不同剂量右美托咪定对非体外循环冠状动脉旁路移植术中血流动力学的影响
论 著（临床研究）
不同剂量右美托咪定对非体外循环冠状动脉旁路移植
术中血流动力学的影响
罗 伟，孙莹杰，刘晓宇，于 洋，刘 康，李伟彦
［摘要］ 目的 右美托咪定具有一定的心脏保护作用，但其对非体外循环冠状动脉旁路移植术（ｏｆｆ－ｐｕｍｐｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｂｙｐａｓｓｇｒａｆｔｉｎｇｓｕｒｇｅｒｙ，ＯＰＣＡＢＧ）患者血流动力学的影响研究较少。文中旨在观察不同剂量右美托咪定对ＯＰＣＡＢＧ患者术中血流动力学的影响。 方法 采用随机数字表法将６０例择期行ＯＰＣＡＢＧ患者分为４组（ｎ＝１５）：右美托咪定０．２μｇ／（ｋｇ?ｈ）组、０．４μｇ／（ｋｇ?ｈ）组、０．６μｇ／（ｋｇ?ｈ）组和等渗盐水组。右美托咪定０．２μｇ／（ｋｇ?ｈ）组、０．４μｇ／（ｋｇ?ｈ）组、０．６
μｇ／（ｋｇ?ｈ）组于麻醉诱导前静脉输注右美托咪定负荷剂量０．５μｇ／ｋｇ，持续时间１０ｍｉｎ，随后分别以０．２、０．４、０．６μｇ／（ｋｇ?ｈ）的速率维持至术毕，等渗盐水组以相同速率给予等量等渗盐水。分别于入室后（Ｔ０）、麻醉诱导前（Ｔ１）、气管插管５ｍｉｎ后（Ｔ２）、锯开胸骨时（Ｔ３）、吻合前降支结束（Ｔ４）、吻合右冠状动脉或左旋支结束（Ｔ５）和术毕（Ｔ６）记录各项血流动力学指标，记录术中血管活性药物总量及心脏不良事件发生率情况。 结果 Ｔ３至Ｔ６时段，右美托咪定０．４μｇ／（ｋｇ?ｈ）组、０．６μｇ／（ｋｇ?ｈ）组心率、平均动脉压（ｍｅａｎａｒｔｅｒｙｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＭＡＰ）、中心静脉压（ｃｅｎｔｒａｌｖｅｎｏｕｓｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＣＶＰ）、平均肺动脉压（ｍｅａｎｐｕｌｍｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＭＰＡＰ）、肺毛细血管楔压（ｐｕｌｍｏｎａｒｙｃａｐｉｌｌａｒｙｗｅｄｇｅｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＰＣＷＰ）较同时段等渗盐水组明显下降（Ｐ＜０．０５）。右美托咪定０．２μｇ／（ｋｇ?ｈ）组、等渗盐水组的体循环阻力指数（ｓｙｓｔｅｍｉｃｖａｓｃｕｌａｒｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｉｎｄｅｘ，ＳＶＲＩ）及肺循环阻力指数（ｐｕｌｍｏｎａｒｙｖａｓｃｕｌａｒｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｉｎｄｅｘ，ＰＶＲＩ）在Ｔ３至Ｔ６时段较Ｔ０时刻明显上升（Ｐ＜０．０５）。Ｔ２、Ｔ６时刻与右美托咪定０．６μｇ／（ｋｇ?ｈ）组比较，Ｂ组心率及ＭＡＰ明显上升［Ｔ２：（５７±６）次／ｍｉｎｖｓ（５２±４）次／ｍｉｎ，（７２±７）ｍｍＨｇｖｓ（６３±５）ｍｍＨｇ；Ｔ０：（７２±５）次／ｍｉｎｖｓ（５５±６）次／ｍｉｎ，（６８±５）ｍｍＨｇｖｓ（６３±５）ｍｍＨｇ］；Ｔ４至Ｔ６时段，右美托咪定０．４μｇ／（ｋｇ?ｈ）组心脏指数、ＳＶＲＩ、ＰＶＲＩ与同时段右美托咪定右美托咪定０．６μｇ／（ｋｇ?ｈ）组比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。与等渗盐水组相比，右美托咪定０．４μｇ／（ｋｇ?ｈ）组、０．６μｇ／（ｋｇ?ｈ）组高血压、心动过速的发生率及去甲肾上腺素用量、单硝酸异山梨酯用量均明显下降（Ｐ＜０．０５）；右美托咪定０．６μｇ／（ｋｇ?ｈ）组低血压、心动过缓发生率明显上升，单硝酸异山梨酯用量明显下降（Ｐ＜０．０５）。 结论 在ＯＰＣＡＢＧ中，给予右美托咪定０．５μｇ／ｋｇ负荷剂量、继以０．４μｇ／（ｋｇ?ｈ）维持输注有助于维持患者血流动力学的稳定以及心肌的氧供需平衡，从而减少心肌损伤。
［关键词］ 右美托咪定；冠状动脉旁路移植；非体外循环；血流动力学
［中图分类号］ Ｒ５４１．４ ［文献标志码］ Ａ ［文章编号］ １００８－８１９９（２０１６）０３－０２９０－０５ ［ＤＯＩ］ １０．１６５７１／ｊ．ｃｎｋｉ．１００８－８１９９．２０１６．０３．０１４
作者单位：２１０００２南京，南京军区南京总医院麻醉科
［罗 伟（医学硕士）、刘晓宇、刘 康、李伟彦］；１１００００沈阳，沈阳军区总医院麻醉科（孙莹杰、于 洋）
通讯作者：李伟彦，Ｅ－ｍａｉｌ：ｗｅｉｙａｎｌｅｅ＠ｓｉｎａ．ｃｎ
Ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｄｉｆｆｅｒｅｎｔｄｏｓｅｓｏｆｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅｏｎｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｏｆｆ－ｐｕｍｐｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｂｙｐａｓｓｇｒａｆｔｉｎｇ
ＬＵＯＷｅｉ１
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，ＬＩＷｅｉ－ｙａｎ１
（１．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，ＪｉｎｌｉｎｇＨｏｓｐｉｔａｌ，ＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＮａｎｊｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎａｎｊｉｎｇ２１０００２，Ｊｉａｎｇ－ｓｕ，Ｃｈｉｎａ；２．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，ＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｈｅｎｙａｎｇＭｉｌｉｔａｒｙＲｅｇｉｏｎ，ＰＬＡ，Ｓｈｅｎｙａｎｇ１１００００，Ｃｈｉｎａ）
［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅｐｏｓｓｅｓｐｏｔｅｎｔｉａｌ
ｃａｒｄｉａｃｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅｅｆｆｅｃｔｓ，ｂｕｔｉｔｓｅｆｆｅｃｔｓｏｎｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒａｌｔｅｒｎａｔｉｏｎｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｏｆｆｐｕｍｐｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｂｙｐａｓｓｇｒａｆｔｉｎｇ（ＯＰ－ＣＡＢＧ）ｒｅｍａｉｎｌｅｓｓｗｅｌｌｓｔｕｄｉｅｄ．ＴｈｅｐｒｅｓｅｎｔｓｔｕｄｙｗａｓｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅｏｎｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｇｎｉｔｉｖｅｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇＯＰＣＡＢＧ． Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｉｎｔｈｉｓｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｄｏｕｂ－
ｌｅ－ｂｌｉｎｄ，６０ｐａｔｉｅｎｔｓｓｃｈｅｄｕｌｅｄｆｏｒＯＰＣＡＢＧｗｅｒｅｒａｎｄｏｍｌｙｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏ４ｇｒｏｕｐｓ：ｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ（ｇｒｏｕｐＣ）ａｎｄ３ｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅｇｒｏｕｐ（ｇｒｏｕｐＤ１、Ｄ２、Ｄ２）．Ｐａｔｉｅｎｔｓｉｎｅａｃｈｇｒｏｕｐｒｅｃｅｉｖｅｄｓａｌｉｎｅｏｒｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅ０．２μｇ／ｋｇ，０．４μｇ／ｋｇ，０．６μｇ／ｋｇｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．ＨｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｖａｒｉａｂｌｅｓｓｕｃｈａｓＨＲ、ＭＡＰ、ＣＶＰ、ＭＰＡＰ、ＰＣＷＰ、ＳＶＲＩａｎｄＰＶＲＩｗｅｒｅｒｅｃｏｒｄｅｄａｆｔｅｒｅｎｔｅｒｉｎｇｉｎｔｏｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｒｏｏｍ（Ｔ０），ｂｅｆｏｒｅｔｈｅａｎｅｓｔｈｅｓｉａｉｎｄｕｃｔｉｏｎ（Ｔ１），ａｔ５ｍｉｎｕｔｅｓａｆｔｅｒｔｒａｃｈｅａｌｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ（Ｔ２），ｄｕｒｉｎｇｔｈｅｓｔｅｒｎｏｔｏｍｙ（Ｔ３），ａｔｔｈｅｅｎｄｏｆａｎ－ａｓｔｏｍｏｓｉｓｏｆｌｅｆｔａｎｔｅｒｉｏｒｄｅｓｃｅｎｄｉｎｇ（Ｔ４），ａｔｔｈｅｅｎｄｏｆａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓｏｆｒｉｇｈｔｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｏｒ１ｅｆｔｃｉｒｃｕｍｆｌｅｘｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙ（Ｔ５）ａｎｄａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎ（Ｔ６）．Ｂｏｄｙｔｅｍｐｒｅｔｕｒｅａｎｄｕｒｉｎｅｖｏｌｕｍｅｗｅｒｅｒｅｃｏｒｄｅｄｄｕｒｉｎｇｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｔｏｔａｌｑｕａｎｔｉｔｙｏｆａｎａｌｇｅｓｉｃｓｃｏｎｓｕｍｐｔｉｏｎａｎｄｈｅａｒｔａｄｖｅｒｓｅｒｅａｃｔｉｏｎ（ｂｒａｄｙａｒｒｈｙｔｈｍｉａ，ｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ，ｈｙｐｏｔｅｎｓｉｏｎ，ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｅｔｃ）ｗｅｒｅａｌｓｏｒｅｃｏｒｄｅｄ． Ｒｅｓｕｌｔｓ ＡｔＴ２－Ｔ６，ｔｈｅｒｅｗａｓａｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｅｃｌｉｎｅｉｎＨＲ，ＭＡＰ，ＳＶＲＩ，ＰＶＲＩａｎｄＣＩｉｎｇｒｏｕｐＤ２ａｎｄｇｒｏｕｐＤ３ｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｇｒｏｕｐＣ（Ｐ＜０．０５）．ＳＶＲＩａｎｄＰＶＲＩｉｎｇｒｏｕｐＣａｎｄｇｒｏｕｐＤ２ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｉｎｃｒｅａｓｅｄａｔＴ３－Ｔ６ｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｈｏｓｅａｔａｔＴ０（Ｐ＜０．０５）．ＡｔＴ２ａｎｄＴ６，ＨＲａｎｄＭＡＰｉｎｇｒｏｕｐｇｒｏｕｐＤ２ｓｉｇｎｉｃａｎｔｌｙｉｎｃｒｅａｓｅｄｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｇｒｏｕｐＤ３（［５７±６］ｔｉｍｅｓ／ｍｉｎｖｓ［５２±４］ｔｉｍｅｓ／ｍｉｎ，［７２±７］ｍｍＨｇｖｓ［６３±５］ｍｍＨｇ；［７２±５］ｔｉｍｅｓ／ｍｉｎｖｓ［５５±６］ｔｉｍｅｓ／ｍｉｎ，［６８±５］ｍｍＨｇｖｓ［６３±５］ｍｍＨｇ）］．ＡｔＴ４－Ｔ６，ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｗａｓｆｏｕｎｄｉｎＣＩ，ＳＶＲＩａｎｄＰＶＲＩｂｅｔｗｅｅｎｇｒｏｕｐＤ２ａｎｄｇｒｏｕｐＤ３（Ｐ＜０．０５）．ＩｎｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｔｏｇｒｏｕｐＣ，ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ｔａｃｈｙｃａｒｄｉａｉｎ－ｃｉｄｅｎｃｅ，ｎｏｒａｄｒｅｎａｌｉｎｅａｍｏｕｎｔａｎｄｉｓｏｓｏｒｂｉｄｅｍｏｎｏｎｉｔｒａｔｅａｍｏｕｎｔｄｅｃｌｉｎｅｄｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｉｎｇｒｏｕｐＤ２ａｎｄｇｒｏｕｐＤ３（Ｐ＜０．０５）；ｈｙｐｏｔｅｎ－ｓｉｏｎａｎｄｂｒａｄｙｃａｒｄｉａｉｎｃｉｄｅｎｃｅｉｎｃｒｅａｓｅｄｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｗｈｉｌｅｉｓｏｓｏｒｂｉｄｅｍｏｎｏｎｉｔｒａｔｅａｍｏｕｎｔｒｅｄｕｃｅｄｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ（Ｐ＜０．０５）． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ ＩｎＯＰＣＡＢＧ，ｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅｉｎｆｕｓｅｄａｔ０．４μｇ／（ｋｇ?ｈ）ａｆｔｅｒａｌｏａｄｉｎｇｄｏｓｅｏｆ０．５μｇ／（ｋｇ?１０ｍｉｎ）ｉｓｕｓｅｆｕｌｉｎｍａｉｎｔａｉｎｉｎｇｓｔａｂｌｅｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｓｗｈｉｃｈｃｏｎｔｒｉｂｕｔｅｓｔｏｏｘｙｇｅｎｂａｌａｎｃｅａｎｄｒｅｄｕｃｅｓｍｙｏｃａｒｄｉｕｍｉｎｊｕｒｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ．
［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］ Ｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅ；Ｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｂｙｐａｓｓ；Ｏｆｆｐｕｍｐ；Ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｓ
０ 引 言
右美托咪定是一种高选择性的α２肾上腺素受体激动剂，它作用于中枢神经与周围神经系统及其他器官组织的α２ＡＲ，产生镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经活动的效应，其他作用还包括止涎、抗寒颤和利尿等［１］。自从１９９９年美国食品药品管理局批准上使用后，临床上的应用越来越广泛。有研究表明，右美托咪定对于稳定血流动力学和心肌具有一定的保护作用［２］。非体外循环冠状动脉旁路移植术（ｏｆｆ－ｐｕｍｐｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｂｙｐａｓｓｇｒａｆｔｉｎｇｓｕｒｇｅｒｙ，ＯＰＣＡＢＧ）由于较体外循环冠状动脉移植术对心肌损伤小等优点，已逐渐成为临床常规手术。但行ＯＰＣＡＢＧ时，跳动的心脏解剖位置发生改变，这将影
响到心脏功能，引起全身血流动力学的改变［３］。本研究将观察对不同剂量右美托咪定用于ＯＰＣＡＢＧ中患者血流动力学的变化及相关机制。
１ 资料与方法
１．１ 一般资料 研究采用随机、双盲的设计方法，选择沈阳军区总医院心脏外科２０１３年７月至１２月期间美国麻醉医师协会分级（ＡｍｅｒｉｃａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｉｓｔｓ，ＡＳＡ）Ⅱ级并拟行ＯＰＣＡＢＧ的冠心病患者６０例，男、女各３０例，平均年龄（５７．２±５．４）岁。所有患者左心室射血分数均≥５０％，术前均未使用非选择性中枢α２受体激动药可乐定，无主干病变。排除近期发生心肌梗死、既往心脏手术病史及冠状动脉介入治疗以及合并心脏瓣膜病变、严重糖尿病、肝功能不全者。将６０例患者采用随机数字表方法分为４组（ｎ＝１５）：右美托咪定０．２μｇ／（ｋｇ?ｈ）组、０．４μｇ／（ｋｇ?ｈ）组、０．６μｇ／（ｋｇ?ｈ）组，对照为持续静脉泵注等渗盐水。各组对象平均年龄、体重、性别、射血分数、血管吻合时间及手术时间等差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。见表１。本研究经医院伦理委员会批准（批准时间：２０１３年６月），获得患者及其家属知情同意。
１．２ 麻醉方法 所有患者术前３０ｍｉｎ肌内盐酸吗啡０．１ｍｇ／ｋｇ和东莨菪碱０．３ｍｇ。进入手术室后面罩吸氧，开放外周静脉，采用多功能监护仪常规监测心电图、脉搏氧饱和度，行桡动脉穿刺建立有创测压。试验各组静脉输注右美托咪定负荷剂量０．５μｇ／ｋｇ，持续时间１０ｍｉｎ，随后右美托咪定０．２μｇ／（ｋｇ?ｈ）组、０．４μｇ／（ｋｇ?ｈ）组、０．６μｇ／（ｋｇ?ｈ）组分别以０．２μｇ／（ｋｇ?ｈ）、０．４μｇ／（ｋｇ?ｈ）、０．６μｇ／（ｋｇ?ｈ）的速率维持至术毕，等渗盐水组输注等容量的等渗盐水。麻醉诱导采用静脉注射咪达唑仑０．０２～０．０５ｍｇ／ｋｇ、舒芬太尼１～２μｇ／ｋｇ、依托咪酯０．１～０．２ｍｇ／ｋｇ、罗库溴铵０．９ｍｇ／ｋｇ方案进行。气管插管后行机械通气（潮气量８～１０ｍＬ／ｋｇ），术中维持呼末二氧化碳分压３５～４５ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）。诱导完成后经右颈内静脉穿刺放置三腔中心静脉导管及Ｓｗａｎ－Ｇａｎｚ导管，连接ＥｄｗａｒｄＶｉｇｉｌｅｏⅡ血流动力学
监测系统监测中心静脉压（ｃｅｎｔｒａｌｖｅｎｏｕｓｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＣＶＰ）、平均肺动脉压（ｍｅａｎｐｕｌｍｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｐｒｅｓ－ｓｕｒｅ，ＭＰＡＰ）、肺毛细血管楔压（ｐｕｌｍｏｎａｒｙｃａｐｉｌｌａｒｙｗｅｄｇｅｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＰＣＷＰ），并经计算得出心脏指数（ｃａｒｄｉａｃｉｎｄｅｘ，ＣＩ）、体循环阻力指数（ｓｙｓｔｅｍｉｃｖａｓ－ｃｕｌａｒｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｉｎｄｅｘ，ＳＶＲＩ）及肺循环阻力指数（ｐｕｌ－ｍｏｎａｒｙｖａｓｃｕｌａｒｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｉｎｄｅｘ，ＰＶＲＩ）。术中常规监测体温和尿量。术中持续吸入七氟烷（呼气末浓度１％～２％）、间断追加舒芬太尼和顺式阿曲库胺维持麻醉。术中为保持血流动力学稳定和改善心肌血供，经中心静脉持续泵注单硝酸异山梨酯４～６μｇ／ｋｇ、去甲肾上腺素０．０１～０．１μｇ／ｋｇ。在使用固定器压迫和心脏位置变动时依据血压水平间断给予去氧肾上腺素２０～５０μｇ单次静注，并适当补充容量维持ＣＶＰ，术中采用自体血回输，维持血细胞比容（Ｈｅｍａ－ｔｏｃｒｉｔ，Ｈｃｔ）≥３０％。
１．３ 观察指标 记录入室后（Ｔ０）、麻醉诱导前（Ｔ１）、气管插管５ｍｉｎ后（Ｔ２）、锯开胸骨时（Ｔ３）、吻合前降支结束（Ｔ４）、吻合右冠状动脉或左旋支结束（Ｔ５）和术毕（Ｔ６）的平均ＨＲ、ＭＡＰ、ＣＶＰ、ＭＰＡＰ、ＰＣＷＰ、ＣＩ、ＳＶＲＩ，ＰＶＲＩ。记录使用血管活性药物总量和心脏不良事件发生率。术中常规监测体温和尿量。１．４ 统计学分析 采用ＳＰＳＳ１６．０统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±ｓ）表示。组间单个时间点指标均值的比较采用单因素方差分析和Ｔｕｒｋｅｙ校正；术中组间及组内不同时间点观
测指标均值的比较采用重复测量方差分析；计数资
料组间比较采用χ２检验或Ｆｉｓｈｅｒ确切概率法。以Ｐ≤０．０５为差异有统计学意义。
２ 结 果
２．１ 心脏不良事件及血管活性药物比较 与等渗盐水组相比，右美托咪定０．４μｇ／（ｋｇ?ｈ）组与右美
托咪定０．６μｇ／（ｋｇ?ｈ）组高血压、心动过速的发生
率，以及去甲肾上腺素、单硝酸异山梨酯用量均明显
下降，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；与右美托咪定
０．４μｇ／（ｋｇ?ｈ）组比较，右美托咪定０．６μｇ／（ｋｇ?ｈ）
组低血压、心动过缓发生率明显上升，差异有统计学
意义（Ｐ＜０．０５）。见表２。
２．２ 血流动力学参数比较 Ｔ３至Ｔ６时段，Ｂ组和Ｃ组ＨＲ、ＭＡＰ、ＣＶＰ、ＭＰＡＰ、ＰＣＷＰ较同时段等渗盐水
组明显下降，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。右美
托咪定０．２μｇ／（ｋｇ?ｈ）组与等渗盐水组的ＳＶＲＩ、ＰＶＲＩ在Ｔ３至Ｔ６时段较Ｔ０时刻明显上升（Ｐ＜０．０５）。Ｔ２与Ｔ６时刻，与同时刻右美托咪定０．６
μｇ／（ｋｇ?ｈ）组比较，右美托咪定０．４μｇ／（ｋｇ?ｈ）组ＨＲ、ＭＡＰ明显上升，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。Ｔ４至Ｔ６时段，右美托咪定０．４μｇ／（ｋｇ?ｈ）组ＣＩ、ＳＶＲＩ、ＰＶＲＩ与同时段右美托咪定０．６μｇ／（ｋｇ?ｈ）组比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见表３。
表１ 各组行非体外循环冠状动脉旁路移植术患者一般资料比较
Ｔａｂｌｅ１ ＣｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｇｅｎｅｒａｌｄａｔａｉｎＣＨＤ
组别ｎ年龄（岁）体重（ｋｇ）性别（男／女）射血分数（％）血管吻合时间（ｍｉｎ）手术时间（ｍｉｎ）等渗盐水组１５５８±８６１±１０６／９５６±１１４５±１２２０７±３５
右美托咪定０．２μｇ／（ｋｇ?ｈ）组１５５６±６６４±１３８／７５３±１４４０±１０１９５±４６
右美托咪定０．４μｇ／（ｋｇ?ｈ）组１５５４±５６５±１１９／６５５±１３３９±１１２１３±２１
右美托咪定０．６μｇ／（ｋｇ?ｈ）组１５５８±７６８±１２７／８５７±９４２±１２２０９±２８
表２ 各组行非体外循环冠状动脉旁路移植术患者心脏不良事件及血管活性药物使用情况比较
Ｔａｂｌｅ２ ＣｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｃａｒｄｉａｃａｄｖｅｒｓｅｅｖｅｎｔａｎｄＵｓａｇｅｏｆｖａｓｏａｃｔｉｖｅｄｒｕｇｓ
组别ｎ低血压
（％）
高血压
（％）
心动过缓
（％）
心动过速
（％）
去甲肾上腺素
用量（μｇ）
单硝酸异山梨酯
用量（μｇ）
等渗盐水组１５１３６５０３３５５±１２２１５±３２ 右美托咪定０．２μｇ／（ｋｇ?ｈ）组１５１３４３１３２４５１±１０１９８±２５倡右美托咪定０．４μｇ／（ｋｇ?ｈ）组１５１５１３倡２００倡 ４０±８倡１２２±１３倡右美托咪定０．６μｇ／（ｋｇ?ｈ）组１５４０＃０倡４６＃０倡 ４７±１４倡１３２±１６倡
与等渗盐水组比较，倡Ｐ＜０．０５；与右美托咪定０．４μｇ／（ｋｇ?ｈ）组比较，＃Ｐ＜０．０５
表３ 不同时刻行非体外循环冠状动脉旁路移植术患者术中血流动力学变化比较（±ｓ）Ｔａｂｌｅ３ ＨｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｓｏｆＣＨＤｐａｔｉｅｎｔｓａｔｄｉｆｆｅｒｅｎｔｔｉｍｅｓｄｕｒｉｎｇｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ（ｘ±ｓ）
时刻
心率
（次／ｍｉｎ）
平均动脉压
（ｍｍＨｇ）
中心静脉压
（ｍｍＨｇ）
平均肺动脉压
（ｍｍＨｇ）
肺毛细血管楔压
（ｍｍＨｇ）
心脏指数
［Ｌ／（ｍｉｎ?ｍ２）］
体循环阻力指数
（ｄｙｎ?ｓｅｃｃｍ－５?ｍ２）
肺循环阻力指数
（ｄｙｎ?ｓｅｃｃｍ－５?ｍ２）
Ｔ０
等渗盐水组７３±８８３±９１０±３２５±３１６±３２．６±０．３３１２８±６７１６８±２４ 右美托咪定０．２μｇ／（ｋｇ?ｈ）组７５±８８３±１０１１±２２４±４１７±２２．６±０．２３２０１±５３１５９±３１ 右美托咪定０．４μｇ／（ｋｇ?ｈ）组７４±７８１±９１０±２２５±２１６±２２．６±０．３３１１９±６１１７２±４１ 右美托咪定０．６μｇ／（ｋｇ?ｈ）组７７±６８４±１１１１±３２５±３１６±２２．７±０．３３２１１±５７１６２±３５Ｔ１
等渗盐水组７１±６７６±９１２±３２６±４１７±３２．５±０．４３２９５±５８１８９±２４ 右美托咪定０．２μｇ／（ｋｇ?ｈ）组７５±８７４±９１２±２２３±２１７±１２．５±０．３３２１０±６２１７７±２９ 右美托咪定０．４μｇ／（ｋｇ?ｈ）组７４±７ ６７±６倡９±１２１±１１５±２２．６±０．２３０５８±５４１６２±１９ 右美托咪定０．６μｇ／（ｋｇ?ｈ）组７４±８ ６１±５倡１０±１２０±２１４±３２．５±０．１２９７８±６４１６８±２３Ｔ２
等渗盐水组８３±７８０±１２１２±１２３±４１７±１２．５±０．５ ３５３２±７５△２２７±７６ 右美托咪定０．２μｇ／（ｋｇ?ｈ）组７９±７７９±９１１±２２２±２１６±４ ２．６±０．５倡 ３４７６±８４倡△ ２１９±８２倡 右美托咪定０．４μｇ／（ｋｇ?ｈ）组 ５７±６倡＃ ７２±７倡＃１０±１２１±２１５±３ ２．７±０．４倡 ３０７６±８６倡△ ２１０±６１倡 右美托咪定０．６μｇ／（ｋｇ?ｈ）组 ５２±４倡 ６３±５倡１０±２２２±３１５±３ ２．６±０．４倡 ３００３±６８倡△ ２０６±８４倡Ｔ３
等渗盐水组７３±６８１±１０１３±３２５±３１７±３２．４±０．８ ３７１８±５４△ ２７１±７４△ 右美托咪定０．２μｇ／（ｋｇ?ｈ）组７１±７７８±８１２±２２４±２１６±１２．５±０．４ ３６４３±４５△ ２５１±６８△ 右美托咪定０．４μｇ／（ｋｇ?ｈ）组 ６１±６倡△ ６６±５倡 １０±１倡 ２１±２倡 １３±２倡２．９±０．３３３３１±６３２３８±５９ 右美托咪定０．６μｇ／（ｋｇ?ｈ）组 ５８±５倡△ ６２±６倡 １０±２倡 ２２±１倡 １４±１倡２．８±０．５３２５４±６８２３１±６２Ｔ４
等渗盐水组９３±７７５±１１１３±４２７±５１７±４２．５±０．７ ３８５６±６７△ ２７４±６５△ 右美托咪定０．２μｇ／（ｋｇ?ｈ）组８７±６７７±９１２±３２６±５１６±４２．５±０．６ ３８１３±５９△ ２６３±７２△ 右美托咪定０．４μｇ／（ｋｇ?ｈ）组 ６７±５倡△ ６５±６倡 １０±１倡 ２４±２倡 １５±１倡 ２．８±０．５＃ ３２５７±４２＃ ２４３±５４＃ 右美托咪定０．６μｇ／（ｋｇ?ｈ）组 ６５±６倡△ ６４．±５倡 １０±２倡 ２４±３倡 １５±３倡２．６±０．３３５３９±５３２５３±５９Ｔ５
等渗盐水组９１±９７３±１０１６±３２４±５１９±２２．４±０．６ ３９５８±７８△ ２６４±７２△ 右美托咪定０．２μｇ／（ｋｇ?ｈ）组８５±６７５±９１５±３２４±３１８±１２．５±０．４ ３８１４±６４△ ２５３±６４△ 右美托咪定０．４μｇ／（ｋｇ?ｈ）组 ６６±５倡 ６６±７倡 １２±２倡 ２１±２倡 １５±２倡 ３．０±０．５＃ ３２７８±５７＃ ２２７±６２＃ 右美托咪定０．６μｇ／（ｋｇ?ｈ）组 ６９±５倡 ６７±９倡 １２±１倡 ２１±４倡 １６±２倡２．７±０．４３５８９±５３２３１±８３Ｔ６
等渗盐水组８７±８７４±６１４±３１８±４１７±３２．７±０．６ ３７１４±５８△ ２４８±６８△ 右美托咪定０．２μｇ／（ｋｇ?ｈ）组８１±７７３±８１３±３１７±３１６±１２．７±０．５ ３６７２±４７△ ２３９±５９△ 右美托咪定０．４μｇ／（ｋｇ?ｈ）组 ７２±５倡＃ ６８±５倡＃ １０±１倡 １５±２倡 １３±２倡 ３．１±０．４＃ ３１６４±４２＃ ２１８±６４＃ 右美托咪定０．６μｇ／（ｋｇ?ｈ）组 ５５±６倡 ６３±５倡 １０±２倡 １５±３倡 １４±２倡２．８±０．４３５６８±４３２２５±８９ Ｔ０：入室后；Ｔ１：麻醉诱导前；Ｔ２：气管插管５ｍｉｎ后；Ｔ３：锯开胸骨时；Ｔ４：吻合前降支结束；Ｔ５：吻合右冠状动脉或左旋支结束；Ｔ６：术毕与同时刻等渗盐水组比较，倡Ｐ＜０．０５；与同时刻右美托咪定０．６μｇ／（ｋｇ?ｈ）组比较，＃Ｐ＜０．０５；与Ｔ０同组比较，△Ｐ＜０．０５１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ
３ 讨 论
冠状动脉粥样硬化性心脏病（ｃｏｎｒｏｎａｒｙａｔｈｅｒｏ－ｓｃｌｅｒｏｔｉｃｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ，ＣＡＤ）是临床上常见的疾病之一，严重威胁到人类的健康生存，外科冠状动脉旁路移植手术是治疗该疾病的主要方法之一。自从１９６４年Ｋｏｌｅｓｏｖ首次成功实施ＯＰＣＡＢＧ后，随着心脏外科技术的革新和麻醉技术的进步，ＯＰＣＡＢＧ已逐渐成为普遍接受的冠心病治疗外科术式［４］。较传统的体外循环下ＣＡＢＧ，ＯＰＣＡＢＧ避免了由于体
外循环引起的全身炎症反应、凝血功能障碍、肾功能
衰竭和中枢神经系统损伤等致命并发症。但由于ＯＰＣＡＢＧ是在非停跳的心脏上、无机械辅助循环的情况下进行，故麻醉处理的难度较大，对麻醉医师维
持术中患者血流动力学稳定提出了较大的要求。
右美托咪定是一种新型高选择性的α２肾上腺
素受体激动剂，通过激动中枢突触前膜受体与外周
神经系统及其他器官中的肾上腺素受体发挥镇痛、
镇静作用。由于α２肾上腺素受体在人体内分布广
泛，许多基础研究显示右美托咪啶还具有抑制交感
活性、减少炎性应激反应以及稳定围术期血流动力
学等作用，并可通过多种途径对机体各重要器官起
到保护作用［５－７］。
在本研究中，由于冠心病患者冠状动脉血管粥
样硬化导致心肌供血不足，心肌耗氧量增加，氧储备
能力差。为避免较大的负荷剂量对患者麻醉诱导前
血流动力学的影响，本研究采用在１０ｍｉｎ给予０．５
μｇ／ｋｇ的负荷剂量方案［８］。静脉输注小负荷剂量右
美托咪定可避免一过性血压增高和心率减慢，并能
适当地降低ＭＡＰ、ＳＶＲＩ和ＰＶＲＩ，起到稳定血流动力
学的作用，不仅有利于手术者的操作，也减少了血管
活性药物的使用，利于心脏功能的恢复。但在剂量
为０．２μｇ／（ｋｇ?ｈ）的患者组中，右美托咪定未能够
有效抑制手术操作等因素产生的应激反应，围术期
血流动力学变化较大；而在剂量为０．６μｇ／（ｋｇ?ｈ）
的患者组中，由于输注剂量相对较大，过度地降低了
交感神经紧张度，增强迷走神经冲动，造成ＭＡＰ降
低，不利于心肌灌注；同时循环阻力增加，心脏后负
荷加重，氧耗增加。本研究中使用等渗盐水的患者
心率及ＭＡＰ较麻醉诱导前明显升高，而右美托咪定
组在切皮、劈胸及搭桥时测得心率、ＭＡＰ、ＰＡＰ、ＰＣＷＰ及体肺循环阻力较等渗盐水患者均维持较低水平［９］。其可能机制为右旋美托咪定通过激发交
感神经末梢的突触前膜α２肾上腺素能受体，通过
负反馈抑制，减少儿茶酚胺的释放，从而降低交感神
经活性，相对地增加了迷走神经的兴奋性，产生降低
血压、减慢心率、减慢房室传导的作用，降低了心肌
氧耗，产生心肌保护效应［１０－１１］。而在大剂量右美托
咪啶组，过度的中枢性交感抑制反而造成平均灌注
压的下降和ＳＶＲＩ升高，有可能造成心脏和重要器
官的灌注不足，不能维持氧供与氧耗的平衡。
总之，围术期应用右美托咪定具有良好的镇静
镇痛和抑制交感神经活性作用，促进血流动力学的
稳定，维持患者围术期相对平稳生理状态；在非体外
循环冠状动脉旁路移植术中，给予右美托咪定０．５μｇ／ｋｇ负荷剂量，继以０．４μｇ／（ｋｇ?ｈ）维持剂量输注有助于维持患者血流动力学的稳定，保护心血管功能，促进术后康复。
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（收稿日期：２０１５－０７－３０； 修回日期：２０１５－１２－１５）
（责任编辑：闻 浩； 英文编辑：郭 莹）