2015年临床助理医师考试复习必备知识点(四)

2015年临床助理医师考试复习必备知识点（四）

抽搐的发病机制

(1)大脑神经元异常放电造成抽搐。造成神经元非同步的异常放电的原因有：

1)神经递质的变化：抑制性神经递质GABA和兴奋性递质谷氨酸异常导致癫痫发作。许多抗癫痫药是通过增加GABA浓度或激活GABA受体起作用。很多致痫剂通过激活谷氨酸受体及其亚型诱发癫痫，阻断其作用可抑制癫痫发作。当兴奋性神经递质过多(如有机磷中毒时乙酰胆碱积聚过多)或抑制性神经递质过少(如维生素B6缺乏时，由于谷氨酸脱羧酶的辅酶缺乏使谷氨酸转化成抑制性递质的r-氨基丁酸减少)均可导致抽搐。

2)离子通道和膜电位变化：一些家族性癫痫中K+通道亚单位KCNQ2和KCNQ3基因突变，使M_电流减少，细胞兴奋性增高导致癫痫发作。也有为n-乙酰胆碱受体a-4亚单位基因突变，使门控钙离子通道改变，钙内流减少。直接引起膜电位降低(如低钠血症、高钾血症)，使神经元更易去极化而产生动作电位(兴奋阈下降);间接通过影响能量代谢(如缺血、缺氧、低血糖、低血镁)或能量缺乏(如高热使能量过度消耗)，导致膜电位下降;神经元膜的通透性增高(各种脑部感染或颅外感染的毒素直接作用于神经细胞膜，当血钙离子降低使细胞对钠离子通透性增高)，使细胞外钠流入细胞内，而细胞内钾外流，因而膜电位及兴奋阈降低。

3)癫痫病理灶是脑组织病变或结构异常而导致痫性电和癫痫发作。致痫灶是脑电图上明显痫性放电部位。致痢灶常包含在病理灶内，有时也可在远离病理灶的区域。

(2)非大脑功能的障碍。引起肌肉异常收缩的电兴奋信号来源于下运动神经元，主要是脊髓的运动神经元或脑干的周围运动神经元。如破伤风杆菌外毒素选择性作用于中枢神经系统(主要是脊髓、脑干的下运动神经元)的突触，使其肿胀而发生功能障碍。士的宁中毒引起脊髓前角细胞过度兴奋，发生类似破伤风的抽搐。各种原因的低钙血症，除了使神经细胞膜通透性增高外，也常由于下运动神经元的轴突(周围神经)和肌膜对钠离子的通透性增加而兴奋性升高，引起手足搐搦。

腹部视诊

体表标志：包括肋弓下缘、腹上角、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带和脊肋角等。

腹部分区：包括四区法、九区法和七区法。

1)九分区法：由两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形九区，上水平线为两侧肋弓下缘连线，下水平线为两侧髂前上棘连线，两条垂直线通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点。四线相交将腹部分为左右上腹部(季肋部)、左右侧腹部(腰部)、左右下腹部(髂窝部)及上腹部、中腹部和下腹部9个区域。

2)四分区法：通过其画一水平线与垂直线，两线相交，将腹部分为四区，即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹。

3)七分区法：根据九分区法的两条水平线将腹部分为上中下区，上下腹部再由腹正中线分为左、右上腹部和左、右下腹部。中腹部则按照九分区法的两条垂直线分为左右中腹部和中腹部。

肝的CT与MRI诊断

肝的CT检查安全、可靠，有广泛的适应证。主要的适应证是肝占位病变。凡是临床或其他检查方法疑有肝占位病变尤其是肿瘤，都是CT检查的适应证。CT能确定病变的部位、范围、大小和性质，还能了解肿瘤有无转移，门静脉或腔静脉有无瘤栓等。对手术治疗或经导管栓塞化疗后的复查也较好。CT还能对上腹部情况包括胆囊、脾、腹膜后腔、有无腹水等作全面了解。CT与USG是肝检查的首选检查法，对病变的典型表现可以确诊。对一些不典型病例，两者应配合使用，互相补充和印证，可使病变的诊断更为正确。

(一)CT检查方法检查前5～6小时禁食。扫描前30分钟口服1%～2%泛影葡胺400～50 0ml，其目的是使胃和肠管显影，避免将胃或肠管误认为异常。取仰卧位，层厚10mm，自膈顶向足侧对全部肝作连续横断面扫描。先作平扫，多需作增强扫描，以便更好地明确病变、病变性质并了解血管的情况。

(二)正常CT表现 CT上，肝呈密度均匀的实质性软组织影，CT值为50～60Hu，高于脾、胰、肾等脏器。肝内门静脉和肝静脉显示为低密度的管道状或圆形影。增强扫描后则明显增强，显示为高密度影。下腔静脉平扫时为圆形低密度影，增强后呈高密度。肝内动脉分支和正常胆管分支细小，通常平扫和增强都不能见到。

正常肝轮廓光滑，其形状及胸部结构依断面位置而不同。肝门区常有较多脂肪组织，呈不规则形或类似多角形低密度影。其中有肝动脉、门静脉和胆管进出。门静脉较大而居后，肝动脉位于其前内，胆管(主要是肝总管)位于其前外方。增强后门静脉较易识别，呈圆形高密度影，位于下腔静脉之前。CT上易于区分肝的各叶，即左呈、方叶、右叶和尾叶。左叶和方叶以圆韧带裂(又称纵裂)为界：方叶与右叶以右切迹和胆囊窝为界;横行的静脉韧带裂更明显。将左叶与尾叶分开;尾叶与右叶相连，突向内侧，位于下腔静脉的前方，易于识别。

MRI用于上腹部实质脏器，并非首选方法。与CT相比，其主要缺点是成像时间长(需数分钟)和空间分辨力低。心和腹主动脉的搏动、呼吸运动和肠蠕动都造成明显的伪影，妨碍诊断。然而MRI也有其优点，即可以通过成像参数的改变来了解病变的信号特点，从而对病变做出鉴别诊断;MRI还可以三维成像以及不用造影剂即可了解大血管的情况。随着MRI功能和成像方法的开发和改善，例如心电门控，呼吸门控，梯度回波快速成象技术等，MRI对腹部脏器尤其是肝脏疾病的诊断价值逐渐被认可。对于肝内占位病变，如USG和CT定性或判断有困难时，可使用MRI。

(三)MRI检查方法常规使用自旋回波成像技术T1WI和T2WI作横断面和冠状面成像。必要时可加用;①梯度回波快速成像;②冠状面和(或)矢状面成像，用于确定病变的位置及其与邻近器官的关系;③静脉注射造影剂GdDTPA作增强成像。在有条件的情况下，可辅以心电门控，呼吸门控等技术以减少伪影。

(四)正常MRI表现在横断面图像上肝的解剖形态与CT图像相似。正常肝的结构均匀，其信号强度中等，在自旋回波图像上略低于脾而高于背部肌肉。对肝左叶和肝右叶的近膈部分，MRI显示比CT为优，因为CT在该处常由于胃内气体、膈的部分容积效应及胃肠道内造影剂而产生伪影。肝外与肝内血管，主要是静脉呈低信号，显示良好，明显优于CT平扫。腹内脂肪组织显示为甚高信号，气体显示为极低信号。

(五)肝疾病CT、MRI表现与诊断

1.原发性肝癌 CT平扫绝大多数是低密度病灶，少数可以是低密度、等密度与高密度混合的病灶。肿瘤可以是单个或多个结节，也可呈巨块状。较大肿瘤因出血、坏死和囊变而致密度不均匀，中心部常出现更低密度区，其边缘部呈结节状。肿瘤边界多不清，少数边界清楚并有包膜。增强扫描肝癌区略有增强或不增强，而正常肝增强，因而使肿瘤境界更为清楚。癌变区可出现密度稍高的结节或隔，但其增强程度多不如正常肝。动态扫描时，即快速静脉注射造影剂并于开始注射后15～25秒内即行扫描，由于肝癌由肝动脉供血且供血丰富而迅速，而造影剂尚未到达肝内门静脉形成实质期，故肝癌结节可成为高密度，甚或显出高密度的异常肿瘤血管。但肝癌增强的时间较短暂，2～3分钟内即恢复为原来的低密度状态

血脂测定

总胆固醇(TC)测定①合适水平：5.72mmol/L.

测定TC常作为动脉粥样硬化的预防、发病估计、疗效观察的参考指标。

1.增高：①动脉粥样硬化所致的心、脑血管疾病;②各种高脂蛋白血症、阻塞性黄疸、甲状腺功能减退症、类脂性肾病、肾病综合征、糖尿病等;③长期吸烟、饮酒、精神紧张和血液浓缩等;④应用某些药物，如环孢素、糖皮质激素、阿司匹林、口服避孕药、β-肾上腺素能阻滞剂等。

2.减低：①甲状腺功能亢进症;②严重的肝脏疾病;③贫血、营养不良和恶性肿瘤等;④应用某些药物如雌激素、甲状腺激素、钙拮抗剂等。

高钾血症

血钾增高：血钾超过5.5mmol/L时称为高钾血症。

高钾血症的发生原因和机制：

(1)摄入过多：高钾饮食、静脉输注大量钾盐、输入大量库存血液等。

(2)排出减少：①急性肾功能衰竭少尿期、肾上腺皮质功能减退症;②长期使用螺内酯、氨苯蝶啶等潴钾利尿剂;③远端肾小管上皮细胞泌钾障碍，如系统性红斑狼疮、肾移植术后、假性低醛固酮血症等。

(3)细胞内钾外移增多：①组织损伤和血细胞破坏，如严重溶血、大面积烧伤医学教育`网整理、挤压综合征等;②缺氧和酸中毒③β受体阻滞剂、洋地黄类药物;④家族性高血钾性麻痹;⑥血浆晶体渗透压增高，如应用甘露醇、高渗葡萄糖盐水等静脉输液。

(4)假性高钾：①采血时上臂压迫时间过久;②血管外溶血;③白细胞增多症;④血小板增多症。

肝的USG诊断

USG根据肝特有的图像可测知其大小与结构，并判断有无病变及病变性质。

(一)USG检查方法多采用仰卧位，用右前斜位以检查右叶后段。一般用连续纵断面和横断面探查或用右肋间和右肋缘下途径。为显示左叶常作剑突下纵断面探查。USG检查肝一般不需特殊准备，事先禁食12小时有助于肝、胆、胰的联合检查。

(二)正常肝的USG表现肝实质由分布均匀细小光点组成，这是由肝细胞和其纤维组织支架、胆管、小血管等无数小界面形成的。肝周围为被膜形成的界面，表现为线状回声。在肝横断面图像，常可在左内叶与左外叶之间，见到圆韧带的横断面，呈圆形强回声，直径为约数毫米。肝左叶与尾叶之间，可发现由静脉韧带所致的线状强回声。

正常肝断面的轮廓规则而光滑。在沿肋下作斜形探查时，在肝图像的中间部位可见门静脉，呈圆形或椭圆形无声结构，并可追朔至左右分支。门静脉及其分支的管壁回声较强。

正常肝右叶厚度为12～14cm，左叶厚度通常小于5cm，在锁骨中线，肝下缘不超过肋下1cm。肝下缘剑突下不超过5cm。胆囊在右叶下方，锁骨中线部位。肝右叶后段与右肾前方相邻，肝左叶后方与腹主动脉相接，肝右叶后部与肝左叶相交处为下腔静脉。

(三)肝病症USG表现与诊断

1.肝脓肿USG检查是诊断肝脓肿的首选方法。脓肿的声像图表现为液性暗区，移动探头可显示脓肿呈球形。脓腔内的坏死组织等有形成分，可造成点状或线状回声。脓肿边缘较厚而不甚规则，内有散在细小光点。肝脓肿尚未充分液化时，可表现为大片边界不清的低回声区，难与实质性病变区别。有时肝脓肿内无声区不典型，则易与肝肿瘤坏死混淆，须结合病史及化验，以便和其他疾病鉴别。肚脓肿可为单发、多发或多房，检查时应注意。

2.肝囊肿及包囊虫病肝囊肿呈现一个或多个无回声暗区，直径自数毫米至几十毫米，断面接近圆形，其中可有不全分隔。囊肿壁薄而光滑，边界清晰，与肝实质有清楚分界。囊肿后壁及后方常有明显的回声增强效应。大的囊肿可使邻近肝内管道受压移位。

肝包囊虫病的声像图与肝囊肿类似。肝近膈面处是好发部位。有时病灶可有多房样结构。囊壁钙化形成壳状强回声。诊断需结合病史。

3.肝肿瘤肝肿瘤在声像图上呈局限性强回声或低回声区，常难以确定肿瘤性质。因此，对肝肿瘤或占位性病变的性质常需结合其他检查加以判断。

原发性肝癌：USG是影像学诊断中的首选方法。声像图上肝癌表现为聚集成团的强回声区，光团强弱分布不均，边比缘不规则。光点常粗糙明亮，与正常肝组织有明显差别。肿瘤区下方的正常肝组织回声强度降低，系因肝癌引起的超声衰减所致

4.肝硬化在我国以门静脉性肝硬化及血吸虫病性胆硬化较多见。USG表现在早期为肝增大，其后出现肝内纤维组织增生、硬化，肝回声增强、增多、变粗，形成弥漫不均的光点图像。浅层回声常增强而深层常减弱，肝内部各种管腔结构失去正常排列，显示不清。病变进一步发展，肝边缘因纤维组织收缩而不规则，肝内可出现异常回声的结节。后期则肝缩小，轮廓凹凸不平，肝内回声不均，可出现脾增大腹水，腹水表现为肝表面与腹壁软组织之间的液性暗区。

颈肩痛

(一)概述

颈肩痛是临床常见疾病，颈椎其活动度大、频率高、邻近组织结构众多，因此易于引发劳损、退变以及外伤。颈肩痛可由多种疾病造成，其临床表现多样化，其中退行性病变引起的较为多见。

(二)常见病因与分类

按照造成颈肩部疼痛的病因，可分为以下几类：

1.外伤性

(1)急性损伤：可见于肌肉扭转等外力造成的急性颈肩部软组织损伤或由于车祸、高处坠落等造成的多为骨与关节损伤。

(2)慢性损伤：颈椎病、肩周炎等多为慢性损伤，常在受到寒冷、潮湿等不良刺激后发生颈肩部疼痛。

2.退行性病变退行性病变是造成颈肩痛的主要原因，其中以颈椎病最为多见。

3.炎症

(1)化脓性感染：急性化脓性感染者常引发急性持续性疼痛，颈椎结核则可引起持续性钝痛。

(2)无菌性炎症：由于慢性损伤可使肌肉、筋膜、韧带、关节囊、骨膜、脂肪、肌腱等产生不同程度的创伤性无菌性炎症反应，如肩周炎、颈肩肌筋膜炎等。

4.肿瘤虽然肿瘤造成的颈肩部疼痛较少，但其亦是造成颈肩部疼痛的病因之一。

5.内脏疾病颈肩部疼痛不单纯可能为局部病变所致，内脏疾病如心绞痛、心肌梗死、胆石症、胆囊炎及肝病也可引发颈肩痛，多为单侧。

6.神经系统疾病如脊髓肿瘤、脊髓空洞症、脊髓侧索硬化症进行性肌萎缩等疾病。

按是否存在伴随症状，颈肩部疼痛可分为单纯颈肩部疼痛以及伴有根性疼痛的颈肩痛。

(1)单纯颈肩部疼痛：主要包括颈部外伤引起的骨关节及周围软组织的损伤、肩周炎、颈部肌纤维炎以及颈部良恶性肿瘤、结核等。

(2)伴有根性神经痛的颈肩部疼痛：如神经根型、脊髓型、椎动脉型颈椎病、颈椎管内肿瘤等。

(三)常见疾病的临床表现与特点

1.颈肩部急慢性软组织损伤急性损伤一般由明确的外伤史，工作或日常生活中头颈部突然扭转，在肌肉的起点、止点或肌腹部分纤维被撕裂，产生局部疼痛所致。慢性软组织损伤一般为颈肩部急性损伤、病毒等感染或发热性疾病引起的肌腱、韧带、关节囊等的劳损性疾病。

颈肩部软组织损伤大多为单侧，主要表现为颈部疼痛、活动受限。急性损伤多为刀割样或撕裂样、严重者疼痛难忍，任何活动均可以加重疼痛，肌肉可呈痉挛状态。慢性损伤多为颈肩部酸胀伴紧束感。颈肩部压痛明显、范围广泛、局部软组织轻度肿胀疼痛，可放射到一侧或两侧肩部及肩胛骨内侧。有时可触及紧张敏感的筋膜条索。少数患者可伴有神经根性痛、

交感神经紊乱等症状，如头晕、上肢感觉异常等，但症状较为轻微。神经系统查体一般正常。X线等影像学表现多为阴性。

2.颈肩部外伤造成的骨折、脱位一般有车祸、压砸或高处坠落等高能量损伤病史，颈部疼痛明显、不能活动，常伴有脊髓损伤症状。而肩部骨折脱位时，常表现为以肩部疼痛、活动受限为首要症状。影像学检查在颈肩部骨折、脱位的诊治中具有重要意义，应作为怀疑颈肩部骨折脱位的首要检查。其不仅能够明确是否存在骨折以及骨折的性质，在一定程度上更能够发现、排除颈椎结核、肿瘤、风湿或者强直性脊柱炎等疾病。X线检查可了解骨折部位、损伤类型和移位程度，CT检查能够从多平面显示骨折后椎体、椎弓以及关节突损伤情况。伴有脊髓损伤表现时，MRI是了解椎骨、椎间盘对脊髓的压迫、脊髓组织的血肿等情况的重要检查手段。

3.颈椎病颈椎病是引起颈肩部疼痛的主要原因之一，可分为多种类型。其临床表现既有相似之处，亦有不同特点。

(1)神经根型颈椎病：以根性痛和根性肌力障碍为特点。是由于颈椎问盘髓核向后外侧方突出或钩突关节增生压迫神经根所致。表现为一侧颈肩上肢反复发作的疼痛、麻木，仰头、咳嗽时加重，可因劳累、寒冷、睡眠不佳而诱发。体检时可发现颈部活动受限、患椎棘问及椎旁有压痛，并向上肢放射。手指麻木活动不灵、精细动作困难，严重者患侧手部大小鱼际肌及骨间肌萎缩。早期腱反射活跃，中后期则减退或消失。神经根牵拉试验及压头试验阳性，但应注意双侧对比。应注意胸廓出口综合征、肘管综合征、尺管综合征等可表现出神经卡压症状，应进行仔细体检以鉴别。

(2)脊髓型颈椎病：是由于多种因素压迫或刺激脊髓所致，临床症状繁多，病程较长缓慢进行，主要表现为上肢或下肢运动障碍、四肢麻木、共济失调、自主神经及括约肌功能障碍等。体检时可有肢体远端不规则感觉障碍区，肌萎缩，肌张力高，腱反射早期亢进，后期减弱或消失，可出现病理反射。影像学检查尤其是MRI检查对诊断此病具有重要意义。需与侧索硬化症、脊髓空洞症等疾病进行鉴别。

(3)椎动脉性颈椎病：由于颈椎退行性变等原因造成椎动脉受压、痉挛狭窄或扭曲所致，除颈肩部疼痛外，主要为椎一基动脉供血不足的临床表现，如头晕、头痛、视觉障碍、耳鸣、耳聋、恶心、呕吐，旋颈诱发试验阳性，MRA检查能够提供较清晰的图像对于椎动脉型颈椎病有较大帮助。应注意与脑血管疾病、眼源性或耳源性疾病等相鉴别。

(4)交感神经性颈椎病：由于直接压迫或刺激了颈椎旁的交感神经，产生自主神经功能紊乱的症状。具有职业特点，多为长期伏案工作者。颈肩部疼痛常为弥散钝痛、头部症状主要为眩晕、偏头痛等，眼部症状为视力减退、视力障碍或眼部胀痛，并可有耳鸣、记忆力减退、失眠等症状。

4.肩周炎是肩关节周围组织的慢性损伤性炎症。中老年病人多见，女性多于男性，表现为逐渐发生并加重的肩周疼痛，特点是活动后加重、夜间加重。疼痛可向颈背及上臂放散。患侧肩关节活动受限，肩部僵硬，严重可造成梳头、穿衣等日常生活困难。体检时疼痛主要位于肩部周围软组织附着点及滑囊、肌腱，三角肌萎缩。外展、外旋及手臂上举明显受限并

使疼痛加重。与颈椎病鉴别的要点在于颈椎病病人一般肩部活动不受限、麻木疼痛范围扩大至前臂和手部，且有神经定位体征。影像学检查可与肩关节结核、肱骨上端肿瘤作鉴别。

5.颈椎结核颈椎结核虽然较为少见，但其截瘫发生率高。起病缓慢，可引起颈背部疼痛、劳累后加重、夜间可减轻、咳嗽加重，常用手撑住下颌，颈部活动明显受限，亦可由神经根受压表现。肺部多有原发结核病灶，多伴有低热及午后潮热等中毒症状。血沉、结核菌素试验以及影像学检查有助于诊断，并与其他疾病相鉴别。

高钾血症

血钾增高：血钾超过5.5mmol/L时称为高钾血症。

高钾血症的发生原因和机制：

(1)摄入过多：高钾饮食、静脉输注大量钾盐、输入大量库存血液等。

(2)排出减少：①急性肾功能衰竭少尿期、肾上腺皮质功能减退症;②长期使用螺内酯、氨苯蝶啶等潴钾利尿剂;③远端肾小管上皮细胞泌钾障碍，如系统性红斑狼疮、肾移植术后、假性低醛固酮血症等。

(3)细胞内钾外移增多：①组织损伤和血细胞破坏，如严重溶血、大面积烧伤医学教育`网整理、挤压综合征等;②缺氧和酸中毒③β受体阻滞剂、洋地黄类药物;④家族性高血钾性麻痹;⑥血浆晶体渗透压增高，如应用甘露醇、高渗葡萄糖盐水等静脉输液。

(4)假性高钾：①采血时上臂压迫时间过久;②血管外溶血;③白细胞增多症;④血小板增多症。

低钾血症

血清钾低于3.5mmol/L时称为低钾血症。

低钾血症发生的原因和机制：

(1)分布异常：①细胞外钾内移。如应用大量胰岛素、低钾性周期性麻痹、碱中毒等;

②细胞外液稀释，如心功能不全、肾性水肿或大量输入无钾盐液体时，导致血钾减低。

(2)丢失过多：①频繁呕吐、长期腹泻、胃肠引流等;②肾衰竭多尿期、肾小管性酸中毒、肾上腺皮质功能亢进症、醛固酮增多症等使钾丢失过多;③长期应用速尿、利尿酸和噻嗪类利尿剂等排钾利尿剂。

(3)摄入不足：①长期低钾饮食、禁食和厌食等;②饥饿、营养不良、吸收障碍等。

(4)假性低钾：血标本未能在1h内处理，WBC>100×109/L，白细胞可从血浆中摄取钾

胸痛的诊断思路

1.病史采集

(1)现病史

1)针对胸痛问诊：询问胸痛的发病年龄、起病缓急、胸痛部位、性质、诱因、持续时间和缓解方式。区分胸膜性胸痛和纵隔性胸痛对病变部位和性质的判断具有重要意义。对于纵隔性胸痛发生部位、性质和放射特点的询问有助于心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层的诊断。

2)相关鉴别问诊：①伴发热主要见于肺脏和胸膜的炎症，也见于肺栓塞、急性心肌梗死;

②伴呼吸困难见于重症肺炎、胸膜炎、气胸、肺栓塞、心肌梗死和高通气综合征;③伴吞咽困难见于食管疾病。

3)诊疗经过问诊：①患病以来是否曾到医院就诊，作过哪些检查?是否进行胸部X线、E CG、UCG-等检查;②治疗和用药隋况，疗效如何?如疑诊心绞痛时应询问硝酸甘油对疼痛的缓解效果。

4)患病以来的一般情况问诊。

(2)相关既往及其他病史问诊

1)既往史：有无肺部疾病(肺结核、肿瘤)、高血压、冠心病、消化系统疾病病史，有无深静脉血栓形成病史，有无外伤史，药物过敏史。

2)个人史和家族史：烟酒嗜好，饮食习惯。家族遗传病史。

2.体格检查

(1)生命体征，有无发绀。疑诊主动脉夹层时需要检查不同肢体的血压及浅动脉搏动情况。

(2)肺部异常体征：呼吸频率、幅度，呼吸运动是否对称;有无胸壁压痛、包块、皮疹;异常叩诊音、呼吸音变化和病理性呼吸音的出现常常提示有肺部疾病;胸膜摩擦音常见于纤维素性胸膜炎。

(3)心脏体征：P2亢进及分裂见于肺栓塞、原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄等;有无心脏杂音、心包摩擦音。

3.辅助检查

(1)疑诊肺脏病变时应行胸部X线片或胸部CT检查。

(2)疑诊冠心病心绞痛时可选择进行运动试验、核素检查或冠脉造影，疑诊心肌梗死时应行ECG、心肌坏死标志物等检查。

(3)疑诊肺栓塞时可行ECG、肺脏通气灌注扫描、CT肺动脉造影或肺动脉造影等。

(4)对于胸水患者应行胸腔穿刺检查明确积液的性质(结核、脓胸、肿瘤等)，必要时行胸腔镜检查。

(5)疑诊食管疾病时可行内镜检查。

胸痛的常见病因

(一)概述

胸痛是门诊患者就诊的常见原因。可以由心血管疾病、呼吸系统疾病、纵隔内其他器官或脊柱病变引起。另外，有相当数量的胸痛与精神因素有关。

(二)常见病因、发生机制和临床特点

各种炎症或物理因素刺激肋间神经、脊髓后根传人纤维。支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维和隔神经均可引起胸痛。最常见的胸痛是心脏疾病引起的胸痛。大部分非心源性胸痛源自于胸膜或胸壁，壁层胸膜有痛觉神经分布，主要

来自于肋问神经和隔神经。神经末梢对于炎症和胸膜的牵拉敏感，而不像以前认为的那样是由于脏层和壁层胸膜的摩擦所致。肺组织和脏层胸膜缺乏痛觉感受器，因此肺实质即使有严重的病变也可以没有胸痛发生。

根据胸痛的性质可分为以下几类：

1.胸膜性胸痛胸膜性胸痛的特点是胸痛和呼吸有关，呈锐痛，深吸气时加重，呼气或屏气时变为钝痛或消失。胸膜性胸痛的感觉源于壁层胸膜受到刺激。胸膜性胸痛常见于胸膜疾病，如胸膜炎、气胸，以及累及胸膜的肺实质疾病，如肺炎、肺栓塞和恶性肿瘤等。胸膜性胸痛的差异程度较大，轻度胸痛在深吸气末出现，而较严重的胸痛在吸气较浅的时候即会出现。

不同疾病引起胸膜性胸痛出现的速度和伴随症状不同。急骤发生的胸痛常见于气胸、肺栓塞;较快出现的疼痛伴咳嗽、发热见于肺炎、脓胸;缓慢起病的胸痛伴疲乏、体重下降者应考虑结核和肿瘤。

2.纵隔性胸痛纵隔内脏器包括气管、食管、胸腺、心脏、大动脉等，这些部位的病变都可能引起胸痛。纵隔性胸痛由内脏神经支配，疼痛常常位于胸骨后或心前区，也可以放射到颈部、上臂甚至背部。疼痛的性质、程度、放射部位以及疼痛的诱因对相应疾病的诊断具有重要意义。

心绞痛是胸痛的常见病因，由心肌缺血引起，为压榨样或绞窄样疼痛，休息或含服硝酸甘油可缓解。急性心肌梗死时可以出现性质相近但更为严重而持久的缺血性胸痛。性质类似的胸痛还见于大块肺栓塞，是由肺动脉压力急剧升高所致。二尖瓣狭窄或反复的肺动脉栓塞可引起严重的慢性肺动脉高压，亦可出现胸痛。急性心包炎所致的胸痛可因呼吸、吞咽或弯腰而加重。主动脉夹层的胸痛特点为突然出现的剧烈的撕裂样胸痛，可以放射到背部、延伸到腹部甚至下肢。食管疾病引起的“烧灼样”疼痛往往与进食有关。

3.胸壁痛引起胸壁痛的原因包括胸壁软组织、骨骼和神经病变。胸壁疼痛和胸膜性胸痛的区别在于深呼吸对于胸壁疼痛基本没有影响或影响很少，咳嗽和躯体运动可以明显加重胸壁疼痛，而且疼痛在两次咳嗽的间期持续存在。疼痛较局限，定位准确，按压疼痛部位往往可使疼痛加重，并且性质与患者的感觉相同。带状疱疹所致胸痛常呈“烧灼样”，治肋问神经走行区域分布，不超过前正中线。肋问神经炎常为刀割样疼痛，病变区域可有痛觉过敏或麻木。肋软骨炎则常见于第2～4肋软骨，局部可有包块，压痛阳性。

4.根性痛常见于神经后根受压或炎症刺激，为剧痛或钝痛，常与咳嗽，或某些体位、活动有关。常见于椎间盘突出、胸椎压缩骨折、肿瘤等。

5.其他胸痛一种常见的良性胸痛可呈针刺样或锐痛，多见于左胸，持续时间较短，多于休息或情绪激动时出现，部位多变。往往和劳力无关。可伴有焦虑等表现。

脑血管病的诊断依据

脑血管病的发病率，病死率和病残率均较高，故应加强防治。具体疾病有具体的治疗。

(一)急性期：

1.内科治疗：

(1)一般治疗：①安静卧床。②镇静、止痉和止痛药。③头部降温。(2)调整血压。(3)降低颅内压。(4)注意热量补充和水、电解质及酸硷平衡。(5)防治并发症。

2.手术治疗。

(二)恢复期：

治疗的主要目的为促进瘫痪肢体和语言障碍的功能恢复，改善脑功能，减少后遗症以及预防复发。

1.防止血压过高和情绪激动，生活要规律，饮食要适度，大便不宜干结。

2.功能锻炼。

3.药物治疗：可选用促进神经代谢药物，如脑复康、胞二磷胆碱、脑活素、r-氨酪酸、辅酶Q10、维生素B类、维生素E及扩张血管药物等，也可选用活血化瘀、益气通络，滋补肝肾、化痰开窍等中药方剂。

4.理疗、体疗及针灸等。

咯血的诊断思路

1.病史采集

(1)现病史

1)针对咯血的问诊：主要询问咯血量和性状。慢性支气管炎以咳嗽或咳痰为主要表现，咯血量小，一般为痰中带血。肺癌所致的咯血多为痰中带血，呈持续性或间断性，可伴有刺激性咳嗽，很少引起大咯血。血痰中含有脓性成分多见于肺炎和肺脓肿。肺梗死的咯血特点为纯粹的血液，很少或不混有痰液。急性左心衰竭咯血特点为粉红色泡沫样痰，量较多。大咯血常见于支气管扩张、空洞性肺结核、二尖瓣狭窄。

2)相关鉴别问诊：①伴大量脓性痰，多见于支气管扩张和肺脓肿，少数支气管扩张患者仅表现为反复发作的咯血，而缺乏明显的咳嗽、咳痰病史，称为干性支扩;②伴发热常见于肺部感染性疾病，肺结核患者可有低热、乏力、盗汗和消瘦等结核中毒症状;③伴胸痛常见于肺梗死;④伴呼吸困难常见于肺栓塞、大面积肺实质病变、充血性心力衰竭等;⑤大咯血伴严重呼吸困难可见于急性左心衰竭、咯血引起窒息;⑥伴杵状指常见于支气管扩张、慢性肺脓肿和支气管肺癌。

3)诊疗经过问诊：①患病以来是否曾到医院就诊，作过哪些检查?如胸部X线片、胸部CT、血气分析、支气管镜检查等;②治疗和用药情况，疗效如何?

4)患病以来的一般情况问诊。(2)相关既往史及其他病史问诊1)既往史：有无慢性呼吸系统疾病史(慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核等);有无心脏病

和出血性疾病史;有无外伤史;幼年有无麻疹肺炎和百日咳病史;有无溃疡病、肝硬化等消化系统疾病史;有无肾脏病史。

2)个人史和家族史：有无吸烟史，吸烟量多少;是否到过疫区。

2.体格检查

(1)首先除外鼻、口腔等上呼吸道出血。后鼻道出血量大时，可以见到咽后壁的血流。

(2)皮肤黏膜有无出血、发绀。详细的肺脏、心脏和腹部体检。有无下肢水肿。有无杵状指。

3.辅助检查

(1)检查血小板计数和出凝血功能。

(2)胸部X线片对于明确咯血，尤其是大咯血的病因具有重要作用，如支气管扩张、肺部空洞和二尖瓣狭窄等多数可以通过胸部X线片进行诊断或为诊断提供重要线索。对于胸部X线片无法发现的支气管扩张，高分辨CT(HRCT)是有效的诊断手段。疑诊肺栓塞时可行CT 肺动脉造影。疑诊支气管动脉畸形时可进行支气管动脉造影以明确，同时可栓塞相关血管达到止血的目的。

(3)对于小量到中等量咯血，支气管镜检查是确定咯血部位和病因的主要手段。