钉深度比率测量方法平均值 87.6 ± 4.8%。一般长度 40-45mm ，不超过50mm 二、螺钉太短（一）缺点 1、固定强度不够 2、侧位片上比率<50%

（二）预防侧位片上进钉深度占椎体前后径80% 选择合适长度腰椎螺钉不小于 40mm （三）螺钉直径太粗及预防一般直径在4.0mm-6.0mm 之间选择粗细根据椎弓根最狭窄处横径我们资料横径小于4.0mm 在2.6%-30% 最小值为2 mm L1、 L2椎弓根较细女性尤其注意术前CT上测量椎弓根横径

（四）进钉部位及角度不准确钉点偏外，则进钉角度要大否则穿破椎弓根外侧皮质椎体外进钉点偏内，则进钉角度要小否则进入椎管损伤神经根及脊髓进钉角度偏小，钉在外三、腰椎椎弓根定位方法（一）国内、外情况 1、国内陈耀然(1982) 单云官(1988) 郑祖根(1988) 候树勋(1994) 王景臣(1998) 2、国外

手术技巧经皮胸、腰椎弓根螺钉置入技术

手术技巧：经皮胸、腰椎弓根螺钉置入技术 2014-08-15 12:58 来源：丁香园作者：jianmolanyin 字体大小 -|+ 目前脊柱微创手术越来越流行，微创技术的一个重要组成部分便是经皮椎弓根螺钉（percutaneous pedicle screw ，PPS）的置入。经皮微创椎弓根螺钉置入技术不需要传统后路大的手术切口、不需要广泛剥离和牵拉椎旁肌肉、避免术后疼痛并缩短恢复时间。据报道传统的开放置钉技术椎弓根螺钉错置率高达40%，但仅5.7%穿透了椎弓根内侧壁造成了严重后果。由于神经根经根过椎弓根的内侧及下侧，因此螺钉错置尤其是穿透内侧壁或下壁时会造成严重的神经症状。如果椎弓根螺钉误入椎弓根外侧则会影响到固定的稳定性导致固定不确切。先前一项尸体研究表明经皮置钉的椎弓根总体穿透率为10%，该作者的的另一项研究中利用计算机断层扫描（CT）来验证螺钉置入情况，结果发现螺钉误置率为6.6%（主要影响到S1）。目前对椎弓根螺钉误置的定义不明确，评价方法多种多样，导致文献中螺钉误置发生率差异较大。尽管经皮置钉已广泛应用于传统的脊柱退行性变疾病，但在创伤方面的应用仍然较少。Verlaan等人注意到创伤患者更易术中出血或感染，所以他们认为经皮置钉更适合于创伤患者。Daniel等人对此进行了专题研究，并介绍了手术技巧。本研究的首要目的是描述一种在二维透视下对创伤患者行经皮置钉技术并评估其临床准确性，其次是通过对无脊柱骨折患者的椎体进行研究来确定该技术的有效性。患者行手术内固定的指征：脊柱存在力学不稳定的患者，如脊柱过伸性损伤、屈曲压缩损伤、因创伤发现的病理性骨折、无神经压迫症状的不稳定性的爆裂骨折或因爆裂骨折而行椎体切除等前路手术后需要360°融合的患者。手术操作过程：患者以标准的方式置于Jackson手术台上，前后位透视确认并标记后正中线切口，在每个置钉点的3点钟位置或者9点钟位置置入Jamshidi针，Jamshidi针应靠椎弓根的外侧部分。通过前后位透视，Jamshidi针进针约2cm，并且确保针尖远离椎弓根的内缘(Fig. 1A)。导针插入Jamshidi针中并移除Jamshidi针，全部导针置入并通过前后位透视后再通过侧位透视确保所有导针均经过椎体的后壁而没有进入椎管(Fig. 1B)，并通过侧位透视对导针进行微调，椎弓根钉的长度通过术前及术中的影像来确定(Fig. 1C)，拧入椎弓根钉后移除导针，本研究采用的微创系统为Depuy Viper 2 (Depuy Orthopaedics, Warsaw, IN)或Stryker MANTIS (Stryker,Kalamazoo, MI)。在需要融合时，同种异体抑制物、骨形态蛋白及去皮质的松质骨可通过后路切口置入小关节间。术后通过CT扫面确认椎弓根螺钉的置入情况。

椎弓根螺钉(钉棒系统)内固定的手术配合

椎弓根螺钉（钉棒系统）内固定的手术配合摘要目的:介绍椎弓根螺钉内固定治疗胸、腰椎不稳定、压缩、骨折、爆裂骨折或椎体滑脱的手术配合。方法运用手术护士严谨的工作作风,丰富的专业知识、娴熟的专科技术能力,达到准确有效的配合手术。结果:36例椎弓根螺钉内固定患者的手术均顺利进行,达到了术前评估的效果,未出现任何意外。结论:准确、熟练的手术配合可以缩短手术时间,减轻病人痛苦,降低手术伤口感染机率,是保证患者安全和提高手术成功率的关键。关键词椎弓根螺钉;内固定;手术护理胸、腰椎轻度骨折,滑脱的病人都采取平卧硬板床上保守治疗,对一些不稳定的爆裂型骨折或伴有神经、脊髓损伤的病人一般都采用手术治疗。近年来,治疗胸、腰椎骨折、滑脱的内固定村材料不断发展更新。由于椎弓根螺钉器械结构简单,并具有三维空间的可调节性,可使骨折复位,从而使神经通道获得最充分的减压,以利截瘫恢复。另外,由于其最小的内固定节段,减少手术创伤及保留更多的正常节段,最重要的是固定稳定,患者可早期活动,以利机能恢复,缩短卧床时间,减少或避免并发症的发生,康复快。我院自2006年1月至2008年12月对36例患者实施椎弓根螺钉内固定手术,获得满意疗效,现将手术配合报告如下: 1临床资料本组患者36例,其中男24例,女12例,最大年龄74岁,最小年龄26岁,平均年龄50岁,T12.L1椎体骨折8例,L1椎体骨折12例,L2椎体骨折10例,L4、L5椎体骨折2例,L4椎体滑脱4例。随访术后切口均达到Ⅰ期愈合。 2手术方法病人在气管插管全身麻醉下取俯卧位,采用胸或腰椎后路正中切口,向两侧剥离脊柱后方椎旁肌群主横突,显露伤椎及最少上下各一椎体,使用定位器定点,植入四枚显影探保针上、下各两支,C-臂X线机准确定位后,植入椎弓根螺钉、椎板切除减压,需植骨的再植骨融合,或放入融合器,手术结束时,放置胶管引流,按常规关闭切口,手术时间一般为120～150min。

如何置入颈椎前路椎弓根螺钉

如何置入颈椎前路椎弓根螺钉？ -|+ 前路颈椎手术固定通常将螺钉打在颈椎椎体的前 2/3 内，但对部分严重损伤，或者损伤节段较多，单纯的椎体螺钉固定并不能提供有效的力学强度，前路椎体椎弓根螺钉应运而生，前路椎体椎弓根螺钉可以提供较单纯的椎体螺钉更好的力学强度，从而避免额外的后路固定手术。 Aramomi 首次介绍了前路椎体椎弓根螺钉的改变，并将之成功应用与 9 例患者中，但因前路颈椎椎弓根螺钉置钉过程中较大风险，该技术在临床中的使用并不多。宁波六院的 Liujun Zhao 和 Rongming Xu 等人结合人体颈椎解剖学特征，近期在 EUR Spine J 上介绍了下颈椎前路椎弓根螺钉的进针角度和轨迹，现介绍如下。对患者的颈椎 CT 片进行解剖学测量，选择每例患者最清晰的横断位 CT（可清楚的显示颈椎椎弓根和颈椎椎体，图 1）及矢状位重建 CT（可清晰显示单侧颈椎椎弓根，和完整的椎体前缘，图 2），矢状位重建包括 C3-C7。如图 1，图 2 所示，将椎体分为 1-4 等分，并测量横断及矢状位重建 CT 上以下值： 1.AL，轴位长度：水平 CT 上，椎体前缘的螺钉进针点到侧块上的距离； 2.α，外倾角：椎体横轴与前路椎弓根螺钉交叉角度； 3.SL，矢状位长度：椎体前缘螺钉金诊断到侧快上的轴位距离； 4.β，头倾及尾倾角：向头端倾角度为阳性，向尾端倾角度为阴性；图 1：横断位 CT 面上测量 AL 及α外倾角的方法；

图 2：矢状位 CT 重建上测量 SL 及β头倾及尾倾角的方法； 50 例人体颈椎 CT 纳入研究，结果显示：在横断位上，C3-5 的外倾角度逐渐增大，而在 C5-7 的外倾角度则逐渐减小；在矢状位上，C3-4 的椎弓根逐渐向头侧倾斜，而 C5-7 的椎弓根逐渐向尾侧倾斜；AL 和 SL 值，从 C3-7 逐渐增加。如表 1,2,3 所示。表 1：不同椎体的α外倾角和β头倾 / 尾倾角

国内常用椎弓根螺钉内固定技术复习过程

椎弓根螺钉，而Ⅲ～Ⅳ度滑脱螺钉植入需上、下各两节段，方法与器械使用基本上与椎弓根短节段脊椎内固定器相似。椎弓根螺钉植入必须与终板平行、椎体后缘垂直，与矢状面呈向内倾斜5。～15。。S1椎弓根定点和螺钉方向的掌握比较困难，一般应在第1骶孔上方7mm偏外7mm，紧贴sl上关节突的外缘或sl上关节突软骨面中点上方2mm，除与脊柱纵轴呈15。(TSA)外，同时向尾侧与S。终板平行，即矢状角(SSA)要求O。，约与躯干纵轴呈向尾侧35。左右植入。两侧螺钉在矢状面上尽可能植入在一直线上，以便钢板可顺利套人螺钉尾部。钻孔后插入平头长克氏针，根据手感将克氏针平头插入椎弓根、椎体、直抵椎体前皮质测量其深度，选用合适长度的螺钉，腰椎一般螺钉长35～45mm，直径均为5mm。在C型臂X线监视器配合下，用椎弓根短节段脊柱内固定器中的T形复位杆内丝攻与长度适当的Steffee螺钉尾连接，将螺钉旋人椎弓根至椎体，使前段松质骨螺钉均进入椎弓根。一般认为螺钉植人为螺钉通过长度的80％较为安全。也有人认为为了增加病椎植入螺钉的拉力，螺钉尖端深度可钻入前方皮质l～2mm，但宜慎重，或螺钉斜向终板下。在骨质疏松患者慎用椎弓根系统，必须用时需要在螺钉通道中注入骨水泥。沿外露的后段螺钉旋入螺帽，螺帽的尖端向下旋紧，紧贴椎弓根，固定节段螺钉螺帽均旋人后，凿平关节突，为钢板植入做准备。植入钢板前注意两侧各l排4枚螺钉尽可能在一直线上，以便钢板顺利的套入。将钢板弯成相应的脊柱弧度，两侧各1块钢板套入4枚螺钉，使钢板紧贴置放在螺帽上。钢板上外露出的螺钉尾部，再旋入1枚螺帽，螺帽尖端向下旋紧，使嵌入钢板的沟槽内，并与钢板下螺帽对抗拧紧。这样可避免了如Roy—Camille钢板螺钉与螺孔间有“肘节toggle"运动，在螺钉钢板交界处产生高剪负荷，并发断钉。 6．全椎板切除减压及复位固定滑脱病人均可进行病椎峡部处纤维结缔组织及松动的椎板切除减压，小关节亦应部分切除以利神经根减压。I～Ⅱ度滑脱可依靠旋紧病椎椎弓根螺钉在钢板上方的螺帽时提拉复位；Ⅲ～Ⅳ度滑脱，需切除小关节突，切除椎间盘。以L5滑脱为例，用Cobb骨膜剥离器插入椎间隙撬起移位的L5椎体．松动软组织，以利复位。复位方法；待病椎上、下螺钉均已植入后，先将直的槽式钢板套入每一螺钉尾部的螺帽上。两侧同时逐渐旋紧L5钢板上的螺帽，使L5滑脱逐渐提拉复位。一旦复位后，将一侧直钢板先取下，弯成相应腰前凸弧度再次置人，螺帽旋紧固定后，再将对侧直钢板取下，同样弯成相应弧度，螺帽旋紧固定。 7．植骨取髂骨的方法，可直接延长原切口分离显露髂后上棘，切开骨膜进行髂骨外板剥离，用椎板拉钩牵开暴露后，骨凿取0．5cm×2．5cm×O．2cm大小髂骨外板骨条及刮取松质骨块备用。 I～Ⅱ度滑脱一般可行后外侧骶骨翼侧块、横突间植骨；若L5Ⅲ～Ⅳ度滑脱可行椎问植骨，需在上述钢板未置人前，凿除S。上部圆形的部分及L5终板，利用已植入的L。

椎弓根进钉点的定位

1 首先是清晰的X线正侧位片和CT相应阶段的平扫，正位：了解椎弓根的位置，初步定位。了解相应椎体的对应位置，和体表定位（结合侧位）。侧位：了解椎弓根矢状面倾角。 CT：了解椎弓根成角以及估计螺钉长度、粗细（进钉点选择应当考虑到螺钉粗细）根据手术和模型分析，我认为横突中线和上关节突外缘切线适用于腰椎定位，而“人字嵴”在腰椎定位上也相当准确，但椎体节段上升到T11、T12时副突嵴与横突相互融合，关节突的走向由腰椎矢状位变为冠状位，椎板亦呈叠瓦样向后下延伸，从棘突排列上就可以了解到这种改变趋势，故进钉点也发生相应变化，胸椎进钉水平线可循横突上1/3或横突上缘基线，而垂直定位线则位于上关节突外缘及中线之间，操作中觉得两线中点可能较佳。颈椎的侧块螺钉进钉点觉得以椎板水平线或偏上约1mm，上下关节突中垂线内1mm较佳。进钉角度各个著作上并不统一，觉得术前的测量值才是最值得信赖的，也赖于术中的清晰暴露和大胆心细。 2 1.术前对于X片,CT资料的深入研究,尤其对于CT片的阅读及测量,可以帮助术前确定进针角度和螺钉直径大小. 2 2.关于进针点的确定,目前有各种方法,不必赘述。到了术中还要结合解剖标志,仔细定位,因为并非每个椎体的解剖标志都很清楚。一般腰椎双十字法和人字嵴都是不错的，对于胸腰段的定位，因处于一个解剖结构上的移行区，确实无可靠的解剖标志参考，我观察了尸体标本结合术中操作，感觉双十字法还是不错的。 2 3进针的技巧：开路器械只是提供进针的开口，具体方向可用探针探（因为椎弓根内为松质骨，可以用探针深入约3cm,当然骨质较硬就不要硬来了），用手椎的过程中不要上下晃动，诀窍是始终保证一定的下沉力。进针方向要根据探针的结果来调整。因为进针点偏内偏外很难避免，这就需要通过角度的调整来矫正（书上的角度仅供参考）。对于上班时间少于6年左右的兄弟，掌握胸腰段以下置钉技巧就足够了。再多说一句，要熟悉各种器械的特点，比如治疗腰椎滑脱，你若用RF钉就一定不能满足把钉子正确的打入，还要考虑安装的问题，所以术前就一定要考虑好，这也是一些医院不愿意做RF钉的原因，而更愿意做钉棒固定。 3 1. C2椎弓根钉进针点的定位为选择枢椎棘突正中垂线外侧26MM与枢椎下关节突下缘上方9MM的交点处；C3~C6椎弓根钉的进针点为侧块背侧的中上1/4水平线与中外1/4垂直线的交点；C7进针点为侧块垂直线与中上1/4水平线交点；常选用的螺钉直径为3.5MM的 3 2.胸椎定位上关节突外缘垂线与横突上1/3水平线的交点，T1~T12内倾角递减，T1~T2内倾30~40°，T3~T11内倾20~25°，T12呈10°，与上下终板平行 3 3.腰椎定位横突中点水平线与上关节突外缘垂线的交点，或者“人字嵴顶点法”，L1~L3内倾5~10°，L4~L5内倾10~15° 3 4.骶椎定位为上关节突的外缘切线与上关节突下缘水平线的交点，内倾25°，朝向骶骨岬 4 1、进针点的选择：对于胸10-胸12我们一般选择上关节突最突出部位进针；而腰椎一般选择“人”字脊的最高点进针，同时可以结合以下方法辅助确定进针点，先用两枚克氏针探查横突的上下缘，然后以横突中线与上关节突外侧缘的交点作为进针点。 4 2、失状面进针方向的选择：在手术开始之前我们会向椎体棘突钉入一枚克氏针，这样既可以通过C臂透视确认病椎位置，又可以评估椎弓根失状位方向与克氏针方向的关系，术中置入螺钉时克氏针将是很好的指示标尺，对于我这样的新手相当实用（比术前的X片更加有效，因为随着体位的改变，一起术前几天的卧床都可能改变这个方向）。 4 3、冠状面进针方向的选择：我一般根据术前的CT作为参考，这个是不会变的，不过实际手术操作的时候，好像我还是凭感觉进针的，没有参照物角度都是毛估估的（呵呵，当然有上级把关了），没有一个比较好的方法，不知道大家有什么好方法？

国内常用椎弓根螺钉内固定技术

国内常用椎弓根螺钉内固定技术发布时间：2008-05-15 18:50:30 来源：浏览次数：57 一、Steffee椎弓根螺钉槽式钢板复位固定1986年，Steffee在Roy—Camille椎弓根螺钉钢板的基础上作了改良，钢板由螺孔式改为开槽式，更好的适应椎弓根间距的不同。为消除钢板与脊柱间的松动，螺钉采用双螺帽把钢板与脊柱固定。螺钉前段为松质骨螺钉式样，后段为一般细螺纹式样。【适应证】 (1)滑脱伴腰痛病史在半年以上，经非手术治疗无效者。 (2)有下肢神经根受损症状及体征者。 (3)有腰椎管狭窄症状或伴有腰椎间盘突出症者。 (4)滑脱虽<Ⅱ度，但有明显节段性不稳定者，或不同时期X线片对比滑脱有进行性加重者。【蘩忌证】 (1)年龄较大，60岁以上，虽有腰椎滑脱但临床症状甚轻者。 (2)严重骨质疏松症患者。 (3)病史很长，已有骨桥形成，已形成自身稳定者。 (4)合并脊柱非细菌性炎症、结核等疾病。 [Page] 【手术步骤】 1．麻醉全身麻醉或持续硬脊膜外麻醉。 2．体位俯卧位，与腰椎及腰骶椎后侧手术途径相同。 3．切口与腰骶椎后侧全椎板显露途径相同。 4．显露椎板、关节突及横突与腰骶椎后侧全椎板显露方法相同。 5．确定病椎、椎弓根定点及植入螺钉用Kocher钳夹住病椎棘突，上、下活动，可见两侧峡部处有异常活动，椎板浮动，就可确定病椎节段。I～Ⅱ度滑脱在病椎及其上、下各一节段植入椎弓根螺钉，而Ⅲ～Ⅳ度滑脱螺钉植入需上、下各两节段，方法与器械使用基本上与椎弓根短节段脊椎内固定器相似。椎弓根螺钉植入必须与终板平行、椎体后缘垂直，与矢状面呈向内倾斜5。～15。。S1椎弓根定点和螺钉方向的掌握比较困难，一般应在第1骶孔上方7mm偏外7mm，紧贴sl上关节突的外缘或sl上关节突软骨面中点上方2mm，除与脊柱纵轴呈15。(TSA)外，同时向尾侧与S。终板平行，即矢状角(SSA)要求O。，约与躯干纵轴呈向尾侧35。左右植入。两侧螺钉在矢状面上尽可能植入在一直线上，以便钢板可顺利套人螺钉尾部。钻孔后插入平头长克氏针，根据手感将克氏针平头插入椎弓根、椎体、直抵椎体前皮质测量其深度，选用合适长度的螺钉，腰椎一般螺钉长35～45mm，直径均为5mm。在C型臂X线监视器配合下，用椎弓根短节段脊柱内固定器中的T形复位杆内丝攻与长度适当的Steffee螺钉尾连接，将螺钉旋人椎弓根至椎体，使前段松质骨螺钉均进入椎弓根。一般认为螺钉植人为螺钉通过长度的80％较为安全。也有人认为为了增加病椎植入螺钉的拉力，螺钉尖端深度可钻入前方皮质l～2mm，但宜慎重，或螺钉斜向终板下。在骨质疏松患者慎用椎弓根系统，必须用时需要在螺钉通道中注入骨水泥。沿外露的后段螺钉旋入螺帽，螺帽的尖端向下旋紧，紧贴椎弓根，固定节段螺钉螺帽均旋人后，凿平关节突，为钢板植入做准备。植入钢板前注意两侧各l排4枚螺钉尽可能在一直线上，以便钢板顺利的套入。将钢板弯成相应的脊柱弧度，两侧各1块钢板套入4枚螺钉，使钢板紧贴置放在螺帽上。钢板上外露出的螺钉尾部，再旋入1枚螺帽，螺帽尖端向下旋紧，使嵌入钢板的沟槽内，并与钢板下螺帽对抗拧紧。这样可避免了如Roy—Camille钢板螺钉与螺孔间有“肘节toggle"运动，在螺钉钢板交界处产生高剪负荷，并发断钉。

椎弓根螺钉固定的方法与技巧

最稳定的下颈椎重建技术：椎弓根螺钉固定的方法与技巧 2011-11-06 17:02 来源：丁香园作者：qibaoyin 颈椎内固定的手术方法主要分为前路和后路两类。前路方法有AO带锁钢板螺钉、Orion钢板螺钉、Windows 钢板螺钉等。后路方法有钢丝棘突间固定、钩形钢板固定、侧块螺钉钢板固定等。这些方法主要固定颈椎的前中柱或后柱，术后稳定性的获得均需要加用外固定，而颈椎椎弓根螺钉则固定了前中后三柱。尽管除C2和C7以外的颈椎椎弓根螺钉固定被认为对神经血管结构存在巨大风险，但生物力学研究显示，颈椎椎弓根螺钉固定的稳定作用优于包括侧块螺钉固定在内的其他固定技术，因此临床应用范围十分广泛。以往生物力学研究已证实，较其他固定方式相比，颈椎椎弓根螺钉不但骨-螺钉界面的松动率极低，而且在疲劳测试方面表现出更大的把持力。尽管存在生物力学上的优势，可能发生的神经血管并发症包括椎动脉和神经根损伤也应受到足够重视。日本北海道大学医学部的Kuniyoshi Abumi等学者通过回顾相关文献并总结应用颈椎椎弓根螺钉固定术治疗颈椎不稳和/或颈椎畸形的经验，对颈椎椎弓根螺钉固定术的术前评估，手术操作细节和并发症进行了详尽论述。这篇综述即将在Spine杂志发表。作者指出，椎弓根螺钉提供了良好的三维固定模式，可用于颈椎不稳和颈椎畸形等多种颈椎疾患的重建。然而，由于椎弓根和椎动脉的解剖学变异，颈椎椎弓根螺钉的置入容易导致相关并发症的发生。直接与椎弓根螺钉相关的神经血管并发症包括向头侧或尾侧误置螺钉损伤神经根，向外侧误置造成椎动脉损伤或激惹，向内侧误置损伤硬脊膜或脊髓。在矫正后凸畸形和脱位过程中造成的医源性神经根管狭窄是一种与螺钉置入无直接关系的少见神经根并发症。