数字连接实验和数字符号实验联合应用诊断轻微肝性脑病价值研究_翟慧勤
基金项目：国家自然科学基金资助（81260077）
作者单位：昆明医科大学云南省第一人民医院消化科，昆明650032
通信作者：范红，电子信箱：fanhong1018@yahoo．com．cn 论著
数字连接实验和数字符号实验联合应用诊断
轻微肝性脑病价值研究
翟慧勤，范红，寻琳婷，王芸
文章编号：1005－2194（2013）03－0217－03中图分类号：R575文献标志码：A
摘要：目的探讨数字连接实验(NCT)和数字符号实验(DST)诊断轻微肝性脑病的应用价值。方法以2011年10月至2012年4月云南省第一人民医院消化科收治的65例乙肝肝硬化患者为病例组，选择至少接受12年以上教育的健康志愿者90例作对照，两组均采用NCT-A、DST进行检测。以NCT-A大于正常对照两个标准差为异常，DST小于正常对照两个标准差为异常。结果随着年龄的增加NCT值升高，DST值下降。NCT-A、DST两项均异常者38例，其中男22例，女16例;年龄21 69岁，平均(52.7?11.8)岁。NCT-A时间随着患者Child肝功能分级的严重程度增加而延长(P＜0.05)，DST得分随着患者Child肝功能分级严重程度而降低(P＜0.05)。结论NCT-A、DST联合用于检测MHE，简便易行，对减少MHE的漏诊、误诊具有较大作用，从经济学的角度考虑其价格低廉，特别适用于门诊筛查MHE患者及肝硬化并发MHE患者住院治疗后的远期追踪观察。
关键词：轻微肝性脑病;数字连接实验;数字符号实验
Significance of number connection test and digit symbol tests for the diagnosis of minimal hepatic encephalopathy．ZHAI Hui-qin，FAN Hong，XUN Lin-ting，WANG Yun．Kunming Medical University，Department of Gastroenterology，the First People's Hospital of Yunnan Province，Kunming650032，China
Abstract：Objective To explore the significance of number connection test（NCT）and digit symbol test（DST）for the diagnosis of minimal hepatic encephalopathy（MHE）．Methods A total of65patients with hepatitis B-associated cirrhosis were recruited from the department of gastroenterology，the First People's Hospital of Yunnan Province．We also enrolled ninety healthy volunteers with an educational background for＞12years as normal controls．The NCT-A and DST were em-ployed for assessment．Results The diagnostic yield for the combination of NCT-A and DST was46%（30/65）．Prolonged duration of NCT-A was linked to the increasing severity of Child-Pugh stages（P＜0.05），which was associated with pro-gressively reduced DST score（P＜0.05）．Conclusion Featured by high feasibility and convenience，the combination of NCT-A and DST is useful to the diagnosis of MHE and may reduce the rates for misdiagnosis and underdiagnosis．In view of high cost-effectiveness，the combination may be particularly suitable for out-patient screening and long-term follow-up inves-tigation following patients'discharge from the hospital．
Keywords：minimal hepatic encephalopathy；number connection test；digit symbol tests
据报道，肝硬化患者并发轻微肝性脑病（MHE）发病率在30% 84%［1－4］。MHE患者存在操作能力低下，从事危险工作有发生事故的隐患。因此，对于MHE的研究具有重大的医学和社会意义。迄今为止MHE的诊断尚无统一标准。由于各国所应用的检测手段不尽相同，所用的正常参考值也不一致。本研究采用数字连接实验（NCT）和数字符号试验（DST）作为观察指标，探讨数字连接实验和数字符号实验联合使用诊断MHE的价值。
1对象和方法
1.1研究对象以2011年10月至2012年4月间云南省第一人民医院消化科收治的65例乙肝肝硬化患者为病例组，其中男34例，女31例。年龄21 71岁，平均（51.6?15.7）岁。所有病例均符合文献
712
2013年3月第33卷第3期中国实用内科杂志
［5］2000年全国病毒性肝炎预防方案的肝炎肝硬化诊断标准。排除标准：（1）有精神或神经系统疾病；（2）酒精性肝硬化仍在酗酒者；（3）伴随严重的心、肺、脑、肾疾病；（4）伴严重糖尿病并发症者；（5）近4周服用镇静、安眠药、抗生素；（6）摄入过多的含氮食物或药物，或近2周内出现上消化道出血；（7）感染，体温在37.5?以上者；（8）低血糖；（9）肝癌。同时收集健康志愿者90名为对照组，其中男49名，女41名；年龄20 68岁，平均（46.4?14.3）岁。病例组和对照组所有人员均接受过至少12年教育。
1.2方法病例组与对照组均使用数字连接实验（NCT）和数字符号试验（DST）进行检测。本次试验使用曹峥等［6］提供的NCT-A数字连接图进行检测。DST是在纸上分布1 10个数字，每个数字都有相应的简单符号与之对应，在规定时间内（90s）尽快的在每个数字下面写出对应的符号，写对1个得1分，总分100分。
1.3统计学处理使用SPSS17.0进行分析，符合正态分布的计量资料以均数?标准差表示，两组比较采用成组样本t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数表示，两组比较采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1健康对照组不同年龄段NCT-A、DST测试结果
随着年龄的增加NCT值升高，DST值下降（见表1）。
表1健康对照组不同年龄段NCT-A、DST测试结果（分）年龄段NCT-A DST
20 ＜40岁（30例）37.1?8.152.9?5.9
40 ＜60岁（30例）49.5?10.644.6?4.1
≥60岁（30例）61.2?8.042.2?11.3
2.2乙肝肝硬化患者DST与NCT-A测试结果以NCT-A大于正常对照两个标准差为异常，DST小于正常对照组两个标准差为异常。两项均异常者为38例，其中男22例，女16例；年龄21 69岁，平均（52.7?11.8）岁，按Child-Pugh肝功能分级，A级5例，B级23例，C级10例（见表2）。
2.3经济学价值诊断轻微肝性脑病几种常用方法如磁共振波普成像、脑电图与数字连接实验和数字符号实验的经济学价值比较见表3。由表3可见，数字连接实验和数字符号实验价格低廉。
表2不同Child-Pugh分级患者NCT-A、DST异常（分）
Child-Pugh分级NCT-A DST
A级（5例）73.0?13.860.2?4.9
B级（23例）92.2?17.61）33.6?10.51）
C级（10例）97.4?40.91）31.3?12.51）
注：与Child A级比较，1）P＜0.05
表3用于诊断轻微肝性脑病的几种常用方法的费用（元）数字连接实验 5.5?2
数字符号实验 5.5?2
磁共振波普成像800?50
脑电图45?5
3讨论
MHE是发生于肝硬化患者的神经认知功能紊乱，其以特殊的复杂的认知功能紊乱为特征，且这种紊乱不是由睡眠障碍和严重的智力问题引起［7］，MHE患者认知功能损伤对健康相关的生活质量（HRQOL）产生影响［8－10］，表现为注意力、警觉性、控制力、操作能力的障碍，患者不宜从事高空及驾驶作业，容易发生意外。本例采用NCT-A、DST对肝硬化患者进行筛查，检出率为46%。国内钟碧慧等［11］单用NCT-A进行测试，检出率为53%。NCT-A异常率随着Child-Pugh肝功能严重程度增加而增多，保志军等［12］的研究结果也表明了这一点，提示肝硬化患者随病情发展其并发MHE的可能性增加，并有进展为发作性或持续性肝性脑病的危险［13］。因此，早期发现MHE并予以干预有益于阻止其发现为症状性肝性脑病的风险，提高肝硬化患者的远期生存率和改善肝硬化患者的生活质量。受试者完成NCT-A的时间随着年龄的增长而延长，DST得分随着年龄的增长降低。此外国内外报道，NCT-A、DST的时间受文化程度的影响很大，本例选择受试者时均采用接受过12年以上教育者，排除受试者因文化程度参差不齐，而造成测试结果有较大差异。MHE的诊断尚无统一的诊断标准，目前国内使用较多的是NCT、脑电图、脑干诱发电位、磁共振波普成像（MRS）、韦氏成人智力量表（WAIS）、脑电图（EEG）等［14］。但相较于脑电图、脑干诱发电位、磁共振波普成像等检查，NCT-A、DST是目前来说公认为最经济实惠的检查手段，且NCT主要测量注意功能及精神运动速度的简便方法，被认为是检测MHE最有用的心理测验之一［15］。且早在90年代，Yen等［16］就已证实NCT用于MHE筛查，敏感性高
于脑电图，且脑电图用于筛查MHE，其特异性并不高。患者缺乏典型的临床表现，容易漏诊和误诊，且世界各地MHE的发病率差异很大，这可能与调查对象差异较大有关，但主要还是诊断方法和诊断标准不同所致。本次试验采用NCT-A和DST联合进行检测，病例组显著大于健康组两个标准差，且使用这种简易智能测试，不需要借助任何辅助检查，不会给患者带来任何痛苦，在床边就可进行，减少了患者排队等候检查的辛苦，从经济学的角度来说其价格低廉，且两项联合检查可避免单项检查所造成的误差，患者容易接受，其操作简便易行，不仅仅可以用来作为门诊MHE的筛查手段，且也适用于肝硬化并发MHE的住院患者远期的追踪观察。
参考文献
［1］Liu Q，Duan ZP，Ha DK，et al．Synbiotic modulation of gut flora：Effect on minimal hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis ［J］．Hepatology，2004，39（5）：1441－1449.
［2］O'Hara AM，Shanahan F．The gut flora as a forgotten organ［J］．EM-BO Rep，2006，7（7）：688－693.
［3］Ghosh S，van Heel D，Playford RJ．Probiotics in inflammatory bowel disease：is it all gut flora modulation？［J］．Gut，2004，53（5）：620－652.
［4］Elliott TR，Hudspith B，Karaiskos C，et al．Prolonged survival of E coli but not Staphylococcus aureus in monocytes from patients with Crohn's disease［J］．Gut，2011，60（Suppl1）：A61－A2.
［5］中华医学会传染病与寄生虫分会、肝病学会修订．病毒性肝炎防治方案［J］．中华肝脏病杂志，2000，8（6）：329－329.［6］曹峥，李瑜元，聂玉强．亚临床肝性脑病的流行病学调查［J］．中华肝脏病杂志，2003，11（11）：680－682.
［7］Ferenci P，Lockwood A，Mullen K，et al．Hepatic encephalopathy-Definition，nomenclature，diagnosis，and quantification：Final report of the Working Party at the11th World Congresses of Gastroenterol-ogy，Vienna，1998［J］．Hepatology，2002，35（3）：716－721.
［8］Juan C．New assessment of hepatic encephalopathy［J］．Journal of Hepatology，2011，54（5）：1030－1040.
［9］Liu Q，Duan ZP，Ha DK，et al．Synbiotic modulation of gut flora：Effect on minimal hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis ［J］．Hepatology，2004，39（5）：1441－1449.
［10］O'Hara AM，Shanahan F．The gut flora as a forgotten organ［J］．EMBO Rep，2006，7（7）：688－693.
［11］钟碧慧，王闵湖，王锦辉，等．数字连接试验对诊断亚临床肝性脑病的价值［J］．中华内科杂志，2001，40（1）：13－15.
［12］保志军，邱德凯，马雄，等．简易智能测试在诊断轻微肝性脑病中的初步应用［J］．中华消化杂志，2006，26（9）：606－609.［13］Shawcross DL，Shabbir SS，Taylor NJ，et al．Ammonia and the neu-trophil in the pathogenesis of hepatic encephalopathy in cirrhosis
［J］．Hepatology，2010，51（3）：1062－1069.
［14］Montgomery J，Bajaj J．Diagnosis of Minimal Hepatic Encephalopa-thy//Mullen KD，Prakash RK，editors［M］．Hepatic Encephalopa-
thy：Humana Press，2012：103－112.
［15］Montagnese S，Schiff S，De Rui M，et al．Neuropsychological tools in hepatology：a survival guide for the clinician［J］．Journal of Vi-
ral Hepatitis，2012，19（5）：307－315.
［16］Yen CL，Liaw YF．Somatosensory evoked potentials and number connection test in the detection of subclinical hepatic encephalopa-
thy［J］．Hepatogastroenterology，1990，7：332.
2012－07－22收稿2012－10－15修回本文编辑：颜廷梅
（上接第216页）
来开展前瞻性的大样本研究加以证实。
肝纤维化Child-Pugh分级差异蛋白质模型，对判断肝纤维化病程进展的严重程度有参考价值。在组成各Child-Pugh分级的诊断模型的蛋白质峰中，仅3264.41和1351.85在Child-Pugh A、B、C级中呈逐级下调的线性变化，推测可能是反映肝纤维化严重程度的特征性蛋白。
以上的研究结果是在一个有限的样本中获得的。其在临床的应用有待于在进一步弄清各特征性表达的血清蛋白质峰具体是哪种蛋白质的基础上，针对具体的蛋白质在临床开展大样本的验证研究。
参考文献
［1］HU XQ．Histopathological staging and assessment of liver fibrosis in chronic hepatitis patients［Article in Chinese］［J］．Zhonghua Gan-zangbing Zazhi，2008，16（3）：169－170.
［2］成军．《中国慢性乙型肝炎防治指南》解读［J］．中国实用内科杂
志，2006，26（8）：625－628．
［3］Carr SA，Celis JE．Biomarkers and clinical proteomics［J］．Mol Cell Proteomics，2006，5（10）：17－19.
［4］中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会．慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）［J］．中国病毒病杂志，2011，1（1）：9－22.
［5］Scott DR，Levy MT．Liver transient elastography（Fibroscan）：a place in the management algorithms of chronic viral hepatitis［J］．Antivir Ther，2010，15（1）：1－11.
［6］Shaheen AA，Wan AF，Myers RP．Fibro Test and FibroScan for the prediction of hepatitis C-related fibrosis：a systematic review of diag-nostic test accuracy［J］．Am J Gastroenterol，2007，102（11）：2589－2600.
［7］赵连荣，许德军，陆忠华，等．综合预测模型FibroTest对慢性乙型肝炎肝纤维化的诊断价值［J］．中国实用内科杂志，2007，27（16）：1274－1277．
［8］Cheng AJ，Chen LC，Chien KY，et al．Oral cancer plasma tumor marker identified with bead-based affinity-fractionated proteomic technology［J］．Clin Chem，2005，51（12）：36－44.
2012－08－28收稿2012－11－12修回本文编辑：颜廷梅
912
2013年3月第33卷第3期中国实用内科杂志