最新妇科住院病历模板

住院记录

婚姻:已婚职业:无业年龄:31岁

性别:女民族:汉族病史陈述者:患者本人主诉:间断性右下腹痛伴月经异常2年,加重1月余。

现病史:患者近2年来常自觉右下腹隐痛,于活动、受凉、月经前后及经期加重,有时疼痛剧烈,不能活动,休息或热敷下腹可缓解,最长持续40分钟,剧烈疼痛发作时可伴头晕、乏力、恶心,不伴尿频、尿急、尿痛,不伴发热。近1月余,患者自觉疼痛程度加重,发作次数更加频繁,于当地医院就诊,行彩超提示“囊肿、肌瘤”,具体不详,未予治疗。遂就诊于我院,行B超提示:右卵巢囊肿---巧囊?左卵巢内钙化区,宫内节育器。患者平素经期2-3天,量少,色暗,近2年来月经更短,有时经期2天结束,量更少。白带中偶有血丝伴血腥味,同房后加重,外阴瘙痒1月余,于外院就诊,口服甲硝唑,外用栓剂过敏,自行停药。近1周患者因外出不便清洁自觉白带浑浊,呈“豆腐渣样”,异味加重。入我院后外阴瘙好转。自发病以来,患者精神好,睡眠好,食欲可,二便正常,体重无明显改变。

既往史:否认高血压、糖尿病、高脂血症,否认心脏病、肾病史,否认肝炎、结核病史。否认外伤史,青霉素、先锋过敏,否认输血史,否认药物食物过敏史。

个人史:生于河北,久居当地。不嗜烟酒。否认放射线、毒物接触史,否认疫区疫水接触史。

月经婚育史:13(2-3/28)××××-×-×,G2P1,人工流产一次。避孕环避孕。9年前剖宫产生下一子,爱人和儿子体健。

家族史:父母体健,否认家族遗传性疾病及类似疾病。

体格检查

T 36.4℃,P70次/分,R 18次/分,BP100/70mmHg,BMI24 kg/㎡发育正常,营养良好,中等体型,面容正常,神志清楚,步入病房,自主体位,查体合作。全身皮肤无黄染、苍白、发绀,无皮疹及皮下出血,无肝掌、蜘蛛痣,皮肤弹性可。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀,头颅无压痛;眼睑无水肿、下垂,眼球无凸出、凹陷,各向运动充分,无震颤,结膜无苍白,球结膜无充血、水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大正圆,直径3mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道未见异常分泌物,乳突无压痛。鼻无畸形,鼻腔通畅,各副鼻窦无压痛;口唇无苍白、发绀,口腔粘膜完整无破溃,伸舌居中,无震颤,咽无充血,扁桃体不大。颈无抵抗,未触及颈动脉异常搏动,颈静脉无怒张,肝颈回流征阴性,气管居中,甲状腺不大,未闻及颈部血管杂音。胸廓无畸形,双侧呼吸动度对称,双侧触觉语颤对称,未触及胸膜摩擦感,双肺叩清音,肺下界分别位于双侧肩胛下角线第Ⅸ肋间,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,未及胸膜摩擦音。心前区无异

常隆起,未触及心尖搏动,各瓣膜区未触及震颤,未触及心包摩擦感,叩诊心界不大,心律不齐,心率70次/分,第一心音强弱不等,P2

专科检查

外阴已婚未产型,阴道粘膜轻度充血,可见白色混浊粘稠白带从宫口流出,无异味,清洁度Ⅲ度,无滴虫,微生态检查可见假丝酵母菌芽孢及菌丝TCT无异常。宫颈未产型,可见尾丝,宫体中位,稍大,质硬,活动度好,无压痛、举痛。双附件未及。

辅助检查

B超:右卵巢囊肿---巧囊?

左卵巢内钙化区

宫内节育器

初步诊断:右卵巢附件肿物---巧囊?

盆腔子宫内膜异位症?

外阴阴道假丝酵母菌病

宫内节育器

剖宫产术后

首次病程日志

一、病例特点:

1、患者31岁青年女性,慢性病程。

2、主因“间断性右下腹痛2年,加重1月余”入院。患者近2年来常自觉右下腹隐痛,于活动、受凉、月经及前后加重,有时疼痛剧烈,不能活动,休息或热敷下腹可缓解,最长持续40分钟。近1月余,患者自觉疼痛程度和频率增加,遂就诊于我院。患者平素月经时间2-3天,量少,色暗,近2年来月经更短,有时经期2天结束,量更少。非月经期白带中有血丝,有血腥味,同房后加重。外阴瘙痒1月余,白带呈“豆腐渣样”伴异味加重1周。

3、既往史:9年前行剖宫产,青霉素、先锋过敏,自述对玉米须过敏。

4、专科检查:外阴已婚未产型,阴道粘膜轻度充血,可见白色混浊粘稠白带从宫口流出,无异味,清洁度Ⅲ度,无滴虫,微生态检查可见假丝酵母菌芽孢及菌丝TCT无异常。宫颈未产型,可见尾丝,宫体中位,稍大,质硬,活动度好,无压痛、举痛。双附件未及。

5、辅助检查:右卵巢囊肿---巧囊?左卵巢内钙化区,宫内节育器。

二、诊断及鉴别诊断:

1、右卵巢附件肿物---巧囊?:患者育龄女性,慢性右下腹痛2年,于月经期前后加重,B超提示:右卵巢附件肿物---巧囊?应结合术中及病理明确诊断。需与以下疾病鉴别:(1)盆腔炎性疾病:患者曾行剖宫产一次,刮宫一次,是盆腔炎性疾病的高危因素。患者下腹痛,多为持续性隐痛,活动后加重,阴道不规则流血淋漓不尽均支持该诊断,应进一步完善CRP、ESR、宫颈淋病奈瑟菌或衣原体检查,并结合术中及术后病理明确诊断。(2)盆腔淤血综合征:患者育龄妇女,慢性右下腹痛2年,于月经期前后加重,近2年来月经量较前减少,有流产史,妇科检查未见明显异常,结合术中及病理明确诊断。(3)包裹性积液:患者9年前行剖宫产,慢性右下腹痛2年,不能排除术后粘连后盆腔形成包裹性积液,引发慢性疼痛。可结合腹部B超、术中及病理明确诊断。(4)晚期妇科癌肿:患者育龄期女性慢性右下腹痛2年,白带中有血丝伴异味2年,超声示:右卵巢囊肿---巧囊?左卵巢内钙化区,不能排除晚期妇科癌肿,可结合术中及病理明确诊断。

2、盆腔子宫内膜异位症?:根据该患者病史、查体及辅助检查,盆腔子宫内膜异位症是巧克力囊肿发生的主要原因,若巧囊诊断成立,盆腔子宫内膜异位症诊断基本可以确立。具体鉴别如前述。

3、外阴阴道假丝酵母菌病:外阴瘙痒1月余,白带呈“豆腐渣样”伴异味加重1周。阴道粘膜轻度充血,可见白色混浊粘稠白带从宫口流出,无异味,清洁度Ⅲ度,无滴虫,微生态检查可见假丝酵母菌芽孢及菌丝,诊断基本明确。

4、宫内节育器:病史及超声提供,诊断明确。

5、剖宫产术后:病史提供,诊断明确。

三、诊疗计划:

1、完善血、尿、便常规,凝血,生化,感筛,胸片,心电图,CA125,AFP,HCG。

2、尿妊免、CRP、ESR

3、腹腔镜探查,术中取病理。

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