毛细血管渗漏综合征诊治进展

系统性毛细血管渗漏综合征的临床研究进展

系统性毛细血管渗漏综合征的临床研究进展 赵　燕(中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院消化内科,北京100730) Progress on Clinical Study on Systemic Capillary Leak Syndrome ZHAO Yan(Depart ment of Gast roenterology,PU M C Hospital,CA M S and PU M C,Beiji ng100730, Chi na) Abstract:Systemic capillary leak syndrome is characterized as a clinical syndrome with recurrent crises of hypovolemic hypotentension,hemoconcentration,hypoalbuminemia without albuminuria,generalized edema, and accompanied by paraproteinemia in most cases.The clinical signs result from massive extravasation of plasma from intravascular into the extravascular s pace as a result of a sudden reversible increase in capillary permeability.The pathogenesis of SCL S is unknown.Resent reports suggest that the regimen of terbutaline and theophylline be an effective prophylaxis against SCL S.Thus clinical awareness of the syndrome need in2 creasing. K ey w ords:Hypotension;Edema;Paraproteinemia;Systemic capillary leak syndrome 摘要:系统性毛细血管渗漏综合征为一组反复发作的低容量性低血压、血液浓缩、非蛋白尿性低蛋白血症,全身水肿、多数情况下伴有异型球蛋白血症的临床综合征。其原因由于毛细血管通透性增加,目前具体发病机理尚不明确。近年发现特布他林和茶碱对预防发作有效。临床医生应对该病提高警惕性。 关键词:低血压;水肿;异型(球)蛋白血症;系统性毛细血管渗漏综合征 中图分类号:R544.2 文献标识码:A 文章编号:100128174(2004)0120039202 特发性系统性毛细血管渗漏综合征最早于1960年由Clarkson等[1]报告1例34岁女患者反复发作性低血压、休克、全身水肿、低蛋白血症,究其原因考虑为大量血浆从毛细血管床渗漏引起,多发作于月经期前1～2天,当时考虑患者可能由内源性性激素的变态反应引起,遂切除了双附件及子宫,但以后仍反复发作,并死于低血压休克。该患者还具备明显特点:持续异常γ球蛋白血症。以后类似病例报告明显增加,即称之为系统性毛细血管渗漏综合征(Systemic capillary leak syn2 drome,SCL S)。表现为一组少见的原因不明的反复发作的低容量性低血压、血液浓缩、非蛋白尿性低蛋白血症、全身水肿、多数情况下伴有异型球蛋白血症(无多发性骨髓瘤证据)的临床综合征。具体表现为血压下降、液体潴留、体重增加、肺水肿、腹水、低白蛋白血症,严重时引起肺、心、肾衰竭,例如因组织器官灌流急剧减少从而发生非可逆改变———心肌梗死,胃肠道出血穿孔,其他少见并发症包括横纹肌溶解、骨筋膜室综合征等。常死于呼吸、循环衰竭[2]。1960～1997文献报告34例[3],至2002年已超过70例[2],多为欧美国家报道,日本曾有2例报告,国内目前尚无特发性SCL S病例。其发病率近年增高的原因与临床医生的警惕性及对该病的认知度增加有关。 引起低血压发作及液体潴留是由于毛细血管通透性增加,血管内成分血浆(10%～70%)包括蛋白等从血管内转移到组织间隙,引起弥漫性水肿。静止期毛细血管通透性正常。血管内液体及大分子物质外渗,其大分子物质分子量一般在200kD 以下,有时甚至达900kD[2]。131I标记的白蛋白转移率19%～32%/小时,无症状期间为6%/小时,这种转移率增高现象还见于特发性水肿、高血压、青少年糖尿病、血友病[4]。 1　诱因 目前发现发病可能与病毒感染有关。1979年有9例报道,其中6例均有感染因素参与[4]。1997年统计的34例中,30%是上呼吸道感染,47%有感染因素参与[3],提示病毒感染起到了触发作用,因找不出证据,有人设想流感样症状是否为毛细血管通透性增强的早期临床表现。另外许多女患者常在月经期前几天发作,是否也与性激素在体内的变化有一定关联? 2　发病机理 到目前为止,并无明确定论,但是许多学者作了大量研究工作,提出各种学说,总结如下:1960年,Clarkson等将SCL S发作期患者的血浆注入小鼠体内,产生低血压发作的表现,得出结论:可能是某些循环因子的作用改变了血管的通透性[1]。但是以后的重复试验并未取得同样结果。 以后研究集中于白三烯、补体、细胞因子等可能在致病中起作用,研究急性发作期患者,发现白细胞产生白三烯B4明显增加、考虑与血管渗透性增加,血浆外渗有关[2]。通过对补体系统的研究:C1亚单位比例异常,C4水平降低,C1r2C1s2C1IA增加提示补体经典途径激活,补体激活可能参与了大分子物质通 ? 9 3 ? Mod Diagn Treat 现代诊断与治疗　2004　Jan15(1)

系统性毛细血管渗漏综合征

系统性毛细血管渗漏综合征2例治疗体会 左志刚1、裴柳2、刘秀娟1、邱方1*、宋维鹏1 （秦皇岛市第一医院1、重症医学科2、检验科河北秦皇岛066000）系统性毛细血管渗漏综合征（systemic capillaryleak syndrome，SCLS）为临床罕见病例，主要表现为反复发作的全身性水肿、严重的低血容量性低血压、休克、低蛋白血症等症状，且伴随着毛细血管的严重高渗状态。最早由clarkson 等[1]于1960 年报道，关于其发病机制不详，认为主要与补体、白细胞介素-2、白三烯等细胞因子有关。我们在近年工作中遇到2例，且均获治疗成功，报告如下： 1、案例资料 1.1 病例1：患者男性，62岁，工人，因“突发全身水肿10小时”入院。患者于入院前10小时无明显诱因下突然大汗，并发现全身水肿，呈进行性加重，伴有恶心、呕吐，无寒战、发热，就诊时患者表现为严重休克状态，T：37℃，P：67次/分，R：22次/分，BP：40/24mmHg，全身高度水肿，四肢散在花斑。近期患者无呼吸道感染症状，无腹泻等消化道症状，无尿急、尿频、尿痛泌尿系症状，无关节痛、发热等，未服用药物。既往患者体健，个人史无特殊。入院查血常规：白细胞计数1 2.34 ×10-9/L，血红蛋白241g/L，红细胞比积69.03%，血小板计数156×10-12/L，白蛋白29.6g/L，肝肾功能、血脂未见异常，尿蛋白阴性。降钙素原（procalcitonin、PCT）小于0.1:ng/ml，且全身未发现感染病灶，入院诊断“系统性毛细血管渗漏综合征”，且患者首次发病。入科后给予深静脉置管，以羟乙基淀粉胶体液为主的复苏治疗，同时给予免疫球蛋白20g Qd静脉滴注，甲泼尼龙40mg Bid静脉滴注，液体复苏效果尚可，患者血压逐渐回升，但液体依赖性明显，同时需大剂量血管活性药物维持。入院当天夜间患者血压再次突发下降伴呼吸困难，快速给予补液并无创呼吸机辅助通气，血压稍有回升，但是患者全身水肿继续加重，此时给予连续性血液净化（continuous blood purification，CBP），采用前稀释无脱水持续血液滤过，血流速200ml/min，置换液流速3000ml/h，随着CBP的治疗，患者血压逐渐回升，血管活性药物用量逐渐减小，CBP维持12小时时已停用血管活性药物，血压稳定，呼吸困难缓解。但此刻全身水肿仍进一步加重，监测肝肾功能未见明显改变，而尿量开始增多，血压维持正常值上限水平，考虑患者已进入恢复期，为防止急性肺水肿发生，给予脱水治疗，血滤脱水后患者生命体征未见明显波动，36小时后全身水肿明显消退，后停止血滤脱水，继续给予无脱水血滤治疗，随后监测患者尿量大于1500ml/24 h，持续CBP治疗维持96h后撤机。随后治疗主要以控制液体入量，呋塞米利尿脱水为主，并逐渐减少甲泼尼龙剂量直至停用。考虑此时患者血管渗漏期已过，开始静脉补充白蛋白，恢复饮食，患者病情继续好转，全身水肿继续消退，于住院第20天好转出院。随访患者1年内无再次发作。 1.2 病例2：患者女性，48岁，职员，因“全身水肿并晕厥1年，劳累后再次发作2小时”入院。1年前患者无明显诱因出现全身水肿并严重的低血压状态就诊我院急诊科，当时因患者严重的低血压状态并呼吸循环衰竭我科参与在急诊科就地抢救，未收治重症医学科，当时患者主要表现为血液浓缩、低血压、水肿及低蛋白血症，随后化验指标未见肝肾功能异常，尿蛋白阴性，PCT小于0.1ng/ml，因全身未发现明显感染病灶，临床特点为全身性水肿、血液浓缩、严重的低血容量性低血压、休克、低蛋白血症，初步诊断“系统性毛细血管渗漏综合征”。因有案例1的治疗经验，入院后给予深静脉置管，以羟乙基淀粉胶体液为主的复苏治疗，同时给予免疫球蛋白20g Qd静脉滴注，甲泼尼龙40mg Bid静脉滴注，同时开始床旁CBP治疗，采用前稀释无脱水持续血液滤过，血流速200ml/min，置换液流速3000ml/h， *通讯作者：邱方，Email：tsqiufang@https://www.360docs.net/doc/0e13425277.html,

关于毛细血管渗漏综合征救治中有关问题的讨论

中国危重病急救医学２００９年１２月第２１卷第１ｚ期ＣｈｉｎＣｎｔＣａｒｅＭｅｄ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ２００９，Ｖ０１．２１，Ｎｏ．１２ 关于毛细血管渗漏综合征救治中有关问题的讨论景炳文林兆奋 ?７０５??述评? 毛细血管渗漏综合征（ＣＬＳ）多见于创伤、体克、感染、脓毒症、重症胰腺炎、分娩、过敏和心肺复苏后，其临床表现为低血压、低氧血症、低灌注、低蛋白、低血容量、少或无尿、全身水肿、多器官功能障碍综合征和急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）等，常是疾病最凶险、最严重、最复杂的表现，国内外尚无有效治疗方法，对液体选择以及白蛋白和糖皮质激素的使用还存在争议，现根据多年临床实践谈谈个人的意见，供商榷。 ｌ晶体液和胶体液 晶体液补液时具有价格低廉、降低血黏度、防止弥散性血管内凝血和肾功能不全等优点。缺点是半衰期短，需大量重复使用才能维持血容量，且其既补充血容量也补充组织间质容量的缺失，大量晶体液可稀释血浆白蛋白，降低血浆胶体渗透浓度，加重组织水肿和缺氧。ＣＬＳ渗漏期毛细血管通透性明显增大，晶体液更容易渗漏到组织间隙，使血容量难以维持，因此一般不作为首选。 天然胶体液包括全血、红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、白蛋白。ＣＬＳ时白蛋白也能渗漏到组织间隙使其胶体渗透浓度增高，导致更多的水分积聚在此，维持血容量的效果欠佳，因此许多学者不主张ＣＬＳ扩容时用白蛋白。新鲜冰冻血浆主要用于纠正凝血功能障碍，不应作为常规扩容剂使用。另外，天然胶体液来源有限，存在传播疾病和引起免疫性疾病的风险，限制了应用范围。人工胶体液包括明胶制剂、右旋糖酐、羟乙基淀粉等。右旋糖酐和明胶制剂在体内的半衰期相对较短，扩容作用较弱，且有一定的不良反应，目前临床上较少应用。临床上常使用中分子羟乙基淀粉溶液，在ＣＬＳ时也不易渗漏到组织间隙，扩容效果良好且维持时间长。另外，新一代羟乙基淀粉在器官灌注、组织氧供、炎症反应、内皮细胞活性及毛细血管渗漏等方面都具有正性作用，加之其来源丰富，价格低廉，故将其作为ＣＬＳ液体治疗已为大多数学者接受。 国外动物实验和临床应用白蛋白的剂量小、滴速慢，且不追加其他药物，其结论常是痛死率较高。但我们发现白蛋白有较大渗透浓度，当其剂量和速度超过ＣＬＳ时胶体外渗量，反而可将渗至血管外的晶体和胶体液回收入血管内，此时追加速尿或行连续性肾脏替代治疗加快水分排出体外常可起到有益作用。天津急救医学研究所崔乃杰教授采用同位素标记的白蛋白在肺毛细血管渗漏动物实验中发现，开始存在白蛋白外渗现象，随着白蛋白剂量加大、速度加快能起到很好的保护作用。我们近３０年的临床实践中一直使用大剂量白蛋白＋速尿取得了较好疗效，具体方法：快速静脉滴注白蛋白２０ｇ（１５ｍｉｎ滴完），立即追加速尿２０～４０ｍｇ，４～６ｈ重复给予，对ＣＬＳ肺间质和全身性水肿及胸腹腔积液亦可取得良好疗效，对心功能差和老年患者剂量应减半。我们的结果与国外报道有差异，可能是由于白蛋白使用剂量、给药速度和追加药物不一，值得商榷。 ２糖皮质激素与乌司他丁（ＵＴＩ） 过去一直用大剂量糖皮质激素治疗ＣＬＳ，虽有作用但不理想，２０年中治疗的５０例ＡＲＤＳ并ＣＬＳ患者中仅２例存活。近５年我们发现蛋白酶抑制剂ＵＴＩ能抑制多种蛋白酶对器官损害并能清除氧自由基、炎症介质和细胞因子等引起的血管内皮细胞破坏，具有保护修复毛细血管内皮细胞的作用，且ＵＴＩ有激素样作用而无激素的副作用，对急危重症的救治在一定程度上可替代糖皮质激素。动物研究表明，ＵＴＩ能减轻急性肺损伤时肺毛细血管内皮的病理改变，减少体内炎症介质及细胞因子水平，且修复血管内皮细胞的作用随着ＵＴＩ剂量加大更加明显（彩色插页图１）。 甲型Ｈ１Ｎ１流感引起肺损伤，患者可因出现ＡＲＤＳ、严重缺氧而死亡，严重ＡＲＤＳ患者两肺呈弥漫性渗出、实变等表现，甚至出现大量鲜红色泡沫样或血浆样液体从气管内涌出，影像学上肺有大片渗出性改变（可呈“白肺”），其本质亦是肺毛细血管渗漏临床表现，如何处理值得探索？我们采用ＵＴＩ“堵漏”，大剂量白蛋白将血管外水分回收入血管，用速尿或连续性肾脏替代治疗将血管内水分排出体外的“三步疗法”，治疗３例甲型Ｈ１Ｎ１流感重症患者（其中１例为３岁儿童）获得成功，且痊愈出院。用“三步疗法”治疗创伤、休克、感染、脓毒症和特重型急性胰腺炎等引起的ＣＬＳ也都获得了良好效果，且无不良毒副作用（彩色插页图２～３）。 国外还提出ｐ２受体激动荆特布他林、磷酸二酯酶抑制剂氨荼碱防治ＣＬＳ有效，但我们体会不深。 ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ。１００３—０６０３．２００９．１２．００１ 作者单位ｔ２００００３上海第二军医大学长征医院急救科（牧稿日期：２００９—１１—３０）（本文编辑ｔ李银平）

毛细血管渗漏综合征 诊断及治疗

毛细血管渗漏综合征(CLS)是一种突发的、可逆性毛细血管高渗透性疾病，血浆迅速从血管渗漏到组织间隙，引起进行性全身性水肿 、低蛋白血症、低血压、体重增加、血液浓缩，严重时可发生多器官功能衰竭 。通常病情危重，临床表现复杂，病期之间的界限模糊，并发症多，液体治疗矛盾多. 临床诊断的“金标准”是输注白蛋白后测定细胞外液菊粉分布容量和进行生物电阻抗分析，观察胶体渗透浓度的改变。因此法价格昂贵，故不适合在临床推广应用。目前诊断C L S 主要根据诱发因素、临床表现及实验室检查。在SIRS、脓毒症或外伤等致病因素存在下，出现全身性水肿、血压及中心静脉压均降低、少尿、体重增加,、低蛋白血症等即可作出CLS的临床诊断. CLS的治疗目标是防治CLS、恢复正常血容量、改善循环功能、维持足够的氧供。为达到这一目标，需采取以下治疗对策：㈠处理原发病、减轻应激程度，减少炎性介质的作用：祛除引起CLS的病因才能减少炎性介质的产生，防止毛细血管渗漏。

㈡在保证循环的条件下限制入水量：过多的补液可引起组织间隙水肿，细胞水肿、肺水肿加重，心包、胸腹腔渗出增多，加重器官功能损害。 ㈢提高血浆胶体渗透压：人血清白蛋白的分子量为66270道尔顿，占血浆胶体渗透压的80%。CLS时白蛋白也渗漏到组织间隙，组织间隙胶体渗透压增高，使更多的水分积聚在组织间隙内，因此要少用天然胶体溶液白蛋白。要以人工胶体补充血容量，人工胶体羟乙基淀粉分子量为(100~200)kD(目前临床常应用的羟乙基淀粉有贺斯和万纹，其中前者分子量为200kD;后者为130kD)，CLS时也不能渗漏到组织间隙并可改善CLS。 羟乙基淀粉防堵毛细血管漏的机制是：①生物物理作用：羟乙基淀粉具有形状及大小合适的分子筛堵漏;②生物化学作用：抑制炎症介质的表达，减少促炎介质释放，减少白细胞与内皮细胞相互作用(防止中性粒细胞黏附)，从而改善微循环、减轻炎症反应、减少内皮损伤。 ㈣改善毛细血管通透性：激素可抑制炎症反应，改善毛细血管通透性，使用相当于生理剂量的小剂量激素治疗对炎性介质介导的血管内皮损伤有效，并可避免激素诱发的高血糖和相关的免疫抑制。 ㈤保证组织供氧：CLS在肺部表现为与ARDS相似的病理过程，均为毛细血管通透性增高引起的肺间质水肿、肺的顺应性下降，应采用较高的吸入氧浓度;机械通气时增加呼气末正压，延长吸气时间。

急性重症胰腺炎合并毛细血管渗漏综合征的研究进展

山东医药2019年第59卷第17期 急性重症胰腺炎合并毛细血管渗漏 综合征的研究进展 杨琴打刘丕2 (1南昌大学，南昌330006；2南昌大学第一附属医院) 摘要:急性重症胰腺炎(SAP)的急性反应期易并发毛细血管渗漏综合征(CLS)，主要表现为全身血管内皮细胞的损伤，血管高渗透性使大量物质从血管内渗出至第三间隙，从而出现血液浓缩、低蛋白血症、低血容量性休克、急性肾衰竭等临床表现的一种综合征，病死率极高。SAP引发CLS的机制与炎症因子过度激活及微循环障碍有关,炎症因子过度释放激活细胞信号转导通路引起血管内皮屏障的破坏,二者共同作用，介导CLS的发生发展。CLS 的治疗可根据其临床分期，在毛细血管渗漏期应注重目标导向式液体复苏方案、近早恢复胃肠功能及保护器官功能等,毛细血管恢复期应限制补液、适当利尿、加强营养及其他对症支持治疗。 关键词:急性重症胰腺炎;毛细血管渗漏综合征;临床表现;发病机制;治疗 doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2019.17.027 中图分类号:R576文献标志码:A文章编号:1002-266X(2019)17-0095-04 急性胰腺炎(AP)是由多种病因引起胰酶在胰腺内提前激活后引起以胰腺组织的水肿、出血、坏死等炎症反应为特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。急性重症胰腺炎(SAP)常伴有器官功能障碍,且持续时间超过48h,易并发全身炎症反应综合征(SIRS、及多器官功能障碍综合征(MOF)。研究表明，SAP急性反应期常并发毛细血管渗漏综合征(CLS)SAP的严重程度与CLS的发生率呈正相关。据文献统计，SAP并发CLS的比例高达34.9%⑴。CLS是SIRS向多器官功能衰竭的中间阶段，主要表现为全身毛细血管内皮细胞的损伤，血管高渗透性使大量物质从血管内渗出至第三间隙，从而出现血液浓缩、低蛋白血症、低血容量性休克、急性肾功能衰竭等临床表现,病死率极高⑵。现将SAP合并CLS的临床表现、发病机制及治疗方案综述如下。 1临床表现 SAP合并CLS可分为毛细血管渗漏期和毛细血管恢复期。毛细血管渗漏期可出现低血容量性休克、少尿、无尿、全身水肿等临床表现,且易并发深静脉血栓形成(DVT),筋膜室综合征等卩,］。毛细血管恢复期患者一般情况开始好转，全身水肿逐渐消退、尿量增加，但此期易出现肺水肿，主要原因在于毛细血管渗漏期补液过多［5］。 基金项目：国家自然科学基金资助项目(81860123) 通信作者：刘丕(E-mail：liupi1974@https://www.360docs.net/doc/0e13425277.html,)2发病机制 SAP引发CLS的机制主要与炎症因子过度激活及微循环障碍有关［6］，炎症因子过度释放激活细胞信号转导通路引起血管内皮屏障的破坏，二者共同作用，介导CLS的发生发展。 2.1炎症因子过度激活SAP时，单核一巨噬细胞系统被激活,大量炎症因子释放;这些炎症因子进一步激活多形核白细胞、内皮细胞等效应细胞,使这些效应细胞释放氧自由基、蛋白酶等加速花生四烯酸代谢并释放txa、pg【2等炎症介质;在这些炎症介质的作用下，毛细血管内皮细胞损伤,血管内皮细胞收缩,细胞连接分离、出现裂隙,细胞连接分离,出现裂隙，细胞连接分离,从而导致毛细血管通透性的增加。SAP激活的主要炎症因子包括TNF-a、IL-1、VEGF、ET和肾素-血管紧张素系统(RAS)等。 2.1.1TNF-a SAP时伴有TNF-a大量释放，Hu 等⑺报道，TNF-a可通过激活ERK/GEF/Rho/ ROCK信号转导通路影响跨膜蛋白(occludin)、密圭寸蛋白(claudin)、胞质连接蛋白ZO的表达，从而影响血管通透性，核转录因子k B(NF-k B)在其中起重要作用;此外,TNF-a也可激活PKC/NF-k B/MLC信号转导通路，使肌球蛋白轻链(MLC)磷酸化男田胞骨架发生重排，从而影响影响血管通透性。 2.1.2IL-1SAP时伴有IL-1大量释放,Hu等［7］ ，IL-1通过NF-kB影响MLC，而 细胞骨架的重排；IL-10可通过Rho/ROCK/PI3K/ Akt信号转导通路影响occludin，导血通 95

毛细血管渗漏综合征症状的临床表现、初步诊断

毛细血管渗漏综合征症状的临床表现、初步诊断 全身性水肿、低蛋白血症、血压及中心静脉压均降低、体重增加、血液浓缩，严重时可发生多器官功能衰竭 CLS应与文献报道的系统性毛细血管渗漏综合征(systematic Capillary Leak Syndrome，SCLS)相区别，SCLS最初于1960年由Clarkson等报道，可无诱因反复发作，是一组少见的原因不明的低容量性低血压、血液浓缩、非蛋白尿性低蛋白血症、全身水肿、多数情况下伴有异型球蛋白血症的临床综合征。严重时也可出现心、肺、肾等重要器官功能衰竭，并可进展为多发性骨髓瘤，具有较高的病死率。SCLS也由于毛细血管渗透性增高引起，但具体发病机制不清。特布他林(β2受体激动剂)和茶碱可改善症状并预防其发作。 CLS的治疗目标是防治CLS、恢复正常血容量、改善循环功能、维持足够的氧供。为达到这一目标，需采取以下治疗对策： ㈠处理原发病、减轻应激程度，减少炎性介质的作用：祛除引起CLS的病因才能减少炎性介质的产生，防止毛细血管渗漏。 ㈡在保证循环的条件下限制入水量：过多的补液可引起组织间隙水肿，细胞水肿、肺水肿加重，心包、胸腹腔渗出增多，加重器官功能损害。 ㈢提高血浆胶体渗透压：人血清白蛋白的分子量为66270道尔顿，占血浆胶体渗透压的80%。CLS时白蛋白也渗漏到组织间隙，组织间隙胶体渗透压增高，使更多的水分积聚在组织间隙内，因此要少用天然胶体溶液白蛋白。要以人工胶体补充血容量，人工胶体羟乙基淀粉分子量为(100~200)kD(目前临床常应用的羟乙基淀粉有贺斯和万纹，其中前者分子量为200kD;后者为130kD)，CLS时也不能渗漏到组织间隙并可改善CLS。 羟乙基淀粉防堵毛细血管漏的机制是：①生物物理作用：羟乙基淀粉具有形状及大小合适的分子筛堵漏;②生物化学作用：抑制炎症介质的表达，减少促炎介质释放，减少白细胞与内皮细胞相互作用(防止中性粒细胞黏附)，从而改善微循环、减轻炎症反应、减少内皮损伤。 ㈣改善毛细血管通透性：激素可抑制炎症反应，改善毛细血管通透性，使用相当于生理剂量的小剂量激素治疗对炎性介质介导的血管内皮损伤有效，并可避免激素诱发的高血糖和相关的免疫抑制。 ㈤保证组织供氧：CLS在肺部表现为与ARDS相似的病理过程，均为毛细血管通透性增高引起的肺间质水肿、肺的顺应性下降，应采用较高的吸入氧浓度;机械通气时增加呼气末正压，延长吸气时间。 ㈥在发作期保证重要脏器灌流，在密切监护下补液，但在恢复期警惕大量液体回渗引起的肺水肿，适当利尿以减轻肺水肿程度。

毛细血管渗漏综合征

毛细血管渗漏综合征 毛细血管渗漏综合征（Capillary leak syndrome，CLS）就是指由于各种致病因子造成毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加而引起大量血浆蛋白及水份渗透到组织间隙，从而出现组织间隙水肿、低蛋白血症、低血容量休克、急性肾缺血等一组临床综合征。 临床主要表现为全身性水肿，初期以眼结膜、四肢与躯干为主；晚期以内脏器官水肿为主；CLS得严重后果就是肺泡水肿、气体交换受限，组织缺氧，进一步加重毛细血管损伤，最终导致多器官功能障碍。毛细血管渗漏综合征得水肿外观虽严重，经积极治疗可能逆转恢复，处理不当也可能就是致命得。 定义 CLS就是一种突发得、可逆性毛细血管高渗透性，血浆迅速从血管内渗透到组织间隙，引起迅速出现得进行性全身性水肿、低蛋白血症、有效血容量急剧下降、血压及中心静脉压均降低、体重增加、血液浓缩，严重时可发生多器官功能衰竭。 病因 引起CLS得病因有数百种，常见有严重创伤、脓毒症、DIC、体外循环术后（尤其就是婴幼儿体外循环术后）及再灌注损伤、毒蛇咬伤、急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、烧伤、重症胰腺炎，也可见于重组白细胞介素-2与多西紫杉醇等许多药物产生得毒性作用。临床上最常见得为脓毒症。在ICU中，发生CLS大多数系脓毒症所致，在内毒素及炎症介质得作用下出现毛细血管内皮细胞得广泛损伤。体外循环可激活凝血系统、纤溶系统、补体系统与单核一巨噬细胞系统，以及多形核白细胞与内皮细胞释放大量炎症介质而引起CLS。 发病机制 CLS得危害就是从局部炎症改变到不能有效控制得大范围炎症病变，严重时可发生MODS，甚至多器官功能衰竭。CLS发生机理与以下因素有关。 1．毛细血管静水压增加 ⑴细胞外液容量增多：就是水肿形成得重要原因。正常得总血容量约有70%就是在静脉系统，休克复苏之后常发生血容量超负荷，因此有大量得体液积存在静脉系统，造成静脉高压、静脉系统得郁血，以及毛细血管内静水压升高，液体容易逸出血管外到间质间隙，而从间质返回血管内液体减少。特别就是在休克早期复苏时，使用过量得晶体溶液或者就是胶体溶液，大量水分或胶体积聚在间质间隙中而导致CLS。 ⑵毛细血管扩张：在感染、烧伤、严重创伤或药物反应时，都可扩张毛细血管前括约肌与毛细血管床，增加毛细血管得血容量与静水压，促进液体从血管内转移至间质间隙中形成水肿液。同时体内释放出体液因素，如缓激肽、前列腺素与组织胺，也可以扩张毛细血管床，增加毛细血管血流量与静水压。 2．毛细血管得通透性增加 各种病因产生大量得炎症因子，在许多炎症因子中，有得能使血管得通透性增加，有得抑制血管通透性。为了保持正常得血管通透性，增强与抑制通透性得活性物质处于一种动态平衡，在水肿得发生与发展中起重要作用。炎症介质来源于二大类：即组织源性与血浆性。组织源性介质有缓激肽、组胺、前列腺素（PGE 1 ，PGE 2 ）、白三烯（LTC 4 ，LTB 4 ，LTD 4 ，LTE 4 ）、血小板活化因子（PAF）、溶酶体成分（酶性得有酸性白细胞激肽，弹性蛋白酶，糜蛋白酶，非酶性得有阳离子蛋白与阴离子蛋白）、淋巴因子及细胞因子（包括IL-1，皮肤反应因子又称炎症因子，淋巴结通性因子等）；血浆源性介质有缓激肽、纤维蛋白肽、FDP以及活化得补体成分等。 这些介质引起水肿得机理有： ⑴使内皮细胞收缩，扩张微动脉，毛细血管与静脉内压力升高，内皮细胞之间得紧密连接

毛细血管渗漏

毛细血管渗漏综合征 毛细血管渗漏综合征（capillary leak syndrome）是一种突发的、可逆性毛细血管高渗透性，血浆迅速从血管渗透到组织间隙，引起迅速出现的进行性全身性水肿、低蛋白血症、血压及中心静脉压均降低、体重增加、血液浓缩，严重时可发生多器官功能衰竭。 一、病因 引起CLS的病因有多种，常见于严重创伤、脓毒症、体外循环术后(尤其是婴幼儿体外循环术后)及再灌注损伤、毒蛇咬伤、急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、烧伤，也是重组白细胞介素-2和多西紫杉醇等许多药物产生毒性作用的途径。 二、发病机制 正常生理条件下根据血管内外渗透压的改变，水和电解质可通过毛细血管屏障， 白蛋白分子量稍大物质不能通过毛细血管屏障进入组织间隙。但在某些病理情况 下，如严重的感染、创伤等某些突发因素可使单核－巨噬细胞系统、内皮细胞和 中性粒细胞过度激活，使炎性细胞因子释放和介导免疫反应参与，引起全身炎性 反应综合征。在炎性介质作用下，毛细血管内皮细胞损伤，血管内皮收缩，细胞 连接分离，出现裂隙，经毛细血管运输通道的孔径增大、血管通透性增高，血管 内白蛋白渗透到组织间隙，引起组织间隙胶体渗透压升高间质水肿，全身性水肿、 胸腹腔积液、有效循环血量下降。同时肺内出现不同程度的渗出导致低氧血症， 组织缺氧，加重细胞损伤，形成恶性循环导致多器官功能障碍。毛细血管渗漏综 合征涉及全身多个重要脏器，尤其是肺间质的渗出，导致气体交换障碍，临床上 表现为严重的低氧血症。 三、临床表现及分期 参考Lucas等对严重失血性休克的分期及Ta2hirkheli等对系统性毛细血管渗漏综合征( system2atic cap illary leak syndrome, SCLS)的分期,可将CLS分为两期。第1期为强制性血管外液体扣押期,又称渗漏期,此期的主要病理生理特点是全身毛细血管通透性增加,大量血管内液体进入组织间,有效循环血量降低,组织灌注不足。临床上表现为进行性全身水肿、体质量增加、液体潴留、胸水、腹水、肺水肿、低蛋白血症、低血压、少尿等,此期如治疗不当或治疗不及时,可因组织灌注

创伤性毛细血管渗漏综合征

创伤性毛细血管渗漏综合征 中华急诊医学杂志 2015-01-28 文章作者：杨飞王万鹏孙同文彭飞 近年来大量研究从不同方面阐述毛细血管渗漏综合征（capillary leak syndrome,CLS）,但急性创伤时因患者体循环、肺循环血流动力学之间存在特殊变化规律,创伤后继发的创伤性毛细血管渗漏综合征（trauma-induced capillary leak syndrome,TICS）分期、早期治疗与其他原因引起的CLS都有所不同，本文主要就TICS的定义、发病机制、诊断、治疗做一综述。 1 定义 TICS指手术或各种严重创伤后，继发的毛细血管内皮损伤，通透性增加，血管内血浆蛋白等大分子物质渗漏到组织间隙，出现低蛋白血症、有效循环血量不足，导致低血容量休克、急性肾缺血等的临床综合征，严重时可发生MOF； 与一般的CLS不同，TICS分为出血未控制期、渗漏期和血管再充盈期（恢复期），因三个时期发病机理和临床表现各不同，治疗原则有时截然相反。 2 发病机制 TICS发病机制最大特点是严重创伤后早期大量失血，血清白蛋白严重丢失，血流稀释。机体受到创伤发生应激，肝脏大量合成炎症介质，血清总蛋白合成减少13%，大量剩余氨基酸随血流运送至重要脏器和受损伤部位，会进一步加重低蛋白血症。 大量液体将从毛细血管漏人组织间隙引起水肿，一旦发生MODS和MOF，此种代谢反应还会进一步被放大。此外，严重创伤会损伤大量软组织淋巴系统，使其回吸收功能下降，水肿加重，若未及时纠正，极易引起腹腔间隙综合征，危及生命。 正常生理状态时，白蛋白分子质量较大不能直接通过毛细血管屏障进人组织，而水和电解质可自由通过毛细血管屏障进人组织间隙。 机体遭遇急性损伤或失血性休克1周后，会发生严重的免疫系统紊乱；同时，激活单核巨噬细胞系统，释放大量肿瘤坏死因子-ct（TNF-a），白介素-1（IL-1）、IL-2及IL~6，血小板活化因子，磷酯酶A2等促炎性细胞因子，其中TNF-a、IL-1可进一步激活多形核白细胞和内皮细胞等效应细胞，刺激释放氧自由基、蛋白酶等加速花生四烯酸代谢并释放血栓素A2、前列腺素I2等炎性介质，形成“瀑布效应”引起全身炎性反应综合征（SIRS）。 组织受损部位肥大细胞也会通过旁分泌方式释放组胺和缓激肽，改变组织血管通透性，放大全身炎症反应。 机体受到严重损伤时，补体C3a、C5a会被嗜中性粒细胞识别，释放大量氧自由基或通过NO 通路介导，使内皮细胞对一些刺激因子如脂多糖发生作用引起内皮细胞凋亡，增加毛细血管渗透性，进而改变静水压、降低胶体渗透压、引起组织缺氧。 此外，严重创伤毛细血管通透性改变也容易继发形成微血栓，使微血管分流、红细胞变形性下降、粒细胞体功能障碍，这些都会大大增加MODS，甚至MOF的发生率。 3 诊断 输人白蛋白后，测定细胞外液菊粉分布容量和进行生物电阻抗分析，观察胶体渗透浓度的改变是诊断TICS的金标准，此方法安全、无创，但因价格昂贵，不适用于临床。 目前诊断TICS主要根据诱发因素、临床表现及实验室检查：（1）有严重创伤病史或发生在手术后24h内，非其他原因所致的血压进行性下降； （2）24h体质量增加超过3%，全身皮肤黏膜水肿、球结膜水肿，或伴胸、腹腔积液和心包积液； （3）实验室检查是血浆蛋白降低（<25g/L），血液浓缩或红细胞压积（HCT）升高，微量蛋

毛细血管渗漏综合症

毛细血管渗漏综合症 毛细血管渗漏综合症（capillary leak syndrome，CLS）是指各种原因引起毛细血管内皮损伤、血管通透性增加，引起毛细血管水肿，大量血浆白蛋白渗漏到组织间隙，引起组织间胶体渗透压增高从而引起浆膜腔渗液、全身水肿、低血容量休克、低蛋白血症为主要表现的临床综合症。以低容量性低血压、低白蛋白和血液浓缩三联征伴随全身水肿为特征，具体表现为血压下降、体液潴留、体重增加、肺水肿、腹水、低白蛋白血症，严重时可引起心、肺、肾等MODS。 病因：引起CLS 的病因广泛，如严重感染、创伤、大面积烧伤、急性呼吸窘迫症、重症胰腺炎、毒蛇咬伤、造血干细胞移植、药物作用等均可使单核-巨噬细胞系统激活而释放TNF-a ,IL-1,IL-6等促炎症细胞因子，在炎症介质作用下，毛细血管内皮细胞损伤，毛细血管血管通透性增高。另外，内毒素、氧自由基等可直接损伤毛细血管内皮细胞。毛细血管通透性增高，血管内白蛋白渗漏到组织间隙，引起组织间隙胶渗透压升高，血管内水分进入组织间隙而引起全身水肿、胸腹腔渗液、有效循环血量下降。有效循环血量下降使全身组织器官缺血、缺氧，导致MODS。 临床表现： 临床上C LS可以分为两期，即毛细血管渗漏期和恢复期。 (1)毛细血管渗漏期：血管内的液体和大分子渗出血管外，毛细血管不能阻留<200ku的分子，甚至有些900ku的大分子亦不能阻留，临床上可引起严重低血压、全身水肿、腹水、胸腔积液、心包积液、心、脑、肾等重要脏器血液灌注严重不足。实验室检查示:血液浓缩、白细胞增高、白蛋白降低。 (2)毛细血管恢复期：毛细血管通透性逐渐改善，大分子、血浆回渗到血管内，血容量恢复。此时若继续大量补液，常会引起急性肺间质水肿，故应在血流动力学监测的条件下补液。CLS的临床诊断： 金标准：输入白蛋白后测定细胞外液分布容量和进行生物电阻抗分析，观察胶体渗透浓度的改变。此方法虽安全无创，但价格昂贵不能在临床推广应用。 目前诊断CLS主要根据存在的诱发因素、临床表现及实验室检查，如存在引起SIRS或脓毒症的因素，出现全身性水肿、血压及中心静脉压均降低、体重增加、血液浓缩、低蛋白血症，补充小分子晶体物质后水肿更加严重等可临床诊断CLS。 临床分期： 渗漏期：表现为全身毛细血管通透性增加，有效血容量不足，组织灌注不足，临床表现为进行性水肿，多浆膜腔积液，低蛋白血症，如治疗不及时易发展为MODS； 恢复期：毛细血管通透性逐渐恢复正常，大分子物质回流，组织间液回流，血容量增加，临床上表现为水肿消退，BP 、CVP 回升，如治疗不当易出现急性左心衰，急性肺水肿

毛细血管渗漏综合征

小儿毛细血管渗漏综合征 河南省南阳市中医院、南阳市中西医结合儿童医院 主任医师张炜 毛细血管渗漏综合征( capillary leak syndrome, CLS)，是由于毛细血管内皮细胞损伤,血管通透性增加而引起毛细血管性水肿,大量血浆蛋白渗透到组织间隙,从而出现全身严重水肿进行性加重、少尿、低蛋白血症、血液浓缩、低血容量休克、急性肾衰竭等临床表现的一组综合征。是临床上非常危险又十分棘手的危重病，成人报道的死亡率为50%。 CLS 的危害在于肺泡水肿、气体交换受限,组织缺氧,从而加重毛细血管损伤,从局部的炎症改变到不能有效控制的全身炎症病变,最终可能导致器官功能障碍,甚至多脏器功能障碍综合征(MODS) ,大大增加了临床救治的难度。 在成人和小儿心脏外科，CLS的认识较广泛，并且积累了丰富的诊疗经验，在儿内科、特别是新生儿科，CLS客观存在但又没有引起足够的重视，关于小儿CLS的临床表现、发病机制、诊断标准、治疗方法都是空白。现根据成人的报道和本院经验作一概述。 一、病因 引起CLS的病因有数百种。导致该综合征的常见病因有烧伤、感染、ARDS、过敏、严重创伤、急性胰腺炎、体外循环等，临床上最常见的为脓毒症。 在ICU、PICU、NICU中,发生CLS大多数系脓毒症所致。 烧伤、感染、ARDS、过敏、严重创伤、急性胰腺炎等，是通过全身炎症反应综合征(SIRS)而发生。在内毒素及炎症介质的作用下出现毛细血管内皮细胞的广泛损伤。 体外循环是通过激活凝血系统、纤溶系统、补体系统和单核-巨噬细胞系统,以及多形核白细胞和内皮细胞释放大量炎症介质而引起CLS。 某些药物如重组白细胞介素(L)-2、多克隆抗体等也可发生CLS。缺血再灌注损伤产生大量氧自由基、毒蛇咬伤的毒素作用,致广泛血管内皮细胞损伤也可导致CLS。 二、发病机制