心理咨询首次咨询案例记录表

心理咨询案例记录

咨询时间：咨询师：编号：

姓名性别年龄职业

出生地文化程度民族婚姻状况宗教信仰收入水平健康状况紧急联系人单位电话住址

是否主动求医

求助者主诉

求助者自诉

家属介绍

既往病史

家族病史

初步诊断

咨询治疗方案与目标

面询印象记录：（含躯体、心理、行为和社会支持系统的情况）

咨询治疗过程记录：

咨询治疗效果评价：

咨询中所运用的心理学方法与技术：

咨询治疗结果：

备注：（家庭练习及建议）

心理辅导个案记录模板

心理辅导个案记录一、心理辅导员姓名：起案日期：结案日期：面谈总次数：录音：二、来访者个人情况性别：年龄：民族：院系：籍贯：身高：家庭状况：学业状况：总体外观形象：所在地基本情况：三、当事人评估（一）生命阶段 1、学前期： 2、学龄期： 3、青年期和成年期：（二）生活风格 1、应对风格： 2、人际交往风格：（1）与家人的关系：

（2）与同辈群体的关系： 3、认知风格（1）基本是场依存性的风格：（2）归因风格：（三）需要——价值结构 1、需要分析： 2、价值分析：（四）自我结构（五）生活空间： 1、社会角色： 2、社会支持：（六）总述四、接案前与接案会谈 1、访谈背景介绍： 2、接洽及会谈第一次（会谈）：时间：地点：访谈记录：

第二次（会谈）：时间：访谈地点：访谈记录：第三次（会谈）：时间：地点：访谈记录：五、来访者提出的问题六、心理辅导过程前期（如：首一、二次）的重点：七、问题分析，你所界定的真正问题与问题的症结（请在此总括你如何看来访者的问题？谁是核心人物？什么是核心的问题？例如：人际关系、工作、学业、自我形象…及种种问题的关系。又：你曾找出哪些主要问题？各主要问题之间有何联系？）八、心理辅导过程的目标： a：来访者的目标： b：心理辅导员鉴定的目标：九、治疗过程、过程中的重要事项，及过程的说明与注释：十、来访者是/否有改进？若有，什么是最大的和最重要的改变？

十一、产生成效，令疗程发展顺利/令来访者改变成长的主要原因：十二、请在下面一至十的量尺中，以“√”表示你个人对治疗过程与个人效能的整体评估：劣优 1 2 3 4 5 6 7√8 9 10 十三、主要个人反思的问题（包括整个疗程，及个案结束后的反思）：心理辅导员的个人评估――对七次会谈的整体评估第一部分：第二部分： 1、面谈个案已结束，来访者刚刚离去，你现在有什么感受？ 2、在开始面谈时，是否有任何思想或情绪在干扰你？若有，是些什么？又：为什么这样？ 3、在过程中，你可曾与来访者建立一种关系？若有，那是一个怎样的关系？ 4、你对来访者的印象如何？他/她的个性和面谈时的态度或行为，可有吸引或令你不安，或厌恶的地方？

心理咨询心理辅导个案记录表

心理咨询心理辅导个案记录表 Revised on November 25, 2020

个案编号( ) ### 个案记录表案主姓名接案人记录人一、接案记录表案主资料：姓名：性别：出生年月：住址：联络电话：婚姻状况：职业状况：家庭经济情况：居住类别：（）住家；（）学校宿舍；（）亲友提供；（）其它（请注明）使用社会服务的记录：（）没有；（）曾经有（请注明服务及何时）；（）现仍有接受服务（请注明）。问题／需要: （可多选） 1.主要问题: ( )行为问题（）学习问题（）经济援助（）儿童照顾 2.家庭关系: （）婚姻（）兄弟姊妹（）父母子女（）其它 3.人际关系: （）约会（）同学（）老师（）其它 4.情绪: （）死亡（）疾病（）自杀（）悲剧（）其它 5.复康服务: （）身体残疾（）智障（）精神复康 6.不良行为: ( )吸毒（）酗酒（）赌博（）未婚怀孕（）滥交 7.家庭暴力: （）虐儿（）虐待配偶（）虐老（）其它注明: *（）怀疑／（）确定精神病家庭／个案背景：案主自述之服务要求：二、会谈记录

三、个案阶段评估表

如果结案，请继续填写下表：结案原因：（）达到约定目标；（）甚至已发展出面对类似困难之能力；（）案主不愿继续接受服务；（）情况有变（例如死亡、搬家等）：__________________ （）其他（请注明）：__________________ *案主知道个案服务已结束，并知道在有需要的时候如何得到服务。四、个案结束评估表 1. 你对负责咨询师的表现满意吗非常不满意非常好 1 2 3 4 5 2. 负责咨询师对你提供了何种帮助请从下列范围挑选（可选多项）（）没有提供帮助（）提供有用资料（）婚姻关系（）家庭关系（）生活适应（）情绪辅导（）转介服务（）管教子女技巧（）司法矫正/安置帮教（）行为问题（）学习问题（）复康工作（）健康问题（）人际关系（）就业辅导（）经济援助（）其它 (请注明) 3. 总体而言，服务能否协助你面对／解决你的困难完全不能完全解决 1 2 3 4 5 4. 自接受本中心服务后，你的情况有否改善完全没有改善完全解决 1 2 3 4 5 5. 与咨询师接触时，你对解决你的困难的积极性如何非常不积极非常积极 1 2 3 4 5 6. 本个案结束之时，你与咨询师双方同意的目标能否达到（）能(原因 : ) （）不能 (原因 : )

心理咨询记录表

个体心理咨询初诊记录表

个体心理咨询记录表

心理咨询协议甲方：乙方：甲乙双方本着平等、自愿和相互尊重、相互信任的原则，经协商一致，达成咨询协议如下：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供专业心理咨询（非药物）服务。二、甲方的责、权与义务：责任 1、遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规； 2、帮助求助者解决心理问题； 3、严格遵守保密原则，并说明保密例外。（1）当乙方企图要自杀或伤害自己时，咨询师为了保护乙方的生命安全，需要通知家属或有关医疗急救队员；（2）当乙方企图伤害他人，或危害社会公共安全时，咨询师有权通知无辜的第三方或有关机构；（3）当乙方的行为涉及家庭暴力或儿童虐待时，咨询师将酌情考虑向社政单位告知并进行处理；

（4）当乙方在接受有关司法部门调查时，咨询师有义务向有关部门提供相关资料。权利 1、有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料； 2、有权利选择合适的求助者； 3、本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。义务 1、向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件； 2、遵守咨询机构的有关规定； 3、遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容； 4、尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。三、乙方的责、权与义务：责任 1、向咨询师提供与心理问题有关的真实资料； 2、积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法； 3、完成双方商定的家庭作业。权利 1、有权利了解咨询师的受训背景和执业资格； 2、有权利了解咨询的具体方法、过程和原理； 3、有权利选择或更换合适的咨询师； 4、有权利提出转介或中止咨询； 5、对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。义务 1、遵守咨询机构的相关规定； 2、遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容； 3、尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。咨询服务开始后，双方应自觉履行。如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，甲方则不对咨询效果负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，造成的后果由甲方负责。四、咨费标准及咨询时间：标准：采取预付费形式，按照一次咨询（50分钟）收取咨询费用，费用由民政xx项目付费。时间：预约、取消或更改咨询时间，需提前24小时通知，且在上班时间与咨询师联络。五、凡与xxx心理咨询室建立咨询关系的求助者，咨询师须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。六、本协议签字后生效。七、本协议一式贰份，双方各执一份。八、未尽事宜双方协商解决。

心理咨询记录表格

心理咨询记录表格 Revised final draft November 26, 2020

下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。

1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题你从中学到了什么（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼你有什么事不愿讲吗

3．你的这一周怎么样与其他周相比，你这一周的心境如何（1－3句话） 4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论（ 1－3句话） 5．你想要将什么问题列入日程（ 1－3句话） 6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。

心理咨询个案记录

心理咨询个案记录时间:2010-03-24 14:50 来源:通儒中学作者:陈德森咨询员姓名：陈德森咨询次数：1 求助者姓名：邓木娣性别：女年龄：13 籍贯：清远年级：七年级（一）个案来源案主是通过级长介绍的。听说七年级（5）班中，有个学生可能有心理异常，这应该引起我们学校的注意，于是要求我找这位同学谈谈心，了解一些具体情况并对她进行必要的咨询和帮助。（二）表现岀的问题 1、学习压力非常大。小学六年级因为得了心理病'而影响学业，小学毕业考也没有参加，因此一方面她觉得应该用好成绩来报答父母，另一方面自己读书很吃力，而且成绩一直不大理想，导致学习压力越来越重。 2、自卑心理和虚荣心较强。小学的成绩相对比较好，因此能较多受到老师的关注、表扬和同学的认可。到初中后，由于所在的学校是一所相对很优秀的学校，学生的成绩和综合素质都很好，而案主的成绩却不理想，心理产生了很大的失落感，导致强烈的自卑心理。而她却希望通过自己的努力得到老师的赞扬、同学的认可，以此来满足虚荣心，因此她很积极地参加班级里和学校里的各项活动，而且上课也努力去表现，以引起他人的关注，她非常强烈地想改变现状。 3、孤立无助。班上同学都看不起她，不愿与她交谈，而且在一些事情上会嗤笑她。 4、厌学。因为注意力难以集中，上课思想易开小差，所以经常听不懂老师的讲课，却又想进步，强迫自己坐好、认真听讲、眼睛盯着老师和黑板，却没有知识的收获，因此每次考试的成绩都不是很理想，使其产生不愿意再读书的想法。 5、生理上的状况：经常有胸闷气塞的感觉，而且会觉得恶心想吐。我根据她的具体表现简单分析她可能在两种心理需要上得不到满足：①被接受、被尊重；②得到别人的赞赏；而且案主存在一定程度的焦虑情绪，经常不能控制地担心很多事情。（三）求助者自述陈老师，我也不知道我自己怎么了，我经常会担心很多事情，想的也特别多，其实我知道不应该这样的，但是就是不能控制。我觉得初中和小学根本不一样，现在的学习真的很难。我感觉有点不适应。而且我又有病，经常觉得胸口很闷，还会恶心想吐。（四）既往生活史与当前生活情景 1、家庭背景：案主是家里的长女，由于其比较懂事和听话，所以家长把她当作大人一样，家里的很多事情都会告诉她，而且和她商量。父亲比较疼爱女儿，而且也以这个女儿为骄傲，现在对女儿的状况非常担心。 2、学校背景：案主就读的通儒中学是一所相对优秀的学校，虽然案主没有参加小学毕业考试，但是由于其小学成绩比较好，。案主所在的班级是由外地学生组成的实验班，相对来说学生的成绩和综合素质都较好。班主任是一位工作多年的老师，管理经验丰富，但还是新接管这个班级，只是发现其的问题，没有进行进一步的深入辅导。由于知道邓木娣在吃心理疾病”的药物, 所以对其非常关注，给予更多帮助的同时却害怕刺激案主，所以要任课老师对其区另U对待，以表扬为主，不可以批评。由于邓木娣的好表现、老师特别对待等原因，导致班级同学不愿意接纳她、肯定她，她们的某些言行在小西身上产生一些负面影响。 3、案主本人情况：

心理咨询个案记录格式

心理辅导个案记录格式一、来访者基本资料：来访者姓名、性别、年龄、婚姻、职业、文化程度、籍贯、住址、联系方式等二、求助原因与期望辅导预约方式：自己预约，家人或者其他人预约等，首次辅导日期。求助原因：主要求助问题辅导期望：希望通过辅导达到的目标三、现有心理问题的历程按照时间顺序叙述来访者当前心理问题的发生、发展过程。着重了解生活事件发生后，来访者的观念、情绪表现、行为反应，以及与环境的互动结果，并且评估来访者的社会功能和生理状况。四、既往史按照时间顺序叙述来访者当前心理问题发生之前的相关情况。这包括（1）既往躯体疾病史、（2）既往心理疾病史、（3）既往心理辅导历史。五、成长史按照个人成长过程（婴幼儿期、小学、初中、高中、大学、就业）叙述相关生活事件，重点探讨这些生活事件对个人的影响，以及由此发生的改变。六、人际关系史描述各个时期，各种层次人际关系状况，以及对来访者的影响。其中包括：（1）幼年时期来访者与原生家庭中每个成员的关系和给自己的影响；（2）现阶段来访者与原生家庭中每个成员的互动情况；（3）自己家庭中的各种关系状况（夫妻关系、亲子关系等）；（4）各时期的人际关系状况以及重要影响人物。七、心理检查包括两个方面内容（1）观察印象：主要描述来访者是否准时（或提前），外表（魅力/缺陷），体形（胖、瘦、健壮等），衣着（整洁与否、），打扮（是否合乎身份，怪异，新潮），姿势，动作（刻版动作、无意识动作等），情绪表现（不在乎、低落、高兴），与辅导老师的互动关系（配合、阻抗）和态度（平等、尊敬等），与同行的其他人的关系（冲突、顺从等）（2）心理测评结果：描述测验名称和测验结果。八、心理诊断评估来访者以下六个方面的情况：（1）社会功能，（2）生理状况，（3）行为状况，（4）情绪情况，（5）认知情况，（6）人格/自我概念。 2. 给出诊断及其依据 3. 给出鉴别诊断说明九、辅导方案来访者心理问题的病因分析，指出心理辅导的关键，确定心理辅导目标。2．心理辅导的原理和主要技术方法3．心理辅导的阶段和过程安排十、辅导结果评估再次评估来访者六个方面的情况。十一、辅导老师后记辅导老师进行心理辅导过程的心得体会和相关的感悟。

心理咨询记录本(教师)

心理咨询记录册咨询老师 16—17学年第二学期（本记录册由中心专业人员妥善保管，其他人员不得翻阅外借）心理咨询师工作守则

1、心理咨询师应做到热爱祖国、热爱社会主义教育事业、热爱学生、热爱学校心理健康辅导专业工作，熟悉并认真遵守国家相关法律、法规，恪守心理咨询工作者和教育工作者的道德规范。 2、心理咨询师应严格按科学态度和专业要求工作。必须接受规范的专业培训，努力钻研有关理论，提高自己的专业能力和技能，探索工作规律，还必须熟悉学校的组织、目标、规范和各种教育策略，了解本校学生的特点和心理状态，将学生心理健康辅导专业要求和本校实际相结合，以利于有效地开展工作。 3、心理咨询师必须平等对待学生，信任学生，在与来访学生相互尊重的基础上开展工作，要特别注意尊重来访学生的人格尊严，保护来访学生的心理权益；从保证学生健康发展出发，接纳对方的各种认识和情感困扰，理解对方的需求，帮助对方解决问题；尊重学生自愿接受服务的权利。 4、心理咨询师要用学生能理解的语言向来访学生解释本校心理辅导工作的性质和范围，以及来访学生的自身权利，使他们能明确了解这些问题。 5、心理咨询师必须严格遵守保密原则。保护学生的隐私和其它私密；对学生的有关资料、案例予以保密，单独保管，不列入学校有关档案；只有在专业需要和必须会诊时才能和其他辅导教师讨论来访学生的案例；不应将学生的案例作为谈话资料；在研究和写作中需要引用学生资料时，必须隐去可辨认出来访学生的有关信息；通常情况下，不应向学校其他人员及家长透露学生的秘密；出于保护学生安全，防

止意外发生以及需要争取其他人员帮助，必须向有关人员提供学生心理咨询资料时，必须向能负责，能保密和有能力解决相应问题的人员提供，同时注意保护学生的安全并使他们感到安全，不进一步扩散有关信息。 6、咨询人员应遵循教育发展的模式向学生提供帮助，立足于帮助启发学生自己认识自己，自己帮助自己，自强自立，健康成长。 7、咨询人员在工作中需要使用心理测验时，必须遵守我国颁布的《心理测验工作者道德准则》，按心理测验的规范进行，不滥用心理测验，科学、客观地使用测验后果。 8、咨询人员在帮助学生的过程中，应努力动员与争取教师和家长的配合与支持，必要时要对他们做耐心细致的工作，努力建立有利于学生发展的理性社会支持系统；在向教师、家长提供资料建议及分析学生情况时，要以保护学生，促进学生发展为出发点，咨询人员要热心和学校教职工交往，建立良好的人际关系。 9、咨询人员必须了解学生心理辅导的局限性和自身的局限性，在自己职责范围内开展工作，对自己不能解决的问题，必须及时推荐其他有关人员予以解决或建议学生到相关部门咨询、治疗；对学生提出的超出自己职责范围的要求，不能予以满足。初次接待咨询记录表

小学生心理健康教育个案辅导记录表2

小学生心理健康教育个案辅导记录表心理辅导员陈彬辅导对象张勇凯班级二年级性别男年龄辅导日期 9月5日—10月28日基本情况其父母是个体经营户，忙于生意，因此无暇细心照顾他。由于是独苗，自幼在父母的百般呵护下成长，备受宠爱，成为家中的“小皇帝”，事事一帆风顺，都能如愿以偿。问题表现在学校里，他“目中无人”，我行我素，喜欢在同学面前耍威风，出风头;脾气暴躁，情绪不稳定，易冲动，自制力差，意志薄弱，遇到挫折就发脾气，经常赌气。学习上缺乏恒心，持久性差，上课总是爱走神，学习成绩很差。原因分析1、家庭教育的影响。“身教重于言传”。针对张勇凯同学的个性心理，与家长交谈的话语中，我了解到其的自制力差，由于家庭中父母不常在身边，工作较忙，无时间对他进行太多的管教，致使他养成一种随便，懒散等不良习惯，缺乏自制力，不够自觉学习，其父母没有进行及时补救，久而久之形成了许多不良习惯，学习基础差。 2、前期教育的影响。在一年级的时候，他的父母对他采取的都是一种全表扬的方法，无论怎样都是表扬鼓励，以至养成他的“牛”脾气，禁不起批评挫折。辅导对策及过程引导正视挫折。一开始，我采用摆事实讲道理的方法对他加以引导，让他认识到：在生活中，遇到挫折是不可避免的，关键在于怎样正确对待挫折。记得在第一次单元测验时，他自以为是，以为能“轻而易举”，没想到结果却是得了待达标。因此，他大发脾气，同学们也嘲笑他。针对这一情况，我对他说：“其实你也很优秀.。”一听这话，他红着脸问我：“老师，这是真的吗？”我点了点头。只见他又犹豫了一下：“假如再作一次了，我能行吗？”我说：“只要对自己有信心，发扬自己的优点，纠正了自己的缺点，你准行！”听完这句话，他高兴地走了。后来他再用了半节课时间来做试卷，结果有进步了。学会克服困难。应付挫折需要具备一定的知识和技能。我觉得只有让他在竞争中经受锻炼，磨砺坚强的意志，才能培养他的韧性、耐挫力和受挫后的恢复能力，才能使他学会从别人或外界给予中得到幸福，并从内心深处激发一种自己寻找幸福的本能。辅导追踪经过努力，张勇凯内心达到平衡。能主动经常去接近同学;能主动把憋在心里的苦闷向老师、同学吐露，解开自己心里的疙瘩；能勇敢的面对困难，发脾气的次数少了，学习比以前有一些进步。反思在培养学生自制力耐挫力时，首先让他明白其中的道理，使他从内心改变，加上及时地表扬与鼓励，增强了他们的信心，使其更充分的相信自己。起初问题会很多，教师要用耐心，细心的教育，帮助他逐渐形成自制力，更好的去做每件事。

心理咨询心理辅导个案记录表

心理咨询心理辅导个案记录表 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】

家庭／个案背景：案主自述之服务要求：二、会谈记录三、个案阶段评估表

中学生心理咨询个案记录

中学生心理咨询个案记录案例介绍李某，女，15岁，市某中学初二学生。学习成绩较好，智商中上等。外向型性格，开朗，有个性，思维活跃，敢说敢做。但盛气凌人，自以为是，孤芳自赏，桀骜不驯，嫉妒心强；认为人与人之间无信任和善良可言，皆唯利是图；对他人缺乏真诚。虽然李某学习成绩好，但同学不太喜欢她。她与家长、老师说话也是咄咄逼人，因此与人沟通时总带着争吵的神态，难以心平气和地交流。自认为是不太受人欢迎的人。她想交知心朋友，但同学敬而远之。所担任的班干工作常因同学的不合作而使她不能如愿。她因而情绪极受影响，气哭过几次，辞职几次，甚至想走绝路。案例分析中学生正处在身心发育的高峰时期，独立意识和自信心逐渐增强。李某因学习成绩好，思维活跃，加之性格外向，敢说敢做，因而不隐藏自己的喜、怒、哀、乐，说话易得罪同学。她的过于自信使她产生自傲心理，同学因被她瞧不起而远之。她没有知心朋友来交流思想，以期获得同伴的认可。所以她认为人与人之间无信任，都是虚伪的。她为了保护自己的荣誉和自尊，以自私、嫉妒的心理，盛气凌人的态度对待同学、家长、老师，唯我独尊，而她内心又渴望大家对她友善和关爱。在日记《推荐我自己》中能明确分析自己的优劣，并意识到自己的不足，但对改变自己无能为力，发出：“还有人喜欢我吗?”的感叹，请求老师帮助她向同学推荐自己。这是优等生常出现的人际交往的心理问题。辅导方法 1、从家里做起：家里亲人是最能宽容自己的错误和不良态度的人了。要求家长配合，在与李某交谈时，切忌大声争吵。如果态度不平和，提醒她停止谈话，数5-10下后再说话，使她激动的情绪平静下来。扩展到与同学交谈时也如此。 2、学会聆听：虚心倾听他人的谈话，这是对别人的极大尊重。即使有不同的观点，也不要立即反驳，让别人2、学会聆听：虚心倾听他人的谈话，这是对别人的极大尊重。即使有不同的观点，也不要立即反驳，让别人把话说完。再发表自己的观点，并且不必强加于人接受、赞同自己的观点。这样可以改变自以为是的毛病。聆听，先从观众做起，就可以让你走近同学。 3、老师助一臂之力： ①认知辅导：让李某认识自己的所作所为的错误及危害性，幡然悔悟，痛改前非，并强烈产生改正错误的欲望，积极主动地参与辅导并配合。 ②化解矛盾：为她调整了班干工作，避开那些需要较多同学协助的班务工作，暂时减缓她与同学之间的紧张气氛。 ③欣赏他人：让她每天发现本班一位同学的优点、长处，并记下来，改变她

心理咨询记录表格资料

精品文档来访者登记下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。

精品文档．精品文档

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精品文档会谈接连作业表句话）31－1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？2 句话）－33．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1句话）31－4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（句话）－35．你想要将什么问题列入日程？（1

．你做了或没做什么家庭作业？6 ）：您的编号是（第次咨询精品文档．精品文档心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术

心理咨询心理辅导个案记录表

三、个案阶段评估表如果结案，请继续填写下表：结案原因：（）达到约定目标；

（）甚至已发展出面对类似困难之能力；（）案主不愿继续接受服务；（）情况有变（例如死亡、搬家等）：__________________ （）其他（请注明）：__________________ *案主知道个案服务已结束，并知道在有需要的时候如何得到服务。四、个案结束评估表 1. 你对负责咨询师的表现满意吗非常不满意非常好 1 2 3 4 5 2. 负责咨询师对你提供了何种帮助请从下列范围挑选（可选多项）（）没有提供帮助（）提供有用资料（）婚姻关系（）家庭关系（）生活适应（）情绪辅导（）转介服务（）管教子女技巧（）司法矫正/安置帮教（）行为问题（）学习问题（）复康工作（）健康问题（）人际关系（）就业辅导（）经济援助（）其它 (请注明) 3. 总体而言，服务能否协助你面对／解决你的困难完全不能完全解决 1 2 3 4 5 4. 自接受本中心服务后，你的情况有否改善完全没有改善完全解决 1 2 3 4 5 5. 与咨询师接触时，你对解决你的困难的积极性如何非常不积极非常积极 1 2 3 4 5 6. 本个案结束之时，你与咨询师双方同意的目标能否达到（）能(原因 : ) （）不能 (原因 : )

心理咨询记录表

班主任心理辅导记录表班主任：杨德辅导对象辅导时间 2012.4.10 问题表现上课不遵守纪律，注意力不集中，经常搞一些惹人注意引人发笑的恶作剧。当老师批评他，同学反击他时，毫无不愉快的表现，反而感到高兴；原因分析对于所出现的攻击性行为，我经过仔细调查，发现原因是多方面的，有主观因素，也有客观因素，主要有以下几条：1、没有理想的家庭教育环境；2、教师和家长的批评强化了他的攻击性行为；3、同学对他的不友好、不信任造成了他的逆反心理；4、社会的负面影响。辅导对策及过程1、改变其家庭教育环境。首先，我同他的父母和爷爷奶奶进行一次诚恳的谈心。通过谈话使他们明白，孩子的成长离不开良好的家庭教育。要求他的父母多抽一些时间来关心他的学习和生活。当孩子有错时，应耐心开导，而不应用辱骂、殴打的教育方式。爷爷奶奶不能一味地放纵，要跟他多讲些他们那时学习生活的艰苦环境，使他从中受到一些启发。 2、采取情感导入策略正面转化。每个学生都有自尊心，都需要爱，尤其是王某，平时受到批评、冷落太多，爱的需要得不到满足，当他犯错时，如果再进行指责、辱骂，那只能强化他的负面影响。 3、多给他以榜样教育。我采取积极措施，从身边的榜样教育他，让他认识到自已的不足，让他体验到榜样的荣耀，要给他寻找一条做榜样的途径，鼓励他争做别人的榜样。 4、和其他任课老师积极配合。改变和他在一起的小伙伴的思想品德行为，为他创造一个健康、理想的活动环境。柳林中学班主任心理辅导记录表

班主任：张红弟辅导对象闫俊明辅导时间 2112.5.12 问题表现该生不适应学校规章制度的约束,纪律较差,在学校里和老师,同学都很少沟通,不愿意交流.上课听讲极不专心,有时还会发出怪叫声,故意破坏纪律以引起他人的注意. 原因分析不良的家庭教育使他慢慢养成了自卑,散漫的个性.进入学校后,又因为学习成绩,行为习惯较差,经常受到批评,指责,产生了逆反心理,变得性格孤僻,行为偏激,自暴自弃而甘居落后. 辅导对策及过程1,加强与家长的联系经常性与其家长交谈,了解孩子最近在校内校外的表现情况,并希望家长改变教育的方法,多加引导,逐渐使他走上正轨. 2,讲究辅导的方式平时我对他多加关注,发现他的闪光点:热爱劳动,与同学能友好相处等后及时表扬.以平等,商讨式的方式与其交流,培养他在校有事常与老师,同学交流的好习惯.课堂上,多加鼓励和启发,引导他慢慢愿意回答老师的问题,树立信心后他也不再恶意破坏纪律了. 3,帮助制定近期目标我帮助他制定每个阶段的近期目标,如有进步,马上鼓励,推动他养成爱学习,守纪律的好习惯,并不断改正其不良的行为习惯. 辅导结果通过半学期的耐心帮助,该生现在在学习上树立了自信心,能按时完成每天的学习任务,作业的质量也有所提高.他感受到了老师,同学,家长平时对他的关爱,表示要做个文明,守纪的好学生. 柳林中学班主任心理辅导记录表班主任：李宏基

心理咨询记录表格修订版

心理咨询记录表格集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]

下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。

1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题你从中学到了什么（1－3句话）

2．上个会谈有什么事情使你烦恼你有什么事不愿讲吗 3．你的这一周怎么样与其他周相比，你这一周的心境如何（1－3句话） 4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论（ 1－3句话） 5．你想要将什么问题列入日程（ 1－3句话） 6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。

7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。 10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。来访者签字：咨询师签字：

心理咨询个案表来访者登记表

下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。编号：

1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题你从中学到了什么（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼你有什么事不愿讲吗？

3．你的这一周怎么样与其他周相比，你这一周的心境如何（1－3句话） 4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论（1－3句话） 5．你想要将什么问题列入日程（1－3句话） 6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）

心理咨询协议 1. 协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2. 协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3. 咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4. _____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5. 来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6. 来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7. 来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8. 在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9. 如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。 10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。来访者签字：咨询师签字： ______年__月__日

学校心理辅导个案记录表

**学校心理辅导个案记录表辅导教师 :***班级：107辅导对象*** 学生情况简介疏导措施该女生性格内向，沉默寡言。平时与同学之间交流较少 ,在班级中朋友不多，也不愿与班级同学交流自己的想法。在学习和生活中畏惧挫折 ,遇到困难容易退缩 ,不敢尝试 ,不愿面对问题 ,缺乏应对挫折解决困难的能力。个案定位分析：针对该生的具体情况和思想变化，相关辅导老师及时与其父母、好友以及各课任老师取得联系，了解该生的心理情况，并将之情况整合成案例资料，在心理教研组的几位辅导老师之间展开讨论，形成问题诊疗方案。经心理分析，造成挫折能力主要分为主观和客观两个方面的因素。而受身心发展和社会阅历的局限， *** 对自己还不能有正确的认识，她给自己订立的期望过高，而目标期望值与现实的落差是造成该女生畏惧挫折的根本原因。据此，该女生班主任会同心理辅导老师共同对其开展了应对挫折能力的培养。心理干预方案与矫治过程 1、紧密观察，及时疏导。由于*** 同学性格内向，因此一旦出现遭遇挫折的情况，及时对其进行心理疏导是十分必要的。班主任和课任老师要对*** 同学进行紧密的观察，以实时地发现其思想、行动上的异变，并及时与其沟通。通过与她进行的交心、谈话，可以给予其帮助、教育和启发。同时，在及时的处理消极情绪中，可以缓解其心理紧张和

冲突，提高其适应能力，维护其心理健康。 2、树立榜样、正面教育。从目前七年级学生的实际成长状况来看，不仅仅是 *** ，在其他许多同学身上，也存在着缺乏应对挫折的能力。因此，要及时地抓住契机，在班级中开展挫折教育。在主题班会中，给学生提供著名人物、同年龄、身边的人物战胜挫折的各种例子。通过教育，给学生提供能够追求和模仿的榜样，以加深学生对于挫折的认识，激起内在的进取热情，进而转化为战胜挫折的信心、勇气和智慧。 3、开展活动、直面挫折。许多研究表明,早年的挫折经验对成年后的影响特别大,一个从小历经逆境磨练的人,成年后就更能有效地适应环境。如果在孩子小的时候，就知道生活里有一个困难的字眼，并且能够真切的感受劳动、流汗和手上磨出的老茧等，他们就能很快的适应社会，提高挫折耐受力。因此，在学习生活中，要寻找一切有利于培养学生耐受力的机会，如长跑、社会实践活动等，并在克服挫折的过程中及时予以挫折教育，使学生通过各项活动将从容面对挫折内化为自己的言行。通过近一个星期以来的心理辅导工作， *** 同学已较能正确认识与看待生活学习之中的各项挫折，了解每个人、生活的每个阶段都充满着各种各样的挫折，挫折对于每个人来成效评估说无可避免，因此，我们需要修炼我们自己面对挫折的态度与心情。应对挫折的耐受力已有了一定程度的增长。后期预备继续对其进行应对挫折有效方法的教育知道。同时叮嘱班主任老师继续对其进行观察与帮助，并展开为期一

心理咨询心理辅导个案记录表

叮叮小文库个案编号（） ### 个案记录表案主姓名 ______________ 接案人 ________________ 记录人 ________________

叮叮小文库一、接案记录表案主资料：姓名：______________ 性别：________________ 出生年月：______________________ 住址：_______________________________________________ 联络电话：_____________________ 婚姻状况：________________ 职业状况： ___________________ 家庭经济情况：_____________________ 居住类别：（）住家；（）学校宿舍；（）亲友提供；（）其它（请注明）______________________ 使用社会服务的记录：（）没有；（）曾经有（请注明服务及何时） ____________________________________ （）现仍有接受服务（请注明）________________________________ 问题/需要:（可多选） 1.主要问题:（）行为问题（）学习问题（）经济援助（）儿童照顾 2.家庭关系:（）婚姻（）兄弟姊妹（）父母子女（）其它 3.人际关系:（）约会（）同学（）老师（）其它 4?情绪：（）死亡（）疾病（）自杀（）悲剧（）其它 5.复康服务:（）身体残疾（）智障（）精神复康 6.不良行为:（）吸毒（）酗酒（）赌博（）未婚怀孕（）滥交 7.家庭暴力:（）虐儿（）虐待配偶（）虐老（）其它注明： * （）怀疑/ （）确定精神病家庭/个案背景：案主自述之服务要求:

心理咨询记录表格

心理咨询记录表格 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】

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1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题你从中学到了什么（1－3句话）？？ 2．上个会谈有什么事情使你烦恼你有什么事不愿讲吗？？？ 3．你的这一周怎么样与其他周相比，你这一周的心境如何（1－3句话）？？ 4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论（1－3句话）？？ 5．你想要将什么问题列入日程（1－3句话）？？ 6．你做了或没做什么家庭作业？？？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。

5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。 10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。来访者签字：咨询师签字：