楷莱调查表Final

楷莱在NHL使用研究

病例报告表

（CASE REPORT FORM）

版本日期：［2011年7月9日］

______

C R F 编号：

患者姓名缩写：|__|__|__|

研究医院名称（正楷）：

研究医生姓名（正楷）：

保密申明

本文件包含的相关信息涉及商业机密，这些商业信息的所有权属于特定法人，若非法规要求，任何人不得擅自公开这些保密内容。任何接触到该文件的人将被告知文件的所有权归属及机密性，并不得擅自公开文件。以上文件公开方面的限制条款将对所有未来提供给你的相关信息生效，只要这些信息注明为所有权以归属及机密。

填表指南

1．病例报告表必须由有授权的医生负责观察记录。

2．试验医师应熟悉试验方案，并掌握GCP原则。

3．请用蓝色或黑色圆珠笔或签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。

4．在开放的方格中填写数字时，每一格填写一个数字；如果数字位数少于相应的格子数时请以零

填充，不可出现空格。例如：56Kg

5．日期采用国际ISO 8601 日期格式：yyyymmdd。例如2007年12月21日写成| 2 | 0 | 0 | 7 |年| 1 | 2 |月| 2 | 1 |日。

6．表中凡有“□”的项，请在符合的方框内打“×”，或填写相关数字；如果未做或数据无法获得，请在相应空格上填写ND或NK；不适用填NA。

7．每项填写内容务必准确，不得随便涂改，如发现填写内容有误，请用单横线划去错误的记录，使原有记录仍可辨认，在右上方填写正确记录，并注明修改者的姓名缩写及修改日期。如：58.6

56.8ZH 2007-12-21

8．患者姓名拼音缩写指患者姓名每个字汉语拼音的首字母，如果姓名是三个字，请填满所有空格；

如果姓名是两个字，请在第一，三格填写，第二格划“—”；如果姓名为四个字或四个字以上，只填前三字的缩写。例如：姓名“王小红”，填写为：|W|X|H| ；姓名“白云”，填写为：|B||—|Y|。9．不要改变病例报告表的格式，如发现表中没有填写位置填写记录者希望记录的资料时，请将有关信息记录在空白附页中。

病例报告表填写完成后，主要研究者应检查病例报告表的每一页记录，并在病例报告表的主要研究者声明处签字。

随访日期： 20|__|__|年|__|__|月|__|__|日

抗肿瘤治疗* ：

1=一线化疗

1.1=利妥昔单抗+ HyperCVAD 1.2=利妥昔单抗+CHOP 1.3=R-EPOCH

1.4=改良的HyperCVAD加利妥昔单抗维持治疗 1.5=NORDIC方案 1.6=其他，请描述

2=二线化疗

2.1=苯达莫司汀 2.2=克拉曲滨 2.3=FC±利妥昔单抗 2.4=FCMR±利妥昔单抗 2.5=FMR 2.6=雷那度胺 2.7= PEC-C±利妥昔单抗 2.8=西罗莫司酯化物 2.9=沙利度胺＋利妥昔单抗2.10=其他，请描述

3=放射治疗

4==手术，请写明手术名称

5=免疫治疗，请写明

结 8= 胸主动脉淋巴结 9=其他部位淋巴结，请直接描述；结外病灶部位：1=肺 2=肝 3=脾 4=其他，请直接描述。

含楷莱化疗的方案

本次化疗开始日期：20__年_____月_____ 日T2 本次化疗结束日期：20__年_____月_____ 日1. 本次化疗方案：

药物一：__楷莱__，（计划）治疗周期：_____个，实际治疗周期：_____个，每个周期：______天，每周期给药次数：_____次，

每次给药剂量：剂量：_____mg或_____U或_____mg/m2，给药时间：每个周期的第_____天/和第_____天/和第_____天，单次给药时间：______分钟

药物二：________，（计划）治疗周期：_____个，实际治疗周期：_____个，每个周期：______天，每周期给药次数：_____次，