1、高等学校学生及家庭情况调查表

附件1:

高等学校学生及家庭情况调查表

学校:新疆职业大学院(系):机械电子技术学院

专业:汽车应用班级:汽车应用10—1班

人基

姓名马龙性别男

出生

年月

1991年

3月

民族东乡身份证

号码

652323************

政治

面貌

团员

入学前

户口

□城镇□农村□团场

家庭人

口数

4人

毕业

学校

呼图壁

县一中

个人

特长

组织能力强,应变能力

孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否

家庭通讯信息详细通讯地址新疆昌吉呼图壁县园户村镇大草滩村三组

邮政编码831200联系电话(座机)0994-*******

员情

姓名年龄

与学生

关系

工作(学习)单位职业年收入(元)健康状况马明德43父子

呼图壁县园户村镇大草滩

农民4500差

韩忠秀38继母

呼图壁县园户村镇大草滩

农民4500差

马妍书3兄妹

呼图壁县园户村镇大草滩

幼童0差

影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入2250(元)。学生本学年已获资助情况无。

家庭遭受自然灾害情况:干旱,番茄无人收购。家庭遭受突发意外事件:父亲颈椎病严重,阿姨肠炎严重。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:妹妹有脑学瘤,病情严重,抵抗力低下。

家庭成员失业情况:无。家庭欠债情况:有银行贷款二万,亲戚一万五。

其他情况:无。

签章学生

本人

学生

家长

或监

护人

学生家庭

所在地乡

镇或街道

民政部门

经办人签字:

单位名称:

(加盖公章)

年月日

详细通讯地址

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