2014年医院安全不良事件和医疗投诉分析报告总结

一、本季度主动报告医院安全不良事件统计与分析（一）按类别统计

51015202530医疗

护理

院感

药事

输血

设备

服务

治安

2014年度第一季度医院安全不良事件统计总表

2014年度第一季度医疗不良事件级别构成图

Ⅱ级8%

54%

Ⅰ级2%

外二4%

检验其他外一9%

2014年度第一季度医疗不良事件科室构成图

（四）2014年度第一季度医院安全不良事件原因分析（鱼骨图）

“环”-环境

“法”-方法

“测”-监测 “机”-设备

“人”-人员

惯性思维人员少

二级学科增加工作量增加人员储备不足知识更新不及时

操作不规范人员培训不到位

基础知识掌握不到位

个人状态责任感不强

风险意识不强

核心制度落实不到位

“料”-材料

设备老化维修保养不及时

零部件使用寿命到期

阿奇霉素引起胃肠道反应

头孢唑啉呐引起过敏反应

医保、新农合监管不到位

医患沟通不到位无菌操作不规范输液处理不规范

脂肪乳静滴

引起胃肠道反应

楼道灯暗

地面湿滑无警示牌

护理宣讲不到位

手术操作不当

科室现场管理不到位

医院不良事件管理监测系统不完善

（五）医院安全不良事件原因分析及整改措施

二、医疗投诉统计及分析

（一）按解决途径及鉴定级别统计

（二）按科室统计

17%17%

中医科32%

2014年度第一季度医疗投诉纠纷科室构成图

（三）关于2014年第一季度医疗投诉纠纷原因分析（鱼骨图）

方法

环境

其他

物质

人员

惯性思维

抢救设备不足门诊病种单一

知识更新不及时

操作不规范

人员培训不到位基础知识掌握不到位

个人状态责任感不强风险意识不强

门诊管理

核心制度落实不到位门诊设施有限

门诊手术器械沟通书消毒管理不到位

患方期望值高条款不完善医患沟通不到位

门诊与住院部的对接

侥幸心理

熟人介绍

风险意识不强

未积极参加培训

医患矛盾日益加剧媒体负面报道纠纷多

处理方式不合理

医疗安全不良事件分析报告

2016年度医疗（安全）不良事件分析报告 XXXXXX人民医院质控科随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。一、2016年度不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数：图1

2.医疗安全不良事件科室分布：图2 3.不良事件分类：

4.2016年与2015年不良事件对比，见图4 图42016年与2015年各类不良事件对比

4.各类不良事件1-12月趋势，见图5 图5—2016年1-12月趋势图5.不良事件发生场所，见图6

二、2016年各类不良事件汇总分析（一）医疗安全不良事件 1．医疗不良事件分类：图7—-医疗不良事件分类柏拉图2.医疗不良事件分级：

3.医疗安全不良事件小结：医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3 例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。（二）护理安全不良事件 1.护理不良事件分类： 2.护理不良事件分级

医院投诉管理制度及投诉处理时限流程

医院投诉管理制度及投诉处理流程为了落实以病人为中心的理念, 及时听取和处理患者的投诉和建议,更好地创建平安医院,构建和谐医院,特制定此制度。一、畅通病员投诉渠道 1、医院成立投诉接待中心办公室,办公地点设在监察室,集中接受病员的投诉。正常工作时间内应保持电话畅通,坚持值守,公布投诉电话。节假日、夜间投诉由院行政总值班全权负责。病员投诉可以通过电话、手机短信、信函、医院网站公布的投诉电子信箱或直接前往投诉接待中心办公室进行投诉。工作人员对每一投诉者应热情接待,建立专门记录本进行登记和受理,对投诉进行初步分析。一般性的咨询、建议和质询给予现场解答和处理,对暂时难以解答或牵涉到相关科室、部门的投诉应及时口头或书面通知相应部门解决:属于医师诊疗过程中的投诉和纠纷由医患沟通办公室解决,必要时汇报医务处,由医务处进行协调解决;门诊病人一般投诉由门诊部负责协调处理;属于护理工作中的投诉由护理部统一解决;属行风建设方面的投诉及服务态度和工作作风问题由院监察室配合各党支部调查核实和处理;属于收费管理方面的投诉由财务处受理、处置;属于医保方面的投诉由医保办受理;属于总务后勤方面的问题由总务处解决。各部门在接到投诉接待中心办公室转来的投诉意见后,应严肃认真的负责调查核实,并按照医院有关规定提出处理意见,一般性投诉处理不超过三个工作日,牵涉到多科室、多部门的难度较大的投诉处理不超过一周,必要时通过院技术委员会或院长办公会讨论决定。医疗纠纷的处理应按照《医疗事故处理条例》等法规要求,规范处理程序,按程序处理汇报。投诉处理落实后应由投诉接待中心办公室及时向投诉者进行反馈,同时将处理结果记录于相应记录本上。 2、各病区设立意见薄,放置于醒目处,护士长应每天检查病员书面投诉情况,在本科室范围内可以解决的问题应立即解决,解决结果记录于病员意见本上。本科室解决不了的投诉,应介绍病人前往医院投诉接待中心办公室统一协调解决。 3、院监察室应定期召开病员座谈会,及时听取社会和病员意见和建议,分析和整理病人的意见及医院工作中存在的问题。 4、门诊部设立咨询服务台、接待门诊病人的投诉,及时处理门诊工作中存在的问题,不断提高服务质量和管理水平。 5、正常工作时间以外的病人投诉由医院总值班接待和处理,总值班不能处理应请示当日值班院长或分管院长,或次日由院办根据总值班记录书面向相应管理职能部门通报。 6、直接到相应职能部门投诉者应由相应职能部门接待,非本部门职能管理范围者,工作人员应和投诉人一同前往相应职能部门做好交接处理工作。二、病员投诉的整理、分析和处理

医疗安全不良事件报告、处置流程

医疗安全（不良）事件报告制度一、医疗安全（不良）事件的定义及范围医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。包括：（一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件；（二）可能导致患者残疾或死亡的事件；（三）各类可能引发医疗纠纷的事件；（四）不符合临床诊疗规范的操作；（五）可能引起患者额外经济损失的事件；（六）可能给医院带来经济损失的事件；（七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；（八）可能给医院带来信誉等各种损失的事件；（九）其他可能导致不良后果的事件或隐患。二、医疗安全（不良）事件分级（一）警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。（二）不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。（三）未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。（四）隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。三、接收报告单位医疗安全（不良）事件信息表（包括纸质上报表和网络信息）统一上报至医务科，由医务科初步审核后及时转发相应职能部门进一步分析处理。其中：（一）医疗安全（不良）事件由医务科处理；（二）护理安全（不良）事件转发护理部；（三）感染相关安全（不良）事件转发感染管理科；（四）药品安全（不良）事件转发药剂科；（五）器械、设备安全（不良）事件转发设备科；（六）设施安全（不良）事件转发总务科；（七）服务安全（不良）转发人事科；（八）安全不良事件转发保卫科。四、上报流程（一）上报形式

第三季度医疗安全不良事件总结分析

第三季度医疗安全(不良)事件总结分析2013年三季度医疗安全(不良)事件总结 2013年三季度医疗安全,不良,事件合计上报58例～事件由19个科室报告。报告及时、报告效果明显～促进相关流程再造～提高相应环节质量～保障质量安全。一、事件统计分析本季度合计上报58例～全部由临床科室上报～具体科室上报分布情况见图1.报告数量最多的科室为疼痛康复科科～报告10例～其次为神经外科、肿瘤科～报告7例。这与科室主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。 2013年第三季度医疗安全不良事件上报科室分布表肝胆外科, 1 骨科脊柱组, 1胃肠外科, 1感染科, 1 呼吸内科, 1 消化内分泌科, 1泌尿外科, 1疼痛康复科, 10 产科, 2 儿科, 2 神经外科, 7中医肛肠科, 2 肾内血液科, 3 妇科, 3 肿瘤科, 7心内科, 3 急诊科, 3 中心ICU, 5 胸心外科, 4

图1 本季度7月上报29例～8月上报12例～9月上报17例～具体月度上报情况见图2～7月份上报数量较多～可能与医务部多次针对不良事件上报制度开展培训学习有关～8、9月份上报数量较7月份明显降低～可能与医院7月份狠抓医疗质量后得到改善有关。加强培训学习～增强大家主动报告意识～鼓励大家积极上报～最终才能达到防范不良后果～持续整改～提高医疗质量的目的。 2013年三季度医疗安全不良事件上报月度统计表 2930 25 2017 1512 10 5 7月8月9月图2 本季度医疗安全,不良,事件根据报告的类型分为10类～详见图3。报告前三位的是药物事件、医患沟通事件、跌倒事件和医疗处置事件～分别报告19、8、4例。报告类型区别难度较大～汇总的不良事件有些属于其他职能部门主管～出现这种情况的原因在于:一、医疗安全,不良,事件包括范围广～与护理不良事件、药物不良事件、医疗器械不良事件、院感不良事件等有交叉,二、各职能部门未统一报告流程,三、报告人未分类报告给相关职能部门。

优秀工作总结范文：医院投诉处理工作总结

医院投诉处理工作总结 2014年4月10日，医患关系协调办公室主持召开了第一次工作会议，会议讨论了我院第一季度医疗安全工作形势，分析、归纳、总结了第一季度医疗投诉事件，对下一步如何减少医疗投诉，加强投诉管理工作提出了建议及整改措施。一、投诉事件分析本季度共发生医疗投诉事件2件，其中1件为服务态度投诉，另一件为五官科医疗纠纷事件，赔偿人民币8000元（具体事件见刘云英投诉档案材料）。二、会议一致认为，目前医院医疗安全形势不容乐观，存在居多医疗安全隐患，主要表现以下几个方面：（一）、医疗服务态度差少部分医务人员仍缺乏“患者第一，安全第一”的理念，没有体验到患者生病时那种急躁、焦虑心情，当患者或家属情绪表现为偏激时，医务人员不是以一种“关爱、理解”的心情对待病人，而是以一种“以牙还牙”的态度对待病人，缺乏人文关怀，如医疗中心门诊药房工作人员袁敬财就是一典型例子，对患者大声呼唤，言词生硬，把文明礼貌语言置之脑后，没有体现出一个医务人员对患者“关爱、礼貌”的仁心。（二）、法律意识淡薄尽管医院管理部门、科室定期进行了法律法规知识培训，但少数

医务人员仍麻木不仁，法律意识观念薄弱，只注重看病，在诊疗过程中缺乏自我保护意识，当出现医疗纠纷时，主要证据丢失，导致举证不能，陷入被动局面。患者刘云英投诉五官科2011年11月在五官科住院做“副鼻窦手术”时，鼻腔遗留纱条2年余，而主诊医生刘堂松取出纱条时没有保留，导致无法鉴定纱条是否为我院手术时遗留，最终赔偿8000元。（三）、医疗核心制度落实不到位刘云英投诉事件发生后，医务股调取了2011年其住院病历，病程记录中未详细描述术中填塞纱条数目，术后取出纱条数，导致对事故性质认定困难，举证不能。三、整改措施（一）继续深入开展“三好一满意”、“平安医院建设工作”活动，整顿服务态度。各科室要以上述活动为依托，树立以人为本的服务理念，始终把“患者第一”服务理念放在首位，教育医务人员规范使用文明礼貌语言。计划在第二季度成立行风建设工作督导小组，对全院医务人员上班迟到、早退、玩手机、服务态度恶劣的行为给予督查。（二）加强卫生法律法规知识培训。思想汇报专题计划全年开展2次医疗卫生法律、法规知识培训，并进行考核，对考核不合格者再次培训，直到考核合格；加强职能部门督导检查，对违反卫生法律法规现象按医院相关制度处

医疗安全不良事件报告制度.doc

庆医发〔2017〕18号庆城县岐伯中医医院医疗质量（安全）不良事件报告制度一、医疗质量（安全）不良事件的定义本制度所称医疗质量（安全）不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。包括：（一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件。（二）可能导致患者残疾或死亡的事件。（三）各类可能引发医疗纠纷的事件。（四）不符合临床诊疗规范的操作。（五）可能引起患者额外经济损失的事件。（六）可能给医院带来经济损失的事件。（七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件。（八）可能给医院带来信誉等各种损失的事件。

（九）其他非上列可能导致不良后果的事件或隐患。二、医疗质量（安全）不良事件分级医疗质量（安全）不良事件按事件的严重程度分4个等级： Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。三、医疗质量（安全）不良事件的分类根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，我院划分为十六类： 1、医疗沟通事件：指医护工作人员对患者所有已知病情情况、诊疗措施了解后，与病人及其家属沟通，使病人及其家属对病情、各种诊疗措施、病情发展、费用、并发症等涉及知情的事项了解。医患双方上述沟通不到位产生的事件。 2、病人资料辨识事件：因对病人资料辨认不清，导致的事件。包括认识病人错误，治疗部位错误，治疗时间错误，严重误诊、漏诊等事件。 3、医疗处置事件：指诊断、治疗操作中不当、不及时及意外事件（除检验、仪器、耗材、药物事件）。 4、药物事件：药物发放、运送及使用过程中不良事件。 5、血液及血制品事件：血液制品发放、运送及使用过程中不良事件。 6、设备仪器相关事件：设备故障，一次性耗材出现问题或者设备使用不当导致的不良事件。

医疗安全不良事件总结

医疗安全（不良）事件管理分析总结 ——2014年第一季度 2014年第一季度医疗安全（不良）事件上报12例，事件由五个临床科室报告。报告及时、效果明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。一、事件统计分析本季度合计上报12例，由临床科室、影像科上报，具体科室上报分布情况见下图，报告数量最多的科室为四区，报告5例，其次为十一区、一区、七区、九区、影像科，这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。本季度发生的不良事件为II、III、IV级事件（具体分布见上图），均未引起医疗纠纷、差错、事故，各科室在事件发生后及时处理，均保障了医疗安全。医务科对主动报告医疗安全（不良）事件并积极整改的科室给予奖励。二、事件原因分析第一季度医疗安全不良事件发生后，各科室均完成事件个例原因分析、处理、评价持续改进措施，在此，只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分析。（一）冲动事件分析本季度报告的冲动事件5例，主要原因：1、医生病情评估不到位，三级医师查房制度执行不到位，未识别有攻击风险的患者。2、患者受精神症状支配，3、护士对有被害妄想、命令性幻听等高危病人关注度不够。4、未严格执行风险评估制度。（二）、病人逃跑、出走事件分析

本季度报告精神科病人逃跑事件2例，综合科病人出走1例，主要原因分析如下：医院因素医护人员因素三、整改意见个例持续改进措施见医疗安全不良事件报告表，综合分析，提出以下几点整改意见：（一）、不良事件报告管理方面 1、科主任加强科内人员培训，负责完成每月不良事件质控，在报告数量、质量上强化指标； 2、医务科加强督导，鼓励科室上报；（二）不良事件报告内容方面 1、加大医院环境安全及医疗隐患排查，对报告的不良事件追踪落实，消除隐患； 2、落实病情评估制度、医师三级查房制度、巡视制度、探视制度、健康教育制度，加强院科两级督导； 3、加强后勤工作人员培训。医务科 2014年4月10日

医院投诉管理工作总结

医院投诉管理工作总结医院投诉管理工作总结篇【1】根据卫生部、中医药管理局《医院投诉管理办法(试行)》，制定我院《医院投诉协调制度》，本制度适用于我院医院投诉管理办公室及各临床、护理、医技、后勤等与医院投诉相关的部门及人员。一、医院成立医院投诉管理领导小组，设立医院投诉管理办公室。各临床、职能科室设立医院投诉联系小组，科主任、护士长为第一、第二责任人，护理组长及高资历医(技)师为成员。二、医院投诉管理领导小组负责全院投诉管理工作的监督指导。医院投诉管理办公室统一受理医院投诉;调查、核实投诉事项，提出处理意见，及时答复投诉人;组织、协调、指导全院的投诉处理工作;定期汇总、分析投诉信息，提出加强与改进工作的意见或建议。医院投诉联系小组负责对发生在科室内部的投诉进行调查、协调和处理，重大或可能重大事件应上报医院投诉管理领导小组，对于科室内部不能妥善处理的投诉应及时向医院投诉管理办公室上报三、医院投诉接待实行首诉负责制。投诉人向有关部门、科室投诉的，被投诉部门、科室的工作人员应当予以热情接待，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决;对于无法当场协调处理的，接待的部门或科室应当主动引导投诉人到医院投诉管理办公室投诉。

四、医院投诉管理部门接到投诉后，根据投诉人提出的主要问题和其对有关情况的认识，应当及时向当事部门、科室和相关人员了解、核实情况。医院各部门、科室应当积极配合投诉管理部门开展投诉事项调查、核实、处理工作。科室负责人应尽快组织调查、分析讨论，研究处理措施及处理意见。六、被投诉科室在接收到医院投诉管理办公室的投诉信息后，应及时调查、核实、分析投诉人所投诉情况并拿出科室意见。 1、当事医务人员或相关人员，整理有关事件经过，书写病历摘要或诊疗经过。涉及多个科室，应当由各科室分别书写，再由主要诊疗科室负责根据各科书面材料整理完成一份反映整个诊疗经过的病历摘要或诊疗经过。 2、组织全科医生或相关人员就投诉人投诉所涉及问题，进行科学、客观、认真的分析讨论，针对本科诊疗过程中存在问题，以及问题的性质、科室的处理意见归纳总结为书面材料，经科主任签名认可后上交医院投诉管理办公室。科室调查工作原则上应在5个工作日内完成。遇特殊情况不能按时完成的，科室应提前告知医院投诉管理办公室并书面说明原因。医院投诉管理办公室负责督促科室、个人完成调查工作，并对其进度、完成情况及时向院领导汇报，向投诉人进行沟通说明。 3、医院投诉管理办公室可安排适当的时间，由科室负责人与投诉人代表进行沟通，就有关医院投诉涉及主要问题，本着实事求是的态度做出说明、解释，完成首次答复，原则上不超过5个工作日。

医疗安全事件年度分析总结

肿瘤内三科2016医疗安全不良事件总结为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益，医院按照卫生部《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性?。现将2016年度科医疗肿瘤内三科安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量（-）总体情况共报告不良事件7例，其中4月份1例，6月份1例，7月份3例; 9月份1例，12月份1例。不良事件的类型为管道滑脱3例，输液反应2例，院内压疮1例，跌倒1例这几方面。管道滑脱发生率最高占42.9%,其次为输液反应占28.6%,最后院内压疮及跌倒各占14.3%c （二）医疗安全不良事件分析及整改措施 1.整体不良事件上报数量较多，超过每百张床位应至少》10例说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立，还需加大宣传、教育和培训，提高医疗安全不良事件报告率。 2.护理人员责任心不强，未认真评估患者放疗及化疗不良反应导致的体质差，不能耐受营养药物。 3。基础知识缺乏，及健康宣教不到位

4.护理人员缺乏责任心，对安全危险因素评估不到位未及时采取有效措施，巡视病房不及时等。 5.护士责任意识、风险防范意识不强，不能及时准确、动态评估患者坠床、跌倒、压疮等危险因素，未及时采取措施或采取措施不当、不到位，造成不良事件的发生。对偏瘫、长期卧床、体弱等自理能力下降患者的风险评估不足，宣教不到位，病人及家属安全防范意识薄弱，依从性差，导致有些患者自认为可以独自行走，在行走、入厕、取物时跌倒。对压疮风险预见性不够，预防措施不到位，未做好宣教工作使得患者及家属缺乏对压疮的认识，不愿翻身而出现压疮。针对以上存在问题，通过建立跌倒/坠床、压疮风险评估与报告制度，认真落实防护措施，床旁挂“防跌倒/坠床、压疮”标识，对可能出现的问题以专业的态度提前告知患者及家属，强调预防的环节及细节，引起其重视，提高患者的依从性。注重培养护士安全风险意识，注重观察患者动态情况，可避免此类不良事件的发生。由于护士责任心、业务素质、工作经验等参差不齐，在观察病情中难免会出现一些偏差，导致不良事件的发生。巡视不够、固定不牢导致管道滑脱，针对以上存在问题，要求管理者要全面掌握护士的学识、资历、专业能力，及时发现和引导护理人员注意病情观察中的漏洞，组织讨论分析，培养护士临床观察、思考、处理问题的能力。个别年轻护理基础差，工作经验不足，缺乏处理问题的能力，低年

医疗安全不良事件报告表

医疗安全不良事件报告表遵义医学院附属口腔医院 Affiliate StomatologicalHospital of ZMC

一、潜在不良事件：是指由于不轻易或及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。二、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。三、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察：如捏伤、擦伤等。四、中度伤害：需额外的探视、评估、观察，但仅需要简单的处理：如缝合、甲板固定、抽血检查、包扎或止血治疗。五、重度伤害：除需探视、评估、观察外，还需住院、延长住院时间等特别处理。六、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍。

我就在旁边静静地呆着，不言不语，生怕惊扰这静谧的美好，惟愿时光驻留，变成永恒回忆；惟愿几十年后，两鬓斑白的我们仍然携手坐在阳台上，不谈悲喜，只闻花香。携手的日子总是温暖多过于寒冷，欢笑多过于失意，此时此刻，感恩日子的温润让自己满足。一个人的独立，两个人的扶持，让光阴有滋有味，富有弹性。时光清浅，流年素淡，携挽着光阴同行，缠绕着故事与共。酸甜苦辣和油盐酱醋茶的生活让日子交织着烟火味，感受生活的踏实和柔韧。时光如梦，梦里梦外总是有许多憧憬美好，执着这份美好，烟火的生活在平淡中闻到花香，茶香和米香。静坐时光，把喧嚣关在窗外，悠然恬淡。一缕缕柔风也会温润流年，一轮明月也会涌出丝丝柔情。岁月静好，与君语；细水长流，与君同；时光如水，与君老。相伴的时光，简单微笑着，从容平淡着。如若真心，那份灵犀，那份执意，那份默契，让一切俗世纷扰，也过得惬意悠然。爱就一个懂，一份守，一个眼神就领会了眼眸里的含义，一个怀抱就温暖了整个身心。光阴无言流淌，岁月无声的叩问着百味世事，彼此相视一笑，你在，我在，阳光还是那么明媚，日子还是那么温馨，你若安好，岁月无恙。红尘陌上，择一方心灵的净土，种下文字的馨香，于文字中寻一份感悟，让心安暖；于岁月中守一份懂得，感恩生命。朝霞暮露，四季更迭，花开花谢皆如画，月圆月缺皆如诗。当时光辗转着记忆的年轮，当清风摇曳起祝福的风铃，我在风中优雅的翩跹，回味携手的光阴，淡淡的犹如一朵茉莉花，洁白淡雅，清香宜人。

医疗不良事件总结完整版

医疗不良事件总结 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

2015年度医疗安全不良事件成因分析报告为加强我院医疗安全管理，提高医疗质量，减少医疗不良事件的发生，确保患者安全，今年我院医务科护理部共接到医疗安全（不良）事件102件，每百张床为件，其中医疗不良事件30件，IV级事件（隐患事件）6件，III级事件（未造成后果事件）10件，Ⅱ级事件（不良后果事件）10件，Ⅰ级事件（不良后果事件）4件，护理事件77起件。现将我院2015年度医疗不良事件统计分析报告如下：一、医疗不良事件分类汇总年医疗不良事件分类分级汇总表： 2.医疗安全不良事件类别分布： 3.医疗安全不良事件科室分布情况

年度医疗不良事件发生时间特点 2015年度医疗不良事件各月上报情况 2015年度医疗不良事件上报情况二、2015年护理不良事件分类汇总年度护理不良事件汇总情况 2.护理不良事件类别分布如下图： 2015年度护理不良事件分类占比情况

1月 1 7月7 2月 1 8月11 3月 2 9月12 4月7 10月10 5月 5 11月 5 6月10 12月 6 合计77 三、经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题: 1.未能严格执行十四项核心制度。不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。 2.医护人员责任心不强工作不认真、服务态度不好。其中大部分不良事件均能从中发现医护人员责任心不强、工作不认真负责、服务态度差。医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到一切以病人为中心、未能急病人所急、想病人所想。 3.医护人员业务水平有待进一步提高、特别是加强危急重症和医务人员本身技能医学知识的学习。四、针对上述问题，委员会讨论决定采取以下整改措施： 1.严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出

医院投诉管理年度工作总结

医院投诉管理年度工作总结导读：本文医院投诉管理年度工作总结，仅供参考，如果觉得很不错，欢迎点评和分享。【篇一】为体现我院以病人为中心的服务理念，本着提高医务人员职业道德水平，增强服务意识和法律意识，提高医疗质量，注重人文关怀，优化服务流程，改善就诊环境，加强医患沟通，努力构建和谐稳定的医患关系的宗旨。20XX年度，我科在院领导的悉心指导，在公安、保卫及各科室的支持配合下，积极开展工作，保证了我院的正常医疗秩序，在为医院的和谐发展，提高整体医疗质量和增加病患满意度等工作中做出了巨大贡献。自20XX年1月至20XX年9月，我科共处理各类投诉30余例，同比去年(43例)，下降了30处理医疗纠纷7起(待处理2起)，同比去年(6起)，增加了167%，在这7起纠纷中，通过法院、人民调解委员会调解处理2例，赔付2例，共计35200元。为使今后的工作更加完善，现对20XX年工作做以下总结：一、身负重责，勇挑重担，为我院声誉和稳定贡献力量现如今，医患关系日趋紧张，如何正确处理医患关系，化解医疗纠纷，保证医院的和谐稳定发展，是我科室一直在努力解决的问题。肩负着组织、协调、指导全院的医疗投诉及纠纷工作，保障全院的声誉及稳定的重大责任，我科室全员，在院级领导的指导下，积极开展工作，走在医疗纠纷处理的前线。按照相关规定，严格执行标准，致

力于实现医院的全面稳定和谐发展的核心工作。二、深入学习、充实自身，为提高服务质量和医疗水平打基础学无止境，作为医务工作者而言，我们更应该时刻补充自身的知识储备。我科室作为医患纠纷处理的重要平台，在??文化的基础之外，我们更应该补充专业的法律法规知识，深入体验人文关怀，这样才能在应对各种医疗纠纷和投诉的过程中，应付自如。因此，我科积极组织人员通过多种方式参加学习。为了使全院医护人员的医疗道德水平和法律法规知识得到整体的提升，我科组织了全院医护人员的法律法规知识测试。在今后的工作中，我们会继续坚持，并且在现有的基础之上，加入医护人员的医疗纠纷案例讨论和学习等方式，增强我院全体职工应对医疗纠纷的整体能力。三、团结协作、众志成城，为解决各类纠纷提供保障医务工作的稳定开展是多方整体协作的结果，处理医疗纠纷也并非凭一人能完成。我科坚持医院的领导，在领导部门的悉心指导下，联合政法、公安、司法和院内各部门，团结协作，积极开展工作。20XX 年全年，共处理医疗纠纷7起，其中2起是通过法院和人民调解委员会调解;投诉30余例，也是经过各方协作，得到了有效化解。通过电话回访等方式，患者对于我院的服务满意度有所上升。四、完善制度、深入调查，为规范处理提供依据医疗纠纷复杂多变，如何能够在处理过程中有据可依，有章可循，其根本对策在于要时刻完善规章制度，规范处理流程。坚持首诉负责制，及时接受投诉，接纳意见建议，这是我科开展工作的前提。坚持

医院医疗安全不良事件报告表(最新版)

医疗质量安全（不良）事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分 A．患者姓名：性别：年龄：职业：住址：科别：床号：住院号：诊疗时间：年月日时分临床诊断： B．不良事件情况事件发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它不良后果：无有（请写出）事件经过(可另加附页): C．不良事件类别信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件方法（技术）错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌（消毒）错误、体位错误等药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件设备器械使用事件：设备故障，一次性耗材出现问题或者设备使用不当导致的不良事件导管操作事件：静点滴漏（渗）、导管脱落（断裂、堵塞）、连接错误等医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、告知与书面记录不一致、未行签字同意等物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等患者及其家属依从性事件：患者及家属不按照医嘱，医院规定，依从性差造成的事件公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄、放射线泄漏等相关事件医患双方冲突事件：医患双方发生的不满、言语、肢体冲突等事件治安事件：非医患双方之间的治安事件：如盗窃，患方与第三方的治安事件医护安全事件：包括锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件非预期事件：非预期诊疗措施、重返ICU、花费大幅超出预期，住院时间延长等不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、无约束固定、烫伤事件等诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等其他事件：非上列之异常事件

医院处理医疗纠纷工作总结

医院处理医疗纠纷工作总结树立良好的医德医风，改善服务态度，加强职责心，建立良好的医患关系，重点防范以上多发环节，在临床工作中自觉遵守规章制度，严格按规范进行诊疗操作。下面是小编收集整理的文章，希望对大家有所帮助，欢迎阅读。为减少和杜绝我院医疗纠纷的发生，促进医患关系根本好转，推动全院各项事业健康发展，根据国家有关政策和法律法规的要求，结合我院实际，特制定如下培训计划：一、加强领导，健全机构，明确职责为保障全院防范医疗纠纷工作扎实有效的开展，成立由院领导、医务科、护理部、院办室、病历质量检查小组、临床各科室主任护士长组成的“嫩江县中医医院医疗安全管理委员会”，明确分工，各有侧重，采用协同共管的模式。其中医务科负责委员会的日常工作和综合协调工作并与护理部组织业务学习;医患关系办公室负责医疗纠纷的调节处理。每季度召开一次全体会议，听取医疗安全管理工作汇报，及时发现问题，排除隐患，消灭在萌芽。遇有临时性情景随时召开会议，决策重大事项，部署重要工作，处置和应对突发医疗纠纷事件，追究职责。二、培训资料 (1)、加强相关法律法规的培训：执业医师法、护士法、医疗事故处理条例、侵权职责法、核心制度、临床疾病诊疗常规、临床技术操作规范等。强化法律意识，树立法制观念。 (2)、加强医德医风方面的学习：运用正反两方面的典型，营造讲医德、树新风的良好医疗氛围，为败坏医务人员形象，影响全院事业的人和事敲响警钟。 (3)、加强医疗业务的学习：技术业务水平低，对工作中出现的意外情景不能正确处置，和缺乏防范意识是引发事故的重要因素之一。作为医务人员要有扎实的理论基础，在精通本专业的基础上拓展知识面，不断更新知识，进取参加各种类型学术会议，了解医学新动态，善于总结经验，在技术操作上做到准确熟练，对疑难疾病和急救患者有必须的分析本事和鉴别本事，没有过硬的医疗业务水平，在工作中就无法避免消除存在的医疗安全隐患，就会给医院和患者带来不可估量的损害。 2、培训方式和要求每季度由医务科组织一次全院学习。全院所有卫生技术人员除值班外，必须参加学习。

医疗安全不良事件报告登记本

医疗不良事件报告登记本科室: 年度

医疗安全（不良）事件报告制度为及时、有效地发现和处理医疗不良事件，尽可能减轻已发生医疗不良事件的不良后果，维护医院的正常工作秩序，保障医疗安全，提高医疗质量。根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《**省医院评价标准与细则》的相关规定，特制定本制度。一、不良事件定义和上报目的定义：本制度所称医疗不良事件为由于医疗干预而不是患者疾病本身造成或可能造成患者发生损害的事件。目的： 1、医院全体职工积极、主动的上报医疗不良事件，可有效抑制不良事件的进一步恶化，便于有关职能部门尽早介入，妥善解决，避免医患矛盾的升级。 2、医疗不良事件的全面报告有利于医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识，便于分析原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施。二、医疗不良事件报告工作要求 1、凡发生医疗不良事件或可能是医疗不良事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向相关职能部门报告。发生严重医疗不良事件可能导致患者生命危险的，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写医疗不良事件登记表。 2、医疗不良事件发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。 3、医疗不良事件发生后，医务科、护理部及其他有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，必要时上报上级卫生行

政部门。 4、医务科、护理部等有关职能部门在组织调查处理医疗不良事件过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。 5、发生医疗不良事件后，由科主任、护士长或指派专人登记发生医疗不良事件的经过、原因及后果，务必做到及时、正确，并及时组织讨论总结。三、不良事件报告范围 1、可能导致病人残疾或死亡的事件； 2、各类可能引发医疗纠纷的医疗事件； 3、不符合临床诊疗规范的操作； 4、有助于预防严重医疗差错发生的事件； 5、其他可能导致不良后果的隐患。四、不良事件接收报告部门（一）医疗不良事件上报医教科；（二）护理不良事件上报护理部；（三）院内感染相关不良事件上报医院感染管理科；（四）药品及卫生耗材不良事件上报药剂科；（五）医疗设备不良事件上报设备科；（六）基础设施不良事件上报总务科；（七）安全保卫不良事件上报保卫科；（八）服务不良事件上报办公室；（九）收费不良事件上报财务科；（十）预防保健不良事件上报预防保健所所部。五、不良事件报告形式和内容形式：（一）书面报告；（二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果等紧急情况下使用。内容：（一）不良事件受累及患者身份资料；（二）不良事件发生时段；

医疗安全不良事件分析

2018年不良事件半年工作总结分析医疗安全不良事件是发生在医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故，提高医疗质量，保障患者安全，促进医学健康发展和保护患者利益的重要措施。我中心继续推行不良事件报告无责呈报机制，现将2018年1-6月医疗安全不良事件汇总如下。一、基本情况： 1、2018年1-6月我中心共发生6例医疗安全不良事件，其中影像科共发生3例均为孕周＞28周彩超示S/D＞3属于危急值未及时上报，占全院总数的50%，分别发生于1月、3月和4月；妇产科共发生3例，占全院总数的50%，于2018年3月28日22：45因胎盘早剥未按急诊手术Ι类处理，于2018年5月15日因用药原则错误患者口服炔雌醇环炳孕酮片突然减量再次阴道出血,6月28日在取出宫内节育器时发生子宫穿孔。详细情况如图所示： 2、2018年1-6月医疗安全不良事件分类：

二、原因分析：从上图可以看出我中心2018年1-6月发生医疗安全不良事件共6件，其中Ι级不良事件（警告事件）0件，Ⅱ级不良事件（不良后果事件）2件，占33%，Ⅲ级不良事件（未造成不良后果事件）1件，占17%，Ⅳ级不良事件（临界错误事件）4件，占50%，均为主动上报。 1、影像科3例危急值未报告造成Ⅳ级不良事件（临界错误事件），医院于2018年2月6日更新危急值的项目和值，医务科在中干会暨科主任例会上组织学习，并要求科内培训，而科内未及时培训，使科内人员不熟悉更新后的危急值报告范围，从而导致漏报。 2、妇产科3例，1例胎盘早剥未及时识别危重孕产妇，未严格执行急诊手术时限，未按急诊Ι类处理，按急诊Ⅱ类处理，造成Ⅲ级不良事件（未造成不良后果事件）；1例异常子宫出血因用药原则错误患者口服炔雌醇环炳孕酮突然减量

2017第四季度医疗安全分析评议会议

平凉市中医医院2017年第四季度医疗安全分析评议报告一、医疗质量管理（一）、基本情况：第四季度在保持医院正常医疗工作开展的同时，完善创建全省中医药先进示范区建设工作资料，顺利通过国家验收；完成全省县级医院二级产科评审验收工作；推行家庭签约服务、“医养一体”发展新模式，实现医联体转诊患者、65岁以上老年人就诊绿色通道，开设老年病床；开展急诊科工作，开展甘肃省卫计委千分制考核工作，对我院存在问题，医院安排进行整改，具体如下： 1、严格按照省卫计委“医务人员八排队”文件精神执行，明确制定处罚制度，严格按照制度落实工作。 2、临床路径工作：按照医院决定，每个科室制定一个单病种进入临床路径，并嵌入在HISS系统中，在临床科室严格实行医务人员八排队，并根据这次检查专家的指导意见，建立了平凉市中医院医务人员八排队制度，完善了各项内容，并在HISS系统中严格检查，在每月绩效考核中体现。 3、根据甘肃省医务人员不良执业行为积分管理办法，制定了平凉市中医院医师不良执业行为扣分办法及管理制度，在临床工作及每月考核中严格落实。

4、确定了平凉市中医医院重点监控药品：（1）丹红（2）灯盏花素（3）醒脑静（4）痰热清（5）血塞通（6）血必净（以上是中药注射剂）（7）小牛血清去蛋白(是神经营养药)（8）甘露聚糖肽(肿瘤辅助用药)（9）骨肽(其他类）（10）骨瓜提取物（其他类）严格医疗核心制度落实情况及医疗安全、病历书写大检查，并督促检查全院各科室核心制度的落实情况。分别进入科室，通过院长大查房，职能科室分次下科室检查、考核、督导，发现问题，解决问题，同时通过业务院长带领各职能部门对各科室巡查，与科室主任及工作人员探讨科室存在的问题及需要医院解决的困难，对手术室、外科换药室、骨科、妇产科、儿科、透析室、口腔科、门诊护理部、等科室重点医疗安全全面检查，并针对流感流行对消毒、隔离、院感等方面存在的问题进行逐一排查，安排部署消毒措施。（二）存在问题： 1、依法执业：全院基本都能依法执业，各科室值班都能按照《执业医师法》执业范围执业，但仍然有超范围执业、跨科室收治患者的情况。存在值班时间在外面吃饭的现象，脱离值班岗位，或者在科室内吃饭，有的医师在办公室吸烟，存在安全隐患。 2、急诊科值班及与全院各科室会诊病人时，科室之间有

医疗安全不良事件上报制度和流程

昭通市第二人民医院医疗安全（不良）事件上报制度和流程医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，根据卫生部“医疗质量万里行”活动方案文件精神，为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件的要求，特制定医院医疗（安全）不良事件报告制度，具体如下：一、医疗（安全）不良事件的目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。二、医疗（安全）不良事件的定义及等级划分（一）定义本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（二）等级划分

医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级： Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。三、医疗（安全）不良事件类别根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，我院划分为9类： 1、临床诊治类：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、手术患者部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。 2、医技诊查类：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。 3、护理院感类：误吸、压疮、约束意外、疑似电（刀）灼伤、纱布计数错误等；医院感染病例、职业暴露等。 4、医患沟通类：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。

2018医疗安全不良事件分析报告

2018年上半年医疗安全不良事件分析报告为及时发现医疗过程中存在的隐患，保障患者的医疗安全，杜绝医疗差错事故的发生，现将2018年上半年发生的不良事件进行统计分析，以利于在今后的工作中，消除安全隐患，保证医疗过程安全有效，最大限度的满足患者的医疗需求。一、医疗不良事件发生的例数和类型：今年上半年共发生和报告的医疗不良事件6件，其中 3 例治疗效果不理想， 2例术后复发， 3例过度治疗，且费用过高， 2例医患沟通不到位,2例药物不良反应报告。二、不良事件发生及上报情况： 1、所发生的不良事件均为Ⅲ—Ⅳ级不良事件，都是投诉类事件。 2、事件发生比较集中，在男科和妇科。 3、12例不良事件中有5例是因为医疗技术问题，3例是因为医疗费用问题，2例是医患沟通问题，2例药物不良反应。 4、发生医疗投诉后，给与了积极处理。三、分析与整改：以上不良事件均为医疗投诉类事件，导致患者投诉的原因主要是医务人员技术水平不高，服务态度不好，以及给予患者的过度治疗。导致患者的不满意，给患者增添了不必要的痛苦，对此，我们给予当事人严肃的批评教育；为了加强医务人员的技术水平和诊疗能力，我们在下半年将加大培训力度，采取自学，科室组织学习，院里统一学习相结合的方式培养专业力量，同时，对于妇科、男科我们也请进来

上级医院的名医、专家来指导开展工作；另外，我们积极加快开展单病种临床路径，规范医务人员的医疗行为，杜绝乱收费和过度治疗，同时医院也将加大检查的力度，通过多种方式，教育广大职工，以病人的满意做为我们服务的宗旨。真正做到全心全意为病人服务。医教科 2015-7-10

2015年下半年医疗不良事件总结分析今年下半年，医院不断加强医疗安全知识的学习培训，完善医疗安全管理制度，出台了医疗纠纷与差错事故的处理办法，进一步规范了医疗程序，半年共发生21例不良事件。一、不良事件发生的例数和类型： 21例不良事件中，其中3例是医疗投诉类事件，19例为药物不良反应事件，在事件发生后，都给予了相应的处理，没有造成差错事故。二、不良事件的发生及上报情况： 1、其中3例不良事件，属于医疗投诉类，接到投诉后及时上报，并给与相应的处理。 2、19例药物不良反应，上报的情况统计：药品种类给药途径品种数例数临床表现抗微生物类静脉 14 14 皮疹、粘膜充血、止血类静脉 2 2 皮疹支气管扩张剂静脉 1 1 头晕、肌颤心脑血管类静脉 1 1 局部疼痛，肿胀孕酮类口服 1 1 皮疹，瘙痒以上药物引起的不良反应，在临床应用过程中，出现不良反应后，及时停用，并给与相应的处理，经处理后症状消失。三、不良事件分析与整改： 1、投诉类事件中，存在医疗技术问题，诊断不明确的问题，和过度治疗的问题，针对这种情况，我们与当事人进行了沟通，指出其