CT肺动脉造影评估肺栓塞患者严重程度的共识争议及展望
作者单位:230022 合肥 安徽医科大学第一附属医院呼吸内科
通信作者:费广鹤,guanghefei@g mail .com
CT 肺动脉造影评估肺栓塞患者严重程度的共识、争议及展望
黄 芸 费广鹤
[关键词] 肺栓塞;CT 肺动脉造影;严重程度
doi:10.3969/j .issn .1000-0399.2011.02.043
肺栓塞是指各种栓子阻塞肺动脉系统所引起的以肺循环、呼吸功能障碍为主要病理生理特征的一组疾病。近年来,虽然肺栓塞的诊断及治疗都取得了很大进展,但它仍然是威胁人类健康的一个重要问题,是第3位常见的循环系统疾病,发病率仅次于冠心病和高血压,在临床死因中仅次于肿瘤、心肌梗死而居于第3位[1]。
肺栓塞的主要病理生理特征是栓子进入肺动脉及其分支后,通过机械阻塞使肺动脉阻力明显增加,同时,新鲜栓子在肺血管内移动时,引起其表面覆盖的血小板脱颗粒,释放各种生物活性物质,如腺嘌呤、肾上腺素、组胺、缓激肽及前列腺素等,它们可以刺激肺的各种神经受体及肺血管的受体,使肺血管阻力进一步增加,产生肺动脉高压,右心室排血受阻,收缩末期容量升高,导致右心室扩张,并且右室做功增加,使心肌耗氧量增加,同时,由于心包的限制,右室扩张导致室间隔左移,加之血液不能顺利通过肺循环进入左心,使左室前负荷下降,心输出量减少,血压下降,冠状动脉供血不足,加重心肌缺氧,右心衰竭,最终导致低血压及循环衰竭。
研究表明循环衰竭和低血压是影响肺栓塞患者预后的最重要因素。Goldhaber 等[2]的一项大样本、多中心研究显示,血流动力学稳定的肺栓塞患者病死率是15%,而不稳定者的病死率达到了58%。Kas per 等[3]的另一项研究证实,血流动力学稳定的肺栓塞患者病死率是8%,而心源性休克者的病死率是
25%,需要心肺复苏者则高达65%。因此,评估病情严重程度
对于肺栓塞患者的管理、监测是非常重要的。
研究报道CT 肺动脉造影(computed t omography pul m onary
angi ography,CTP A )不仅已经成为诊断肺栓塞的一项非常重要
的技术,而且是精确评估肺栓塞及其严重程度最重要的方法。本文总结了近年的一些文献报道,将利用CTP A 技术评估肺栓塞患者严重程度的研究分成三个部分来阐述,即:共识部分,争议部分,展望部分。
1 CTP A 评估肺栓塞患者严重程度研究的共识
1.1 右/左心室短轴最大径比 肺循环阻塞大于30%时会导致肺血管阻力的显著增加,产生肺动脉高压,使右心室后负荷增加,右室扩张。但是,肺栓塞对血流动力学的影响不仅取决
于肺血管床阻塞程度,而且取决于右心室对后负荷增加的代偿能力,也就是说,如果右心室不能代偿突然增加的后负荷,就会发生右心衰竭。研究报道右心功能不全比肺血管床阻塞程度能更准确地判定肺栓塞的严重程度[4]。
CTP A 图像上测量的右室短轴最大径,左室短轴最大径,右/
左室短轴最大径比这几个参数,与肺栓塞的严重程度显著相关。
Contract or 等
[5]
和L i m 等[6]分别对25例和14例肺栓塞患者的研
究发现,与超声心动图相比,CTP A 上右/左心室短轴最大径比大于1这个指标诊断右心功能不全的敏感度分别为78%和92%,特异度均为100%。A raoz 等[7]报道了右/左心室短轴最大径比大于1时,肺栓塞患者入住I C U 的几率增加了3.6倍。而Ghaye 等[8]对82例因严重肺栓塞而入住I C U 患者的研究也证明了右/左心室短轴最大径比与患者的病死率显著相关。
1.2 上腔静脉和奇静脉的直径 急性肺栓塞时,右心系统容
量和压力的急剧增加会导致上一级回流静脉系统结构的改变。
Coll omb 等
[9]
报道了在严重肺栓塞患者与非严重者间上腔静脉
的直径显著不同。另一项对肺栓塞患者的研究证实,CTP A 上上腔静脉和奇静脉的直径在存活患者与死亡患者间有显著差异[10]。M ilne 等[11]研究了平均肺动脉压力与上腔静脉、奇静脉直径间的关系,发现上腔静脉和奇静脉直径急剧增加的患者肺动脉压力显著升高,更可能出现右心衰竭。
2 CTP A 评估肺栓塞患者严重程度研究的争议
2.1 肺动脉栓塞指数 根据肺动脉内栓子的有无、位置和栓
塞程度进行计分,目前有4种栓塞指数评价肺动脉的阻塞程度,即M iller 、W alsh 、Qanadli 和Mast ora 栓塞指数。M iller 和
W alsh 栓塞指数产生于1970年,最初是用于比较应用纤溶剂后
肺栓塞的再通率。修订后的M iller 和W alsh 栓塞指数适用于
CTP A 对肺动脉阻塞程度的评估。由于不能区别肺动脉是部分
还是完全阻塞,M iller 和W alsh 栓塞指数的主要缺点是无法评价残余的肺动脉血流对肺栓塞病情的影响。之后产生的Qa 2
nadli 和Mast ora 栓塞指数被用于CTP A 对肺动脉阻塞程度的定
量评价。尽管4种栓塞指数的计算方法不同,不同的研究都显示了它们之间有很好的可比性。
对于肺动脉栓塞指数和肺栓塞患者临床预后间的关系,现
2
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有的文献报道结果不一致。Van der Meer等[12]对120例CTP A 阳性的肺栓塞患者研究发现,Qanadli栓塞指数是一个重要的死亡预测指标。Coll omb等[9]报道Qanadli栓塞指数可以作为评估肺栓塞患者严重程度的指标,在严重肺栓塞患者中,Qanadli 栓塞指数平均为(54±11)%,非严重者为(24±18)%。W u 等[13]也证实了Qanadli栓塞指数大于60%的患者预后较差。然而,Ghaye等[8]却报道了4种肺动脉栓塞指数在肺栓塞生存患者与死亡患者间的差异均无统计学意义,是一个较差的预测肺栓塞患者死亡的指标。
因此,通过肺动脉栓塞指数评估肺栓塞患者的严重程度尚有争论。肺血管的阻力不仅与机械阻塞作用有关,还受神经体液机制的调节,但是肺动脉栓塞指数仅仅计算了机械阻塞因素对肺血管阻力的作用。另一方面,4种栓塞指数均没有计算外周肺动脉的栓子,M iller、W alsh、M ast ora栓塞指数计算至肺段动脉,Qanadli栓塞指数则计算至亚段肺动脉。而且,4种栓塞指数也没有考虑到之前可能存在的肺栓塞与肺气肿,或限制性肺疾病等会导致肺动脉压力增加的疾病的影响。
2.2 肺动脉直径 肺栓塞患者肺动脉压力的增加会导致肺动脉直径增大,最终发生右心功能不全。Coll omb等[9]报道肺动脉直径在严重肺栓塞患者平均为32.4mm,非严重者为28.3 mm,差异有统计学意义(P<0.001)。但Ghaye等[8]研究显示肺动脉直径在肺栓塞死亡患者为(32.2±
3.8)mm,存活患者为(30.4±
4.2)mm,P=0.195,不能作为急性肺栓塞患者判断严重程度或预测死亡的指标。
2.3 室间隔左移 研究报道CTP A上室间隔左移这一征象与肺动脉阻塞的严重程度有关。A raoz等[7]和Coll omb等[9]发现这一征象能代表肺栓塞的严重程度,也与患者入住I C U有关。然而,这一征象不能判断预后,对于肺栓塞也不是特异性的,在许多其他导致慢性肺动脉高压的疾病中也会出现。但是,在慢性肺动脉高压患者中,右室壁通常会增厚,一般大于6mm(正常值大约为4mm),与急性肺动脉高压时有所不同。
2.4 造影剂反流入下腔静脉 急性肺栓塞患者发生右心衰时可以观察到三尖瓣关闭不全,它是右心室扩张的结果,也进一步导致了右心输出量的下降。而造影剂反流入下腔静脉是三尖瓣关闭不全的一种表现。因此,造影剂反流入下腔静脉是急性肺栓塞患者右心衰竭的一种间接征象,Ghaye等[8]认为是严重肺栓塞患者的一项死亡预测指标。然而,Coll omb等[9]发现在严重肺栓塞患者与非严重者间这一征象的差异并没有统计学意义。
3 CTP A评估肺栓塞患者严重程度研究的展望
3.1 射血分数 Coche等[14]使用心电门控的CTP A对肺栓塞患者进行了研究,在每5%～10%的R-R间隔时间后重建邻近的薄层断面,然后使用专业三维软件测量左、右心室的射血分数,证明了评估心脏功能的可行性。其他研究也证明了与闪烁技术相比,这种方法测量的心室射血分数是有可比性的,并且是可再现的。目前正在研究的是能否利用CTP A上测量的右室射血分数进一步对肺栓塞患者的预后评估做出改进。
3.2 右心室壁运动异常 超声心动图已经证实了局部的右心室壁运动异常是肺栓塞特异性的右心室功能不全征象。目前尚没有研究证实能否在心电门控的CTP A上判断右心室壁运动异常,以及这一征象是否比右/左心室短轴最大径比在评估急性肺栓塞的预后上更有价值。
3.3 卵圆孔未闭 闪烁扫描法研究已证实了卵圆孔未闭与肺栓塞的严重程度相关。超声心动图亦探测到卵圆孔未闭与肺栓塞患者显著增加的不良临床事件有关。在大块肺栓塞患者中,无卵圆孔未闭者的总体病死率是14%,而卵圆孔未闭者则达到了33%[15]。目前利用心电门控的多探头CT探测卵圆孔未闭仍然是比较困难的。不过,随着影像技术的不断发展,新一代CT能否识别卵圆孔未闭这一现象值得研究。
3.4 下肢静脉栓塞 研究报道肺栓塞患者死亡的风险部分来自于栓塞的再发,在90%的患者中再发的栓子来源于下肢静脉血栓[2]。因此,检测下肢静脉有无血栓形成已成为肺栓塞诊断流程的一部分。行CTP A检查的同时利用血管造影技术显示下肢静脉内有无栓子、大小及其位置,Rhee等[16]的研究表明这项联合检查方法可以提高栓子的检出率,这在肺栓塞的监测、治疗及判断预后方面将会是一个重要的进展。
3.5 双能CT评价肺动脉灌注 在微循环水平评价肺动脉灌注可以克服栓塞指数只局限于段或亚段肺动脉的限制。Thi2 e me等[17]和Fink等[18]进行了利用双能CT评价肺灌注的研究,表明它是显示肺栓塞灌注缺损的精确方法,不仅可以显示肺血管内的栓子,提高亚段肺栓塞的检出敏感度,而且可以在微循环水平无创地评价肺血流动力学的情况,定量化评估微循环受累的肺实质。Chae等[19]则证实灌注缺损评分与右/左心室短轴最大径比及Qanadli栓塞指数在评估肺栓塞患者严重程度方面显著相关。研究认为双能CT将成为肺栓塞影像诊断发展史上又一个重要的里程碑。但目前这项技术仍有待于大样本研究进一步证实它的价值。
3.6 冠状动脉增宽 Staskie wicz等[20]对55例肺栓塞患者的CTP A图像进行了回顾性的研究,以肺动脉压力大于30mmHg 作为右心衰的诊断标准,结果显示在右心衰患者中冠状动脉直径显著增加,平均为16mm,而无右心衰者为10mm,P=0.001。冠状动脉增宽也许可以作为一项评估肺栓塞患者严重程度的指标,但目前同样需要更多研究进一步证实它的价值。
4 小结
肺栓塞患者严重程度的评估对于病情监测、治疗方案的选择都是非常重要的。CTP A这一单项检查不仅能诊断肺栓塞,而且能评估肺栓塞的严重程度。已经证实了CTP A上测量的右/左心室短轴最大径比等参数与临床预后不良显著相关,而
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黄芸等:CT肺动脉造影评估肺栓塞患者严重程度的共识、争议及展望
肺栓塞指数等能否评价肺栓塞严重度仍然存在争议,利用一些新的指标如肺动脉灌注等评估肺栓塞的严重程度尚处于研究阶段。
参考文献
[1] 王吉耀,廖二元,胡品津,等.内科学.北京:人民卫生出版
社,2005:61.
[2] Goldhaber SZ,V isaniL,De Rosa M.Acute pul m onary e mbol2
is m:clinical outcomes in the I nternati onal Cooperative Pul2
monary E mbolis m Registry(I COPER).Lancet,1999,353
(9162):1386-1389.
[3] Kas per W,Konstantinides S,Geibel A,et al.M anage ment
strategies and deter m inants of outcome in acute pul m onary
e mbolis m:results o
f a multicenter registry.J Am Coll Cardi2
ol,1997,30(5):1165-1171.
[4] M iller RL,Das S,Anandaranga m T.A ss ociati on bet w een right
ventricular functi on and perfusi on abnor malities in he mody2
na m ically stable patients with acute pul m onary e mbolis m.
Chest,1998,113(3):665-670.
[5] Contract or S,Maldjian P D,Shar ma VK,et al.Role of helical
CT in detecting right ventricular dysfuncti on secondary t o a2
cute pul m onary embolis m.J Comput A ssist Tomogr,2002,26
(4):587-591.
[6] L i m KE,Chan CY,Chu PH,et al.R ight ventricular dysfunc2
ti on secondary t o acute pul m onary embolis m detected by heli2
cal computed t omography pul m onary angi ography.Clin I m a2
ging,2005,29(1):16-21.
[7] A raoz P A,Got w ayMB,Tr owbridge RL,et al.Helical CT pul2
monary angi ographyp redict ors of in-hos p ital morbidity and
mortality in patients with acute pul m onary embolis m.J Tho2
rac I m aging,2003,18(4):207-216.
[8] Ghaye B,Ghuysen A,W ille m s V,et al.Pul m onary e mbolis m
CT severity scores and CT cardi ovascular parameters as p re2
dict or of mortality in patients with severe pul m onary e mbol2
is m.Radi ol ogy,2006,239(3):884-891.
[9] Coll omb D,Para melle PJ,Calaque O,et al.Severity assess2
ment of acute pul m onary e mbolis m:evaluati on using helical
CT.Eur Radi ol,2003,13(7):1508-1514.
[10]W inters perger BJ,Stabler A,See mann M,et al.Evaluati on of
right heart l oad with s p iral CT in patients with acute lung e m2
bolis m.Rof o,1999,170(6):542-549.
[11]M ilne E NC,Pist olesi M.A ssessing syste m ic intra and extra2
vascular water.I n:M ilne E NC,Pist olesiM,eds.Reading the
chest radi ograph:a physi ol ogic app r oach.St l ouis,Mo:Mos2 by,1993:80-119.
[12]Van der Meer R W,Pattyna ma P M,van Strijen MJ,et al.
R ight ventricular dysfuncti on and pul m onary obstructi on in2 dex at helical CT:p redicti on of clinical outcome during3-
month foll ow-up in patients with acute pul m onary e mbol2 is m.Radi ol ogy,2005,235(3):798-803.
[13]W u AS,Pezzull o JA,Cr onan JJ,et al.CT pul m onary angi og2
raphy:quantificati on of pul m onary embolus as a p redict or of patient outcome-initial experience.Radi ol ogy,2004,230
(3):831-835.
[14]Coche E,V lassenbr oek A,Roelants V,et al.Evaluati on of
biventricular ejecti on fracti on with ECG-gated16-slice CT:p reli m inary findings in acute pul m onary e mbolis m in
comparis on with radi onuclide ventricul ography.Eur Radi ol,
2005,15(7):1432-1440.
[15]Konstantinides S,Geibel A,Kas per W,et al.Patent f ora men
ovale is an i m portant p redict or of adverse outcome in patients with maj or pul m onary e mbolis m.Circulati on,1998,97(19):
1946-1951.
[16]Rhee KH,I yer RS,Cha S,et al.Benefit of CT venography
f or the diagnosis of thr omboe mbolic disease.Clin I m aging,
2007,31(4):253-258.
[17]Thie me SF,Becker CR,Hacker M,et al.Dual energy CT
f or the assess ment of lun
g perfusi on-correlati on t o scintigra2
phy.Eur Radi ol,2008,68(3):369-374.
[18]Fink C,Johns on TR,M ichaely HJ,et al.Dual energy CT
angi ography of the lung in patients with sus pected pul m onary
e mbolis m:initial results.Ro
f o,2008,180(10):879-883.
[19]Chae EJ,Seo JB,Jang Y M,et al.Dual-energy CT for as2
sess ment of the severity of acute pul m onary e mbolis m:pul2 monary perfusi on defect score compared with CT angi ographic obstructi on score and right ventricular/left ventricular diame2 ter rati o.AJR Am J Roentgenol,2010,194(3):604-610. [20]Staskiewicz G,Czekajska-Chehab E,Przegalinski J,et al.
W idening of cor onary sinus in CT pul m onary angi ography in2 dicates right ventricular dysfuncti on in patients with acute pul m onary e mbolis m.Eur Radi ol,2010,20(7):1615-
1620.
(2010211220收稿 2010212206修回)
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肺动脉栓塞的影像学诊断
肺动脉栓塞的影像学诊断 首都医科大学附属北京安贞医院 吕飙 写在课前的话 肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理 综合征。临床表 现多种多样，轻者可无症状，重者表现为低血压、休克，甚至猝死。常见的 临床症状有呼吸困难、胸痛、咯 血、晕厥等，它们可单独出现或共同表现。既往无心肺疾患 的PE 患者中97%的人有呼吸困难、呼吸急促、 晕厥或胸痛，可发生休克或猝死。 一、 肺动脉栓塞的定义 肺动脉栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或分支引起的肺循环障碍的临床综合 征。本病的发病率 高，起病较急，对于急性的病人来说，死亡过程较快。如果是慢性的反复 的肺动脉栓塞可以引起慢性肺动脉 高压。 目前公认的首位的病因是盆腔和下肢深静脉血栓形 成，约占2/3左右。其他的栓子来源可以是瘤栓、脂肪栓、羊水栓塞或气栓。 二、 流行病学特点 肺栓塞的临床症状和体征缺乏特异性， 因此临床上非常容易误诊和漏诊。 以美国为例， 每年发病人数为 30万?60万，每年死亡人数10?20万。近年来我国对本病的认识逐渐加 深。我国肺栓塞 协作组 40家医院统计的肺栓塞病例数比 90年代增加将近10倍，安贞医院 的统计从2002年?2007年病例 总数为700多例，平均每年118例。肺动脉栓塞及时的诊断、 有效的治疗可以明显的降低死亡率。 检查方法我们怎么选择才能是最理想的? 思考 肺动脉血栓栓塞是一个发病率较高、 容易漏误诊的疾病, 其是近年来影像学技术的发展为本病的诊断提供了很大的帮助， 检查方法较多，尤 这么多的影像学
三、肺栓塞的诊断方法 (一)非影像学检查 1.D-二聚体 对于怀疑肺栓塞的门急诊病人，D-二聚体的检查结果如果小于500 g/L ,基本上可以除外肺栓塞，如果大于500卩g/L应该安排进一步的检查。 D-二聚体诊断的局限性并不高，肿瘤、手术、创伤、感染、脑卒中、心肌梗死等疾病都可以 造成D-二聚体增高。从临床角度来讲，结果为阴性时有助于排除肺栓塞的诊断，单纯的D- 二聚体阳性结果对肺栓塞的诊断意义不大。 2.心电图检查 心电图检查的特异性较差，70%^上的肺栓塞病人可表现为心电图异常，而多数在发病后当时即刻出 现，并且呈一个动态性变化，所以临床上观察到心电图的动态改变比静态异常对于提示肺栓塞的诊断具有更 大的意义。但是心电图没有异常仅能够说明肺栓塞的可能性较小，但是绝不能完全除外肺栓塞的可能性。 (二)影像学检查 1.X平片 (1)区域性肺纹理稀疏和肺纹理消失。 (2)对于伴有肺动脉高压的病人会发现右下肺动脉宽，肺动脉段突出，这个表现在临床上的发生率 约为20% (3 )右心室的扩大。 (4)对于伴发肺梗死的病人或有肺部反应性炎性渗出的病人，能看到肺部炎性浸润的阴影，这个比 例将近1/3。 (5)如果患 侧的膈肌抬高，往往代表肺组织的容积有一定的缩小，这个比例约60% (6)少数病人还可以伴有胸腔积液，陈旧的反复发作的肺栓塞慢性病人可能有胸膜肥厚 (7)至少有30%^上的肺栓塞病人平片的表现可以完全正常。 2.超声心动图
2020年急性肺栓塞诊断和治疗(全文)
2020年急性肺栓塞诊断和治疗（全文） 摘要 急性肺栓塞发病率高，症状的不典型性容易引起误诊。诊断和危险分层决定了急性肺栓塞的治疗策略。抗凝和系统性溶栓是几十年来的主要的治疗选择，腔内介入技术越来越多地应用于急性肺栓塞的治疗中。尤其对于存在出血风险的病人，可能可以达到降低病人的总体风险，改善预后的作用。仍需要大规模高质量研究数据提供更多临床证据完善相关诊疗方案。 急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是全球第三大心血管病死亡原因。以往常常认为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的发病率在亚洲人群中低于西方国家。近年来随着临床医师对该疾病的重视程度日益增长、影像学技术的广泛应用，对于VTE的诊治率得到大大提高［1-2］。由于大多数急性PE病人的死亡发生在最初的数小时或数天，<70%的死亡发生在第一个小时，因此，早期识别和诊断PE，并进行适当的干预至关重要。 1 急性PE的诊断和危险分层 1.1 急性PE的诊断急性PE的症状表现多种多样，由于缺少特异性症状，临床上容易误诊漏诊。临床表现与血管栓塞栓子的多少、发生的速度和心肺的基础状态有关，包括呼吸困难、心动过速、氧饱和度下降、
胸痛、晕厥、低血压等，胸背部或胁肋部压痛可能是肺梗死的表现。轻者可以无症状，严重者发生猝死。在临床上如果有以下情况，应注意警惕PE 的发生：与肺部体征不相称、难以用基础肺部疾病解释的呼吸困难；呼吸困难但病人可以平卧；突发昏厥或休克；急性右心室负荷增加的临床表现，特别对于长期卧床、手术史等有下肢深静脉血栓形成危险因素的病人。通过整体病史和临床表现预测PE的可能性常用的量表有修正的Geneva评分和Wells评分。笔者中心常采用Wells评分进行评估。在辅助检查方面，常规胸部X线检查和心电图很难发现特异性改变。D-二聚体已是公认的PE首选的筛选检查。它具有很高的敏感度，但特异度低，肿瘤、创伤、感染、心脑血管疾病和年龄因素都可能使D-二聚体升高。其阴性结果可基本排除PE。但由于阳性预测值低，阳性结果不能确诊PE。经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）可以发现心内或肺动脉主干的栓子，并能观察到右心室负荷过重的征象。肺动脉CT血管成像（CTA）是诊断PE的金标准，其敏感度和特异度高。在肺动脉CTA中可以观察到肺动脉腔内充盈缺损或完全阻断。肺通气灌注核素扫描（V/Q）可用于不适合行CTA的病人，或当病人无法进行CTA使用便携式V/Q扫描。当怀疑有PE且无法进行肺血管检查时，双下肢静脉超声检查可能是一种辅助方法。诊断流程和检查方法的选择主要基于病人的PE临床可能性预测，见图1。 图片
肺动脉栓塞的影像学诊断
首都医科大学附属北京安贞医院吕飙 写在课前的话 肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理 综合征。临床表现多种多样，轻者可无症状，重者表现为低血压、休克，甚至猝死。常见的 临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等，它们可单独出现或共同表现。既往无心肺疾患 的PE患者中97%的人有呼吸困难、呼吸急促、晕厥或胸痛，可发生休克或猝死。 一、肺动脉栓塞的定义 肺动脉栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或分支引起的肺循环障碍的临床综合 征。本病的发病率高，起病较急，对于急性的病人来说，死亡过程较快。如果是慢性的反复 的肺动脉栓塞可以引起慢性肺动脉高压。目前公认的首位的病因是盆腔和下肢深静脉血栓形 成，约占2/3左右。其他的栓子来源可以是瘤栓、脂肪栓、羊水栓塞或气栓。 二、流行病学特点 肺栓塞的临床症状和体征缺乏特异性，因此临床上非常容易误诊和漏诊。以美国为例， 每年发病人数为30万～60万，每年死亡人数10～20万。近年来我国对本病的认识逐渐加 深。我国肺栓塞协作组40家医院统计的肺栓塞病例数比90年代增加将近10倍，安贞医院 的统计从2002年～2007年病例总数为700多例，平均每年118例。肺动脉栓塞及时的诊断、 有效的治疗可以明显的降低死亡率。 肺动脉血栓栓塞是一个发病率较高、容易漏误诊的疾病，检查方法较多，尤其是近年来影像学技术的发展为本病的诊断提供了很大的帮助，这么多的影像学 检查方法我们怎么选择才能是最理想的？
三、肺栓塞的诊断方法 （一）非影像学检查 1.D-二聚体 对于怀疑肺栓塞的门急诊病人，D-二聚体的检查结果如果小于500 μg/L，基本上可以除外肺栓塞，如果大于500 μg/L应该安排进一步的检查。D-二聚体诊断的局限性并不高，肿瘤、手术、创伤、感染、脑卒中、心肌梗死等疾病都可以造成D-二聚体增高。从临床角度来讲，结果为阴性时有助于排除肺栓塞的诊断，单纯的D-二聚体阳性结果对肺栓塞的诊断意义不大。 2.心电图检查 心电图检查的特异性较差，70%以上的肺栓塞病人可表现为心电图异常，而多数在发病后当时即刻出现，并且呈一个动态性变化，所以临床上观察到心电图的动态改变比静态异常对于提示肺栓塞的诊断具有更大的意义。但是心电图没有异常仅能够说明肺栓塞的可能性较小，但是绝不能完全除外肺栓塞的可能性。 （二）影像学检查 1.X平片 （1）区域性肺纹理稀疏和肺纹理消失。 （2）对于伴有肺动脉高压的病人会发现右下肺动脉宽，肺动脉段突出，这个表现在临床上的发生率约为20%。 （3）右心室的扩大。 （4）对于伴发肺梗死的病人或有肺部反应性炎性渗出的病人，能看到肺部炎性浸润的阴影，这个比例将近1/3。 （5）如果患侧的膈肌抬高，往往代表肺组织的容积有一定的缩小，这个比例约60%。 （6）少数病人还可以伴有胸腔积液，陈旧的反复发作的肺栓塞慢性病人可能有胸膜肥厚 （7）至少有30%以上的肺栓塞病人平片的表现可以完全正常。 2.超声心动图
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2020年)
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2020年） 急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病[1]，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE 类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。本指南相关推荐主要针对血栓性PE，非血栓性PE发病率低，临床证据很有限，暂不做相关推荐。 近年来，对PE的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组编写了“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”[3]，对规范我国急性PE的诊断流程和治疗策略，提高我国急性PE的诊治水平起到了极大了推动作用。在此后的5年中，肺血管疾病领域发展迅速,尤其在PE患者诊断、评估和治疗等方面，大量临床试验结果的发表，提供了新的循证医学证据，过去的指南已不能满足临床医师的需要。为此，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组专家组在2010年专家共识的基础上，对新近出现的临床证据系统研判，并参考国际最新急性PE诊断和治疗指南[4]，经认真研究讨论，达成共识，制订了本指南。与我国2010年专家共识相比，本指南在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新，并对妊娠期和肿瘤患者PE的治疗给出正式推荐，旨在为PE的诊治提供依据和原则，帮助临床医师作出医疗决策，但在临床实践中面对每一个具体患者时，应该根据个体化原则制定诊疗措施。 为了便于读者了解诊疗措施的价值或意义，多因素权衡利弊，本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用的方式： I类：指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。 Ⅱ类：指那些有用／有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。 Ⅱa类：有关证据／观点倾向于有用／有效，应用这些操作或治疗是合理的。 Ⅱb类：有关证据／观点尚不能充分证明有用／有效，可以考虑应用。 Ⅲ类：指那些已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。 对证据来源的水平表达如下： 证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。 证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。 证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究。 一、流行病学 急性PE是VTE最严重的临床表现，多数情况下PE继发于DVT，现有的流行病学多将VTE作为一个整体进行危险因素、自然病程等研究，其年发病率100-200/10万人[5,6]。 PE可以没有症状，有时偶然发现才得以确诊，甚至某些PE患者的首发表现就是猝死，因而很难获得准确的PE流行病学资料。根据流行病学模型估计[6]，2004年总人口为4.544亿的欧盟6国，与PE有关的死亡超过317,000例。其中，突发致命性PE占34％，其中死前未能确诊的占59％，仅有7％的早期死亡病例在死亡前得以确诊。PE的发生风险与年龄增加相
肺栓塞诊断标准
肺栓塞诊断标准 肺栓塞在临床上是各种内源性以及是外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环 障碍的一组疾病或临床综合征的总称，它包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气栓塞等。PTE是PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所说的PE即指PTE。有资料显示，在西方国家PTE的年发病率约为50/10万，已经构成了世界性的重要医疗保健问题。过去我国医学界曾将PTE视为“少见病”，但这种观念近年来已经发生彻底改变。虽然我国目前尚无PTE准确的流行病学资料，但随着诊断意识和检查技术的提高，诊断例数已有明显增加。最新统计资料显示：我国每年约60万人患PE占死因的第四位。 PTE不仅发病率高，而且未经治疗的PTE的病死率为25-30%，同时由于PTE发病和临床表现的隐匿性和复杂性，临床医生对PTE的漏诊率和误诊率普遍较高。由此可见PTE对人类健康构成了极大威胁。因此，采取有效的方法早期诊断PTE具有非常重要的意义。现就PTE的诊断现状与进展做如下综述。 诊断程序与诊断措施 PTE的临床表现复杂，有时隐匿，缺乏特异性，确诊需要特殊检查。检出PTE的关键是提高诊断警惕性，对于高危人群中出现疑似表现者，应及时安排相应检查。诊断程序通常包括疑诊、确诊、求因三个步骤。 （一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊） 对于有创伤、手术、骨折、恶性肿瘤、长期卧床、应用止血剂和口服避孕药等血栓形成危险因素的患者在活动后突然出现不明原因呼吸困难或气促、胸痛、晕厥、低血压、休克、咯血、烦躁不安、惊恐甚至濒死感的情况下，尤其是伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛的患者，应及时进行如下检查，以尽可能提供进一步支持或排除PTE的证据。
肺灌注显像与CT肺动脉造影诊断肺栓塞的对比研究
【摘要】目的探讨肺通气/灌注（V/Q）显像与CT肺动脉造影(CTPA)在肺栓塞(PE)诊断中的价值。方法将93例肺栓塞患者分为两组（大面积、次大面积肺栓塞组和非大面积肺栓塞组），分别对全体患者、不同分组患者肺V/Q显像与CTPA的诊断价值进行对比分析。结果肺V/Q显像与CTPA总检出率比较无明显差异（P＞0 05）；在非大面积肺栓塞组中肺V/Q显像检出率高于CTPA（P＜0 05）；在大面积、次大面积肺栓塞组中CTPA检出率高于肺V/Q显像（P＜0 05）。结论CTPA与肺V/Q显像诊断肺栓塞各有优缺点，应将两种诊断技术优势互补，才能为临床治疗提供更加准确的有效信息。 【关键词】肺通气/灌注显像;CT肺动脉造影;肺栓塞 肺通气/灌注（V/Q）显像在肺栓塞（PE）的无创诊断中占有非常重要的地位，长期以来一直作为PE的一线诊断手段，CT肺动脉造影（CTPA）也是一种新兴的有价值的无创诊断方法。近期有学者推荐将CTPA作为PE的一线诊断手段，但是也有学者并不认同。本文回顾了93例PE患者的肺V/Q显像与CTPA的影像学特点，并对二者的诊断价值进行了对比分析，以期对解决上述争论有所帮助。 1 资料与方法 1 1 对象与分组2003年5月～2006年10月，经肺动脉造影（PAA）确诊并在确诊前7 d内采用过CTPA及肺V/Q显像诊断的PE患者93例（CTPA及肺V/Q显像间隔时间不超过3 d），其中男60例，女33例，年龄54～72岁，平均年龄（63 5±8 3）岁。依照中华医学会呼吸病学分会《肺血栓栓塞症诊断与治疗指南（草案）》中制定的分型标准〔1〕，将全体患者分为大面积、次大面积PE组（A组,n=42）和非大面积（不含次大面积）PE组（B组,n=51）两组。 1 2 检查方法 1 2 1 肺灌注显像患者取仰卧位，静脉注射99mTc 聚合白蛋白（MAA，北京欣科思达医药科技有限公司）185～370 MBq，应用单光子发射型断层扫描仪（Philips Sky Light）选用低能高分辨率准直器进行常规8体位平面显像，每个体位采集计数为5×105，采集矩阵为256×256，窗宽20%，放大倍数1 5。 1 2 2 肺通气显像采用99mTc 亚锡喷替酸（DTPA，北京师宏药物研制中心），经雾化吸入装置（北京核健科技贸易公司）雾化后，嘱患者吸入肺内，氧气流量为7～10 L/min，吸入时间为5～10 min。肺通气显像采集条件与肺灌注显像相同。 1 2 3 CTPA 采用连续容积扫描方式（Light Speed Q16，GE），范围自胸廓入口至左侧肋隔角以下2 cm，层厚1 5～3 mm，层数为45～90层。单层扫描时间为100 ms。利用高压注射器自肘静脉注入非离子型造影剂（Omnipaque 300），总量约50～100 ml，流速约3 0～4 0 ml/s，扫描延迟时间14～25 s，平均（16 56±2 73）s。 1 3 影像分析CTPA由3位有经验的放射科医师共同阅片：0为管腔通畅；1为中心区充盈缺损；2为附壁血栓；3为完全阻塞；4为部分充盈缺损。1、2、3和4判断为阳性，
肺栓塞习题(建议收藏)
肺栓塞习题 一、单选题 1、下列哪项最常合并肺栓塞(A ) A 下肢深静脉血栓 B 肾盂肾炎 C 房间隔缺损 D 冠脉造影术 后 2、男，60岁，下肢水肿病史5年，右下肢水肿较剧，无高血压及 糖尿病史，昨晚在看电视时突发呼吸困难，活动后加重,不伴有咳嗽、咳痰，其可能的诊断为（B）.。....文档交流 A肺动脉血栓形成 B 肺动脉血栓栓塞 C 肺动脉脂肪栓塞 D 肺血流量增加 3、男患,46岁，高血压病史,突发剧烈胸痛,呈撕裂状，累及胸骨后 及上腹部，伴大汗，持续1小时不缓解，查体：血压200/110mmHg，心率90次/分，心（-）肺（-)心电图示左室高电压伴V5—V6 ST 段压低0。1MV，最可能诊断为（D).。。。。。文档交流 A 冠心病心绞痛 B 急性心肌梗死 C 肺动脉栓塞 D 主动脉夹 层、 4、可以排除急性肺栓塞的指标是（A） A D-二聚体小于500ug/L B PO2下降 C PCO2下降 D 肺动脉 高压 5、肺的血液供应有（C） A 支气管动脉 B 肺动脉 C 二者均是 D 二者均不是。 二、多选题
1、肺栓塞常见的栓子有（A B C D) A 血栓 B 羊水 C 脂肪 D 空气 2、属于肺栓塞溶栓绝禁忌症的有（A B C ） A有活动性内出血 B近期自发性颅内出血C 2周内大手术、分娩、器官活检 D 顽固性高血压（收缩压〉180mmHg）...。。.文档交流 3、肺动脉造影诊断肺栓塞有价值征象（A B C D） A肺动脉内充盈缺损 B肺动脉分支完全阻塞(截断现象) C肺野无血流灌注D肺动脉分支充盈和排空延迟. 4、下列哪些核素肺显象结果不能诊断肺栓塞（BCD） A肺通气显像正常，而灌注呈典型缺损B病变部位既无通气，也无血流灌注 C肺通气显像异常,灌注无缺损. D肺通气与灌注显像均正常.。。。.。。文档交流 5、下列说法正确的是（ABCD） A由可逆性因素导致的初发肺栓塞，推荐至少应用华法林治疗3个月. B对于不明原因的初发肺栓塞，推荐至少应用华法林抗凝治疗6-12个月。 C对于大部分再次发生的不明原因的PE患者推荐无限期抗凝。 D华法林抗凝治疗剂量根据INR进行调整，INR目标值为 2.5(2.0-3。0) 三、填空题 1、肺栓塞是以各种栓子阻塞（肺动脉系统）为其发病原因一组疾病
肺栓塞中国专家共识年
肺栓塞中国专家共识年 急性肺血栓栓塞症诊断及治疗年中国专家共识前言急性肺血栓栓塞症(APTE)已成为我国心血管常见、多发疾病PE误诊率惊人高达在美国仅死亡病例在死亡前得到确诊仅的病例得到及时治疗PE具有高发病率、高死亡率、高致残率、高误诊率、高漏诊率、低检出率、低治疗率的特点。 近年来随着急诊医疗人员对PE的警惕性及诊断、治疗水平的提高肺栓塞的确诊率、治疗率上升误诊率、死亡率下降。 概念肺栓塞(PE)：是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。 肺血栓栓塞(PTE)：是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征占肺栓塞的绝大多数通常所称的PE即指PTE。 肺梗死(PI)：肺栓塞后如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。 概念大块肺栓塞：是指肺栓塞个肺叶或以上或小于个肺叶伴血压下降(体循环收缩压＜mmHg或下降超过mmHg分钟)。 次大块肺栓塞：是指肺栓塞导致右室功能减退。 概念深静脉血栓形成(DVT)：是引起PTE的主要血栓来源DVT多发于下肢或者骨盆深静脉脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支PTE常为DVT的合并症。
静脉血栓栓塞症(VTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现因此统称为VTE。 概念经济舱综合征(ECS)是指由于长时间空中飞行静坐在狭窄而活动受限的空间内双下肢静脉回流减慢、血流淤滞从而发生DVT和(或)PTE又称为机舱性血栓形成。 长时间坐车旅行也可以引起DVT和(或)PTE所以广义的ECS又称为旅行者血栓形成。 危险因素易栓倾向易栓倾向除factorVleiden等导致易栓症外还发现ADRB和LPL基因多态性与VTE独立相关非裔美国人VTE死亡率高于白人也提示遗传因素是重要的危险因素。 危险因素获得性危险因素肺栓塞死亡率随着年龄增加而增加肺栓塞发病率无性别差异肥胖患者VTE发病率为正常人群的～倍肿瘤患者VTE发病率为非肿瘤人群的倍等获得性危险因素在VTE发病机制中起重要作用。 病理生理学轻者几无任何症状重者可导致肺血管阻力突然增加肺动脉压升高心输出量下降严重时因冠状动脉和脑动脉供血不足导致晕厥甚至死亡。 血流动力学改变右心功能不全心室间相互作用呼吸功能临床表现症状呼吸困难胸痛晕厥烦躁咯血咳嗽心悸％以上的肺栓塞患者没有任何症状而易被临床忽略。 临床表现症状当肺栓塞引起肺梗死时临床上可出现“肺梗死三联
CT肺动脉造影对肺栓塞的诊断意义探究
临床研究医药前沿 2016年3月 第6卷第8期 两组患者经治疗后，1周角膜散光比较，差异明显在统计学上有意义（P<0.05）；1月角膜散光比较差异不明显，无统计学意义（P>0.05）。详见表2。 表2 两组患者治疗后角膜散光情况（x-±s） 组别例数1周角膜散光（D）1月角膜散光（D） 观察组150 2.09±0.630.98±0.58 对照组1500.95±0.68 1.01±0.55 t 4.35-0.12 P<0.05>0.05 3.讨论 白内障在临床上是一种可治愈的致盲性眼科疾病。目前，硬核白内障进行治疗时通常时机偏晚，且特别是成熟期白内障， 晶体核大且影， 红光无反射， 撕囊处理较为困难，若实施乳化术，则极易导致玻璃体脱入至前房，从而引起一系列并发症[4]。 本次研究中观察组患者实施小切口无缝线摘除术，以隧道方式将角巩膜做一切口，前房切口时需处于透明角膜缘内1mm处，以便制造完整巩膜瓣，避免术中或术后虹膜脱出，对于术后切口的密闭也具有一定作用。连续环形撕囊可有效加强囊袋的稳定性，使囊口平滑保持弹性。因此，一个完整且较大的撕囊口，易于顺利吸出硬核及皮质。另外，小切口白内障摘除术可有效的避免高超声能量对角膜产生影响，通过粘弹剂的保护，娩出晶状体核，较为安全可靠。在吸取皮质时，应从侧切口与隧道切口二者相交处进行吸出，不仅可增加操作点，还可抵消由于隧道切口形成导致的角膜散光。本次研究结果显示，观察组患者治疗总有效率显著高于对照组，且术后1周的角膜散光显著低于对照组。上述结果表明，小切口无缝线白内障囊外摘术在短期时间内其视力恢复及角膜散光状况均优于超声乳化术。 综上所述，小切口无缝线白内障囊外摘术联合人工晶状体植入对于硬核白内障具有较为明显的治疗效果，可有效改善视力及角膜散光情况，且较为安全、可靠。 【参考文献】 [1]段素芳.小切口手术联合人工晶状体植入治疗白内障的疗效分析. 中国实用医药,2012,11(25):131-132. [2]马惠玲，王海蓉.小切口非超声乳化硬核白内障手术的临床观察[J].中华眼外伤职业眼病杂志，2011，33 （9）：711-712. [3]张双虎.硬核白内障小切口囊外摘出手术治疗效果观察.吉林医学, 2012,22(21):4513. [4]张文九,陈陶阳,戴追等.小切口硬核白内障囊外摘出术的临床观察.医药论坛杂志,2011,11(11):75. 肺栓塞指的是肺动脉及其分支中出现嵌塞物质，并导致组织血液供应阻断的情况[1]，以血栓为最常见的栓子。肺栓塞的临床表现多样，常规实验室检查并不具有特异性，如不能得到及时有效的治疗，可能直接导致患者的死亡，特别是随着近年来肺栓塞发病率的不断上升，对其进行早期诊断和抗凝治疗具有十分重要的意义。调查数据显示，经及时诊治后，肺栓塞的病死率可从20%～30%之间降至8%[2]。本文就我院收治的肺栓塞患者60例作为研究对象，探讨多螺旋CT肺动脉造影检查的临床影像学表现及应用价值。具体报告如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 选取我院收治的肺栓塞患者60例作为研究对象，所有患者均经病理诊断确诊。 回顾性分析患者的临床基本资料，男性患者37例，女性患者23例，患者的年龄在45岁到76岁之间，平均年龄为（61.5±2.6）岁。 患者均伴有不同程度的呼吸困难、气促、咳嗽、咳痰、咯血、憋喘、胸痛等临床症状。 患者均在治疗前接受多层螺旋CT肺动脉造影检查，影像学资料完整。 1.2 方法 采用荷兰飞利浦医疗器械公司生产的16排PHILIPS Brilliace螺旋CT扫描仪对患者进行扫描诊断，扫描开始前，做好对患者的屏气训练。先对患者的胸廓入口到双肾动脉平面进行常规平扫，设置扫描参数设置为：管电压120kv，管电流400mAs，层厚5mm，层间隔5mm，探测器×准直为16×0.75，螺距为0.875。然后使用高压注射器经前臂浅静脉注射造影剂碘海醇（造影剂的浓度为300mgI/ml，注射速率为3.0～3.5ml/s），行增强扫描，注射开始后，至CT值达到150Hu后，延迟4s实施扫描，扫描范围是从肺尖到膈上水平，在1次屏气状态下，从头侧向足侧扫描。将获得的图像数据资料传输到工作站后，对其进行三维重建，重建矩阵为512mm×512mm，重建层厚5mm，层间距5mm，重建范围在主动脉弓上2cm 到膈顶处。 重建方法包括用多平面重组(MPR)、容积显示(VRT)、最大密度投影(MIP)以及曲面重建(CPR)。由两位高年资的影像学医师阅片并经协商达成共识。 观察回顾患者的CT诊断影像学特征，对其栓塞血管数目、形态、栓子状态、管壁形态等进行分析。 2.结果 60例肺栓塞患者经多层螺旋CT肺动脉造影诊断，血管均显示良好，病变共累及肺动脉164支，其中包括主肺动脉16支、肺叶动脉78支、 肺段动脉55支、 亚段动脉15支。 在CT造影图像均可观察到其肺动脉分支内存在不同程度的充盈缺损，其中，中心型充盈缺损的肺动脉有18支，偏心型缺 多层螺旋CT肺动脉造影对肺栓塞的诊断意义探究 景诗贤 王经国 （贵州省六盘水市中医院放射科 贵州 六盘水 553000） 【摘要】 目的：研究探讨多层螺旋CT肺动脉造影对肺栓塞的临床诊断意义及应用价值。方法：选取我院收治的60例肺栓塞的患者作为研究对象，所有患者均给予多层螺旋CT肺动脉造影检查，将获得的扫描资料传入工作站进行三维重建。观察患者的影像学诊断结果，并对其肺栓塞累及的血管数目、形态等进行分析。结果：60例肺栓塞患者经多层螺旋CT肺动脉造影诊断，血管均显示良好，病变共累及肺动脉164支，其中包括主肺动脉16支、肺叶动脉78支、肺段动脉55支、亚段动脉15支。结论：通过多层螺旋CT肺动脉造影检查，可以对病变累及的血管数量、形态，栓子状态、肺动脉分支内的充盈缺损程度等进行直观判断，为后续治疗提供可靠依据，值得临床推广应用。 【关键词】 多层螺旋CT肺动脉造影；肺栓塞；诊断价值 【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）08-0103-02 医药前沿103
围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014)
围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识（2014）王秀丽（共同执笔人），王庚，冯泽国，江伟，张兰，张英泽（共同执笔人），陈绍辉，金善良，姚尚龙（共同执笔人），徐懋，郭向阳（负责人） 一、前言 围术期深静脉血栓（deep VenOuS thrombosis, DVT）/ 肺动脉血栓栓塞症（PuImOnary thrombo-embolism ，PTE是围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一，多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术病人，以骨科手术最为常见。我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术的数百万病例中，有近50%患者形成DVT其中20%出现有症状的肺栓塞（pulmonary embolism，PE。美国1988年调查结果提示大约17%的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致；另外，大面积烧伤等也是诱发DVT的高危因素。因此，对手术患者围术期静脉血栓栓塞症（Venous thrombo-embolism，VTE）及早诊断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降低发生PE的风险，降低患者死亡率， 还可有效地减少医疗费用。 二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断 （一）定义 静脉血栓栓塞症（VTE :是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。 深静脉血栓形成（DVT :是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。 肺动脉血栓栓塞症（PTE :指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括PTE脂肪栓塞、羊水栓塞和 空气栓塞等。其中PTE为PE的最常见类型，通常所说的PE即指PTE围术期的PTE多见于静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的主要原因之一。 （二）诊断：可根据其临床表现，结合物理、化验检查，做出较明确诊断。 1. 临床表现 下肢DVT主要表现为下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗。腓静脉型DVT多无临床症状，约40%-50%有症状者血栓向近端延展。近端DVT患者出现患肢疼痛、肿胀等症状，其中近一半发生无明显临床症状的肺栓塞。 PE的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态，清醒病人的主要症状为突发呼吸困难、胸痛、晕厥。呼吸困难多为靠近肺门中心部的PE引起，胸痛一般 是远端栓子刺激胸膜所致，晕厥是因脑动脉供血减少、心律失常、迷走反射等因素引起。全身麻醉状态下，PE主要表现为突发、无诱因的低氧血症，大面积肺栓塞可致呼气末二氧化碳骤降、高碳酸血症和循环衰竭（临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压＜ 90mmH或较基础值下降幅度＞40mmHg寺续15 分钟以上。需除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降）。 有下列情况可考虑PE①下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉炎；②外伤后呼吸困难，胸痛、咯血；③原因不明的呼吸困难，或原有的呼吸困难加重；④原因不明的血
肺栓塞的介入治疗
肺栓塞的介入治疗 ?文档语言：中文 ?文档大小：47KB ?文档类型：PPT ?发布时间：2013-6-16 4:27:21 ?应用平台：Win9x/Me/NT/2000/XP ?相关网站：internet ? ?版权说明：本站所有资源来源于网络，版权为原作者所有，本站刊载，仅限于促进医药行业发展、科技进步之目的。如本站行为侵犯了您的合法权益，请来信告知，我们将妥善处理。给您带来不便，敬请原谅。 ?幻灯介绍： 急性肺栓塞的介入治疗 首都医科学附属北京安贞医院 张维君 介入性心脏病学发展简史（1） Andre Cournand描述心导管检查始于1844年,当时Claude Bernard在马的颈静脉和颈动脉进行插管送入左右心室行导管检查 1929年Forss mann在荧光屏监视下暴露自己的左上臂静脉将导管经静脉送入右心房。1930年Kiein报道了11例病人进行右心导管检查。 1947年Dexter报道了先天性心脏病的右心导管检查。 1953年Seldinger应用经皮穿刺技术进行左、右心导管检查。 介入性心脏病学发展简史（2） 60～70年代心导管检查作介入性治疗手段得到了长足的发展。 1964年Doter医生应用同轴导管扩张周围血管取得成功。
从1977年9月Gruentzig在瑞士苏黎士大学首例进行了冠状动脉成形术获得成功后，介入性心脏病学领域迅速发展,较的应用于冠状动脉疾病,在周围动脉疾病、心脏瓣膜疾病以及先天性心脏疾病等方面也取得了一定进展，但直到近年才应用于肺动脉疾病的治疗。肺栓塞介入治疗开展情况 Kasper W 对204家医院，1001例广泛型肺栓塞患者的观察结果是接受介入性检查和治疗的院内死亡率为11%，而未能积极检查和治疗的院内死亡率达到45%，表明了广泛型急性PE采用介入治疗的有效性和重要性。 日本也有报道广泛型急性肺栓塞（APE）经介入治疗后，肺动脉收缩压下降，心输出量增加，治疗效果良好。 我国国内在肺栓塞的治疗方面也作了许多工作，几家大医院已开展了急性肺栓塞的介入治疗，大连医科大学附属第一医院对24例危重急性肺栓塞患者进行导管吸栓和导管内给药溶栓，症状缓解率达95.8%。 肺栓塞介入治疗的适应证 1998年Sors提出导管介入治疗肺栓塞(PE)的适应证：急性大面积PE、血流动力学不稳定者、溶栓疗效不佳或有禁忌者、经皮心肺支持（PCPS）禁忌或不能实施者并需要有经验丰富的导管操作组。 我们认为肺栓塞介入治疗的适应证包括：急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心脏骤停；溶栓禁忌症者；开胸禁忌症者和/或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者。 肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准故仍具有最终诊断价值，但随着越来越多的诊断方法的出现，其应用正在逐渐减少，主要应用于非创伤性检查不能明确诊断或无法作出诊断时。但在肺栓塞的介入治疗中，肺动脉造影是首要和必要的步骤。 肺动脉造影的入路：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉和肘正中静脉。 PE肺动脉造影的征象 肺动脉分支有充盈缺损，该相应肺叶、段的远端分支延迟充盈或不充盈 肺动脉分支完全截断 肺动脉分支延迟充盈
肺栓塞患者行肺动脉CT血管造影的护理
肺栓塞是指各种栓子阻塞肺动脉系统时所引起的一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合征，发病率、病死率高[1]。大多数肺栓塞由血栓引起，但导致肺栓塞的栓子也可以是脂肪、羊水和空气等。肺血栓栓塞症（PTE）与深静脉血栓形成（DVT）是一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。目前，VTE已成为世界性的重要医疗保健问题。在西方国家，PTE的病死率占全部疾病死亡原因的第3位[2]，仅次于恶性肿瘤和心肌梗死。近年来，随着诊断意识和检查技术的提高，诊断例数明显增加，尤其是CT肺动脉造影（CTPA）是诊断PTE可靠、安全、简便、无创的检查方法[2]，临床值得推广。现对2010年7月至2011年12月106例行CTPA 的患者资料进行总结，将护理体会报道如下。 1临床资料 本院自2010年7月至2011年12月共有106例患者行CT-PA，其中男59例，女47例，年龄最小37岁，最大90岁。采用PHILIPS Brilliance64排CT配合ULRICH高压注射泵，取20G 静脉留置针穿刺上肢粗大弹性好的静脉，注射非离子型对比剂碘海醇300，注射量为30~40mL，注射速率为4.0mL/s，在对比剂注射完毕后以相等速率继续追加注射生理盐水30mL，以便冲管及减少因上腔静脉及右心房内对比剂浓度过高造成的伪影。使用对比剂团注追踪法自动启动扫描，选取气管隆嵴下1cm水平作同层监控扫描，于肺动脉干水平取感兴区（ROI），触发域值110HU。扫描范围从肺尖至隔顶。 2护理 2.1操作前准备肺动脉栓塞患者起病急，病情危重，常为突发的、原因不明的呼吸困难和呼吸急促、胸痛和心动过速。当医生高度怀疑该病时，一般会电话通知CT室做好准备。护理人员在接到通知后，迅速赶至机房，准备好氧气、急救药品和物品；打开高压注射泵，装好碘海醇，排尽管道内空气待用；备好静脉注射盘及20G静脉留置针、胶贴；抽取地塞米松10mg；利用医院信息系统（HIS）作好患者姓名、性别、年龄、编号、病情、检查要求及检查部位的登记，以利用医院的影像归档和通信系统（PACS）的传输、重建、发送报告等。 2.2患者到达后的护理 2.2.1心理护理由于患者病情危重，如呼吸困难、气急、胸痛、晕厥、咳嗽或咯血等症状的折磨使得患者及家属均有焦虑、紧张、恐惧感，护士应以简洁明了的语言介绍检查的目的和注意事项，询问患者有无药物过敏史，是否有遇碘过敏、甲亢患者禁用，严重肝肾功能障碍者慎用的情况。告知患者检查是无痛苦的，消除其心理障碍使之配合检查[3]，保证增强扫描图像的质量和安全性。2.2.2静脉穿刺要求CT室护士具有娴熟的穿刺技巧，快速、细心选择上肢粗大弹性好的静脉，严格执行无菌操作，局部皮肤采用0.5%的聚维酮碘棉签消毒2次，待干；穿刺点避开关节、静脉窦，采取0°~15°[4]直刺血管以保证外套管进入血管内的有效长 肺栓塞患者行肺动脉CT血管造影的护理 吴新华（泰兴市人民医院CT室，江苏泰兴225400） 【关键词】肺栓塞；肺动脉；血管造影术；体层摄影术，X线计算机；护理 文章编号：1009-5519（2012）12-1881-02中图法分类号：R473.5文献标识码：B
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2015)
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015） 中华医学会心血管病学分会肺血管病学组 急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病[1]，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。本指南相关推荐主要针对血栓性PE，非血栓性PE发病率低，临床证据很有限，暂不做相关推荐。 近年来，对PE的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组编写了“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”[3]，对规范我国急性PE的诊断流程和治疗策略，提高我国急性PE的诊治水平起到了极大了推动作用。在此后的5年中，肺血管疾病领域发展迅速,尤其在PE患者诊断、评估和治疗等方面，大量临床试验结果的发表，提供了新的循证医学证据，过去的指南已不能满足临床医师的需要。为此，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组专家组在2010年专家共识的基础上，对新近出现的临床证据系统研判，并参考国际最新急性PE诊断和治疗指南[4]，经认真研究讨论，达成共识，制订了本指南。与我国2010年专家共识相比，本指南在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新，并对妊娠期和肿瘤患者PE的治疗给出正式推荐，旨在为PE的诊治提供依据和原则，帮助临床医师作出医疗决策，但在临床实践中面对每一个具体患者时，应该根据个体化原则制定诊疗措施。 为了便于读者了解诊疗措施的价值或意义，多因素权衡利弊，本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用的方式： I类：指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。 Ⅱ类：指那些有用／有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。 Ⅱa类：有关证据／观点倾向于有用／有效，应用这些操作或治疗是合理的。 Ⅱb类：有关证据／观点尚不能充分证明有用／有效，可以考虑应用。 Ⅲ类：指那些已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。 对证据来源的水平表达如下： 证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。 证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。 证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究。
肺动脉栓塞综述
肺动脉栓塞综述 Modified by JACK on the afternoon of December 26, 2020
肺动脉栓塞的诊断新进展 急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病[1]。PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括血栓栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE类型，深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，二者在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，统称静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。 静脉血栓栓塞症在老年人和具有心肺基础病患者身上更常表现为肺栓塞，而不是深静脉血栓形成。在欧美等西方国家，肺栓塞是除和外的第三大致死性血管性疾病[2]。根据流行病学模型估计[3]，2004年总人口为亿的欧盟6国，与PE有关的死亡超过317,000例；其中，突发致命性PE占34％，其中死前未能确诊的占59％，仅有7％的早期死亡病例在死亡前得以确诊。PE的发生风险与年龄增加相关，40岁以上人群，每增龄10岁PE增加约1倍。我国肺栓塞防治项目对1997年~2008年全国60多家三甲医院的PE患者进行了登记注册研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例确诊为PE，发生率为%[4]。 PE可以没有症状，有时偶然发现并得以确诊；约10%或更多的有症状性肺栓塞是突发、致死性的，另有5%的患者在治疗期间死亡；约1/3的患者遗留有一些症状，2%的患者由未治愈的肺栓塞发展为血栓栓塞性肺动脉高压。肺栓塞的诊断应从辅助检查前评估临床可能性开始，包括是否存在肺栓塞的危险因素，由有经验的临床医师评价症状和体征是否典型。临床评估通常不能排除肺栓塞，但可以指导诊断性检查的选择，从而协助肺栓塞可能的诊断，并为是否存在深静脉血栓形成的证据。 1、危险因素 早期相关危险因素的识别是肺动脉栓塞的基础，对具有高危因素的住院患者进行预防措施能够很大程度地减少肺栓塞的发生。重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换、脊髓损伤是VTE的强诱发因素，肿瘤、妊娠、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管等也是VTE公认的易患因素。随着研究的深入，新的易患因素被不断发现：VTE作为心血管疾病的一部分，与动脉疾病尤其动脉粥样硬化有着共同的危险因素，如吸烟、肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病；3月内发生过心肌梗死或因心力衰竭、心房颤动、心房扑动住院患者VTE风险显着增高；体外受精进一步增加妊娠相关VTE的风险，尤其妊娠初期3个月；感染是住院期间VTE的常见诱发因素，输血和促红细胞生成因子也增加VTE风险。常见易患因素见表1[5]。