低分子肝素联合间歇充气加压预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成

下肢深静脉血栓(deepvenousthrombosis,DVT)形成是人工关节置换术后常见和严重的并发症。按照外科手术患者静脉血栓栓塞危险分级标准[1],接受人工关节置换手术患者绝大部分处于极高危状态,静脉血栓栓塞的发生率较高,均需要给予预防措施。使用药物预防,如低分子肝素(low-molecular-weightheparin,LMWH)可以降低DVT的发生。但即使使用药物预防,DVT发生率在髋关节置换术后亦

低分子肝素联合间歇充气加压预防

人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成

?临床研究?

陈东峰余楠生卢伟杰白波

【摘要】目的比较在手术前后不同时间使用低分子肝素(low-molecular-weightheparin,LMWH)

联合间歇充气加压装置(intermittentpneumaticcompression,IPC)预防人工关节置换术后下肢深静脉血

栓(deepvenousthrombosis,DVT)形成的效果和安全性。方法2003年7月至2005年6月,156例人工

关节置换手术病例,随机分成4组。第1组38例,术前使用LMWH、麻醉开始时即使用IPC;第2组42

例,术后使用LMWH、麻醉开始时即使用IPC;第3组36例,术前使用LMWH、术后使用IPC;第4组40

例,术后使用LMWH与IPC。进行DVT症状评估、下肢深静脉的彩超检查,观察出血并发症与记录围手

术期出血量。结果第1组,DVT2例(5.26%),出血量(1030.8±282.0)ml;第2组,DVT2例(4.76%),出

血量(900.7±246.9)ml;第3组,DVT1例(2.78%),出血量(1040.3±288.5)ml,1例上消化道出血;第4

组,DVT9例(22.5%),出血量(852.2±295.4)ml。在DVT发生率上,第1、2、3组明显低于第4组(P﹤

0.05);在围手术期出血量上,第2、4组少于第1、3组(P﹤0.05)。结论术后使用LMWH联合麻醉开始

时即使用IPC以预防人工关节置换术后DVT发生的效果好,安全性高。

【关键词】肝素,低分子量;静脉血栓形成;关节成形术,置换;临床试验

Low-molecular-weightheparinincombinationwithintermittentpneumaticcompressiononprophy-

laxisofdeepvenousthrombosisfollowingarthroplastyCHENDong-feng,YUNan-sheng,LUWei-jie,

etal.DepartmentofOrthopaedicSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalCollege,

Guangzhou510120,China

【Abstract】ObjectiveExaminatingtheefficacyandsafetyonprophylaxisofdeepvenousthrombo-

sis(DVT)followingarthroplastyusinglow-molecular-weightheparin(LMWH)incombinationwithintermit-

tentpneumaticcompression(IPC)startingwithdifferenttime.Methods156patientsundergoingprimary

arthroplastyfromJuly2003toJune2005weredividedintofourgroupsrandomly.Inthefirstgroup,38pa-

tientsusedLMWHpreoperativelyandIPCstartingsinceanesthesia.Inthesecondgroup,42patientsdid

LMWHpostoperativelyandIPCstartingsinceanesthesia.Inthethirdgroup,36patientsdidpreoperative

LMWHandpost-operativeIPC.Inthefourthgroup,40patientsdidpost-operativeLMWHandIPC.Allpa-

tientswereexaminedbycolourduplexultrasonography,valuedtheclinicalsymptomofDVT,recordedthe

volumeofbloodlossinperioperationandobservedcomplicationofhemorrhage.ResultsInthefirstgroup,

twocasesofDVT(5.26%)werefoundandtheaverageperioperativevolumeofbloodlosswas(1030.8±

282.0)ml.Inthesecondgroup,twocasesofDVT(4.76%)werefoundandtheaveragevolumeofbloodloss

was(900.7±246.9)ml.Inthethirdgroup,onecase(2.78%)ofDVTwasfoundandtheaveragevolumeof

bloodlosswas(1040.3±288.5)ml.Inthefourthgroup,ninecasesofDVT(22.5%)werefoundandtheav-

eragevolumeofbloodlosswas(852.2±295.4)ml.ComparingtheincidenceofDVTbetweeneachgroup,

group1,2,3werelowerthangroup4(P﹤0.05).Comparingthevolumeofbloodlossinperioperation,group

2,4werelessthangroup1,3(P﹤0.05).ConclusionOnthebasisofthisstudy,itismoreeffectiveand

saferusingLMWHstaringwithpost-operative10hincombinationwithIPCstartingwithanesthesiaonpro-

phylaxisofDVTfollowingarthroplasty.

【Keywords】Heparin,low-molecular-weight;Venousthrombosis;Arthroplasty,replacement;Clinical

trials

作者单位:510120广州医学院第一附属医院骨科

高达16%,膝关节置换术达31%[2,3]。机械性预防,特别是间歇充气加压装置(intermittentpneumaticcom-pression,IPC)也可从另外途径达到预防DVT的目的。药物预防和机械性预防的联合使用为国内外专家所推荐[1,4]。但在不同时间联合使用,其效果和安全性的相关文献报道不多。我们设计这项前瞻性临床试验的目的即是通过在接受单侧人工关节置换患者中,调查不同时间联合使用LMWH和IPC,术后DVT的发生率和围手术期出血量。同时评估在术后使用LMWH联合手术麻醉开始前就使用IPC的效果和安全性。

资料与方法

一、一般资料和围手术期处理资料

2003年7月至2005年6月,在我科接受初次单侧人工全髋关节置换手术(totalhipreplacement,THR)或全膝关节置换手术(totalkneereplacement,TKR)的患者,排除合并有心功能3级以下、慢性肾功能衰竭3期、严重外周动脉血管疾病、急性血栓(性)静脉炎、下肢神经疾病、下肢关节强直、近期接受过抗凝治疗、出血性疾病史、对肝素过敏或有恶性肿瘤病史者。共156例患者在接受手术前被随机分成4组(表1)。第1组,术前使用LMWH且在麻醉开始时即使用IPC;第2组,术后使用LMWH且在麻醉开始时即使用IPC;第3组,术前使用LMWH且在术毕使用IPC;第4组,术后联合使用LMWH与IPC。4组患者一般指标的差异均无统计学意义(P>0.05)。

二、预防方案

患者药物预防方案为使用LMWH(速碧林,葛兰素史克)。第一次使用在术前12h或术后10h,0.4ml,腹壁皮下注射;以后每24h重复使用一次;直至术后10天为止。患者机械性预防方案采用IPC(SCDTM系统,美国Kendal)。手术麻醉开始即使用者,仅在非手术侧使用,待术毕再双侧使用。术后开始使用者,则双侧同时使用。在术后第1天,要求连续使用24h。以后每天可以分开数次使用,但保证每天总的使用时间为6~8h。所有患者无论是否已能下床活动,均使用IPC直至术后10天。

三、观察指标

记录术中出血量和术后伤口引流量,并观察术后4周内的出血征象,如黑便、咯血、血尿和脑出血、硬膜外血肿出现的神经系统体征。统一在术后4~7天进行第一次有关DVT检查,分别记录DVT的症状和彩色多普勒超声检查的结果。如出现可疑DVT患者,则行双下肢足背静脉的逆行造影确诊。如出现可疑肺动脉栓塞患者,则在24h内完成CT肺动脉造影。在术后2~3个月,对患者进行第二次检查,以

表1156例患者的一般和围手术期处理资料

资料第1组(n=38)第2组(n=42)第3组(n=36)第4组(n=40)性别(男∶女)13∶2516∶2614∶2216∶24

年龄(x±s,岁)63.2±10.662.9±11.262.2±9.562.9±10.2体重(x±s,kg)61.1±8.361.3±8.560.2±9.260.8±8.8THR:TKR26∶1232∶1025∶1128∶12

原发病(例)

股骨颈骨折14171216股骨头缺血性坏死5776髋关节骨关节炎7866膝关节骨关节炎1191011股骨髁发育不良1111

麻醉方式(例)

气管内全身麻醉32333032连续硬膜外麻醉6968

假体固定方式(例)

非骨水泥固定6768骨水泥型固定20181818混合型固定12171214

门诊复诊或电话随访的形式进行,如出现可疑DVT的症状,则行多普勒超声检查和静脉造影确诊。

四、统计学分析

4组DVT发生率差异用卡方检验分析;出血量

用完全随机设计方差检验,得出差异有统计学意义后再行两两间q检验分析,!=0.05。

156例患者在术后进行的第一轮检查中,DVT

发生情况见表2。

第1、2、3组与第4组间比较差异有统计学意义(P﹤0.05),而第1、2、3组间相互比较差异均无统计学意义(P>0.05)。在术后进行的第二轮检查中,有

132例患者得以随访,包括了先前14例发生DVT的患者。其间新发生1例DVT,为施行THR的患者,经静脉造影确诊。而先前发生DVT的14例患者

未有新的血栓出现。

围手术期出血量(术中出血量和术后伤口引流量)及出血征象情况见表3。

第1组与第2、4组间,第3组与第2、4组间,差异有统计学意义(P﹤0.05);第1组与第3组,第2组与第4组间,差异无统计学意义(P>0.05)。仅第3组术后出现1例上消化道出血、黑便的病例,其他组无出血征象,无比较意义。

人工关节置换术后发生DVT的危险性大,发生

率高,但临床上尚不能根据DVT的临床、遗传、生化、免疫等预测特征来确定高危病例,不能根据个体危险因素对患者进行分层预防。因此,现阶段应对患者进行积极预防[1,4]。DVT的形成是由多方面因素造成,其病理生理结局是通过最终导致血管内皮损伤、血流动力学改变和血液促凝成分增高等而形成。预防方法亦针对这些方面,主要包括基础、药物和机械等三种预防措施。药物预防疗效肯定,但有增加围手术期出血及相关并发症的不良作用;机械性预防手段单独使用的效果差于药物预防,但其优势在于不会引起出血及相关并发症。所以,联合使用不同预防

原理的预防手段以达到提高预防效果又避免不良并发症是LMWH与IPC联合使用的理论基础。

药物预防目前常用LMWH。它的使用方法在欧洲和北美洲颇有不同。国内建议亦有两种方案[4]:术前12h或术后12~24h使用常规剂量的LMWH;或术后4~6h给予常规剂量的一半,次日增加到常规剂量。Raskob等[5]根据1990年以来的报道,按可靠性分级分析得出结论:使用LMWH预防骨科大手术后DVT,术前就使用不能获得更好的预防效果,并且会增加出血量;术后6~9h使用获得的预防效果好,且不会增加出血量;术后12~24h使用的预防效果最差。本研究采用术后10h使用LMWH,也是基于以上因素的考虑。研究结果也表明:术前使用

LMWH且在麻醉前使用IPC的预防效果并不比术

后使用LMWH且麻醉前使用IPC的预防效果好,并

且前者增加了患者围手术期出血量。

机械性预防措施不被推荐作为单独的方法使用,但可以与药物预防联合使用以提高效果[1,4]。机械性预防措施很多,不少学者[6,7]比较研究了IPC与逐级加压弹力袜的预防效果,得出前者不仅在预防总的DVT发生率上优于后者,并且在THR中更能预防有更高危险性的近端DVT。所以我们的研究选择使用IPC。人工关节置换术后DVT的发生,并不是在术后才开始,其激发因素从手术前就已经存在,所以预防不能仅在术后才开始。IPC在麻醉开始时即使用,可以在不增加出血倾向的前提下加速下肢静脉血流速度,改善静脉淤血状态,促使淤血静脉排空,而下一个减压阶段使血液充分回流。并由于周期性加压、减压的机械作用产生搏动性的血流通过远端肢体的深静脉系统,从而促进下肢血液循环,预防凝血因子的聚集及对血管内膜的黏附,防止血栓形成[8]。此外,IPC可能通过减少纤维蛋白溶酶原活化素抑制因子21(plasmainogenactivatorinhibitor21,

表2

同侧下肢DVT发生情况

分组各组例数(例)

DVT发生例数(例)

发生率(%)

第1组3825.26第2组4224.76第3组3612.78第4组

40

22.5

χ21,4=4.780,P=0.029;χ22,4=5.550,P=0.018;χ2

3,4=6.450,P=0.011;χ21,2=1.000,P=0.653;χ21,3=1.000,P=0.521;χ22,3=1.000,P=0.558

表3

围手术期出血量及出血征象情况

分组例数(例)

出血征象(例)

围手术期

出血量(ml)

第1组3801030.8±282.0第2组420900.7±246.9第3组3611040.3±288.5第4组

40

852.2±295.4

F=10.935,P=0.000。

q1,2=2.200,P=0.031;q1,4=2.729,P=0.008;q2,3=2.303,P=0.024;q3,4=2.803,P=0.007;q1,3=0.143,P=0.887;q2,4=0.808,P=0.421

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(收稿日期:2005-12-30)

(本文编辑:万瑜)

12345678910111213PAI21),使组织型纤维蛋白溶酶原活化素(tissueplasmainogenactivator,tPA)活性增加,从而增加血

液纤溶系统的活性,起到清除已形成血栓的作用[9];它还能诱导下肢被挤压和未被挤压骨骼肌的血管源性一氧化氮合成酶异构重整,分泌更多一氧化氮,预防血栓的形成[10]。使用IPC时间的长短与预防DVT的效果很少有文献提及。Westrich等

[11]

的研究提示,

在接受TKR患者使用阿司匹林联合IPC预防血栓时,使用IPC的时间与血栓发生率呈负相关。在研究中,我们认为在术中及术后早期,患者缺乏自主活动,特别是下肢的活动,维持静脉血液循环的“静脉泵”作用丧失,此时使用IPC的时间越长,对刺激静脉血液循环,特别是促进下肢静脉回流的作用越大。而在术后后期,患者麻醉期已过,恢复了自主活动,小腿肌肉泵已经可以起到消除静脉血液淤积的作用,此时使用IPC的时间可相对缩短。所以,针对使用IPC的开始时间设计分组,两组在麻醉开始时即开始使用,连续使用至术后24h;两组在术后回到病房使用,也同样连续使用至术后24h。而在此后,每组均每天不连续使用6~8h即可。得出组间差异存在统计学意义的结果表明,在患者的下肢活动被限制后,越早使用IPC、使用的时间越长,预防的效果越好。而在患者的下肢活动恢复后,IPC只起到辅助作用。

本研究中,大约11.5%(18例)患者提前结束使用IPC,其原因是有些术后恢复下床活动的患者白天下床活动,没能使用IPC。而晚上又因为影响睡眠,不愿再使用。这种情况在Blanchard等

[12]

的临床

试验中也有25%比例的报道。然而,没有1例患者因为提前结束使用IPC而发生DVT。因此,后期使用IPC的时间长短应该结合患者术后恢复自主活动的时间和程度来决定。使用IPC是否有效,关键在于临床医护人员是否能很好的应用。IPC装置越简单易用,患者使用后越觉得舒服,缩窄感越小,预防效果就会越好[13]。在我们试验的早期,由于对在麻醉开始时就使用IPC比较陌生,并且在手术台上安放

IPC没有经验,导致IPC的气囊带松紧不合要求或

者忘记及时启用。这种情况很快得到纠正。

本研究结果表明,LMWH联合IPC预防人工关节置换术后DVT,在术后10h开始使用LMWH与术前使用效果相同,且更安全;在手术麻醉开始时即

使用IPC,比术毕回到病房再使用更有效。

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