线栓法大鼠局灶性脑缺血模型制作要点及进展
#综述#讲座#线栓法大鼠局灶性脑缺血模型制作要点及进展
田莹余化霖
=摘要>目前认为大脑中动脉(M CA)为临床上缺血性脑损伤的易患部位,故线栓法大鼠局灶性脑
缺血模型的制作以大脑中动脉的阻塞(M CA O)为主,并被认为是标准的局灶性脑缺血动物模型。虽经
过多专家学者的努力使得模型制作的方法得到了更新,稳定性得到了提高,但其难度大、影响因素众多、
死亡率高等不足之处仍是事实,本文就制作过程中的主要方面和一些关键问题做一综述和探讨。
=关键词>脑缺血线栓法大鼠模型
缺血性脑损伤是目前发病率、致残率和死亡率均较高的严重疾病之一。据统计,我国每年新发脑卒中病例超过200万,其中缺血性脑血管病占80%以上,而大脑中动脉闭塞(middle cerebra l ar tery occlusion,M CA O)占血管闭塞的43%[1],因此建立一种稳定、可重复、损伤小的动物脑缺血模型,对于研究缺血性中风病理机制及治疗评价的研究具有重要价值。
1模型制作的原理及进展
在M CA O时,血流的减少量呈现梯度性变化,即靠近梗塞部位的血流量少,远离梗塞部位的血流逐渐增多。脑组织按损伤的不同可分为梗塞区、半影区和正常脑组织。如果脑血流不能及时恢复,梗塞及坏死将从梗塞中心向外扩展至半影区[2]。几十年以来,国内外报道过许多有关制备局灶性脑缺血动物模型的方法,如颞下或经眶入路的开颅机械闭塞法、内皮素-l(ET-1)灌注诱导血管收缩法、化学刺激诱导血栓性闭塞法、杨氏[3]的光化学诱导血栓形成法、微栓子栓塞阻断法等。1986年K oizum等和1989年Lo ng a等[4-5]分别运用顶端涂胶尼龙线和顶端烫成球形的尼龙线经颈内动脉(ICA)插入,成功地制成了M CA O局灶性脑缺血再灌注模型。1996年Belayev等以多聚赖氨酸处理尼龙线来提高模型的成功率。M CAO因其具有不开颅、可重复、损伤小、可复灌、缺血部位恒定、还可在同一脑切片水平进行自身缺血侧与非缺血侧的比较等特点受到了国内外学者的高度重视。但是,据国外文献报道,此模型制作成功率不高,且模型的神经功能评分变异较大[6]。鉴于此,在参考大量文献和进行多次预实验后我们对模型制作过程中的一些重要方面进行了探讨。
2动物的选择
制作脑缺血模型选用的实验动物有:小鼠、大鼠、蒙古沙土鼠、猫、狗、猪、羊以及灵长类动物猕猴等。大鼠具有种系内纯性好、同系大鼠间遗传差异小、有超强的抗感染能力和生命力、成本低等优点,而且它的基因与人类的基因有98%的同源性,神经系统发达,其脑血管结构与人类非常相似,血管闭塞后缺血范围恒定、重复性好,所以目前被广泛使用。
2.1鼠种和种系在几种鼠种之间,M arkraf等[7]研究发现
基金项目:云南省教育厅基金项目(编号:09Y0163)
作者单位:昆明医学院第一附属医院
通讯作者:余化霖
邮编650032收稿日期2010-12-21F ischer-334大鼠的模型效果最为理想,但因鼠源问题,目前多选用性情温和、生长快、价格便宜的SD大鼠。
2.2鼠龄和体重虽然脑卒中多发生在中老年人群,但是在模拟人类脑血管疾病的发病过程中,专家建议不宜盲目选用老年大鼠制备该模型,除非特别需求,鼠龄选择上仍以250~ 350g的青年健壮为宜,超过该范围的大鼠则不宜选用该模型或需要建立新的实验方法及标准[8]。
3麻醉剂的选择
麻醉剂的正确使用可以在同样的手术时间内最大限度地减少对动物生理状态的影响,并可以减少不必要的时间浪费,是实验成功的重要因素。卜碧淘[9]用W istar-K yot o大鼠对常用的几种麻醉剂进行实验,结果表明戊巴比妥钠腹腔注射对大鼠的生理状况影响最小,仅有轻度降温作用,对大鼠的生理指标(呼吸、肛温、脑温、心电图、动脉血压及血气等)影响最小[10],故在M CA O模型制备的麻醉中,用2%戊巴比妥钠45mg/kg进行大鼠腹腔麻醉效果好。但是戊巴比妥钠的水溶液不稳定易分解,分解后的溶液毒性较大,因此最好现用现配,或者将配置好的麻药放在冰箱中冷冻保存。
4线栓的制备
目前对线栓的材质及其制备并无统一的标准。材质方面,多选用单股手术尼龙线或优质鱼线。制备上不外乎对线栓直径长度的选择和对其头端的处理。
4.1线栓的直径及插入的长度线栓直径的选择要根据动物大小而定,动物间体重差异不宜太大。线栓直径需要和ICA系统的内径相适应才能阻断ICA中栓线周围的血流,最大限度地阻断进入M CA的血流。辛世萌等[11]的研究结果说明最佳造模方案是大鼠体重250~300g、线长17mm或18mm、线直径0.28mm,以该方案制作的M CA O模型成功率高,重复性好。徐佳等[12]测量了大脑中动脉起始部与颈内动脉起始部的距离在1.55~1.65cm,与大鼠体重无相关关系。线栓法制作大鼠M CA O模型的插线深度起码在1.65cm,且1.65~2.00cm是有效安全范围。
4.2线栓头端的处理对线栓头端的处理是为了让阻断更加彻底、可靠,同时减少对血管壁的机械性损伤。张成英等[13]报告栓线头端球体直径以0.2mm比较适宜,但在实际操作中不易测量。线栓法的倡导者Ko izumi和Zea L onga均采用4~0单股尼龙线,但依其线栓前端的加工方式不同,从而衍生出两大流派。K o izumi流派的主要特点是在尼龙线前端的表面覆盖各种化学材料,如硅树脂、多聚赖氨酸等;Zea
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Lo ng a流派制作线栓比较简单,就在线栓前端加热烫成一光滑而膨大的球形。Ho lland[14]认为涂过硅树脂的线头在试验中会存在一些负面影响,如易造成颅内蛛网膜下腔出血(SA H)或尼龙线卡在颈内动脉而难以推进、存在缺血实验偏差。王耀明等[15]采用固体石蜡经加热熔化后处理线栓,具有很好的一致性,制作非常简便。L aing等研究认为,覆以硅胶的栓线较头端教烧成光滑圆球的栓线柔软度好,栓塞成功率高,重复性好[16]。Zar ow等在对比研究中发现:用硅胶涂层的尼龙线比用同样规格的不涂硅胶尼龙线产生的脑梗死体积更稳定,更有利于缺血后再灌注研究。近年来一些学者将Lo ng a方法进行改进,将4~0的尼龙线烧成小的圆头,浸入0.1%多聚赖氨酸溶液中,然后取出放在60e条件下烤箱中干燥备用,结果全部成功阻塞,出现一致梗死[17]。目前尽管对线栓头端的处理方法很多,但还没有一种最为标准理想的方法,需要进一步研究探讨。
5手术
术前24h禁食、不禁水。
5.1手术部位Ro binson等[18]报道,SD大鼠左右侧大脑中动脉栓塞后蓝斑内的去甲肾上腺素及黑质内的多巴胺水平变化不一样,这种左右半球脑缺血后行为和生化改变是大脑解剖和生理功能不对称的结果。左侧迷走神经直接分布于心脏,因此可能对心脏功能产生较大的影响,甚至往往会造成血压的波动。因此,要根据研究的目的确定栓塞的侧别,而不能随意选择一侧,若出于尽量减少脑外影响因素的考虑,做急性大鼠脑缺血实验时建议尽量选择右侧大脑中动脉栓塞[19]。5.2手术入路早期线栓法采用颈部正中切口,后续的学者亦采用此法并逐步成为经典的手术入路。该手术入路要经过颌下腺、颈部淋巴结;需要暴露、分离胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、胸骨乳突肌等肌肉;气管、迷走神经、交感神经等需要在手术中分离并保护,因而具有一定的手术难度和风险。陈春富等[20]则采用由颈部旁侧入路,其优点有:手术视野暴露较充分,易于分离肌肉和血管,特别是深在的翼腭动脉,出血少。对气管刺激性小,不需要辅助呼吸,从而降低了手术难度和动物死亡率。
5.3插线方式关于插线的方式主要有两种,一种是参考Zea Lo ng a等[6]的方法,从颈外动脉插入,暂时夹闭颈总、颈内,经颈总分叉处进入颈内动脉,封闭大脑中动脉的血流,过程中分离结扎翼腭动脉,可称之为传统法;第二种方法是从颈总分叉处上方剪口插入,直接进入颈内动脉及其颅内段直至大脑前动脉,过程中不结扎翼腭动脉,可称之为改良法。孙宇等[21]将传统法和改良法做了对比,认为改良线栓法是稳定和可靠的M CA O造模方法。在线栓法发展史中对翼腭动脉是否结扎有着激烈的争论,形成了结扎派和非结扎派,他们都有自己的证据理由。早期的线栓法倡导者,如K oizum i和L on-g a都认为翼腭动脉贯穿颅底的分支为基底节区提供侧支血流,因此,要实现大鼠额顶皮层和基底节区的梗死,必须闭塞该动脉。然而,随着线栓法研究的深入,亦有更多的学者认为无需闭塞翼腭动脉。王耀明、辛世萌等认为翼腭动脉位置深在,若结扎该动脉,神经肌肉损害严重,引起进食困难,给大鼠造成极大伤害,增加死亡率,故不提倡结扎PP A。刘亢丁等发现:无论结扎或开放PP A,在梗死体积和神经缺损体征方面无明显差异,而且翼腭动脉结扎后可见颈动脉内的栓线周围有血栓形成,致管腔闭塞,提示在缺血-再灌注研究中不宜结扎该动脉。因此,我们认为不必强求永久闭塞翼腭动脉,只需暂时闭塞,这可兼顾脑缺血大鼠造模和再灌注研究,同时也明显降低手术难度。此外,颈总动脉鞘表面有丰富的神经襻,要想不破坏该鞘单独分离颈外动脉是不太现实的,况且从颈外进入的方法还需暂时夹闭颈总、颈内。所以采用哪种插线的方式要按实验的实际需要及操作者的熟练程度而定。
5.4术后护理术后动物可放入笼中,但仍需监测体温,并注意保暖,可用60W的白炽灯距离大鼠50cm高度持续照射,待清醒后再撤除。过夜应将室温稳定在25e左右为宜。另外笼中应保持干燥,没有积水及粉尘、防止动物误吸而窒息。
6制模成功的标志
6.1眼球颜色右侧缺血侧眼球发暗灰白,左侧正常侧眼球红色。
6.2主动或被动行为测评如观察自发运动、前肢外展实验、姿势反射、爬行实验、爬绳实验、gr id-w alking、ro ta-rod 等。评分参照Beder so n、Zea longa[22-23]的五级4分评分方法并改进。0分:未见神经病学征象,即无神经功能缺损症状;1分:轻微的神经功能缺损,大鼠被提尾悬空时病灶对侧前肢呈屈曲、抬高、肩内收、肘关节伸直;2分:中度局灶性神经功能缺损,有向瘫痪侧旋转征象,大鼠被提尾悬空时脑缺血对侧前肢呈屈曲、抬高、肩内收、肘关节伸直;3分:重度局灶性神经功能缺损,有向病灶对侧跌倒征象;4分:无自发活动及意识水平下降。
6.3神经行为功能测试大鼠脑缺血梗死后可能出现神经行为功能的异常,表现为原有习性将发生改变或发生一定程度的功能缺陷。
6.4前庭运动功能测试大鼠脑缺血梗死后前庭功能受损,出现平衡功能失常。对造模前后大鼠的平衡功能进行量化评分和统计学分析,可补充判断模型制备的成功率和稳定性。6.5其它方法M emezawa等研究认为可以通过术中脑电图监测判断阻塞成功与否,而Elsaesser研究认为术中双侧激光多普勒血流监测对判断M CA0更敏感,更有效,当血流降到基础值的10%~20%即认为模型制备成功,且可以用来判断是否并发蛛网膜下腔出血SA H。李氏[23]通过研究表明EEG、SEP是评价缺血性脑损伤的敏感指标。另外,组织学检查及脑代谢测定也是判断模型成功的重要方法,局部脑缺血,最好取缺血和非缺血区进行平行代谢测定。
7并发症
蛛网膜下腔出血(SA H)为该模型最常见的并发症;手术过程中插线可以引起血管内皮的损害从而导致血栓形成;术中对气管和迷走神经刺激过多过重可引起大鼠呼吸道分泌物增加,痰液阻塞呼吸道,呼吸功能抑制而出现呼吸困难,甚至窒息而死亡;自发性高热可能与下丘脑损伤有关。
总之,建立重复性好、生理指标控制严格的标准化活体脑缺血动物模型是研究缺血性脑损伤中必不可少的工具,也是研究者们所追求的目标。作为普及面广,操作相对简便的动物模型,线栓法也在不断的实践中得到验证和改进。但由于影响因素较多,如何规范和优化手术操作,降低死亡率,使模
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齐齐哈尔医学院学报2011年第32卷第2期
药物治疗消化性溃疡进展
吴大威王子娟曹伟琪
=摘要>目的探讨消化性溃疡药物治疗方法。方法对治疗溃疡病药物进展进行综述。结果联合用药效果较好。结论通过临床观察使用胶体铋剂、质子泵抑制剂联合使用效果较好,值得推广。
=关键词>消化性溃疡药物治疗
消化性溃疡(P u)是一种常见病,一般认为是胃粘膜攻击因子(主要是胃酸和胃蛋白酶)增强或防御因子(主要是胃粘液屏障、粘膜屏障和粘膜血流量等)减弱,二者失衡所引起。胃溃疡(G u)多于十二指肠溃疡(Du),分别占消化性溃疡(Pu)总数的60.4%和35.3%。无并发症的Pu患者应首先进行内科治疗,治疗原则和方法与一般溃疡病人大致相同,但应注意以下问题:1)患者胃粘膜有血管扭转、血管壁增厚等退行性变,导致胃粘膜供血减少,损伤后胃修复能力减低。2)患者常合并有心、脑、肺、肾等病变,常有潜在的重要功能不全,用药
作者单位:中国人民解放军第二O三医院内一科
邮编161000收稿日期2010-12-13时易发生某些毒副反应。Pu患者并有以下特点,症状不典型,易延误诊治,巨大溃疡和高位溃疡较常见,并发症较多,出血和穿孔比中青年患者多2~3倍。因此,对Pu患者的治疗应及时、有力、彻底。虽然抗消化溃疡药名繁多,但根据Pu 的病因和发病机理,仍以抑制胃内酸度和胃蛋白酶活性以及增强粘膜抵抗力的药物为主。
1抑制攻击因子的药物
抗酸药能中和胃酸和降低胃蛋白酶的活性,从而减弱或消除胃酸对溃疡面的刺激和腐蚀作用,缓解疼痛,可用于胃酸分泌过多的十二指肠溃疡的辅助及维持治疗。但由于老年人胃泌酸功能减退,Gu较多,老年人较少应用。
型梗塞体积恒定,更能模拟人类发病机理,仍是亟待解决的问题。
参考文献
[1]李金国,白波.线栓法制备大鼠局灶性脑缺血模型的研究[J].
泰山医学院学报,2008,4:308-312
[2]胡建鹏,王键.线栓法大鼠局灶性脑缺血模型研究中的几个问
题[J].中国比较医学杂志,2004,2:115-118
[3]杨渊.光化学诱导老年大鼠局灶性脑梗死模型的研究[J].中国
老年学杂志,2001,1:35
[4]Koizun i J L,Yos hida Y,Nakazaw a T,et al.Ex perim ental stud-
ies of is chemia brain:A new experimental model of cereb ra/
embolis m in rats in w hich recirculation can be introduced in th e
is chemia area[J].Jap J s tr ok e,1986,8(1):1
[5]Longa EZ,W ein stein PR,Carlson S,et al.Revers ible middle
cerebral artery occlu sion w ithout cran iectomy in r ats[J].Jap
s troke,1989,20(1):84
[6]Zea Longa E,W eins tein PR,Carison S,et al.Reversib le middle
C erebral artery occlusion w ithout craniectom y in rats[J].
S troke,1989(20):84-91
[7]M arkgral CG,Km ydieh S,Prad R,et al.C om parative his-
topathologic cons equences of ph otoh rmbotl occlusion of th e
distal middle cereb ral artery in Sprague-Daw ley and Wis tary
rats S tmke,1993,24(2):286-293
[8]辛世萌,刘远洪,聂志余.栓线长度、直径及大鼠体重与栓线法
大鼠局灶性脑缺血模型关系的研究[J].大连医科大学学报,
2000,22(2):10
[9]卜碧涛,王伟,张苏明.大鼠脑缺血模型制作过程中麻醉方的选
择与应用[J].同济医科大学学报,1998,27(3):202-205 [10]王伟.严格控制试验条件,建立标准化脑缺血动物模型[J].中
华神经科杂志,1998,31(5):261
[11]辛世萌,等.栓线长度、直径及大鼠体重与M CAO模型关系的
研究[J].大连医科大学学报,2000,22(6):2
[12]徐佳,葛林宝,陈汉平,等.大鼠栓线法M C AO模型中栓线插入
深度的研究[J].上海实验动物科学,2002,4:209-212
[13]张成英,姚家庆,田鹤村,等.大鼠脑动脉环的解剖学观察[J].
解剖学杂志,1996,19(6):506-508
[14]H olland JP,Sydserf S G,Taylow WA,et al.Rat models of m id-
dle cerebral artery is chem ia[J].Strok e,1993,24(9):1423-
1424
[15]王耀明,董萼塘,肖学宏.M RI评价改进的大鼠可逆性局灶性
脑缺血模型[J].卒中与神经疾病,1999,6(3):171
[16]Lain g R,Jakubow ski J,Laing RW.M iddle cerebral artery oc-
clus ion w ithout craniectom y in r ats:w h ich method w or ks best
Stroke,1993,24(2):1294
[17]Reglodi D,Somogyvari-vigh A,Vigh S,et al.Delayed sys-
temic adminis tration of PACAP38is neuroprotective in trans-i
en t middle cereb ral artery occlusion in the rat[J].Stroke,
2000,31(6):1411-1417
[18]Robins on RG.Differ ential behavioral and b iochemical effects
of righ t and left hemisph eric cerebral infarction in rat[J].Sc-i
ence,1979,205(4407):707-710
[19]高焕民.大鼠脑的优势半球与脑缺血模型例别的选择[J].医学
综述,2002,8(1):95
[20]陈春富,李劲松.栓线法大鼠局灶性脑缺血模型的研究[J].中
风与神经疾病杂志,1996,13(1):18-19
[21]孙宇,严国锋,姜虹,等.改良线栓法大鼠大脑中动脉阻塞模型
的建立[J].中国比较医学杂志,2008,18(8):8-10
[22]Zea Longa E,W eistein PR,Cs lson SE.Revers ible m iddle cere-
bral artery occlusion w ithout craniotomy in rats[J].Stroke,
1989,20(1):84-91
[23]李广仁,朱丹,李大伟.EEG与SEP对大鼠局灶性脑缺血损伤
程度评价[J].中风与神经疾病杂志,2002(2):98
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肾风局灶节段性肾小球硬化中医护理方案
肾风（局灶节段性肾小球硬化）中医护理方案 （试行） 一、常见证候要点 （一）风伏肾络证：面目或四肢浮肿，遇风发病或遇风复发或遇风加重或迁延日久不愈，四肢关节不适，尿中泡沫增多，面色晦暗，腰膝酸软，倦怠乏力。舌质淡，苔薄黄或白。 （二）湿热蕴结证：遍体浮肿，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结或溏滞不爽。舌质红，苔黄腻。 （三）肾络瘀阻证：肾病迁延不愈，反复发作，浮肿时发时止，面色黧黑或面色无华，骨痛。舌质暗或有瘀斑瘀点。 （四）肾虚湿瘀证：四肢浮肿不甚，面、唇、肤色晦滞黧黑，腹部青筋暴露，手足心热，腰膝酸软，或妇女经色暗红有紫块，或经少经闭，小便黄赤。舌质红或紫暗，苔黄腻。 （五）气阴两虚证：浮肿日久，面目四肢浮肿不甚，气短乏力，手足心热，口干咽燥，头目眩晕，腰膝酸软，时见自汗或盗汗，小便短赤，舌红少苔或舌淡而边有齿痕。 （六）脾肾阳虚证：全身浮肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳呆便溏，面色萎黄，神倦肢冷，或腰部冷痛，小便短少。舌质淡胖，苔白滑或白腻。 二、常见症状/证候施护 （一）泡沫尿（蛋白尿） 1.观察尿泡沫多少及消散时间。遵医嘱留取尿常规、24小时尿蛋白定量及尿微量蛋白等。标本留取应正确、及时，避免尿液过度稀释或浓缩，防止标本污
染或变性。 2.注意观察有无发热、剧烈运动，以及体位改变等因素对患者泡沫尿（蛋白尿）的影响。 3.大量泡沫尿（蛋白尿）患者，以卧床休息为主，适度床旁活动。卧床时需定时翻身，做足背屈、背伸等动作，病情缓解后，可逐步增加活动量。 4.做好口腔、皮肤、会阴等护理，避免因感染致病情反复，蛋白尿增加。 5.遵医嘱艾灸，可取气海、关元、足三里等穴位。 （二）水肿 1.及时评估水肿程度、部位，监测体重、腹围、出入量等。重度水肿宜卧床休息，记24小时出入量，重点观察血压、心率、呼吸及肾功能等变化。下肢高度浮肿患者，需注意观察双下肢浮肿程度是否对称、有无疼痛感、皮温升高等情况，及时发现血栓性事件发生。 2.保持皮肤清洁、干燥，衣着柔软宽松，定时翻身，防止皮肤破损、感染发生。头面眼睑水肿者应将枕头垫高；下肢水肿明显应抬高足部；阴囊水肿用阴囊托托起。严重胸水、腹水时宜取半坐卧位。 3.适当控制饮水量，指导患者量出为入，保持出入量平衡。 4.使用攻下逐水剂或利尿剂时，应重视血压监测、观察尿量，及大便的次数和量，防止有效血容量减少导致的休克及电解质紊乱。 5.遵医嘱中药泡洗。 6.遵医嘱中药外敷。 7.遵医嘱中药熏蒸。 （三）血尿 1.辨尿色、性状。定期检查尿液，观察尿红细胞量增减、反复与日常生活的相关性，如活动、睡眠、疲劳等，以及有无感染等因素影响。
什么是脑梗死
什么是脑梗死 脑梗死是各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。栓塞性脑梗死占脑梗死的15%~20%。只要产生栓子的病因不消除，脑栓塞就有反复发病的可能。2/3的复发均发生在第1次发病后的1年之内。 主诉 患者主诉多为面瘫、上肢单瘫、偏瘫、失语、抽搐等症状。偏瘫以面和上肢为重，下肢相对较轻。感觉和视觉可能有轻度影响，但一般不明显。抽搐大多数为局限性，如为全身性大发作，则提示栓塞范围广泛，病情较重。约有1/5的患者出现眩晕、复视、共济失调、交叉性瘫痪等症状。 诊断 1.临床表现大多数患者伴有风湿性心脏病、冠心病和严重心律失常、心脏手术、长骨骨折、血管内介入治疗等栓子来源，以及肺栓塞(气急、发绀、胸痛、咯血和胸膜摩擦音等)、肾栓塞(腰痛、血尿等)、肠系膜栓塞(腹痛、便血等)、皮肤栓塞(出血点或瘀斑)等体征。 (1)一般特点：脑栓塞可发生于任何年龄，以青壮年多见。多在活动中急性发病，无前驱症状，局灶性神经体征在数秒至数分钟达到高峰，多表现为完全性卒中，意识清楚或轻度意识模糊，颈内动脉或大脑中动脉主干栓塞导致大面积脑梗死，可发生严重脑水肿、颅内压增高，甚至脑疝和昏迷，常见痫性发作；椎基底动脉系统栓塞常发生昏迷。个别病例局灶性体征稳定或一度好转后又出现加重提示栓塞再
发或继发出血。 (2)临床类型： 1)约4/5的脑栓塞发生于前循环，特别是大脑中动脉，出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语或局灶性癫痫发作等，偏瘫以面部和上肢较重。 2)栓子进入一侧或两侧大脑后动脉导致同向性偏盲或皮质盲，基底动脉主干栓塞导致突然昏迷、四肢瘫痪或基底动脉尖综合征。 2.辅助检查 (1)CT、MRI检查：可显示缺血性梗死或出血性梗死改变，合并出血性梗死高度支持脑栓塞诊断。许多患者继发出血性梗死临床症状并未加重，发病3~5日内复查CT可早期发现继发梗死后出血，应及时调整治疗方案。 (2)心电图、彩色多普勒、超声心动图检查：心电图应作为常规检查，是确定心肌梗死、风湿性心脏病、心律失常的证据。脑栓塞作为心肌梗死首发症状并不少见，更需注意无症状性心肌梗死。超声心动图检查可证实存在心源性栓子。颈动脉超声检查可评价颈动脉管腔狭窄程度及动脉斑块，对证实颈动脉性栓塞有提示意义。 治疗要点1.一般治疗包括治疗原发病、维持生命功能和处理并发症。一般治疗与脑血栓形成相同，颈内动脉或大脑中动脉栓塞可导致大面积脑梗死，引起严重脑水肿和继发脑疝，小脑梗死也易发生脑疝，应积极脱水、降颅压治疗，必要时需行大颅瓣切除减压术。心房颤动患者可用抗心律失常药物治疗；心源性脑栓塞发病后数小时内可用血管扩张剂罂粟碱，或尼可占替诺600~900mg静脉滴注，可收到较满
局灶性节段性肾小球硬化症归纳
局灶性节段性肾小球硬化症 文章来源： 2006-7-24 11:36:56 局灶性节段性肾小球硬化症 肾脏病与透析肾移植杂志 2000年第2期第9卷肾活检 作者：陈惠萍曾彩虹周虹 单位：陈惠萍（南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所南京，210002）；曾彩虹（南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所南京，210002）；周虹（南京军区南京总医院解放军肾脏病 研究所南京，210002） 关键词：局灶性节段性肾小球硬化；组织学；诊断 1 病例报告 患者女性，32岁，因尿检异常21年，夜尿增多、血压升高2年，于1999-02-29入院。患者21年前出现浮肿，无尿少、肉眼血尿，血压16.0／10.7 kPa（120／80 mmHg），肾功能正常，但尿检发现尿蛋白＋～3＋，隐血阴性，当时服用中药(不详)，症状缓解，尿蛋白±～＋。18年前浮肿又现，尿蛋白2＋，仍服中药和少量“强的松”(具体不详)，浮肿消退，尿检异常未见改善，蛋白2＋～3＋。近5年来间断服用“强的松”5～45 mg／d和“雷公藤多甙”治疗，尿检一直持续异常。2年前开始夜尿增多(1～2次)。并觉头昏、乏力，测血压26.7／16.0 kPa（200／120 mmHg），血BUN 7.5 mmol／L，SCr 156 μmol／L，当地医院予“心痛定”（10mg，3次／d）、“卡托普利”（25 mg，3次／d）治疗，血压降至16.0／12.0 kPa，然尿检仍未恢复，血Scr波动在120～145 μmol／L之间。病程中无关节痛、皮疹及发热。 体格检查：体温37℃，脉搏70次／min，呼吸18次／min，血压16.0／11.3 kPa（服降压药）。一般情况好，发育正常，营养良好，意识清晰，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。双睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，咽不红，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，两肺呼吸音清，心率78次／min，律齐，未闻及病理性杂音。腹部略膨隆，肝脾肋下未触及。腹水征阴性。双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。 眼底检查：视盘边界清楚，网膜动脉管径尚正常，静脉充盈迂曲，部分动-静脉交叉处压迹，后极部未见明显出血渗出。 尿液检查：尿沉渣红细胞计数0.4万／ml，尿蛋白定量1.13 g／24h，NAG酶3.1 U／g*cr，
肾风(局灶节段性肾小球硬化)中医诊疗方案
肾风（局灶节段性肾小球硬化）中医诊疗方案（试行） 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断：参照戴庆麟主编的《常见肾脏病的诊断和治疗》（1960年，人民卫生出版社）。 （1）有急性肾风病史，及（或）有经常反复感冒病史。 （2）病程较长，一般为数年或数十年，颜面或全身浮肿，腰酸，眩晕，心悸，纳呆、恶心，气短，尿少等。 （3）颜面灰白虚浮，或灰黄，罩青色，面色有灰垢不净之感。肉轮暗黑，耳轮发白或焦枯，口唇、爪甲色淡，舌淡白或隐青，苔多腻，脉多沉缓无力，或沉弦无力。血压多有升高。 （4）实验室检查可见尿中蛋白、潜血或有红细胞、管型，尿素氮、肌酐正常或轻度升高。 同时具备1或2或3和4者，均可确诊为肾风。 2．西医诊断：参照中华医学会编著，陈香美主编《临床诊疗指南·肾脏病学分册》（2011年第1版，人民卫生出版社）及黎磊石、刘志红主编《中国肾脏病学》（2007第1版，人民卫生出版社）确定诊断。 典型的FSGS的特征为局灶损害，影响少数肾小球（局灶）及肾小球的局部（节段）。起始于近髓质的肾小球受累，轻者仅累及数个毛细血管襻区重者波及大部分肾小球，病变呈均匀一致的无细胞或细胞极少的透明变性物质（襻内泡沫细胞、透明滴）；严重者见球囊粘连，脏层上皮细胞增生形成“帽样”结构，甚至出现“脐部”病变。电镜下显示大部分肾小球或全部肾小球足突融合上皮细胞及其足突与基底膜脱离，内皮细胞和系膜处有电子致密物沉积。免疫荧光检查在硬化区见IgM及C3呈不规则、团状、结节状沉积。无病变的肾小球呈阴性或弥漫IgMC3沉积，IgA、IgG少见。 本病易误诊为微小病变肾病，故需结合临床表现肾组织学所见、对激素治疗的反应以及有无自发缓解或药物诱导缓解等全面考虑，有助于FSGS的诊断。肾小球局灶节段性硬化除了可见于FSGS之外还可见于多种肾脏疾病的慢性发展过程如梗阻性肾病、反流性肾病及二醋吗啡成瘾者；甚至可见于过度肥胖者。因此，要综合分析作出正确诊断。 （二）证候诊断 1．风伏肾络证：面目或四肢浮肿，遇风发病或遇风复发或遇风加重或迁延日久不
建立大鼠局灶性脑缺血模型的心得
建立大鼠局灶性脑缺血模型的心得 发表时间：2013-05-27T08:40:00.420Z 来源：《中外健康文摘》2013年第15期供稿作者：杨云芳顾玲 [导读] 脑缺血实验动物模型中与临床关系最密切的是局部脑缺血模型，尤其是大中动脉闭塞模型。 杨云芳顾玲（昆明医科大学附属延安医院云南昆明 650051） 【中图分类号】R-33 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）15-0361-02 【摘要】一个理想的标准化动物模型应具有较高的可行性与稳定性,并且应与人类脑梗死的病理状态具有最大的相似程度。而在局灶性脑缺血的动物实验中,动物模型的制作，直接关系到实验研究的意义和价值。参照近年来国内、外有关线栓技术的文献，经过研究，我院成功地制作出大量阻断大鼠大脑中动脉的脑缺血模型,并且对神经功能进行分析评分，积累了一定的经验。 【关键词】局灶性脑缺血模型 随着脑缺血性疾病发病率的升高,越来越多的学者试图通过建立局灶性脑缺血的动物模型来研究脑缺血性疾病的机制和规律,并且已经建立多种制作脑缺血动物模型的方法。我们在进行《神经干细胞移植治疗局灶性脑缺血的实验研究》的课题研究中，制备了数十例的大鼠局灶性脑缺血模型，由此得出了一定的经验和体会，总结成文与同行共享。 1 现状 脑缺血实验动物模型中与临床关系最密切的是局部脑缺血模型，尤其是大中动脉闭塞模型。传统的方法有手术经颅内闭塞大脑中动脉或通过闭塞颅外颈总动脉来制作局部脑缺血模型[1]。由于所有颅内血管闭塞模型技术要求都较高，促使人们通过闭塞颅外颈总动脉来制作局部脑缺血。然而，由于Willis环能够通过其他未闭塞的颈部血管提供充分的侧枝循环，绝大部分动物如果仅靠闭塞该动脉是不可能产生脑缺血灶的。近来，国外广泛利用大脑中动脉血管内线段栓塞技术制作局灶性脑缺血的模型。线栓技术最先应用在大鼠模型上。1994年Huang等首次将线栓技术应用于大鼠局部永久性脑缺血模型。1997年Hara等线栓技术改进后应用于大鼠局部暂时性脑缺血模型，其操作简便易行，避免开颅，重复性高，尤其因为目前应用最广泛的基因靶向动物是大鼠，且与临床相关的脑缺血模型都可以在大鼠身上制成，这为剖析脑梗死形成的复杂分子机制提供了有力的工具，因此在近来的脑缺血研究中，国内、外学者纷纷采用大鼠线栓模型。 2 建模 2.1实验动物最好选择健康的雄性SD大鼠,体重250～300ｇ。 2.2模型制备：参考ZeaLonga的方法, 制备脑缺血模型（假手术组除不插尼龙线外其余步骤不变）。 2.3神经功能评分参考ZeaLonga的5分制评分标准，在术后2小时及再灌注6小时、1天、3天、7天后进行评分:0分,无神经损伤症状;1分,不能完全伸展对侧前爪;2分,向外侧转圈;3分,向对侧倾倒;4分,不能自发行走,意识丧失。我们发现：永久性脑缺血模型大鼠的模型成功率为75%（有少数大鼠因操作中尼龙线不慎脱出而失血死亡），而暂时性脑缺血模型大鼠成功率更低。 2.4形态学观察术后不同时段在显微镜下脑切片经HE染色后细胞形态的变化，计算梗死灶的大小。 2.5统计学处理各时间点神经功能缺失体征评分数据以均数±标准差(x-±s)表示,各组均数差别采用方差分析进行比较。 2.6模型成功率大鼠经ICA线栓MCA,麻醉清醒后出现神经功能缺损即视为模型制备成功,成功率为75%（少数因操作失误致死者剔除在外）。 3 总结 3.1模型制备 除线栓法外,常用的有颈内动脉注射线段闭塞MCA法、经颞下或经眶入颅电凝或结扎MCA法、光化学诱导MCA血栓形成法等。其中，大鼠大脑中动脉缺血再灌注的腔内线栓法由Koizumi和ZeaLonga首创,该模型将栓线通过颈内动脉一直达到大脑前动脉,阻塞了MCA开口处,并阻断了流向额顶皮质及基底节区的绝大部分血供,留在体外的尼龙线适当拔出后即可复通血流,该法受到了国内外学者的高度重视。 3.2手术切口 目前国内外学者多采用颈部正中切口,我们采用了右侧颈部切口,这样便于肌肉分离（较为顺手），并且出血少、手术视野暴露较好,使颈内外动脉及其分支的分离更易于进行；另外颈部旁侧入口对气管刺激性小,呼吸道分泌物少,手术大鼠的病死率低。 3.3动物品系 我们在实验中采用了SD大鼠,该大鼠MCAO模型产生的梗死灶恒定,变异较小[2]。模型成功率高。 4 心得 4.1应尽量选用雄性大鼠。因为雌性大鼠由于受孕或手术耐受性差等原因病死率很高；并且体重应控制在250～300ｇ之间为宜,因为若体重过重,颅内血管增粗,栓线难以完全阻断MCA血流;体重过轻,栓线则难以插入颅内。 4.2制作栓线的球面应比较光滑。因为粗糙的球面易损伤甚至刺破血管,导致蛛网膜下腔出血,并且可以引起血小板聚集和血栓形成,导致微血管循环的逐渐恶化,加速脑缺血向坏死发展。 4.3手术操作应标准化,并需要一定的外科技巧。我院已用此法制作了大量大鼠局灶性脑缺血模型,组织病理学检查证实该模型产生的基底节区及皮层梗死灶较为稳定,重复性、可靠性及再灌注成功率高,在此模型基础上我们还成功进行了关于脑缺血后干细胞移植的基础研究。因此,该模型在局灶性脑缺血再灌注损伤的研究方面具有较高的价值。 综上所述，令模型可靠和稳定须注意： （1）线段的制备。首先线段的制备要求硅胶树脂涂层要均匀一致，头端要圆钝，避免形成锐尖或弯钩，以防止血管穿破的危险；另外，由于动物血管的个体差异与动物的体质量呈正相关，因此在模型制作中一方面要求个体体质量要尽量一致；另一方面还需要根据体质量的大小选择不同粗细的线段。 （2）动物种系的选择。不同种系的小鼠由于颅底Willis环发育的差异，使得不同模型的要求具有相对的种系选择性。在实验中我们采用相同种系的大鼠。 （3）局限性。准确的栓塞位点较难把握；血管有穿破的危险；由于线段同时闭塞了大脑前动脉及大脑中动脉的起点，因此脑梗死灶过大等。
脑梗死相关知识汇集
脑梗死相关知识汇集 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
脑梗死相关知识汇集 又名缺血性，是一种由于内发生血栓、栓塞或其他原因导致脑供血不足而引起的。脑梗死包括常见的脑动脉硬化血栓形成性脑梗死(简称脑血栓)和脑栓塞。此外还有短暂性脑缺血发作，又名一过性脑缺血，也属于缺血性脑血管病范畴，但末到脑梗死的地步。把这类疾病叫作，但中风也包括在内。中医认为“风性善行而数变”。本病“如矢石之中的，若暴风之疾速”，故名“中风”。本病可因情志不调，心肝气郁，化火生痰；或固肝肾阴虚；肝阳上亢；或素体肥胖，多湿生痰，酒食不节，多食肥腻辛辣，因痰生热，故中风多为风、痰、火、淤可致，或以标实为主，或标实本虚。 脑梗死临床表现 梗死的部位和梗死面积有所不同，最容易出现的表现如下： (1)起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或1～2天内达到高峰。 (2)头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。每个病人可具有以上表现中的几种。 (3)脑CT检查的意义：脑CT检查显示脑梗塞病灶的大小和部位准确率%～%，显示初期的准确率100%。因此，早期CT检查有助于鉴别诊断，排除脑出血等病变。这是十分重要的，发病早期脑出血与脑血栓形成的治疗有截然不同的地方。当脑梗塞发病在24小时内，或梗塞灶小于8毫米，或病变在脑干和小脑处，脑CT检查往往不能提供正确诊断。必要时应在短期内复查，以免延误治疗。 (4)有一种称为“腔隙性”的，病人可以无症状或症状轻微，因其他病而行脑CT检查发现此病，有的已属于陈旧性病灶。这种情况以老年人多见，病人常伴有高血压病、动脉硬化、高脂血症、冠心病、糖尿病等慢性病。腔隙性脑梗塞可以反复发作，有的病人最终发展为有症状的脑梗塞，有的病人病情稳定，多年不变。故对老年人“无症状性脑卒中”应引起重视，在预防上持积极态度。 脑梗死诊断要点 （1）脑梗死：老年人出现偏瘫，偏身感觉障碍，应考虑本病。贵州学习|网收集整理但本病多有动脉粥样硬化病史，TIA发作史，多于安静时起病，起病较缓，脑CT示脑内低密度灶。与本患者不符，考虑可基本除外。 （2）脑栓塞：多见于青壮年，常有器质性心脏病，起病急骤，多正常，脑CT示脑内低密度影，与本病不符，考虑可基本除外。 （3）脑淀粉样病：多发生于55岁以上，最常见出血部位为皮质及皮质下或脑叶等区域，大脑半球深部结构一般不受累，考虑本例可能性很小。
稳定大鼠原位肝移植模型的建立
万方数据
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２００９年５月第６卷第１３期 图１腹主动脉灌注图２修肝及套管 圈３肝脏血管系统吻合完成 当延长供肝的冷缺血时间并不明显增加术后死亡率及并发症的发生。而术中过多地牵动供肝则会明显影响供肝的质量嗍。手术分离时尽可能去除血管壁周围的筋膜、结缔组织等。防止再通后造成套管腔狭窄及血栓形成。 ３．２供肝灌注 先松开门静脉夹，再松开肝下下腔静脉夹，均缓慢松开。灌洗压力过大容易引起供肝的细胞器肿胀、细胞坏死和淋巴细胞浸润，导致细胞内钙超载和能量代谢障碍．从而影响移植肝的质量。本研究采用的是经腹主动脉的灌注法。以１￣２ＩｌｉＯｎ的速度灌注腹主动脉，灌注液体经过肝动脉和门静脉系统回流入肝脏，从而保证肝脏得到充分、缓慢而均匀的灌注，提高供肝的质量。 ３．３袖套管放置 套管必须保证硬度适中、内壁光滑。由于不重建肝动脉，而胆道血供多由肝动脉供应．故供肝胆总管不应保留过长．有利于减少胆道并发症。在脾静脉水平安放门静脉袖套较为方便。在左肾静脉水平剪断ⅣＣ。有利于袖套的翻转。 ３．４受体手术 笔者在进腹时习惯取中上腹横切口，而此过程中笔者建议结扎左右腹壁下静脉，首先该血管相对较粗大，出血会影响术野，其次该血管的出血量相对于只有１２一１３“血容量的大鼠来讲会是术后出血性休克死亡的重要原因。受体术前１５ｒｎｉｎ常规给予阿托品对于预防术后肺炎、肺不张有较好的效果ｆＩｑ。供肝恢复血供后对于肝门部的处理，使用血供较好的大网膜覆盖，既有加压防止出血、使胆漏和胆道感染局限化的作用，同时可以适当供给胆道血供，可以预防胆道并发症的发生【ｌｌｌ。受体阻断门静脉后，经门静脉注入羟乙基淀粉 ?论著? 注射液可将肝内残存的血液及时推人体循环。起到“自身输血”的作用。在ＳＶＣ的吻合过程中，缝线不宜过紧。防止血管狭窄。供肝门静脉及ＩＶＣ“套管法”吻合前，必须排出阻断夹后方的一段积血。以防止血栓栓塞。Ｐａｅｈｅｃｏ等旧研究表明，随门静脉淤血时间的延长。再灌注后闲肠道内菌群移位而使内毒素骤升。如此可激活肝脏Ｋｕｐｆｆｅｒ细胞，产生大量的ＴＮＦ—Ｏｔ及一系列的级联反应。从而对供肝及受者的肺脏产生损伤１７．Ｌａ－ｌ川。同时．ＩＶＣ阻断时间的延长会导致血钾浓度显著升高。在供肝恢复血供的过程中．应缓慢放开无创血管夹，而且应按顺序先放开门静脉。后放开肝上上腔静脉，尽量使心脏逐渐适应血容量的增加。 ４结论 重复是技巧之母．所以大量的练习是提高手术技巧的关键。认真、耐心、仔细的手术是成功的关键。对于供肝的提早冷缺血处理及对供肝植入后的细心操作。使得手术成功的机会大大增加。 【参考文献】 【１】ＫａｍａｄａＮ，ＣａＭｅＢＹ．ＡｓｕｒｇｉｃａｌｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｗｉｔｈｆｉｖｅｈｕｎｄｒｅｄｔｈｉｒＩｙｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔｓｉｎｔｈｅｒａｔ【Ｊ】．Ｓｕｒｇｅｒｙ，１９８３，９３（Ｐｔｌ）：６４－６９． 【２】宇汝胜，汪泳，钱海鑫．大鼠原位肝移植模型的手术操作技巧探讨阴．肝胆胰外科杂志．２００８．２０（１）：７－９． 【３】权毅，付华。徐亮．大鼠原位肝移植模型的建立和术式改进阴．中国现代医学杂志．２００６．１６（２）：２２６－２２９． 【４】ＷａｎＣＤ，ＣｈｅｎｇＲ，ＷａｎｇＨＢ。ｅｌａ１．１ｒａｍｕｎｏｍｏｄｕｌａｔｏｒｙｅｆｆｅｅｔａｏｆｍｅｓｅｎｃｈｙｍａｌｓｔｅｍｃｅｌｌｓｄｅｒｉｖｅｄｆｒｏｍａｄｉｐｏｓｅｔｉｓｓｕｅｓｉｎａｒａｔｏｒｔｈｏｔｏｐｉｃｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｍｏｄｅｌ陬ＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙＰａｎｃｒｅａｔＤｉｓＩｎｔ，２００８，７（１）：２９—３３． 【５】汪根树。陈规划，朱晓峰．大鼠小体积原位肝移植模型的建立田．中国实验诊断学，２００６，（１０）：儿１９－１１２２． 【６】贾凯，徐钧．二袖套法大鼠原位肝移植术的改进们．山西医科大学学报，２００６，３７（４）：３５６－３５８． 【７】ＴｉａｎＹ，ＪｏｅｈｕｍＷ，Ｇ∞晒ｅｖＰ，ｅｔａ１．Ｋｕｐｆｆｅｒｃｅｌｌ－ｄｅｐｅｎｄｅｎｔＴＮＦ－Ｍｐｈａｓｉｇｎａｌｉｎｇｍｅｄｉａｔｅｓｉｎｊｕｒｙｉｎｔｈｅａｒｔｅｒｉａｌｉｚｅｄｓｍａｌｌ—ｆ打一ｓｉ∞ｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｉｎｔｈｅＩｎｏｕｏｅ叽ＰｌｏｃＮａｉｌＡｃａｄＳｃｉ．２００６，１０３（１２）：４５９８－舢奶． 【８】ＵｍｔａＫＮａｎｙｅｎＢ，Ｂｍｕｈ＆ｅｔａ１．Ｄｅｃｒｅａｓｅｄｓｕｒｖｉｖａｌｉｎｒａｔｌｉｖｅｒｔｒａｒｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｗｉｔｌｌｅｘｔｅｎｄｅｄｃｏｌｄｐｒｅｓｅｒｖａｔｉｏｎ：ｒｏｌｅ０ｆｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｃｌａｍｐｉｎｇｔｉｍｅＩＪ］．Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，１９９８，２８（２）：３６６－３７３． 【９】邵堂雷，蔡伟耀，张明钧，等．影响肝移植鼠近期存活的术中因素分析叨．上海第－－ｇｇ科大学学报，２００１，２１（３）：２２３—２２５． 【１０】彭勇，龚建平，刘长安，等．大鼠原位肝移植模型制作过程中麻醉方法的选择【Ｊ】．中华普通外科杂志，２００３，１２０）：６７３－－６７６． 【１ｌ】常顺伍，郑树森，梁廷波，等．大鼠原位肝移植术中胆道重建方法的改进【Ｊ】．中华器官移植杂志２００７，（１）：１３—１６． 【１２】ＰａｅｈｅｅｏＥＧ，ＧｏｒａｅａＭＣ，ＲｏｄｒｉｇｕｅｓＧ凡ｅｔａ１．Ｅｆｆｅｃｔｏｆｌｉｖｅｒｉａｅｈａｅｍｉｅｐｒｅｃｏｎｄｉｔｉｏｎｉｎｇｉｎｃｉｒｒｈｏｔｉｃｒａｔｓｓｕｂｍｉｔｔｅｄｔｏｈｅｐａｔｉｃｉｓｅｈａｅｍｉａ／ｒｅｐｅｒｆｕｓｉｏｎｉｎｊｕｒｙ【Ｊ】．ＡｅｔａＣｉｒＢｒａｓ，２００６，２１：２４－２８． 【１３】ＯｌｌｕｏｇｌｕＥ，ＫｅｒｅｍＭ，ＰａｓａｏｇｌｕＨ，ｅｔａ１．Ｄｅｌａｙｅｄｅｎｅｒｇｙｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ０ｆｉｓｃｈｅｍｉｃｐｒｅｃｏｎｄｉｔｉｏｎｉｎｇｏｎｈｅｐａｔｉｃｉｓｃｈｅｍｉａ／ｒｅｐｅｒｆｕｓｉｏｎｉｎｊｕｒｙｉｎｒａｔｓ仞．ＥｕｒＳｕｒｇＢｅｓ，２００６，３８：１１４－１２１． 【１４］Ｋａｓｈｔｉ气Ｍｅｈｒａｂｉ气ＰａｈｌａｖａｎＩＳ，ｅｔａ１．Ａｒｅｖｉｅｗｏｆｖａｒｉｏｕｓｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓｏｆｏｒｔｈｏｔｏｐｉｃｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｉｎｔｈｅ呲忉．ＴｒａｎｓｐｌａｎｔＰｒｏｅｔ２００５，３７：１８５－１８８． （收稿日期：２００９－０２—１７） ＣＨＩＮＡＭＥＤＩＣＡＬ ＨＥＲＡＬＤ中目医琦导囊３５ 万方数据
KDIGO指南解读-成人微小病变和特发性局灶节段性肾小球硬化治疗
基金项目：国家重点基础研究发展计划资助（2012CB517600）；国家自然基金资助（81070560）；国家自然基金资助（81070568） 作者单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏科，上海200025 电子信箱：chen- nan@medmail．com．cn 指南与共识 KDIGO 指南解读：成人微小病变肾病和特发性 局灶节段性肾小球硬化治疗 陈 楠，任红 文章编号：1005－2194（2012）12－0918－03 中图分类号：R 692．3+1 文献标志码：A 提要：微小病变肾病(MCD )和特发性局灶节段性肾小球硬化(FSGS )是成人肾病综合征的常见病理类型。2012年6月发表的改善全球肾脏病预后组织(KDIGO )指南对多种原发及继发性肾小球肾炎的治疗给出了最新意见，对初发、复发、激素依赖和激素抵抗型MCD 和FSGS 患者的激素使用剂量、疗程及一线免疫抑制剂的选择等给予了建议。本文结合中国患者的特点对该指南关于MCD 和FSGS 治疗的建议做一解读。关键词：肾小球肾炎;微小病变肾病;局灶节段性肾小球硬化;KDIGO 指南 Management of minimal-change disease and idiopathic focal segmental glomerulosclerosis in adults ：interpretation of KDIGO guideline． CHEN Nan ，REN Hong．Renal Department ，Ruijin Hospital affiliated to Shanghai Jiaotong Uni-versity ， School of Medicine ，Shanghai 200025，China Summary ：Minimal-change disease （MCD ）and idiopathic focal segmental glomerulosclerosis （FSGS ）are common reasons for nephrotic syndrome in adults．The KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis published in June ，2012pro-vided the newest recommendations on the treatment of primary and secondary glomerulonephritis．The doses and courses of glucocorticosteroid treatment in the first episode of MCD and FSGS ，in relapsed patients ，in corticosteroid dependent or corti-costeroid resistant patients were suggested．The recommendations for the choice of first-line immunosuppressive agents were given．Here we unscrambled the KDIGO guideline on the treatment of MCD and FSGS in adults regarding the characteristics of Chinese patients． Keywords ：glomerulonephritis ；minimal-change disease ；focal segmental glomerulosclerosis ；KDIGO guideline 陈楠，主任医师、教授、博士生导 师。上海交通大学医学院附属瑞金医院肾内科主任。中国医师协会肾脏病分会副会长、中华医学会上海市肾脏病学分会主任委员;Am J Kidney Dis 、 Nephrology Di-alysis Transplantation 及Nephrology 等杂志编委，《中华肾脏病杂志》副主编等。荣获卫生部有突出贡献中青年专家，上海市 “科技精英”和“领军人才”，NKF 国际突出贡献奖获得者，亚太地区慢性肾脏病(CKD )防治委员会委员等。 2012年6月，KDIGO 肾小球肾炎临床治疗指南 全文发表在Kidney International 杂志增刊。在此，我 们对该指南关于成人微小病变肾病（MCD ）和特发性局灶节段性肾小球硬化（FSGS ）的建议做一解读。1 成人MCD 的治疗 MCD 是儿童肾病综合征最常见的病因，在成人 肾病综合征中占10% 15%［1］ 。多数儿童MCD 患 者对糖皮质激素治疗敏感， 超过75%的成人患者糖皮质激素治疗后能达到完全缓解 ［2］ 。因此，KDIGO 指南推荐糖皮质激素作为初发MCD 肾病综合征患 者的初始治疗（1C ）。建议泼尼松或泼尼松龙1mg /kg 每日顿服（最大剂量80mg ），或者2mg /kg 隔日顿服（最大剂量120mg ）（2C ）。由于部分成人MCD 患者对泼尼松治疗反应缓慢，10% 25%的患者可在泼尼松治疗3 4个月后出现效果。指南建议起始的大剂量糖皮质激素至少维持4周（达到完 819Chinese Journal of Practical Internal Medicine Dec．2012Vol．32No．12
大鼠肝脏移植模型制作
大鼠肝脏移植模型制作 大鼠原位肝移植是研究器官保存、肝脏缺血再灌注损伤、免疫抑制剂、移植排斥反应以及免疫耐受机理等方面常用的动物模型。最初由Lee在1973年报道，经过许多学者的改进，其手术基本稳定，根据肝上下腔静脉吻合方式，大鼠原位肝移植可分为“二袖套法”和“三袖套法”，下面简单的将大鼠肝脏移植的模型制作介绍一下。 一、手术器械 显微外科手术器械包，手术显微镜1台，自制S拉钩（用橡皮筋一端带弯成S形大头针）4个，眼科剪1把，其它外科器械若干及纱布、棉球、棉片和橡皮条等。 二、供、受者大鼠的选择 根据不同的研究目的选择不同的动物品系，在同种移植模型中，一般采用两种纯系健康大鼠，如Lewis大鼠，Brown Norway 大鼠（BN），DA大鼠等，国内应用Wistar，SD大鼠也比较多。如果是异种移植可以选用豚鼠－大鼠，仓鼠－大鼠等不同品系的动物。 三、术前准备 供、受者术前禁食14h，自由饮水，采用乙醚吸入麻醉麻醉的方法，提高手术的安全性，受者术前肌肉注射阿托品0.03mg，防治分泌物阻塞呼吸道。 四、供者手术 麻醉成功后，经阴茎背静脉注射50U/ml肝素稀释液3.0ml，使供者全身肝素化。十字切口入腹，经腹主动脉穿刺灌洗供肝；灌洗前，剪开膈肌，阻断腹主动脉，离断胸腔段肝上下腔静脉，灌洗至流出液澄清为止，约需灌洗液20～30ml。游离肝下下腔静脉，分离结扎离断右肾静脉和右肾上腺静脉，自肠系膜上静脉置管，缓慢注入20ml含肝素的林格氏液，于右肾静脉下方离断肝下下腔静脉，剪开胆总管前壁，近肝端插入外径1.0mm，长4.0mm 的聚乙烯管约2.0mm（可用硬膜外导管制成），结扎固定后远肝端离断之，分离结扎离断肝固有动脉；游离门静脉，结扎离断其分支幽门静脉、脾静脉，于脾静脉下方离断门静脉，锐性分离肝周韧带，结扎左膈下静脉，绕肝上下腔静脉环切膈肌及其腱膜，保留2.0mm
脑梗死及其用药指导
脑梗死及其用药指导 李海涛 第一部分脑梗死 一、概述 脑梗死(cerebral infarction，CI)又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。脑梗死是脑血管病的最常见类型，约占全部脑血管病的70%。依据脑梗死的发病机制和临床表现，通常将脑梗死分为脑血栓形成（cerebral thrombosis）、脑栓塞(cerebral embolism)、腔隙性脑梗死(lacuna infarct)。 脑梗死的病因既有共性，不同类型之间又存在一定的差异。最常见的病因：脑血栓形成为动脉粥样硬化和动脉炎；脑栓塞为心源性和非心源性栓子；腔隙性脑梗死为高血压、动脉粥样硬化和微栓子等。 脑梗死的临床表现主要包括一般特点和特殊的血管综合征或临床综合征。脑梗死后出现的局限神经功能缺损征象，与梗死的部位、受损区侧支循环、参与供血的动脉变异以及既往脑细胞损失情况有关。 脑梗死的诊断主要依据临床表现和实验室检查。局限性神经功能缺损症状是否符合某一血管综合征对临床诊断脑梗死有很大的帮助。 不同类型脑梗死的治疗和预防基本原则是一致的。急性期治疗方法应根据疾病的类型、发病后的治疗时间窗、疾病的严重程度、躯体的基础疾病及并发症的不同进行选择，实施个体化治疗方案。脑梗死的预防性治疗也应该依据疾病的类型、危险因素的种类，遵循循证医学的原则予以个体化治疗。在脑梗死的治疗和预防当中，不断追踪和评估甚为重要。 二、脑血栓形成 脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的60%。是在各种原因引起的血管壁病变基础上，脑动脉主干或分支动脉官腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，使脑组织缺血、缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。 （一）病因病机 1.动脉硬化动脉硬化是本病的基本病因，特别是动脉粥样硬化，常伴高血压，两者互为因果，糖尿病和高脂血症也可加速动脉粥样硬化的进程。可见于颈内动脉和椎-基底动脉系统任何部位，以动脉分叉处多见。 2.动脉炎如结缔组织病、抗磷脂抗体综合征及细菌、病毒、螺旋体感染均可导致动脉炎症，使管腔狭窄或闭塞。
3、局灶节段性肾小球硬化
局灶节段性肾小球硬化 1、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）指部分（局灶）肾小球和（或）肾小球部分毛细血管袢（节段）发生病变。属于肾病综合征，近年来较为常见。 病变首先累及肾皮质深层的髓旁肾小球；早期就可以出现明显的肾小管—间质病变。蛋白尿、肾病综合征是其突出的临床表现。本病对各种治疗的反应均较差，疾病呈慢性进行性过程，最终发生慢性肾功能衰竭。 本病多见于儿童和青少年，男女比例为：2.2:1 2、本病的发病原因尚不明确，一般认为与病毒感染有关，尤其是吸毒。本病遗传现象较多。 3、临床表现： ①无特征性，大多数特发性FSGS以起病隐匿的肾病综合为首发，10%~30%的患者为非肾病性蛋白尿。 ②成人患者可表现为无症状性蛋白尿可伴有镜下血尿常见(约占2/3左右)，可有肉眼血尿。 ③疾病早期就出现血压升高、肾小管功能受损和急性肾损伤，但多数患者在病程中逐渐发生。 ④上呼吸道感染、预防接种等因素均可加重临床症状。 4、病理检测： ①尿中以分子量较大的蛋白质(如IgG、c3、α2巨球蛋白)为主．见多形性红细胞尿。常有肾小管功能异常的表现，如肾小管性酸中毒，低分子量蛋白尿、糖尿，尿浓缩稀释功能异常等。常见低蛋白血症和高胆固醇血症，血清IgG降低．补体正常。20%一30%的患者循环免疫复合物阳性。 ②光镜：肾小球病变呈局灶性(仅累及部分肾小球)、节段性(受累肾小球的节段小叶硬化)分布。 肾小球有阳性沉积物，常伴有轻度系膜细胞增生。 可见肾小管萎缩、基膜增厚、间质纤维化，因此肾病综合征患者肾小球正常，而肾小管萎缩、间质纤维化明显时应高度怀疑局灶节段性肾小球硬化。 ③荧光：IgM、c3、Clq呈不规则颗粒状、团块状或结节状在节段硬化的肾小球毛细血管袢沉积，少见IgG沉积。未硬化的肾小球通常阴性，或在系膜区见IgM、C3沉积，偶尔在节段血管袢沉积。肾小球足细胞和肾小管上皮细胞胞浆则非特异性免疫球蛋白和(或)补体阳性。如果肾小球系膜区弥漫颗粒状的IgG、IgA阳性，同时电镜观察肾小球系膜区电子致密物沉积，要注意排除继发性局灶节段性肾小球硬化。 ④电镜：肾小球上皮细胞呈广泛的足突融合，系膜基质(基膜样物质)增多，系膜区、系膜旁区偶尔内皮下可见细颗粒状电子致密物沉积。 5、诊断： ①若肾小球病变与肾小管间质病变程度不符，肾小管萎缩、间质纤维化突出，或肾小球体积大小不一，或对糖皮质激素治疗反应差的肾病综合征；若有高血压、血尿及肾功能损害时，即使未见到硬化的肾小球，仍应考虑本病。 ②有无吸毒史。 ③镜下血尿发生率高。约2/3的患者见镜下血尿。 ④多数患者为非选择性蛋白尿（微小病变患者则以选择性蛋白尿多见）。 ⑤若要确诊，还需肾穿。 6、治疗原则
局灶阶段性肾小球硬化症的病理诊断和分型
局灶阶段性肾小球硬化症的病理诊断和分型（FSGS） 北大一院王素霞 1、FSGS（focal segmental glomerulosclerosis）指一种临床病理综合征：临床上表现为大量蛋白尿或肾病综合征，多数表现为激素治疗抵抗，并进行性发展至终末期肾病（ESRD）；病理以局灶、阶段分布的肾小球硬化病变及足细胞的足突融合为特征。 2、FSGS的病因学分类：原发性或特发性FSGS；继发性FSGS；足细胞蛋白分子的变异：Podocin,α-actinin；药物毒性：heroin, α-干扰素等；肾小球血液动力学改变所致的代偿性改变；各种慢性肾小球肾炎的进展过程。 Am J Kidney Dis 2004;43:368-382 3、FSGS的基本病理特征： 光镜组织学： 肾小球： 硬化病变：肾小球毛细血管袢的管腔闭塞、实性变伴有机质增多，可伴泡沫细胞浸润 粘连斑（synechiae）；与包曼氏囊壁粘连 玻璃样变（hyalinosis）：硬化区，Ms 足细胞：空泡变性，增生及肥大 肾小管及间质：小管萎缩，间质L-M浸润白纤维化 小动脉：管壁增厚，可伴玻璃样变 免疫荧光： IgM及C3+：团块样，节段性沉积，可办Clq弱＋性； 白蛋白，IgG，IgA＋：肾小球足细胞及肾小管上皮细胞的吸收蛋白 免疫球蛋白及补体：全部阴性。 光镜检查： 节段硬化襻：基弟膜皱缩，玻璃样物质积聚及毛细血管腔的狭窄或闭塞，含透明脂滴的泡沫细胞。 足细胞：足突融合，细胞突起消失，绒毛样变性；胞质内细胞器肿胀，空泡形成，微丝骨架斑块样聚集，溶酶体增多，高密度蛋白质吸收滴；足突与GBM玻璃，GBM裸露。 弥漫性足细胞损伤：硬化或未硬化的毛细血管襻 4、FSGS的病理诊断： 肾活检标本制作要规范：肾小球数目>10个，切片厚度为3um，观察15张连续切片；HE、PAS、Masson及PASM全套染色。免疫荧光及投射电镜检查：辅助及鉴别诊断 病理诊断的程序：具备FSGS的基本病理特征，以光镜组织学作为病理诊断的基础，结合临床、免疫荧光及电镜检查除外继发性FSGS；根据FSGS的组织学变异特点，再进行病理分型 5、原发型FSGS的病理类型（2004）：门部型FSGS（perihilar FSGS）；顶端型FSGS（tip FSGS）；细胞型FSGS（celluar FSGS）；塌陷型FSGS（collapsing FSGS）；非特殊型FSGS（not otherwise specified FSGS,NOS） 门部型FSGS： 节段性硬化或玻璃样变主要发生在肾小球的门部或血管极处（>50％）；常见肾小球肥大、粘连极玻璃样变；常见小动脉的玻璃样变；足细胞增生及肥大：少见； 临床联系：肾小球高滤过或高压力的血液动力学改变所致继发性FSGS，常呈门部改变，应予以鉴别。 顶端型FSGS：
大鼠心脏移植模型制作
大鼠心脏移植模型制作 大鼠心脏移植模型是研究移植排斥反应、器官保存和药物筛选的常用动物模型。由于此模型操作简单、能直接观察到移植物的状况，通过观测移植心是否搏动和/或心电图可以鉴别移植物的存活情况，耐受和排斥、成功和失败的标准明确。因而应用十分广泛。自20世纪60年代Abboll等创立心脏移植模型依赖，经过多次修改，目前受鼠操作、存活率均较以 前有很大的提高。 一、手术器械：显微外科手术器械包，手术显微镜1台，自制S拉钩（用橡皮筋一端带弯成S形大头针）4个，眼科剪1把，其它外科器械若干及纱布、棉球、棉片和橡皮条等。 二、供、受者大鼠的选择 根据不同的研究目的选择不同的动物品系，在同种移植模型中，一般采用两种纯系健康大鼠，如Lewis大鼠，Brown Norway 大鼠（BN），DA大鼠等，国内应用Wistar，SD大鼠也比较多。如果是异种移植可以选用豚鼠－大鼠，仓鼠－大鼠，小鼠－大鼠等不同品系的 动物。 三、麻醉 麻醉采用戊巴比妥钠50mg/kg体重腹腔麻醉的方法，可以以采用5%水合氯醛3ml/kg 体重，麻醉过浅时加乙醚吸入辅助、 四、供心切取手术 大鼠麻醉后仰卧位固定，用酒精消毒胸腹部，正中切口1次剪开胸腹部皮肤，暴露胸部，沿腹白线开腹，暴露腹主动脉和下腔静脉，并从下腔静脉缓慢注入2ml 含肝素的无菌生理盐水（25IU/L）全身肝素化，然后横断腹主动脉和下腔静脉放血，迅速打开胸腔，0℃～4℃预冷的平衡液不断淋浇心脏表面，并向胸腔加入少量冰屑，分别在靠近右心房处结扎并 切断下腔静脉和右上腔静脉，结扎右上腔动脉时将右心耳一起结扎。游离升主动脉、肺动脉和无名动脉，实施腹部心脏移植模型则在无名动脉分叉处剪断，如果是颈部心脏移植模型，于主动脉分出无名动脉的远端结扎切断主动脉，于靠近主动脉约1mm处切断无名动脉， 再在左右肺动脉分叉处剪断肺动脉，提起心脏，1次结扎左上腔、左肺和右肺静脉以及周围
肾风(局灶节段性肾小球硬化)中医诊疗方案
肾风（局灶节段性肾小球硬化）中医诊疗案（试行） 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断：参照戴庆麟主编的《常见肾脏病的诊断和治疗》（1960年，人民卫生出版社）。 （1）有急性肾风病史，及（或）有经常反复感冒病史。 （2）病程较长，一般为数年或数十年，颜面或全身浮肿，腰酸，眩晕，心悸，纳呆、恶心，气短，尿少等。 （3）颜面灰白虚浮，或灰黄，罩青色，面色有灰垢不净之感。肉轮暗黑，耳轮发白或焦枯，口唇、爪甲色淡，舌淡白或隐青，苔多腻，脉多沉缓无力，或沉弦无力。血压多有升高。 （4）实验室检查可见尿中蛋白、潜血或有红细胞、管型，尿素氮、肌酐正常或轻度升高。 同时具备1或2或3和4者，均可确诊为肾风。 2．西医诊断：参照医学会编著，香美主编《临床诊疗指南·肾脏病学分册》（2011年第1版，人民卫生出版社）及黎磊、志红主编《中国肾脏病学》（2007第1版，人民卫生出版社）确定诊断。 典型的FSGS的特征为局灶损害，影响少数肾小球（局灶）及肾小球的局部（节段）。起始于近髓质的肾小球受累，轻者仅累及数个毛细血管襻区重者波及大部分肾小球，病变呈均匀一致的无细胞或细胞极少的透明变性物质（襻泡沫细胞、透明滴）；重者见球囊粘连，脏层上皮细胞增生形成“帽样”结构，甚至出现“脐部”病变。电镜下显示大部分肾小球或全部肾小球足突融合上皮细胞及其足突与基底膜脱离，皮细胞和系膜处有电子致密物沉积。免疫荧光检查在硬化区见IgM及C3呈不规则、团状、结节状沉积。无病变的肾小球呈阴性或弥漫IgMC3沉积，IgA、IgG少见。 本病易误诊为微小病变肾病，故需结合临床表现肾组织学所见、对激素治疗的反应以及有无自发缓解或药物诱导缓解等全面考虑，有助于FSGS的诊断。肾小球局灶节段性硬化除了可见于FSGS之外还可见于多种肾脏疾病的慢性发展过程如梗阻性肾病、反流性肾病及二醋吗啡成瘾者；甚至可见于过度肥胖者。因此，要综合分析作出正确诊断。 （二）证候诊断 1．风伏肾络证：面目或四肢浮肿，遇风发病或遇风复发或遇风加重或迁延日久不