医院感染管理质量控制持续改进方案及措施

2013年医院感染管理质量控制

持续改进方案及措施

一、主要任务及指标

1、继续贯彻执行《传染病防治法》及《消毒管理办法》，把我院医院感染管理质量控制工作纳入法制化管理轨道。

2、医院要将医院感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核内容。

3、医院感染质量控制培训工作，院感科工作人员每年接受一次医院感染专业知识学习与知识更新；院感科每年要组织医务人员、新上岗人员进修生、实习生医院感染知识培训，不断提高广大医务人员医院感染专业知识水平。

4、制定监管程序，完善各项制度，根据上级相关要求制定医院感染质量控制监管程序，进一步完善各项制度，使医院感染质量控制工作进一步程序化、制度化。

5、坚持消毒、灭菌效果及环境卫生监测

6、加强无菌观念，遵守操作规程，加强培训，不断提高广大医务人员的无菌观念及操作技能。医务人员在无菌操作过程中，必须遵守无菌操作规程、无菌原则及消毒隔离制度，在诊疗活动中严格执行消毒隔离制度和洗手指征及手消毒指征。

7、医院感染病历每月监测，结果汇总反馈。

8、加强手术室与供应室管理，手术室及供应室工作必须做到:

（1）功能、人员配备与医院工作量相适应;

（2）区域化分清楚：非限制区、半限制区、限制区;

（3）各区布局、工作流程合理，符合省标及预防和控制医院感染的要求;

（4）每月进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测，监测结果（医疗器械消毒灭菌）达省标;

（5）供应室下收、下送制度并落实;

（6）狠抓手术切口感染控制工作。制定手术室切口感染管理制度，组织手术室工作人员学习并讨论手术室目前存在的问题及改进方法，并下科室督查制度落实情况，严防手术切口感染事故发生。

9、加强消毒产品管理工作，严禁使用新洁尔等低效消毒剂。药剂部门必须从正规渠道采购消毒产品，按要求索证、验收、保管、记录，科室必须按《消毒技术规范》要求配制、使用。

10、加强医务人员职业暴露管理工作，加强医务人员、新上岗人员、进修生、实习生职业暴露培训、教育工作，不断提高广大医务人员防范意识及技能、自觉试行标准预防，严禁医务人员职业暴露事例发生。

11、进一步加强医疗废物管理工作，按照《医院废物管理条例》及《医疗机构医疗废物管理办法》要求，进一步规范医疗废物管理及医疗废物安全宣传工作。

12、加强一次性无菌医疗用品和医疗用品管理工作，器械必须从正规渠道采购一次性无菌医疗用品，严格坚持索证制度及产品验收、监测制度，所购产品必须按要求保管、使用、处理及记录，资料存档

备查。

13、加大检查力度，实行定期督查，每月对科室医院感染管理质量控制工作进行检查，对医院感染管理质量控制各项制度落实情况进行督查。每月按质量考核表进行考核评分。

二、有关指标：

1、无菌物品合格率100%

2、灭菌效果合格率100%

3、医院内感染现患率≤8%

4、I类切口甲级愈合率≥95%

5、院内感染漏报率≤15%

6、消毒产品索证率100%

7、一次性无菌医疗用品索证率100%

8、消毒产品合格率100%

9、一次性无菌医疗用品合格率100%

10、消毒隔离合格率100%

11、一人一针一管一巾一带执行率100%

12、无菌物品一人一用灭菌执行率100%

13、治疗一人一用一消毒执行率100%

14、消毒液配制合格率100%

15、一人一针一管一块采血执行率100%

16、传染病报告率100%

医务科2013年1月