狂犬疫苗接种知情同意书

狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白

使用知情同意书

狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。

被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。

分级接触方式暴露

程度

医师建议

（在相应栏目划勾）

患者/监护人员签名

I级符合以下情况之一者：

1.接触或喂养动物

2.完好的皮肤被舔

无

确认接触方式可靠则不

需处置

同意（）不同意（）

II级符合以下情况之一者：

1.裸露的皮肤被轻咬

2.无出血的轻微抓伤或擦伤

轻度

1.处理伤口

2.接种狂犬病疫苗同意（）不同意（）

III级符合以下情况之一者：

1.单处或多处贯穿性皮肤咬

伤或抓伤

2.破损皮肤被舔

3.开放性伤口或粘膜被污染

严重

1.处理伤口

2.注射狂犬病被动免疫

制剂（抗狂犬病血清/

狂犬病人免疫球蛋白）

3.注射狂犬病疫苗

同意（）不同意（）

【不良反应】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。

【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。

注射疫苗期间切记饮酒，浓茶等刺激性食物及剧烈运动。

预约接种时间详见接种卡，请您按照卡上规定的时间按时接种疫苗。

以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。

受种者（或监护人）签字：联系电话：

医师签字：

接种单位：商城县双椿铺镇中心卫生院防保站

日期：年月日

狂犬疫苗与免疫球蛋白接种知情同意书

狂犬疫苗与免疫球蛋白接种知情同意书 Newly compiled on November 23, 2020

狂犬病疫苗注射同意书

狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。为安全有效地使用狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。【不良反应】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。【注意事项】狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。忌吸烟、饮酒、浓茶、咖啡、可乐、巧克力、酸辣等刺激性食物及剧烈劳动。狂犬疫苗需在2-8℃冷藏保存。狂犬病疫苗接种卡* 针次第1针 (0天) 第2针 (3天) 第3针 (7天) 第4针 (14天) 第5针 (28天) 程序接种日期实际接种日期备注 * 请您按照以上规定的时间按时接种疫苗。以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。受种者（或监护人）签字：联系电话：接种人员（医师）签字：接种单位（盖章）：日期：年月日本知情同意书一式两份（受种着和接种单位各持1份），请妥善保管2年分级接触方式暴露程度医师建议（在相应栏目画勾）患者/监护人签名 I 级符合以下情况之一者： 1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被添无确认接触方式可靠不需处置同意（）不同意（） II 级符合以下情况之一者： 1.裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤轻度 1.处理伤口 2.接种狂犬病疫苗同意（）不同意（） III 级符合以下情况之一者： 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤 2.破损的皮肤被添 3.开放性伤口或粘膜被污染严重 1.处理伤口 2.注射狂犬病被动免疫制剂（狂犬病免疫球蛋白） 3.接种狂犬病疫苗同意（）不同意（）

狂犬疫苗接种知情同意书

III 级符合以下情况之一者： 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤 2.破损皮肤被舔 3.开放性伤口或粘膜被污染严重 1.处理伤口 2.注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白） 3.注射狂犬病疫苗同意（）不同意（）同意（）不同意（）【不良反应】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。注射疫苗期间切记饮酒，浓茶等刺激性食物及剧烈运动。预约接种时间详见接种卡，请您按照卡上规定的时间按时接种疫苗。以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。受种者（或监护人）签字：联系电话：医师签字：

狂犬疫苗接种种知情同意书

南川区人用狂犬病疫苗接种知情告知书尊敬的受种者/监护人：狂犬病属人兽共患自然疫源性疾病，多因被感染的犬、猫或野生动物咬伤而感染的，目前尚无有效药物治疗，死亡率100%。防治狂犬病最有效的手段是：局部伤口处理＋抗狂犬病血清（或免疫球蛋白）＋狂犬病疫苗，但上述的所有补救措施均不能保证受种者100%不发狂犬病。现将预防狂犬病及接种人用狂犬病疫苗相关知识予以告知：一、接种对象：咬伤后（暴露后）预防。任何可疑接触狂犬病毒，如被动物咬伤、抓伤，破损皮肤或粘膜被动物舔过，都必须接种本疫苗。二、伤口处理： 1、就地及时（最好是在咬伤后几分钟内）对伤口进行清洗消毒，对预防狂犬病具有非常重要的意义。用20%的肥皂水与流动的自来水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口，冲洗时间至少15分钟；对较深的伤口，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。再用75%的酒精或碘袱消毒。局部伤口处理愈早愈好，即使延迟1—2天甚至3—4天也不应忽视局部处理。 2、伤口不宜包扎、缝合，开放性伤口应尽可能暴露。如果伤口必须包扎缝合（如侵入大血管），则应保证伤口己彻底清洗消毒并已使用人用狂犬病免疫球蛋白。 3 、必要时使用抗生素或精制破伤风抗毒素，都应在局部处理后再进行。 4 、严重咬伤者伤口周围及底部需注射人狂犬病免疫球蛋白。三、接种方法： 1 、一般（I度）咬伤：皮肤无流血的轻度擦伤、抓伤，或破损皮肤被舔舐。处理：于0、3、7、14、28天各在三角肌肌内注射狂犬疫苗1支（共针次），儿童和孕妇用量相同。慢性病人如肝硬化、免疫缺陷病、服免疫抑制药物、老人、严重营养不良、被咬伤48 小时后等情况才开始免疫的，均应于首针次加倍，注射量为（2支）。 2 、严重（Ⅱ、Ⅲ度）咬伤：头、面、颈、手指、四肢等以及全身三处以上咬伤、咬穿皮肤及舔触粘膜者。处理：必须在 48 小时内用人用狂犬病免疫球蛋白（ 20IU / kg ）浸润咬伤局部和肌内注射，随后同样需使用狂犬疫苗；Ⅲ度咬伤者第1、2针的狂犬疫苗注射量须加倍。四、接种反应：一般无反应，少数有注射部位疼痛、红肿、硬结、搔痒，甚至水肿、淋巴结肿大。偶有血管神经性水肿、过敏性休克、过敏性肾炎。五、接种禁忌治疗性接种：由于狂犬病是致命性疾病，为挽救生命任何禁忌症都是次要的，故被患狂犬病的动物咬后预防无禁忌症。六、注意事项：注射疫苗后避免疲劳、大量饮酒、喝浓茶、吃刺激性食物以及从事剧烈运动等。七、特别声明： 1 、中和抗体一般在接种疫苗后7—14天出现，因此如果病毒在体内潜伏期较短，疫苗可能起不到保护作用； 2 、接种疫苗并不能达到100%的保护作用。

狂犬疫苗接种知情同意书

创作编号：BG7531400019813488897SX 创作者：别如克* 狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。分级接触方式暴露程度医师建议（在相应栏目划勾）患者/监护人员签名 I级符合以下情况之一者： 1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔无确认接触方式可靠则不需处置同意（）不同意（） II级符合以下情况之一者： 1.裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤轻度 1.处理伤口 2.接种狂犬病疫苗同意（）不同意（） III级符合以下情况之一者： 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤 2.破损皮肤被舔 3.开放性伤口或粘膜被污染严重 1.处理伤口 2.注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清/ 狂犬病人免疫球蛋白） 3.注射狂犬病疫苗同意（）不同意（）同意（）不同意（）【不良反应】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。

冻干人用狂犬病疫苗(Vero细胞)免疫接种知情同意书

冻干人用狂犬病疫苗（Vero细胞）免疫接种知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物致伤引起。当人被感染狂犬病毒的动物咬伤，抓伤及舔到伤口或黏膜后，其唾液所含病毒经伤口或黏膜进入人体，一旦引起发病，致死率100%。被可疑动物咬伤后，应立即正确处理伤口，根据需要注射抗狂犬病免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬疫苗，则能大大减少病发风险。抗狂犬病免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病毒的保护性抗体。为安全有效的使用狂犬病疫苗和抗狂犬病免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息接种程序暴露后：批准5针法免疫疫苗，暴露者于0、3、7、14、28天各接种该疫苗一剂，全程共5剂。凡有接触狂犬病病毒危险的人员按暴露前免疫程序注射本疫苗：按0、7、14或28天各接种1剂，全程共3剂。接种禁忌 1.由于狂犬病是致死性疾病，暴露后免疫无任何禁忌症 2.暴露前免疫时禁忌症：对该疫苗的任何成分过敏者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。不良反应 1.常见不良反应：红肿、疼痛、发痒、轻度发热、无力、头疼、眩晕、关节痛、肌肉痛、呕吐、腹痛。 2.罕见不良反应：中度以上发热。 3.极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血管神经性水肿和神经系统反应等。注意事项 1.目前防治狂犬病最有效的手段是规范的伤口处理和接种狂犬病疫苗，必要时使用抗狂犬病人免疫球蛋白，但是上述的所有处置措施均不能保证暴露者100%不患狂犬病。 2.判定为III级暴露者，或确认为II级暴露者且免疫功能低下的，或者II级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，应当立即处理伤口并注射抗狂犬病免疫球蛋白，随后接种狂犬病疫苗。 3.使用皮质类固醇或免疫抑制剂治疗时可干扰抗体产生，并导致免疫失败。 4.接种后请在现场留观30分钟 5.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。 6.未尽事宜请参见疫苗说明书。请按一下时间进行接种 1.抗狂犬免疫球蛋白：接种（）支，__________年__________月__________日 _____________________预防接种门诊咨询电话：____________________ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 人用狂犬病疫苗和抗狂犬病免疫球蛋白接种知情同意书（接种单位留存）受种者姓名：_________;性别____,出生日期_________________,联系电话:_______________ 详细居住地址：_________________________________________________________ 本人已知晓本次接种疫苗的相关信息和接种知情同意书内容，接种医师询问了受种者健康状态（有□、无□）接种禁忌症；受种者或监护人同意（签名：__________）接种该疫苗。以下内容由接种人员填写：疫苗生产厂家：______________________, 疫苗批号__________________; 抗狂犬免疫球蛋白生产厂家：____________________ 抗狂犬免疫球蛋白批号_____________ 接种日期：_______年______月______日；接种人员签名：____________________________

狂犬疫苗接种新程序

狂犬疫苗接种启用新程序以前被动物咬伤或者抓伤后，伤者需立即接种人用狂犬病疫苗，原有程序是在第0天、3天、7天、14天、28天分别接种1针，共5针。由于接种次数多，周期长达一个月，很多人忘记或者耽误了接种后续针次，导致免疫效果受到影响。而且多达5次的交通费、误工费是一个沉重的经济负担。现在，新型狂犬病疫苗接种程序——“2-1-1”接种程序已经正式开始使用，将极大方便接种者。调整后的狂犬病疫苗接种程序为第0天、7天、21天，新接种程序首次接种两针狂犬疫苗，分别在左、右上臂三角肌各注射1针，在第7天和第21天再分别注射1针。该接种程序接种者只需就诊3次，注射4针（其中第一次注射两针），并在三个星期就完成接种程序，接种周期缩短了一周。调整后的狂犬疫苗的接种程序，方便了接种者，降低了社会成本、节约了资源、减轻医疗负担，既省时又省力，也有利于接种者完成全程接种获得高效保护。而且“2-1-1”接种程序产生抗体迅速，对就诊时间比较晚、严重咬伤者更加适用。一、“2-1-1”的优势在于：第7天的血清阳转率可达70%左右，优于5针法。因为首次接种抗原量加倍，并同时刺激双侧淋巴系统，可以更快产生抗体，早期抗体水平也更高。二、“2-1-1”方案第一次注射两针，严禁合在一支针管里一次注射。因为只有通过在两侧分别注射一剂，疫苗中的抗原才会激发左右两侧的淋巴系统，产生更多的抗体，免疫效果才能更好。如果只在一个部位接种，则达不到上述效果。如延迟期太长（超过10天），建议重新开始一个新的免疫程序。三、再次暴露后的伤口处理 1、无论前次暴露是否（全程）接种狂犬病疫苗，也不管距离前次免疫时间长短，任何一次暴露后均应首先及时彻底地进行伤口处理。 2、再次暴露后的疫苗接种一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持1年。（1）如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量。（2）全程免疫后半年内再次暴露者一般不主张再次免疫，可根据医生建

狂犬疫苗接种告知书

狂犬病疫苗使用知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体，但即使能及时接种狂犬疫苗，其后果也无法预料，请患者慎重考虑后再确定，是否接种狂犬疫苗。接种过程中出现的非医学能控制的后果一切由患者自行负责，接种疫苗过程要求忌口（酸、辣、烟、酒、茶）方面须严格遵守。接种狂犬疫苗程序为;0、3、7、14、28天。分级接触方式暴露程度医师建议（在相应栏目划勾）患者/监护人员签名 I 级符合以下情况之一者： 1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔无确认接触方式可靠则不需处置同意（）不同意（） II 级符合以下情况之一 1.裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤轻度 1.处理伤口 2.接种狂犬病疫苗同意（）不同意（） III 级符合以下情况之一者： 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤 2.破损皮肤被舔 3.开放性伤口或粘膜被污染严重 1.处理伤口 2.转上级注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白） 3.注射狂犬病疫苗同意（）不同意（）同意（）不同意（）【不良反应】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。狂犬病疫苗接种卡* * 请您按照以上规定的时间按时接种疫苗。以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。受种者（或监护人）签字：联系电话：期：年月日针次第1针 (0天) 第2针 (3天) 第3针 (7天) 第4针 (14天) 第5针 (28天) 程序接种日期实际接种日期备注

狂犬病人免疫球蛋白知情同意书

江苏省狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书【疾病简介】狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。【制品简介】狂犬病人免疫球蛋白是用含高效价狂犬病抗体的健康人血浆，经低温乙醇蛋白分离法或经批准的其他分离法分离纯化，并经病毒去除和灭活处理制成。被可疑动物咬伤后，应立即正确处理伤口，根据需要注射狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种人用狂犬病疫苗，则能大大减少发病风险。狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。【类别及费用】本品属于收费范畴，由受种者自愿自费，具体费用详见接种单位公示。【适用对象】用于被狂犬或其他携带狂犬病毒动物咬伤、抓伤患者的被动免疫。【用法用量】用法：及时彻底清创后，于受伤部位用本品总剂量的1/2 作皮下浸润注射，余下1/2 进行肌内注射（头部咬伤者可注射于背部肌肉）用量：注射剂量按20IU/kg 体重（或遵医嘱），一次注射，如所需总剂量大于10 毫升，可在1—2 日内分次注射。随后即可进行狂犬疫苗注射，但两种制品的注射部位和器具要严格分开。【不良反应】一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。必要时应及时与接种单位联系，由后者给予处置指导。【禁忌】对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏史者。【注意事项】1.目前防治狂犬病最有效的手段是规范的伤口处理和接种狂犬病疫苗，必要时使用狂犬病人免疫球蛋白，但上述的所有处置措施均不能保证受种者 100%不患狂犬病。到目前为止，任何疫苗和免疫球蛋白的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，与疫苗或免疫球蛋白本身特性和受种者个人体质有关。2.判定为I II 级暴露者，或确认为I I 级暴露者且免疫功能低下的，或者I I 级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，应当立即处理伤口并注射狂犬病人免疫球蛋白，随后接种狂犬病疫苗。3. 如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用狂犬病人免疫球蛋白，接种首针狂犬病疫苗7天内（含7天）仍可注射狂犬病人免疫球蛋白。不得把狂犬病人免疫球蛋白和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白。4.接种后应在接种单位的留观区域留观30 分钟。5.如需了解更多信息，请查看说明书。本知情告知书的内容与说明书发生冲突的，以说明书为准。 .请您认真阅读以上内容及狂犬病人免疫球蛋白说明书，如实提供受种者的健康状况。如有疑问请咨询接种医生。我已认真阅读并知晓了上述内容，符合注射要求，同意□不同意□自愿自费注射狂犬病人免疫球蛋白。受种者姓名：_ 受种者/监护人签字：_ 询问诊医生签字：_ 日期：_ 所选产品厂家：_ 接种单位：_

狂犬病预防接种知情同意告知书

狂犬病预防接种知情同意告知书 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1

狂犬病预防接种知情同意告知书狂犬病是因已感染（或发病）的动物（狗、猫、鼠、蝙蝠、猪等）致伤后感染狂犬病毒引起的人兽共患急性传染病，病死率几乎100%，人被致病动物咬伤后的发病率约15%~30%。若及时正确的进行伤口处理和接种狂犬疫苗后，发病率可降至%左右。目前最有效的预防措施为：1、严格的伤口处理；2、注射人用狂犬病疫苗；3、注射狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。一、本次就诊情况：姓名性别年龄职业电话住址于年月日时被致伤，伤口 CM ，出血（未出血），自述该致伤动物正常（不正常、不详）。伤者既往动物致伤及免疫史。二、接诊医生建议：根据伤者情况，依据卫生部《狂犬病暴露后处置工作规范 1、伤口严格处理，（1）、用肥皂水反复冲洗咬伤部位20分钟，挤出污血；（2）、伤口创面及周围用2~3%碘酊进行严格消毒；（3）、小伤口不主张包扎缝合，暴露24~48小时。 2、人用狂犬病疫苗支；抗狂犬病免疫球蛋白 IU ，伤者体重 KG ； 3、抗狂犬病毒抗体测定：是（否）伤者（家属）签名：接诊医生：年月日年月日注意事项：1、现用狂犬疫苗是细胞培养疫苗，是安全有效的，接种后全身反应轻微，偶有发热、头痛、皮疹等，亦未有接种致胎儿畸形的报告。2、在疫苗注射期间，伤者仍有发病可能，在完成全程疫苗注射，且抗体检测阳性中，仍并不能保证100%的免疫成功率。3 、如果病人接受治疗时间延迟（超过3天）或免疫反应低下的病人（如老年伤者、营养不良者、慢病老者、先天性获得性免疫缺陷伤者、接种激素者等）建议第1、2针免疫剂量加倍。4、由于狂犬病的极端危险性，当怀疑被狂犬病毒感染时，任何禁忌都是次要的，孕妇被犬等动物咬伤则应给予疫苗接种。北海市海城区涠洲岛医院年月日本告知书壹式两份，本单位、伤者各执壹份

狂犬疫苗接种知情同意书修订稿

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狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。分级接触方式暴露程度医师建议（在相应栏目划勾）患者/监护人员签名 I级符合以下情况之一者： 1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔无确认接触方式可靠则不需处置同意（）不同意（） II级符合以下情况之一者： 1.裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤轻度 1.处理伤口 2.接种狂犬病疫苗同意（）不同意（） III 级符合以下情况之一者： 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤 2.破损皮肤被舔 3.开放性伤口或粘膜被污染严重 1.处理伤口 2.注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白） 3.注射狂犬病疫苗同意（）不同意（）同意（）不同意（）【不良反应】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。注射疫苗期间切记饮酒，浓茶等刺激性食物及剧烈运动。预约接种时间详见接种卡，请您按照卡上规定的时间按时接种疫苗。以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。

狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书告之书

狂犬病疫苗和狂犬病血清\人免疫球蛋白使用知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。【不良反应】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。接种疫苗期间忌饮酒、浓茶、辛

辣等刺激性食物，避免剧烈运动和过度疲劳：必须全程、规范接种，接种时间不得随意改变。患者姓名：性别: 年龄：职业：暴露时间：详细住址：伤人动物：猫、犬其他动物：暴露部位：狂犬病疫苗接种卡 *请您按照以上规定的时间按时接种疫苗。以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。受种者（或监护人）签字：联系电话：医师签字：接种单位（盖章）日期：年月日本知情同意书一式两份(受种者和接种单位各持1份)，请妥善保管2年

狂犬疫苗接种知情同意书

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狂犬疫苗与免疫球蛋白接种知情同意书定稿版

狂犬疫苗与免疫球蛋白接种知情同意书 HUA system office room 【HUA16H-TTMS2A-HUAS8Q8-HUAH1688】

II级符合以下情况之一者： 1.裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤轻度 1.处理伤口 2.注射狂犬病人免疫球蛋白免 3、接种狂犬病疫苗同意（）不同意（） III 级符合以下情况之一者： 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤 2.破损皮肤被舔 3.开放性伤口或粘膜被污染严重 1.处理伤口； 2.注射狂犬病人免疫球蛋白 3.注射狂犬病疫苗同意（）不同意（）同意（）不同意（）卫生部发布的《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》中规定:确认为Ⅱ级暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照Ⅲ级暴露处置。判定为三级暴露者须注射狂犬病人免疫球蛋白，如果患方拒绝接受，一切后果由其自负。【不良反应】

狂犬疫苗接种知情同意书

【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血活/狂犬病人免疫球蛋白属于公民「I费、「I愿接种疫苗。接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。注射疫苗期间切记饮酒，浓茶等刺激性食物及剧烈运动。预约接种时间详见接种卡，请您按照卡上规定的时间按时接种疫以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。受种者（或监护人）签字: 联系电话: 医师签字：接种单位：日期：年月日

人用狂犬病疫苗接种知情同意书

人用狂犬病疫苗接种知情同意书狂犬病又称恐水病，是由狂犬病毒侵犯神经系统引起的急性传染病，临床特征为脑脊髓炎，表现为兴奋、恐水、怕风、怕光、咽肌痉挛、进行性瘫痪等，尤以恐水最为典型，为人兽共患自然疫源性疾病。潜伏期为暴露后数天到数年，一般 1–3个月。我国90%以上的人狂犬病是因被感染的犬（包括表面健康的犬）咬伤、抓伤、舔舐粘膜或破损的伤口而感染，其次为猫，其它动物少见。发达国家多为受狼、狐狸、蝙蝠等野生动物咬伤而感染。目前尚无有效治疗办法，病死率近乎100％。被动物咬抓伤后，及时进行正确的伤口处理，加上狂犬病疫苗的注射，可有效预防狂犬病的发生。因狂犬疫苗接种后，一般于接种后7~14天才可产生保护抗体，对被疯动物咬抓伤者，咬抓伤头、面、颈部者，严重咬伤（伤口深大或多处伤口）者，破损皮肤被舔者，应在伤口清理消毒后，注射狂犬疫苗前，尽早注射狂犬病免疫球蛋白，最迟不得超过伤后7天。伤口处理方法 1、彻底冲洗：用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15分钟。2、消毒处理：彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口。3、冲洗和消毒后伤口处理：①只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。②伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合的，在做完清创消毒后，应先用人源免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，数小时后（不低于2小时）缝合和包扎：伤口深而大者应放臵引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除。狂犬疫苗接种方法根据卫生部《狂犬病暴露后处臵工作规范》要求,对①裸露的皮肤被轻咬,②无出血的轻微抓伤或擦伤者,伤口处理后,仅需接种狂犬病疫苗。一般咬伤者于0(注射当天)、３、７、１４、２８天各注射狂犬病疫苗１个剂量（儿童用量相同）．上臂三角肌肌内注射．婴幼儿可在大腿前外侧肌内注射。禁止臀部注射。接种反应少数人接种后注射局部有疼痛、红肿、硬结、瘙痒；轻度发热、乏力、头痛等症状，偶有皮疹、荨麻疹等过敏反应。接种禁忌由于狂犬病是致死性疾病，应衡量狂犬病疫苗接种的利弊，决定是否接种。暴露后治疗性免疫接种无禁忌症.。但安全起见，受伤者在接种前应主动告知医务人员自身的健康状况，如患有急性疾病、慢性疾病活动期、发热、对疫苗成分过敏等情况应禁止或暂缓进行暴露前的预防接种。注意事项 1、注射疫苗后避免疲劳、大量饮酒、喝浓茶、吃刺激性事物以及从事剧烈运送等。2、接种疫苗后，仍有部分人因个体差异、疫苗因素等原因，抗体阳转率不能达到100%，建议在完成最后一针狂犬病疫苗接种后，间隔2~4周至徐州市疾控中心抽血检测狂犬病中和抗体，凡抗体水平阴性者，应加强免疫1~2针次狂犬病疫苗。以上为狂犬病疫苗接种的相关知识，请受种者或监护人仔细阅读，如同意接种，请签名认可。受种者(监护人)签名：接种单位（盖章）：签名日期：年月日接种日期：年月日

狂犬病疫苗知情同意书

狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。狂犬病疫苗接种卡* *请您按照以上规定的时间按时接种疫苗。以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。受种者（或监护人）签字：联系电话：医师签字：接种单位（盖章）：日期：年月日本知情同意书一式两份(受种者和接种单位各持1份)，请妥善保管2年

贵州省狂犬病暴露后预防处置知情同意书

贵州省狂犬病暴露后预防处置知情同意书 NO: 姓名：性别：年龄：职业：电话：尊敬的受种者/监护人：狂犬病主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。一旦发病，病死率达100%。局部伤口处理+接种狂犬病疫苗+狂犬病免疫球蛋白注射是防治狂犬病最有效的手段，现将相关知识告知如下：一、伤口判定：根据国家《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》（卫疾控发〔2009〕118号）第二条，判断您的伤口暴露程度为级，需要做伤口处理（）、狂犬病疫苗接种（）、狂犬病免疫球蛋白接种（）等暴露后预防治疗。二、狂犬病疫苗/免疫球蛋白接种不良反应及注意事项 1、狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。 2、狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。 3、接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。接种期间避免饮酒、喝茶、吃辛辣等刺激性食物以及从事剧烈运动等。 4、请严格按照接种程序预约时间接种疫苗，提前和延迟接种都有可能对疫苗的保护效果产生影响。 5、因个体差异和狂犬病毒特性，有极个别人在规范接种狂犬病疫苗和免疫球蛋白后仍有可能发病。三、狂犬病疫苗及免疫球蛋白使用医生已告知上述内容，同意（签字：）/不同意（签字：）接种狂犬病疫苗，与受种者关系：医生已告知上述内容，同意（签字：）/不同意（签字：）接种狂犬病免疫球蛋白，与受种者关系：本知情同意书一式两份，病例及接种单位各持一份,请妥善保管。医生签字：咨询电话：日期：年月日单位名称（章）

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狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/ 狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/ 狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。抗狂犬病血清 / 狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/ 狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。分级接触方式暴露医师建议患者 / 监护人员签名程度（在相应栏目划勾）符合以下情况之一者：确认接触方式可靠则不 I 级 1. 接触或喂养动物无同意（）不同意（）需处置 2. 完好的皮肤被舔符合以下情况之一者： 1. 处理伤口 II 级 1. 裸露的皮肤被轻咬轻度 2. 接种狂犬病疫苗同意（）不同意（） 2. 无出血的轻微抓伤或擦伤符合以下情况之一者： 1. 处理伤口 1. 单处或多处贯穿性皮肤咬 2. 注射狂犬病被动免疫同意（）不同意（） III 级 2. 伤或抓伤严重制剂（抗狂犬病血清/ 破损皮肤被舔狂犬病人免疫球蛋白） 3. 开放性伤口或粘膜被污染 3. 注射狂犬病疫苗同意（）不同意（）【不良反应】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清 / 狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。接种后留观 30 分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。注射疫苗期间切记饮酒，浓茶等刺激性食物及剧烈运动。预约接种时间详见接种卡，请您按照卡上规定的时间按时接种疫苗。以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。受种者（或监护人）签字：医师签字：联系电话：接种单位：日期：年月日