2012 ACOG产科临床实践指南——早产的处理

背景

早产指妊娠20周至36周 6天之间分娩。早产的诊断通常是根据临床标准，子宫有规律收缩伴随着宫颈管扩张，消失，或者是伴随规律的宫缩和宫颈管扩张至少2cm。只有不到10%妇女临床诊断为早产实际上7天内分娩。重要的是认识胎膜完整的早产，大多数早产是因胎膜早破或者是其它的医疗并发症所导致的。

历史上，非药物治疗来预防有早产史的妇女早产包括卧床休息，禁止性生活及性高潮，和水化。这些预防早产方法的有效性缺少证据支持，并且现已报道其有副作用。推荐的药物预防早产来延长妊娠时间，包括使用宫缩抑制剂抑制子宫收缩，抗生素治疗宫内感染。目前药物治疗可明显改善新生儿预后，包括产前糖皮质激素，可促进胎儿肺部成熟和其它器官的成熟，针对性使用硫酸镁来保护胎儿的神经。

临床注意事项和建议

由于胎儿纤维连接蛋白的存在或宫颈短缩，与早产相关。利用胎儿纤维连接蛋白测试和宫颈管长度测量，两者联合或者单独使用，以提高临床诊断早产的能力和预测已有临床症状的孕妇是否早产。尽管观察性研究结果建议胎儿纤维连接蛋白状态和宫颈长度可能帮助医疗机构降低使用其它不必要的资源来判断早产，但是这些研究结果还没有通过随机对照试验证实。此外，胎儿纤维连接蛋白的阳性预测值，或者单独宫颈多短诊断早产过于单薄，不应该专门用于直接诊断急性早产症状的患者。

哪些早产患者是合适的预防对象？

鉴别有早产症状的患者最终谁会早产是困难的。大约30%早产症状会自动消失，50%有早产症状而住院的患者实际上会早产。干预以降低早产孕妇分娩可能性的处理方法，应该提供给那些通过推迟分娩而有利于新生儿的孕妇。因为宫缩剂治疗通常是在48小时内是有效的，只有那些在推迟48小时分娩胎儿能够受益的孕妇应该接受抑制宫缩治疗。

通常，抑制宫缩治疗不表明改善新生儿生存能力。无论干预与否，早产围产期发病率和死亡率过高以至于不能明确产妇抑制宫缩治疗的风险。同样，没有数据表明使用糖皮质激素的疗效可行性。然而，在新生儿有生存能力之前，可以适时使用宫缩抑制剂。使用宫缩抑制剂预防早产的上限时间是妊娠34周。由于抑制宫缩和糖皮质激素药物治疗可能伴随着一定的风险，这些药物的使用应局限于那些具有自发早产高风险的孕妇。当延长孕周会增加孕产妇和胎儿风险时，当使用保胎药物的风险大于早产的风险时，保胎是禁忌的。

孕妇有宫缩但无宫颈管变化需要治疗吗？

早产时规律的宫缩是常见的，但是这种宫缩不能可靠地预测哪些孕妇会随后进行宫颈管的变化。一项关于763名孕妇随访早产症状的研究表明只有18%的孕妇在37周前分娩，只有3%的孕妇在出现早产症状后2周内分娩。没有证据支持预防性保胎治疗。有宫缩症状的孕妇使用家用胎动监测仪、环扎术、镇静剂预防早产，但没有发现宫颈管变化。因此，有宫缩早产症状的孕妇，特别是宫颈管扩张小于2cm，一般不应该使用宫缩抑制剂治疗。

使用糖皮质激素是否改善新生儿预后呢？

改善早产儿预后的最有效的干预措施是产前使用糖皮质激素。对于妊娠24-24周在7天内有早产风险的患者推荐使用单次剂量的糖皮质激素。一项Cochrane荟萃分析进一步证实了这种治疗的有效性，不管胎膜是否早破，并且得出结论，所有早产孕妇都应该产前常规使用糖皮质激素。对于那些即将早产的孕妇产前糖皮质激素的使用可明显地降低新生儿死亡率和发病率。新生儿母亲产前使用过糖皮质激素，和那些未使用过糖皮质相比，前者患有呼吸窘迫综合症的严重程度、频率将明显降低，患有坏死性小肠炎及死亡率将明显降低。一项随机试验表明，其母亲使用过糖皮质激素，新生儿将获得其它的益处。然而，每天多次（超过2次）规律使用糖皮质激素目前不推荐。

倍他米松和地塞米松是研究最为广泛的糖皮质激素，现已被优选产前治疗，以加速胎儿器官成熟。服用倍他米松或地塞米松现已证明可降低新生儿死亡率。不管是主要治疗还是补充治疗，应该每24小时肌注倍他米松12毫克，或者每12小时肌注地塞米松6毫克。由于24小时内糖皮质激素治疗仍然显著降低新生儿发病率和死亡率，因此根据临床情况，即使产前第二剂肌注糖皮质激素来不及了，首剂糖皮质激素还是应该使用的。然而，缩短产前糖皮质激素使用的间隔时间，新生儿也不能获得其它的益处。

硫酸镁神经保护的作用是什么？

早期观察性研究表明产前使用硫酸镁和随后频繁出现神经系统发病率减少之间的关系。后来，几个大型临床研究评估了关于硫酸镁，神经保护和早产的证据。一篇2009年的荟萃分析综合了硫酸镁对神经保护的临床试验，表明产前使用硫酸镁降低脑性麻痹的发生。没有实验表明硫酸镁的神经保护作用可以延长孕周。尽管使用硫酸镁孕妇可能出于轻微的副作用，但是诸如心脏骤停，呼吸衰竭、死亡这些严重的并发症很少出现的。

现有的大量证据表明如果孕妇妊娠期32周前就分娩，使用硫酸镁，其幸存的婴儿患有脑麻痹的严重程度和风险会降低。选择使用硫酸镁来保护胎儿神经的医院应该制定统一具体的指南，包括使用标准，治疗方案，同时安胎药物选择以及监测。

抑制宫缩治疗能否改善新生儿预后呢？

抑制宫缩治疗可能短期内延长孕周，以至于产前能够使用糖皮质激素和硫酸镁保护神经。然而，没有任何证据表明抑制宫缩治疗能够直接改善新生儿预后或者延长孕周，从而有益于新生儿。

宫缩是最普遍认可的早产症状，因此子宫停止收缩是治疗干预有效的主要标志。许多药物现用于抑制子宫肌层收缩，包括硫酸镁，钙通道阻断剂，催产素拮抗剂，非甾体类抗炎药及β-肾上腺素能受体激动剂。总体而言，证据表明一线抑制宫缩药物有β-肾上腺素能受体激动剂，钙通道阻断剂，非甾体类抗炎药可短期延长孕周以利于产前使用糖皮质激素。一项随机试验表明皮下吸收的硝酸甘油有短期内延长孕周的潜能，尤其是妊娠小于28周。然而，这种用法会导致孕妇显著的副作用。

当需要延长孕周时使用硫酸镁预防急性早产有相似的效果。但是，如果硫酸镁预防早产和保护胎儿神经，并且孕妇仍然早产了，此种情况下应该考虑其他短效抑制宫缩的药物。由于存在潜在的严重的妊娠并发症，β-肾上腺素能受体激动剂和钙通道阻滞剂应谨慎与硫酸镁联合使用。

妊娠32周前，吲哚美辛联合硫酸镁预防早产是不错的选择。一些回顾性病例对照研究和队列研究评估了产前短期使用使用吲哚美辛治疗后新生儿的预后情况，包括坏死性小肠结肠炎。研究表明关于治疗时间、使用时的孕周、使用药物和分娩的间隔时间有着相互矛盾的结果。与所有其他抑制宫缩药物一样，短期吲哚美辛治疗早产应该在充分权衡利弊后使用。

2011年，美国食品和药物管理局（FDA）发出关于使用特布他林治疗早产的警告，因为有报道指出孕产妇伴有严重副作用。另外一项报告指出在使用β-肾上腺素能受体激动剂后其后代出现严重的行为异常。

急诊后是否继续抑制宫缩治疗呢？

维持宫缩抑制剂治疗对于预防早产和改善新生儿预后是无效的，不推荐以此为目的治疗的。一篇荟萃分析表明严重的早产初步治疗后再硫酸镁维持治疗和使用安慰剂或β-肾上腺素能受体激动剂预防早产，两者之间没有任何差异性。同样，β-肾上腺素能受体激动剂维持治疗现未表明延长孕周或预防早产；因此不能推荐使用。FDA发出妊娠期警惕持续口服特布他林的警告。由于缺乏功效和孕产妇潜在的风险，FDA指出口服特布他林不应该用于治疗所有的早产。注射特布他林只能用于住院患者，要严密监测并且使用时间不能超过48-72小时。与安慰剂相比，硝苯地平的维持使用既不能预防早产也不能改善新生儿预后。阿托西班是唯一的宫缩抑制剂，已证明作为维持治疗，相对于安慰剂，可明显延长孕周，但是在美国还不提倡使用。

抗生素预防早产是否起作用呢？

宫内细菌感染是导致早产的一个重要原因，尤其是在小于32孕周。理论上感染或炎症伴随着子宫收缩。基于这样的理论，具有早产症状且胎膜未破的孕妇使用抗生素延长孕周并且减少新生儿死亡率；并且有大量的随机对照试验已证实。然而，很多试验没有说明抗生素的益处所在。一篇荟萃分析，包括8个随机对照试验，比较了早产患者使用抗生素治疗和使用安慰剂，发现两者在延长孕周，预防早产，新生儿患有呼吸窘迫综合症和败血症没有明显差异。事实上，使用抗生素可能导致长期的危害。因此，早产且胎膜完整的孕妇不

应该使用抗生素来延长孕周和改善新生儿预后。本建议不同于胎膜早破的患者和患有B组链球菌携带者使用抗生素的建议。

有宫缩症状或早产孕妇非药物治疗是否有作用呢？

单独根据症状和体格检查来评估早产的风险是不准确的。以前，当出现可能早产的症状时，医生建议孕妇减少活动，水化，使用或者不使用镇静剂，以减少子宫活动为目的。大多数专家主张在使用抑制宫缩药物前应等待宫颈管扩张或消退。然而，无症状但存在早产高风险的孕妇使用预防性治疗（抑制宫缩药物，卧床休息，水化，和镇静）并没有显示其有效性。尽管有早产症状孕妇推荐卧床休息和水化来预防早产，但是这些措施在预防早产不能显示其有效性，不应该作为常规推荐使用。另外，其他潜在的危害，包括静脉血栓栓塞，骨质脱钙，内分泌失调和其他的副面影响如失业，不应该被低估。

多胎妊娠妇女早产处理是否不同呢？

多胎妊娠妇女使用宫缩抑制剂预防早产，存在着更大的并发症，如肺水肿。另外，研究表明多胎妊娠妇女使用预防性宫缩抑制剂不能降低早产风险，不能改善新生儿预后。足够的数据表明多胎妊娠妇女产前使用糖皮质激素并不能获益。然而，由于单胎妊娠妇女产前使用糖皮质激素有明显的益处，许多专家推荐多胎妊娠产前使用糖皮质激素。类似的推断，硫酸镁也适用于多胎妊娠妇女以保护胎儿神经。