拔牙知情同意书
拔牙知情同意书
本人的牙齿经医生检查确定需要拔除，本人也同意拔除。或医生建议进行治疗保留而本人强烈要求拔除。医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了牙拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细检查和询问，我已经把我的健康状况如实地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应，牙龈或皮肤反应，异常出血，以及任何其他与身体健康有关的情况。
我已被告知如患有以下疾病者，拔牙可能导致一些不良结果，应提前向医生讲明：1、炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后。2、心脏病。3、高血压：高于160／100mmHg。
4、血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病。糖尿病，甲亢，肾炎，肝炎。
5、妊娠，月经期，肾上腺皮质功能异常病员，传染病。
我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：1、牙折断2、牙槽骨折断3、上颌结节折断4、临牙或对颌牙折断或损伤5、下颌骨折断6、颞下颌关节脱位7、牙根进入上颌窦8、出血9、牙龈损伤10、下唇损伤11、下颌管损伤12、颏神经损伤13、舌神经损伤14、舌及口底损伤15、上颌窦底穿孔16、拔牙术后疼痛17、拔牙术后感染18、干槽症19、颞下颌关节炎20、张口受限21、皮下气肿。同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。
医生已经告知我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求：1、所咬棉卷在30分钟后弃去。2、当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。3、当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。4、勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。5、复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。6、当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来医院检查。7、术后可根据医嘱口服止痛、止血药。8、牙拔除术2~3个月后，应及时行义齿修复治疗，以免引起邻牙或对颌牙移位。9、特殊情况与医生联系，医生电话：
我同意按医嘱要求的做定期检查，同时须交一些合理的检查费。
有了这些深刻而全面的了解，我要求医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉方式，我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开车或从事其他易造成伤害的工作。
患者签字：医生签字：
法定代理人或家属签字：与患者的关系：
年月日时分年月日时分
拔牙知情同意书
拔牙术前告知及知情同意书 姓名电话 一、口腔科拔牙是口腔颌面外科的常见手术，在拔牙过程中，医生需要综合分析病员 的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行拔牙治疗。 手术潜在风险和对策：医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见风险可能没有在此列出， 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的 过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤、肝肾功能不 全、药物及麻醉过敏史，血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）急性炎症期,静脉血栓等疾病或者有吸烟史，（女性处于月经期或妊娠期），过度疲劳期、伤风感冒期及酒后,以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 二、拔牙并发症：在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因个体差异，局部解剖结 构异常变化等原因，有可能出现以下并发症，如出现拔牙并发症，病员应积极主 动配合医生进行治疗： 1．口腔局麻可能出现的并发症：血肿、感染、暂时性面瘫、注射区疼痛水肿、神经损伤、晕厥、过敏反应等。 2．拔牙中可能出现的并发症：牙折断（牙根折断）、牙槽骨骨折、或颌骨骨折、临牙或对颌牙的牙折或损伤、牙龈及口腔软组织的损伤、颞颌关节脱位、局部神经损伤、牙根进入上颌窦或下颌神经管、上颌窦穿孔等。 三、本次拔牙的原因及牙位（本项由医生填写） 牙体病（）根尖病（）牙周病（）阻生齿（）多生牙（）错位牙（）外伤牙（）病灶牙（）乳牙滞留（）埋伏牙（）正畸需要（）修复需要（） 患牙位置： 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 ●?我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 ●?我理解我的操作需要多位医生或有进修生或实习生共同参与进行。 ●?我理解任何一项医学操作都具有一定的风险性、个体差异性及特殊性。 病员已确认以上情况，对拔牙治疗的风险充分理解，并对自己填写的内容的真实性负责，要求拔除所圈患牙。 患者（被授权人/法定监护人）签名：与患者关系 医生陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签字： 年月日
口腔知情同意书大全
一、拔牙知情同意书 姓名：性别：年龄： 诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。 1.药物及麻醉过敏史、手术史 2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) 3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 4.口腔恶性肿瘤及放疗史 5.处于月经期或妊娠期哺乳期 在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。 拔牙注意事项 1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出 2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动 3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊 4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊 5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外） 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字： 医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年月日
二、牙根管治疗同意书 姓名：性别：年龄： 诊断： 1、牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。 2、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。 3、由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有 4、根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。 5、牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。但应遵医嘱及时复查。 6、对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。 7、牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。 8、医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。对于治疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字：医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年月日
口腔科手术知情同意书
拔牙手术知情同意书 漠河县人民医院拔牙手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行拔牙治疗。治疗目的及预期效果： 5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
2、牙周手术知情同意书
3、口腔正畸知情同意书 漠河县人民医院 口腔正畸知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行口腔正畸术。 一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要 1 年左右，恒牙期治疗需要 2 年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。治疗完成后还需戴用保持器 2 年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。 9)现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌和关节病(TMD)发病率与普通人群的TMD 发
病率相同，因此一般认为常规正畸治疗既不会引起也不能阻止 TMD 的发生。如果患 者治疗前就有颞下颌关节弹响，疼痛等症状，请向你的主治大夫咨询治疗中可能出 现的问题。 10)正畸治疗过程中有可能会出现非正畸医生所能控制的意外情况如牙根吸收、牙髓坏 死等，少数患者的牙齿可能由于存在的难以发现的根骨粘连而无法移动，以致无法 完成治疗计划。 11)医师的设计方案综合考虑了患者要求、健康、美观、功能、稳定自身条件等因素， 可能不能完全满足您的所有要求或特殊喜好，但我们会尽最大的努力为您提供目前 医疗水平所能达到的最好治疗结果。 4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要危险因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ?我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 ?我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 ?我理解我的操作需要多位医生共同进行。 ?我并未得到操作百分之百成功的许诺。 ?我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名签名日期年月日 4、口腔科治疗知情同意书 漠河县人民医院口腔科治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行治疗。治疗目的及预期效果：
口腔拔牙手术知情同意书模板(标准)
口腔拔牙手术知情同意书模板 拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。 姓名________ 性别________ 年龄________ 职业_____________ 籍贯______________________ 住址_________________________ 1.有无拔牙史(有无) 2.有无药物及麻醉过敏史(有无) 3.有无血液病(血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等) (有无) 4.有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病(有无) 5.是否处于月经期或妊娠期(是否)
6.是否空腹(是否) 7.是否急性炎症期(是否) 在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。 经治医生：_____________ 同意拔牙病员：_________ ______年______月_____日 _________________口腔科 拔牙注意事项 1.紧咬纱球1小时后，轻轻吐出
2.24小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。 3.24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍， 4.拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。 6.一般拔牙后2-3月需镶假牙。 __________口腔科
口腔拔牙手术知情同意书
口腔拔牙手术知情同意书 拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。 姓名________ 性别________ 年龄________ 1．有无拔牙史（有无） 2．有无药物及麻醉过敏史（有无） 3．有无血液病（血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等）（有无） 4．有无心脏病。脑血管病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病（有无） 5．是否处于月经期或妊娠期（是否） 6．是否空腹（是否） 7．是否急性炎症期（是否） 8是否服用抗凝血药、激素类药物 在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l我并未得到操作百分之百成功的许诺。
拔牙注意事项 1．紧咬纱球1小时后，轻轻吐出 2．24小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。 3．24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍， 4．拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。 6．一般拔牙后2－3月需镶假牙。 __________口腔科
口腔传统正畸知情同意书
姓名：病历号：联系电话： 治疗计划和费用： 第一条：正畸治疗须知： 1、就诊时，首先我们将根据您的要求并结合您的正畸情况，与您协商制定一个合理的治疗方案。为您提供良好的正畸治疗。 2、正畸疗程一般为年左右，通常需要每2～4周来复诊治疗，为了保持疗效的稳定及防止复发，正畸治疗结束后，需要戴用保持器年的时间或者更长的时间。 3、严重的颌骨畸形患者，18岁以后需由正畸科医生与正颌外科医生配合进行外科正畸治疗，并在手术前及其后进行正畸治疗。 4、正畸治疗，其治疗费用取决于患者的畸形程度、矫治要求、年龄、合作情况及矫治方法等诸多因素，请您与您的主管医生详细咨询。 5、正畸初始，佩戴矫治器后及加力后出现牙齿疼痛、口腔溃疡、牙齿过敏症状等均属正常现象，若疼痛持续五天以上，需及时复诊。 6、患者应按照医生要求的时间按时复诊检查治疗。因矫治疗程长，复诊次数多，会给您的工作和学习带来一定的影响，请您充分谅解并合理安排。 7、因故不能按预约时间就诊时，应至少在一周前与主诊医生取得联系更改预约时间：无故不复诊半年以上者将视为自动终止治疗，若要求继续矫治则须重新登记排队。患者的不合作会延长矫治的疗程。由此造成的不良后果(间隙丧失、牙齿松动、咬頜紊乱、牙周创伤等)均由患者承担。 8、如果需要拔牙方法进行矫治而采取了不拔牙勉强矫治，则不能获得预期良好美观的矫治效果或是矫治效果容易复发。 9、因矫治设计的不同，您可能会采用活动矫治器或固定矫治器进行矫治，请您务必正确的使用矫治器，否则，将无法达到目的。 10、矫治器期间，请您务必加强口腔卫生，请勿进食过粘、过硬的食物，以免矫治配件脱落。餐后及复诊前应按照正确的刷牙方法将软垢及食物残渣刷洗干净。 11、矫治过程中可能出现矫治牙的牙根吸收和牙齿松动、暂时性咬頜关系不稳定、颞下颌关节弹响、疼痛或运动障碍，请您尽快向主诊医生咨询． 12、为了患者获得最佳的冶疗并保护其医疗资料，您的病历、牙牙合模型、x光片、照片等
口腔诊所拔牙术前知情同意书范本模板
口腔诊所拔牙术前知情同意书 患者姓名性别年龄 谈话时间诊断拟定手术 手术（拔牙）过程中可能发生的问题如下：根据患者的病情，需要进行上述手术（拔牙术）治疗。该手术（拔牙术）是一种有效的治疗手段。一般来说，手术和麻醉是安全的，但由于个体差异以及手术 （拔牙术）具有创伤性和风险性，加上某些不可预料的因素，术中和术后可能发生意外和并发症，严重 患者（特别是心血管疾病患者）可能导致死亡。现告知手术（拔牙术）风险如下，包括但不限于： 一、麻醉意外，出现晕厥、休克、过敏等。 二、术中、术后出血，严重者休克，需要输血。 三、牙根折断，牙根残留，牙根进入上颌窦。 四、软组织损伤。 五、邻牙或对颌牙损伤。 六、牙槽骨或颌骨骨折。 七、术后感染。 八、心脏病。 九、神经损伤、牙进入软组织。 十、其他意外。 医患双方共识： 一、医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和护理规范，恪守医疗服务职业道德。 二、患者已充分了解手术方法的性质，合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他治疗方式及利弊；对其中的疑问，已得到经治医师的解答。经自主选择，同意已经拟定的手术方案，并理解以上手术方案和手术风险共10条，并愿意承担以上各项风险
责任。 三、本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。其内容为双方真实意思的表示，并确定医方已经履行告知义务，患者已享有知情，选择及同意权的权利。将受我国有关法律的保护。 患者（代理人）选择意见： 患者（代理人）签名： 签字时间： 谈话医师签名： 签字时间：
拔牙后注意事项： 1、拔牙后应咬紧创口纱布团，约30-50分钟后，将纱布团吐出。 2、24小时内不要刷牙漱口，要少说话，2-3天内勿做剧烈活动，可吃细软的食物，但不宜过热，不用拔牙侧咀嚼，当天勿饮酒，吸烟。 3、勿用舌头舔或手及其他异物按压伤口，伤口上有凝固的血块，切勿破坏，以避免出血。 4、拔牙后2-3天吐出的口水内可能有血丝，是正常现象，若伤口有血不断流出，应立刻来我处检查。 5、拔牙后应及时镶上假牙，以免邻牙对颌牙移位倾斜、伸长，造成咀嚼功能减退。一般拔牙后二个月可镶活动假牙，固定假牙应在拔牙后三至六个月。
拔牙知情同意书
拔牙知情同意书 姓名手机号性别年龄拔除患牙费用 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以决定是否实行拔牙术和确定拔牙时间。我们希望您能充份了解资料的内容；请在签名前与您的医师充分沟通，医师将会为您详细说明；如有以下情况请主动告知医生，若您隐瞒病史造成不良后果，将由您自行负责。 拔牙史□药物及麻醉过敏史□血液病□（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）心脏病□高血压□肝脏病□肾脏病□糖尿病□甲亢□癫痫□癌症□艾滋病□恶性肿瘤□其他 月经期或妊娠期或哺乳期（是否）急性炎症期（是否）空腹（是否） 拔牙前医生已向患者明确需要拔除的牙齿位置和数目（是否） 在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常等原因，可能出现麻醉并发症、晕厥。手术、药物和麻醉的并发症，可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。任何麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 此手术可能发生的风险：牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌损伤、牙槽骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌神经管损伤、拔牙后出血、感染、疼痛、颏神经损伤、舌神经损伤、舌及口底损伤、皮下气肿、血肿等并发症，如出现拔牙并发症，病员应积极主动配合医生进行治疗。 对于比较复杂的牙齿、智齿、阻生齿、埋伏齿的拔除手术，创伤比较大，手术时间比较长，术后感染现象较多见，正常情况下在术后几天患者会出现肿痛、张口困难、吞咽疼、下颌关节部位痛等现象，术后病员需严遵医嘱并及时复诊。患者同意医生在患牙拔除手术中遇到困难时，所采取的任何必要措施，如磨切牙或劈冠、分根、黏骨膜瓣切开和增隙、凿骨、去骨。也同意若折断根尖（长度小于3毫米，根尖区无炎症）因手术取除困难且创伤较大而存留不予处理。 未遵医嘱服药，未遵拔牙后注意事项，可能会引起术后感染、干槽症及其他不可预料的并发症。 拔牙后注意事项 1. 紧咬棉球30-40分钟后轻轻吐出； 2. 24小时内不能刷牙漱口，不食过热、过硬食物；不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动； 3. 24小时内吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复诊； 4. 拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊； 5. 一般拔牙后1-3月需镶假牙（智齿除外）。 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字：医生签字： 法定监护人签字： 受委托人（与患者关系）： 年月日
拔牙术前告知及知情同意书
拔牙术前告知及知情同意书 姓名病历号联系地 址 电话 一、口腔科拔牙是口腔颌面外科的常见手术，在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行拔牙治疗。 治疗目的及预期效果： 手术潜在风险和对策：医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见风险可能没有在此列出， 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤、肝肾功能不全、药物及麻醉过敏史，血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）急性炎症期,静脉血栓等疾病或者有吸烟史，（女性处于月经期或妊娠期），过度疲劳期、伤风感冒期及酒后,以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 二、拔牙并发症：在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现以下并发症，如出现拔牙并发症，病员应积极主动配合医生进行治疗： 1．口腔局麻可能出现的并发症：血肿、感染、暂时性面瘫、注射区疼痛水肿、神经损伤、晕厥、过敏反应等。 2．拔牙中可能出现的并发症：牙折断（牙根折断）、牙槽骨骨折、或颌骨骨折、临牙或对颌牙的牙折或损伤、牙龈及口腔软组织的损伤、颞颌关节脱位、局部神经损伤、牙根进入上颌窦或下颌神经管、上颌窦穿孔等。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生或有进修生或实习生共同参与进行。 我理解任何一项医学操作都具有一定的风险性、个体差异性及特殊性。
(完整版)拔牙术前告知及知情同意书
拔牙术前告知及知情同意书 姓名___________联系地址_____________________电话__________________ 医生已告知我患有__________，需要在________麻醉下进行拔牙治疗。拟拔除_____________。 一、手术潜在风险和对策：医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见风险可能没有在此列出： 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤、肝肾功能不全、药物及麻醉过敏史，血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）急性炎症期,静脉血栓等疾病或者有吸烟史，（女性处于月经期或妊娠期），过度疲劳期、伤风感冒期及酒后,以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 二、拔牙并发症：在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现以下并发症，如出现拔牙并发症，病员应积极主动配合医生进行治疗： 1．口腔局麻可能出现的并发症：血肿、感染、暂时性面瘫、注射区疼痛水肿、神经损伤、晕厥、过敏反应等。 2．拔牙中可能出现的并发症：牙折断（牙根折断）、牙槽骨骨折、或颌骨骨折、临牙或对颌牙的牙折或损伤、牙龈及口腔软组织的损伤、颞颌关节脱位、局部神经损伤、牙根进入上颌窦或下颌神经管、上颌窦穿孔等。 3.术后出血、感染。 三、患者知情选择 ● 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 ● 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 ● 我理解我的操作需要多位医生或有进修生或实习生共同参与进行。 ● 我理解任何一项医学操作都具有一定的风险性、个体差异性及特殊性。 ● 我授权医师对操作拔除的病变牙齿、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 病员已确认以上情况，对拔牙治疗的风险充分理解，并对自己填写的内容的真实性负责，要求拔除患牙。 患者（被授权人/法定监护人）签名：__________与患者关系：____________ 四、医生陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能 发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签字_____________ 年月日
口腔科根管治疗知情同意书
根管治疗术知情同意书 患者姓名：_________________ 性别：______ 年龄：_____ 联系电话：__________________ 证件号码：___________________________ 通讯地址：__________________________________ 一、疾病介绍和治疗建议： 过敏史（有无）对_________过敏；高血压病、心血管病（有无）疾病名称：_________________，血压：__________。医生已告知我患有__________________________，需要在麻醉下进行根管治疗术治疗。 根管治疗术又称牙髓治疗，是牙医学中治疗牙髓炎、牙髓坏死和牙根感染的一种手术。该手术保留了牙齿，因而与拔牙术互补。根管治疗术适用于治疗牙髓病、根尖周炎、牙髓外露，也是国际公认并普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。该方法技术含量高、手术繁琐，难度大、操作复杂，就诊时间长，价格相对较高，一般要2-4次就诊才能完成。因牙齿根管受种族、年龄、全身状况、病变程度等影响，有明显的个性差异，这些都给根管治疗术增加了难度，影响治疗中和治疗后的临床效果。 二、根管治疗须知： 1、根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。 2、根管治疗术需多次诊治才能完成，持续时间较长。若患牙病损严重，如出现根尖周暗影、病症疑难。则治疗次数和诊疗时间增加；应按医嘱及时复诊，否则影响疗效和疗程。 3、治疗费用按患牙根管数目而定，每次按诊治项目缴费；若需采用特殊器材时，治疗费用会相应提高。 4、治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。局部注射麻药后短时间可能会引起心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。 5、为了保证疗效，通常应在治疗前、中、后各照牙片一张甚至更多牙片，以帮助诊断。 6、治疗患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”，根据所选失活剂的不同，封药时间也不同，封药后一定遵医嘱按时复诊。在此期间，可能出现疼痛等不适，多属常见封药反应，可口服止痛药缓解。如疼痛较为剧烈，应与医生联系及时就诊。 7、治疗期间不能用患牙咀嚼食物，以免引起封药脱落或患牙折断。 8、治疗过程中，由于张口时间比较长，有可能发生颞下颌关节不舒服或僵硬以及由于器械较长时间牵拉口角唇颊等部位而引起口腔粘膜及软组织损伤等。 9、在根管治疗过程中要清洗消毒根管，以利于用材料将根管充填起来，由于牙埋伏在颌骨中，术前医生只能依据牙体解剖形态及x线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细
拔牙手术知情同意书
拔牙知情同意书 患者姓名：家庭住址：联系电话1、?因为患牙存在问题，我在此 请求医生对我的患病牙齿实施外科拔除术。2、?我同意手术医生在患牙拔除手术中遇到困难时，所采取的任何必要、 合理的措施如磨切或劈冠、分根、黏骨膜瓣切开和去骨。也同意若折断根尖（长度小于3毫米，根尖区无炎症）因手术取除困难且创伤较大而存留不予处理。 3、我同意医生给我使用我所必需的麻醉药物和其他药物治疗（止痛，消炎 等） 4、我已经被告知使用局部麻醉药物＿＿＿＿＿＿，并告知该麻药可能会出 现过敏等不良反应。 5、我理解如果麻醉效果不理想或麻醉时出现晕厥等不良反应，医生认为我 的手术应当延期或予以取消，我认为是有道理的，并表示同意。 6、手术医生已经向我详细告知了患牙拔除的原因、手术过程及术后注意事 项。 7、我理解拔牙是一种不可逆转的手术，且牙齿拔除术可能涉及的风险（晕 厥，麻药过敏等）和并发症（感染，根折，出血，牙槽骨骨折，局部血肿等）。我愿意承担上诉风险。 8，我了解了在拔牙手术中我所需承担的费用。 患者或代理人签名：签字人与患者关系： 签字日期 拔牙患者病史记录表 患者姓名＿＿＿＿性别＿＿年龄＿＿电话＿＿＿＿＿ 请回答以下问题： 1，自己的健康状态：非常好＿＿好＿＿一般＿＿差＿＿ 3，在医院就诊时有过晕厥吗？是否4，对口腔治疗感到紧张吗？是否5，出现过剧烈、频繁或眩晕性头痛吗? 是否6，有过以下肺部问题：（有就打√） 咯血（）咳嗽或气喘（）哮喘（）支气管炎（）肺气肿（） 是否7，曾经有过以下心脏方面的问题：（有就打√） 心脏病（）心悸（）脚踝肿胀（）心绞痛（）
高血压（）中风（）心脏杂音（）胸痛（） 是否8，你在切割伤，拔牙，鼻出血，月经期或其他外伤后曾经有过长时间出血吗? 是 否 9，是否有糖尿病吗？是否10，你经常喝酒吗？是否11，你是否在使用成瘾性药物（如大麻，毒品等）吗？是否 12，你曾经得过肝炎、黄疸或肝病吗？是否13，你有过以下肾脏方面的疾病：(有就打√) 经常感染（）血尿（）慢性肾衰（）肾透析（） 14，是否有过敏史？对麻醉药、抗生素或其他药物曾有过不良反应？如果有，请列出所有的药物是否15，如果你是女士，你现在是怀孕了？是否 16，请你列出你现在正在服用的所有药物（和剂量），包括阿司匹林、避孕药。 17，最亲密的亲属＿＿＿＿＿住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话＿＿＿＿＿。我尽我所能如实地回答了上述问题 患者或代理人签名：签字者与患者关系 日期＿＿＿＿
拔牙手术知情同意书 (4)
许昌第二人民医院口腔中心 拔牙手术知情同意书 牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中,医生需要综合分析病员的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。如因病员隐瞒病史,造成不良后果,由病员自行负全责。 姓名________________性别___年龄____ 职业_________ 籍贯_________________联系电话 住址__________________________ 本人的牙齿经医生检查确定需要拔除,本人也同意拔除。或医生建议进行治疗保留而本人强烈要求拔除。医生已经向我详细解释了拔牙手术过程,我也了解了牙拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细检查和询问,我已经把我的健康状况如实地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应,牙龈或皮肤反应,异常出血,以及任何其他与身体健康有关的情况。 (术前)我已被告知如患有以下疾病者,拔牙可能导致一些不良结果,应提前向医生讲明:1、炎症与恶性肿瘤:急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后。2、心脏病。3、高血压:高于160/ 100mmHg。4、血液病:贫血、白血病、出血性紫癜、血友病。5、糖尿病,甲亢,肾炎,肝炎。 6、妊娠,月经期,肾上腺皮质功能异常病员,传染病。 我已经被告知使用局部麻醉药物______ 我理解任何麻醉都存在风险: 1 恶心,呕吐 2 麻醉过敏或意外。严重的过敏反映会导致呼吸系统或心血管系统的问题,一旦发生,需要急救。除此之外,还有可
能发生: 1 注射区疼痛,肿胀,发炎,感染。 2 注射穿刺造成的神经血管损伤。 3注射对心血管,呼吸系统造成刺激导致冠心病,中风发作,导致死亡。幸运的是,这些并发症是很罕见的。 我理解任何所用药物都可能产生副作用包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克甚至危及生命。 (术中)我知道尽管医生会尽量避免,但拔牙时仍有可能会发生以下情况: 1、牙折断2、牙槽骨折断3、上颌结节折断4、临牙或对颌牙折断或损伤5、下 颌骨折断6、颞下颌关节脱位7、牙根进入上颌窦8、出血9、牙龈损伤10、下唇损伤11、下颌管损伤12、颏神经损伤13、舌神经损伤14、舌及口底损伤15、上颌窦底穿孔16、拔牙术后疼痛17、拔牙术后感染18、干槽症19、颞下颌关节炎20、张口受限21、皮下气肿。同时,我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应,以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适,这种不适所持续的时间不可确定,可能是不可逆的。我同意手术医生在患牙拔除手术中遇到困难时,所采取的任何必要、合理的措施如磨切或劈冠、分根、黏骨膜瓣切开和去骨。也同意若折断根尖(长度小于3毫米,根尖区无炎症)因手术取除困难且创伤较大而存留不予处理。 (术后)医生已经告知我:对于任何拔牙后的病人,目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求:1、所咬棉卷在30分钟后弃去。2、两日内不要漱口或刷牙,第三日可刷牙,但勿伤及创口,以预防出血。3、当日宜进软食,食物不宜过热,并且避免用患侧咀嚼。4、勿用舌舔触创口,更不宜反复吸吮,以防出血。5、复杂拔牙,术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷,以减轻局部肿痛。6、当日唾液内有少许血丝为正常现象,如出血较多应及时来医院检查。7、术后可根据医嘱口服止痛、止血药。8、牙拔除术2~3个月后,应及时行义齿修复治疗,以免引起邻牙或对颌牙移位。9、特殊情况与医生联系。
诊所必备【口腔知情同意书】大全
诊所必备【口腔知情同意书】大全 01 拔牙知情同意书 患者姓名：性别： 年龄：病历号： 诊断： 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。 如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。 1、药物及麻醉过敏史、手术史 2、血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) 3、全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等
4、口腔恶性肿瘤及放疗史 5、处于月经期或妊娠期哺乳期 6、在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。 拔牙注意事项： 1、紧咬棉球1小时后,轻轻吐出 2、24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动 3、24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊
4、拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊 5、一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外） 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字： 医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年月日 02 根管治疗同意书
患者姓名：性别： 年龄：病历号： 诊断： 1 、牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。 2 、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。 3 、由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有
拔牙知情同意书范本模板
拔牙知情同意书 姓名：性别：年龄： 尊敬的病友及家属： 感谢您对本院的信任！为了更好的为您服务，让您尽快得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的就医权和知情权，请仔细阅读以下内容： 疾病介绍和治疗建议： 1.医生已知我患有 2.需要在麻醉下进行（是、否） 手术潜在风险： 在拔牙过程中，医生需要综合分析患者的身体状况，以利于决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责： 1.药物及麻醉过敏史、手术史； 2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)； 3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等； 4.口腔恶性肿瘤及放疗史； 5.处于月经期或妊娠期哺乳期； 在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。 我理解治疗后如果我不遵循医嘱，可能会影响效果。 患者病史和身体情况： 拔牙术是口腔颌面外科手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体情况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。划“√”表示。如果病员隐瞒病史，
造成不良后果，由病员自行负责。 1.拔牙史（有□无□） 2.药物过敏史及麻醉过敏史（有□无□） 3.血液疾病（血友病，血小板减少性紫癜，白血病，贫血）（有□无□） 4.心脏病史，高血压，肝脏病，肾脏病，糖尿病，甲亢，等疾病（有□无□） 5.处于月经期或妊娠期（是□否□） 6.空腹（是□否□） 7.处于急性炎症期（是□否□） 是否长期服用抗凝药物（常见为肝素或阿司匹林）（是□否□） 是否有心理及精神疾患（是□否□） 患者知情： 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作过程中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 我了解在拔牙手术后需要自行抗炎治疗。 我了解在拔牙手术后需要休息，痛疼或肿胀会影响到正常工作。 我了解在拔牙手术我所承担的费用。 我授权医师对操作切除的的组织、拔除的牙齿进行医疗废物处理。 拔牙注意事项： 1.紧咬棉球1小时后，轻轻吐出； 2.24小时内不能刷牙漱口，不食过热食物，不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动； 3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复诊； 4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊；
拔牙手术知情同意书
患者姓名: 性别:男 口 女 口 年龄: 岁 联系电话: 病历号： 疾病介紹和治疗建议： 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行拔牙治疗。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此具体列出，如果我有特殊的问題可与我的医生讨论。 1、恒牙被拔除后,不可再生。请患者根据医生对患牙作出的诊断和处理建议,慎重考虑后明确向医生表示是否同意拔牙。 2、患者如有麻药过敏史或患有心血管疾病、糖尿病、血液系统病等全身性病症及处于月经期、妊娠期、哺乳期等在拔牙前告知医生。 3、我理解任何麻醉都存在风险。 4、我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹到严重的过敏性休克,甚至危及生命等症状。 5、我理解此手术可能发生的风险: 22）手术、药物和麻醉的并发症,可能会出現延迟愈合和变态反应,以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适,这种不适所持续的时间不可确定,可能是不可逆的. 6、我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。 7、我理解治疗费用根据牙位及难度标准确定,有关费用问题已得到详细说明。 8、我所填写的《拔牙前须知》完全属实。 9、一般拔牙后1—3个月后需要镶牙处理（智齿除外）。 患者知情选择： 1、我的医生已经告知我的病情及将要进行的操作方式,操作后可能发生的并发症和风险及拔牙后注意事项。 2、我同意进行拔牙手术,在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 3、我理解我的操作需要多位医生共同进行。 4、我并未得到操作百分之百成功的许诺。 5、我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检査、细胞学检查和医疗废物处理等。 备注： 1）牙折断; 4）邻牙或对颌牙折断或损伤; 7）牙根进入上颌窦; 10）下唇损伤; 13）舌神经损伤; 16）拔牙术后疼痛; 19）颞下颌关节炎; 2）牙槽骨折断； 5）下颌骨折断; 8）出血; 11）下颌管损伤; 14）舌及口底损伤; 17）拔牙术后感染; 20）张口受限; 拔牙手术知情同意书 3）上颌结节折断; 6）颞下颌关节脱位; 9）牙龈损伤; 12）颏神经损伤; 15）上颌窦底穿孔; 18）干槽症; 21）皮下气肿; 患者签名： 委托人/法定监护人签名： 与患者关系： 签名日期 年 月 日 医生签名： 签名日期 年 月 日
拔牙手术同意书
承德市第六医院 拔牙手术知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行拔牙治疗。 治疗目的及预期效果： 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： ①牙折断；②牙槽骨折断；③上颌结节折断；④邻牙或对合牙折断或损伤； ⑤下颌骨折断；⑥颞下颌关节脱位；⑦牙根进入上颌窦；⑧出血； ⑨牙龈损伤；⑩下唇损伤；11下颌管损伤；12颏神经损伤；13舌神经损伤； 14舌及口底损伤；15上颌窦底穿孔；16拔牙术后疼痛；17拔牙术后感染； 18干槽症；19颞下颌关节炎；20张口受限；21皮下气肿； 22手术、药物和麻醉的并发症，可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风 险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 ●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 ●我理解我的操作可能需要多位医生共同进行。 ●我并未得到操作百分之百成功的许诺。 ●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检 查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名签名日期年月日
口腔拔牙手术知情同意书模板
编号：_______________ 本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载 口腔拔牙手术知情同意书模板 甲方：___________________ 乙方：___________________ 日期：___________________
拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。 姓名________ 性别________ 年龄________ 职业_____________ 籍贯______________________ 住址_________________________ 1.有无拔牙史(有无) 2.有无药物及麻醉过敏史(有无) 3.有无血液病(血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等) (有无) 4.有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病(有无) 5.是否处于月经期或妊娠期(是否) 6.是否空腹(是否) 7.是否急性炎症期(是否) 在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。 经治医生：_____________ 同意拔牙病员：_________ ______年______月_____日 _________________口腔科 拔牙注意事项