公私合作构建我国的长期护理保险制度_国外的借鉴_陈晓安

　保险研究　2010年第11期I N S U R A N C ES T U D I E S　N o.11　2010　公私合作构建我国的长期护理保险制度:国外的借鉴

陈晓安

(西南财经大学保险学院,四川成都611130)

[摘　要]　鉴于我国日益严重的老龄化趋势以及沉重的老年护理费用,在我国推行长期护理保险制度势在必行。本文分析了国外护理保险制度中公私合作的模式、经验和教训,指出我国唯有以“政府推动、政策支持、强制投保、商业化经营、社会化运作”为原则,充分发挥政府的法律、财税支持与监管职能,引入保险公司的商业化经营,建立覆盖城乡的社会化护理机构,继续巩固家庭在老年护理中的作用,才能实现我国长期护理保险制度的可持续发展。

[关键词]　长期护理保险制度;公私合作;国际借鉴

[中图分类号]F840.32　[文献标识码]A　[文章编号]1004-3306(2010)11-0055-06

我国已经进入老龄化社会,人口老龄化趋势在进入新世纪以来呈加快发展趋势,2000年时65岁以上人口只占全国总人口的6.96%,而2008年60岁以上人口占比已达到12%,其中65岁以上人口占比为8.3%。①老龄化社会一方面是经济发展、科技进步、医疗卫生条件改善所带来的人均预期寿命不断提高的必然结果,是人类社会发展的必然趋势,是人类生活质量得到提高的重要标志;另一方面人口老龄化对社会经济的发展以及家庭观念和文化因素也产生了重大的影响。如何在享受社会进步所带来正面因素的同时,积极应对老龄化进程的加快对老年人自身及其家庭,以及社会所带来的一系列新问题,是世界上许多国家正在面对的严峻问题。作为老年人长期护理的经济制度支撑,长期护理保险制度的形成大约己有20余年,虽然它的出现和发展经历了各种各样的挫折,但作为解决老龄化问题的一项重要措施,对于化解老龄危机,保障老年人护理服务需求,抑制医疗费用飞速上涨的趋势起到了重要的作用。但也必须看到各国长期护理保险制度在实践中仍存在不少问题,尤其是政府、保险公司、医院和护理机构、第三方机构、社区与家庭等各方如何实现协调配合的效应未完全发挥,而这也是我国在建立长期护理保险中必需加以认真思考的。

一、长期护理保险制度概况:基于公私合作的视角

公私合作又称公私伙伴关系(p u b l i c p r i v a t e p a r t n e r s h i p s英文缩写为P P P)或公私协力,是以行政机关为代表的公部门和私人团体、以个人为代表的私部门合作完成行政任务的一种制度总称。公私合作是以治理理论、公共选择理论、合作国家理论等为理论支撑的②,寻求政府、社会与市场三者之间的合作与互动,将市场竞争机制引入政府公共服务领域,利用私人部门的资金、技术、管理经验等优势实现公共利益最大化,其本质就是政府与公民对公共生活的合作管理。公私合作既可以打破国家和社会二元化、政府部门垄断行政任务的格局,改善官僚制的运转效率,消除“政府失灵”;私营机构则可以从合同管理中减少由于监管机构自由裁量权带来的损失,在稳定的法律环境中寻求自我发展的空间,追求自身的利润。在政府和私人机构之间这种长期的博弈中,形成一个长期稳定的纳什均衡(朱俊生、庹国柱,2009)。

长期护理保险是为消费者设计的,对其在发生长期护理时发生的潜在巨额护理费用支出提供保障”

(H I A A,1997),具体来说就是对被保险人因为年老、严重或慢性疾病、意外伤残等导致身体上的某些功能全部或部分丧失,生活无法自理,需要入住安养院接受长期的康复和支持护理或在家中接受他人护理时支付的各种费用给予补偿的一种健康保险。长期护理通常周期较长,一般可长达半年、数年甚至十几年,其重点在

[基金项目]　本论文受西南财经大学创新人才培养基金资助。

[作者简介]　陈晓安,西南财经大学保险学院09级博士研究生。

于尽最大可能长久地维持和增进患者的身体机能,提高其生存质量,并不是以完全康复为目标,更多的情况是使病人的情况稍有好转,或仅仅维持现状(荆涛,2005)。目前从世界范围来看,最早的以保费为基础的长期护理保险发生在1968年的荷兰,美国则于20世纪70年代正式提出,以色列则于1986年最早推出法定护理保险,奥地利在1993年实行,之后德国在1995年、卢森堡在1998年、日本在2000年、法国在2002年、韩国在2007年实行。

基于公私合作的视角,根据政府是否提供补贴、是否强制法定经营、是否纳入社会基本医疗保险等三个维度,概括起来,老年护理保险有以下几种类型:

(一)私营、非补贴、自愿投保商业保险模式,以美国为代表。在美国,为长期护理支付资金的渠道主要来自:以老年医疗辅助计划为代表的社会医疗保障制度、以低收入家庭医疗补助计划为代表的社会福利性医疗服务制度、商业长期护理保险制度和自付资金。美国长期护理保险其保单可独立签发,也可以终身寿险保单的批单形式签发;可单独承保个人,也可以团体保险形式向团体提供承保。美国长期护理保险费,一般是按被保险人投保时的年龄采用年均费率收取保险费。具体的收取费额除取决于被保险人的年龄之外,还要考虑被保险人选择的合付期、等待期和保险责任范围等因索,而且对夫妇双方都投保的,可给予折扣优惠。在美国,举办长期护理保险的各家保险公司所制定的费率并不统一。

(二)私营、部分补贴、强制投保模式,以荷兰为代表。作为医疗保险制度的一部分,荷兰的长期护理保险实行全体居民参与、强制性以收入为基础的保费筹资社会保险。其缴费最初为收入的8%(由雇员和雇主平摊),2003年以后增加到12.05%,由雇员自己承担。护理保险由重大疾病基金管理,而重大疾病基金由与政府签订了五年合同的32个Z o r g k a n t o r e n(护理机构)管理,由它们对管理的数量和质量负责。基金支出限制在医疗、辅助医疗、开户服务以及在机构和家里的私人招呼方面。只有在看护机构的饮食和住宿服务以及

I A D L日常器械活动等由额外的社会保障收入收益支付,一般由地方政府提供。

(三)公营、部分补贴,单独作为法定的护理保险制度,以德国、以色列、韩国等国为代表。德国的长期护理保险是一种义务保险,法律规定参加每个法定医疗保险的人在其法定医疗保险机构参加护理保险,而购买私人保险的人则必须参加一项私营护理保险(何林广、陈滔,2006)。以色列法律原先规定,雇主和雇员每月各缴纳工资的0.1%作为护理保险基金,合计为0.2%。随着政府为减轻雇主负担和降低企业劳动力成本的考虑,从1994年4月起,法律规定雇主缴费率降到雇员工资的0.04%,为了使0.1%的缴费率不降低,政府补偿0.06%的缴费率。以色列的长期护理保险实行“半市场化”运作,护理服务组织与政府间保持紧密的联系。建立半市场化机制的目的在于提高服务质量,增加弹性和创新性,减少国家在福利服务中的直接提供角色。韩国2008年7月1日正式实施《老年人长期看护保险法》,老人长期看护保险给付资金的来源由保险费、国库负担金以及利用者自己负担金三部分组成。国家每年在预算范围内向国民健康保险公团支援该年度老人看护保险费预计收入的20%。总费用中,保险费为62%,国家和地方政府负担25%,保险利用者自己负担13%③。在日本的护理保险制度中,被保险者所缴纳的保险费占保险费用的50%,另外由公费负担50%。公费中,中央政府占25%(其中5%将作为调整补助金交付给那些高龄老年人或低收入老年人多的市町村),都道府县和市町村各占12.5%。保险费中,33%来自于40～64岁的人员,17%来自65岁以上的人员。

(四)公营、以公费负担的护理津贴制度,以英国、澳大利亚为代表。澳大利亚联邦政府为了尽可能地延长老人享受社区生活的时间,促进地方看护设施的建设和护理事业的发展,联邦政府与州政府按2∶1的比例分担居家老人的看护服务经费。并按这个比例标准,资助州政府及州的援助机构向老人家庭派遣社会工作者,提供家庭看护服务;修建高龄市民中心;负担从事老人看护工作的职员的费用等。④

二、国外公私合作下长期护理保险的内容与特点

(一)强调团结互助、多方负担、多方支持,坚持资金来源多元化

①数据来源:中国统计年鉴(2009).

②陈　军.公私合作理论基础研究[J].延边大学学报(社会科学版),2009(4):28.

③陶建国,韩国老人长期看护保险法评介[J].保险研究,2009(2):102.

④高　飞.国外缓解人口老龄化及其对我国的借鉴[J].社会科学辑刊.2005,2(1):52-54.

国外护理保险费用,主要通过雇主、雇员、国家共同负担和参保者谁有护理需要即可享有规定给付来体现。与其他社会不同,政府承担的比例相对较高,如韩国,中央和地方政府承担国家和地方政府负担25%,保险费承担62%,保险利用者自己负担13%;日本护理保险制度的财源则一半由保险费、另一半由公费来筹措(国家、都道府县、市町村的负担比例为2∶1∶1)。在护理保险中,缴纳了相关规定工资比例的保费后,其所得的待遇是按照评定的护理等级货币支付,而非按需分配。尽管如此,其体现社会公平和团结原则的再分配功能依然未变。

(二)强调以实物给付为主,家庭责任优先的护理原则

实物给付仍是当今世界护理保险的主流,如德国、韩国、以色列等国家。与现金给付相比,实物给付可以节省总体费用开支,使资源得到有效的利用,而且能极大程度地避免因给付现金给受护理人家属带来的选择与纠纷问题,切实加强护理效果。因此,护理服务坚持以实物给付为主、现金给付为辅的原则。在责任归属方面则强调家庭责任占先,社会责任为辅的观点。虽然随着现代家庭结构变化和女性就业人数的增加,家庭护理能力有所下降,但家庭责任仍受到社会的普遍重视,在老年人护理方面仍应占主导地位。

(三)强调预防在先、居家护理和长期患者的护理

首先,强调预防在先,护理在后。这是缓解护理需求压力的有效途径。预防工作开展得好,既能减少对护理机构的需求,又能减轻患者的费用负担。例如丹麦实施了高龄者附加金制度对一定年龄以上的老年人供给吸气和部分生活费。这对于其延迟进人护理阶段具有实质性意义。其次,推广高水平的居家护理服务,不仅便利了老年人的护理需求,更解决了住院护理带来的高昂费用和设施不足问题。再次,重视长期患者的护理服务,抓住了护理服务的工作重心,维护了社会保障的良好信誉。

三、国外公私合作下长期护理保险的经验与教训

经验之一:制定完善的法律法规体系,是长期护理保险可持续发展的根本保证。如1986年以色列通过的《长期护理保险法》位列《国家保险法》第61号法案;德国于1995年把长期护理保险制度纳入《社会法典》(集中于该法典的第11卷中)之前也已颁布了《联邦照料法》、《负担平衡法》、《联邦补偿法》等;日本2000年4月颁布《介护保险法》之前也已颁布了《国民医疗保险制度》(1958年)、《国民年金法》(退休金制度, 1959年)、《老年人保健法》(1982年、1986年修改)。此外,实施资料审查制度、护理津贴制度、护理人员考试进修制度、受护理者申诉制度、服务质量检查制度等系列配套措施,对于提高服务水平和护理质量亦有制度约束及动力。

经验之二:更多的公共资源投入、统一的机构管理、完善的护理机构网点和和训练有素的人员配备是护理保险成功开展的重要保障。无论实施法定护理保险,还是推行护理服务制度,各国一般都有上至中央政府的部级主管单位,下至地区和基层管理机构。中央一级如英国的劳动社会部,下设的运营主体如德国的社会护理保险公司、荷兰的国家健康保险基金委员会等。护理人员主要由专职的访问护士和家庭服务员组成,家庭医生和义务工作人员处于协助地位。所有的护理人员必须取得资格证书才能上岗服务。

各国都鼓励盈利性服务机构和组织进入长期护理服务市场,扩大服务的可得性(裴晓梅,2010)。例如,在奥地利,地方政府拥有4%的P f l e g e h e i m e(疗养院)所有权,教堂拥有8%,长期的非营利性组织拥有74%,其中14%由私人和公司拥有和运作。在德国,私人企业家的地位在长期护理机构中尤为突出,36%的疗养院由私人运作,只有10%的机构由地方政府拥有,54%由非赢利组织拥有(教堂拥有的机构没有提供服务),绝大多数的残疾机构则非赢利运作(C o l l e g e v o o r B o u w,2001)。

经验之三:广泛的民意调研和实施前精心的准备工作是护理保险顺利开展的前提条件。因为护理保险涉及面广、期限长、待遇给付复杂,开展此保险之前进行细致深入的调研,其必要性可想而知。法国就是在做了10年的准备工作之后才开始护理保险制度的。德国在推出护理保险时,分为居家护理和住院护理两个阶段逐步到位,以减少因经验不足所引起的失误。韩国则是在2001年5月28日保健福祉部的健康保险财政指导对策中正式提出要建立老人护理保险,将其作为健康保险制度改善措施中一项“导人为痴呆、中风、重度精神疾病等慢性疾病老人的长期医疗保险及扩充长期护理设施”;2002年7月保健福祉部的国务会议报告(老人保健福利综合对策)中也提到了公共老人护理体系的构建和实施;2004年1月15日,公共老人护理保险制度已作为国情课题的主要事件;2008年5月,通过党政协议,老人护理保障制度草案已确定,以社会

保险的方式运营,将试行时期由2007年延长到2008年,分为3个阶段进行试行工作;2007年4月2日的“老人护理保险法”在国会是全票通过的;2008年7月1日开始试行老人护理保险制度。

教训之一:宽松的受益资格评定,高标准的护理服务,带来了巨额的财政负担。2004年的日本以及2008年的德国都因此对长期护理保险制度进行了缓解财政压力的改革①。在实行护理服务制度的国家,受欧洲福利主义思潮影响,护理服务被纳人高福利、高负担的发展规范。高标准的服务产生了高额的护理费用,使本来就负担沉重的财政收人更加入不敷出。在实行法定护理保险制度的国家,企业因负担加重导致劳动成本增长,职工个人也因此影响到个人的生活质量。由此可见,护理服务具有刚性,必须与社会经济发展的水平相适应。在受益资格评定方面,虽然各国都努力使评定标准更客观、使评估工具更可靠,但是由于各国关于失能分级的标准不同,关于评定标准的客观性还缺乏共识(B r o d s k y,H a b i b＆M i z r a h i,2000)。同时,立法对于如何整合不同护理资金来源做出说明,这使得有些人担心费用会超出预期水平和费用的增长②,尽管目前还没有足够的数据证明这种情况已经成为现实,根据这些现实情况,控制资金增长和使资金的运用更有效率正成为各个国家努力的共同目标(B r o d s k y,H a b i b＆M i z r a h i,2003)。

教训之二:护理行业从业人员严重不足,护理人员的待遇与能力不相适应,影响了服务质量。按规定,护理人员必须持有国家颁发的资格证书才可上岗。但由于护理需求过旺,有资格的护理人员供给明显不足。放宽限制又使得整体护理水平下降,而待遇与能力的不相适应影响到了护理人员的工作积极性。同时护理行业的工资水平比较低,工作十分辛苦,极大地考验从业人员的体力和耐力,而且社会地位不高,使得越来越多的年轻人不愿意从事老年护理工作。因此,护理人员的储备和培养应在护理服务推出之前,其报酬也应事先予以明确和规定。

教训之三:护理服务外延界定不清,居家服务于设施服务之间不平衡,给实务操作带来难度。如上所述,老年护理服务包括精神、医疗、生活服务三个层次,其中必然涉及老年人的医疗、福利和护理服务制度。三者的侧重点各有不同,但对于交叉地带,责任归属和费用负担在理论框架上并不明晰,造成实务处理时相互推诿。同时,在制度实施初期,入住护理设施的利用者不必额外交纳在设施内的伙食费及水电费等,这些费用都包含在服务利用费用中,因此大大地减轻了设施入住者的负担。居家服务的利用者则必须自己承担用于基本生活的这部分开销,由此也就在居家服务利用者和设施服务利用者之间形成了一种不公平。

四、构建我国公私合作长期护理保险的政策建议

(一)政府层面:构建我国长期护理保险制度的法律法规体系,促进社会更多的人力、物力和财力投入到长期护理中去。

第一,完善立法和规章,实现法制化规范化运行。除了社会保障法、社会福利法、保险法以外,完善与护理服务相关的法律条文也十分必要。此外,实施资料审查制度、护理津贴制度、护理人员考试进修制度、受护理者中诉制度、服务质量检查制度等,对于提高护理服务水平和护理质量亦有制度约束及动力。目前宁夏自治区、北京、上海等许多地方开始给高龄老年人津贴补助或财政直接给养老机构的补贴,目的是帮助老年人支付所需的照护服务,但是,这类老年福利项目,由于缺乏法律依据和具体的制度程序,令人担心其基金供给的可持续性、资金分配的公平性、以及资金使用的有效性。老年照护服务产业或者福利事业的进一步发展,也需要通过立法,建立制度化的保障项目解决资金和质量控制问题(裴晓梅,2010)。

第二,加大财税与金融政策对长期护理保险及长期护理机构发展的支持力度。长期护理保险的合同期限长、成本较高、社会外在效益大,从各国实践来看,财税和金融优惠政策在促进居民购买护理产品,支持保险公司提供护理产品,提高私人机构参与提供护理服务等方面起到了积极的效果。因此,灵活有效的税收制

①根据日本厚生劳动省的数据显示,2000年护理总费用和保险给付分别为3.6兆日元和3.2兆日元,到2004年则分别为

6.1兆日元和5.5兆日元,分别增加了70%和72%。

②陆明琇(《美国人为什么不愿购买长期护理保险》,中国保险报、2009/9/15、第7版)分析了美国人不愿购买长期护理保险的理由:第一,判定长期护理保险单“太贵”,但并不仅仅出于经济方面的考虑,而是一个高度个性化的复杂的权衡过程;第二,怀疑长期护理计划的可行性以及私营长期护理保险公司的持续经营能力,要求信息来源公正;第三,家庭结构及成员间的相互影响;第四,需要长期护理保险而考虑个人风险引发的心理反应,影响了最后的决定;第五,感觉没有被充分告知,并且,购买决策过程让他们筋疲力尽。

度对于商业长期护理保险和赢利性(或非赢利性)护理机构的发展是有着巨大的推动作用的。根据我国目前的国情,大力发展商业长期护理保险和赢利性(或非赢利性)护理机构既能解决日益紧迫的老年人口的护理难题,又不会对国家的财政形成太大压力。首先,保险公司可将保费作为营业费用进行税前列支,在国家财政较为充裕的情况下对于经营长期护理保险的公司予以一定的财政扶持或补贴等等;其次,鼓励企业和个人积极购买长期护理保险。例如,明确规定个人购买长期护理保险可享有纳税抵扣,企业为员工购买长期护理保险的保费可以作为经营费用在税前列支,在被保险人获得保险金的时候可以享有免税或者较低的税率,或者仅对保险金超出所支付保费的部分征税;再次,鼓励企业和生活团体开办护理机构,提供长期护理服务。可明确规定企业、个人和社会团体开办护理机构,提供长期护理保险可享有纳税抵扣。

第三,建立相应的管理和监督机构,健全长期护理服务标准和服务规范。相应的管理和监督机构,负责统筹规划和指导长期照护服务事业的发展;负责实施老年长期照护机构的准入管理;负责评定老年人享受老年长期照护的层次,即评定应将享受老年长期照护的老人送到什么样的长期照护服务机构;制定长期照护计划;协调老年长期照护服务对象、服务机构和保险机构之间的关系。

第三,大力培养护理人才,提高其经济和社会待遇。努力解决社区护理人才不足的问题,要在高等护理教育中开办社区护理专业,增加护理专业在高考招生中的指标,培养高层次社区护理人才;中专护士学校改为社区护理培训中心,让学生在中专毕业的基础上继续培训1～2年,直接获得社区护理执业大专证书,其在学校期间享受免交学费以及获得相应国家奖学金等权利;以继续教育为依托,以全科医学教育为形式,培养医院内一大批大龄中年护士和热爱社区护理的护士,使她们尽快成为社区护理的骨干。要在全社会形成关心和爱护护理人员,切实提高其经济待遇,要在职称评定、工作晋升等方面为他们创造更多更好的利于他们安心工作的外部环境。

第四,制度选择上以强制护理保险为主,路径选择上应坚持渐进式推进;基金筹集上应强化个人和企业责任。从本质上说,护理保险体系保障着老年人的生存权,具有鲜明的社会保障性质,其制度应具有强制性。我国应当选择法定护理保险制度,把护理保险制度纳入到整个社会保险体系中去,从制度设计的初期就避免“碎片化”,城乡长期护理保险制度同时建立,有效衔接。

(二)保险公司层面:积极发挥商业护理保险的管理经验和经营技术。

要在政府的大力支持下,学习和借鉴国外先进经验和技术,积极与医疗护理机构开展合作,建立利益共享机制,获得更全面更详细的历史数据和统计资料,更合理地确定护理等级,更好的做好市场细分工作,准确定位目标市场,要针对不同的客户需求开发有针对性的产品,共同开发长期护理保险产品。

(三)医疗与护理机构层面:促进长期护理服务制度化、产业化与规范化。

正规和专业是长期照护最显著的特点,提供照护的场所多是由专门机构提供,例如医院、护理院等。而以家庭为场所的长期照护服务也需要有组织和经过培训的居家照护服务人员来提供。由于不同老人长期照护的服务需求不同,其服务业也必须提供多层次、多形式的服务,也需多渠道集资或多方负担。除了建设养老院、福利院等具有养老性质的机构外,还应创办日托或夜托中心、老年医院、老年护理院、临终关怀院、社区老年服务机构、家庭病床等老年长期照护服务机构。

老年长期护理产业开发应以国家和政府投资为主,鼓励非政府组织、企业、团体和个人参与其中,共同研发老年长期护理产品,不断拓展老年服务领域,使老年长期护理服务制度化、产业化和规范化。在发达国家,第三部门承担部分失能老年人的长期照护服务,社会慈善组织、宗教组织甚至个人在资金、场所和实物等方面对为老服务机构给予强有力的支持。同时,发达国家社会工作发展相对完善,社区机构、非营利机构、志愿团体为发展长期照护服务提供了强大的后盾。但在我国,由于发展起步晚、政策和制度不健全,第三部门发展总体上严重滞后,尤其是时有养老院虐待老人的报道。切实规范护理机构的行为,制定完善的护理标准和监督检查机制,提高护理机构的责任心与公德心,增加财政与税收政策对护理机构的支持力度,促进社会化护理机构的普及与良性发展。

(四)家庭与社区层面:发展家庭护理和社区护理相结合的护理方式。

现阶段我国仍然要以家庭、社区护理为主,家庭护理和社区护理相结合的方式为老人提供长期护理服务。这一方面传统家庭的观念还没有根本改变,孝老文化依然盛行,老人愿意接受①;另一方面其子女没有了照顾老人的后顾之忧,也能安心工作,于个人、家庭、社会都有利。为了提高居家社区的服务质量,首先,要健全医疗保险制度,今后劳动和社会保障部门要积极将符合制度要求的社区护理机构纳入社保定点单位,并

不断扩大社保的范围,尽快实现全民保险,为护理走向社会、走进家庭奠定坚实的基础。

从护理机构的选择来看,应当以社区为依托。在家庭规模日趋小型化的今天,随着我国城市化进程的发展,社区的功能日渐受到人们的重视。以社区为单位开展护理保险,要充分发挥社区资源优势。一方面,护理机构依据社区设置,具有熟悉情况、服务便利迅速及时等优点;另一方面,通过建立社区护理机构还可以充分利用社区固有的人力资源,解决就业问题。当然,这个过程还需要有关部门在场所建设等方面予以支持。“便利和经济”是社区卫生服务的最大特点,合理的社区收费标准,便捷优质的服务,使社区和医院存在“费用”差距大“质量”差距小,这样消费者才会选择到社区卫生中心看病从而增加社区的效益。另外还需扩大各种医疗保险所涉及的领域,增加病人在单位挂钩医院和居住地社区医疗机构就医的选择性,提高社区服务的利用率。

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K e y w o r d s:l o n g t e r mc a r e i n s u r a n c e s y s t e m;p u b l i c a n d p r i v a t e c o o p e r a t i o n;i n t e r n a t i o n a l e x p e r i e n c e s

[编辑:沈雨青]

①各国在社会制度、文化、政治以及社会哲学等方面的不同,各国长期护理保险制度设计上也存在一些差异。在北欧国家,长期护理保险制度依据社会保险原则,是作为一项社会权利被覆盖的;而在南欧,其制度设计则依据社会保护哲学体系(A s s o u s,2001)。因为在南欧,西班牙54%的80岁以上老年人(单独居住或伴侣居住在一起)生活在儿女或其他亲戚的家里。相应地,葡萄牙是42%,希腊是35%,意大利是34%,与之形成鲜明对比的是荷兰(5%)和丹麦(2%)(A s s o u s,2001),这两个国家子女没有法定义务支付其父母的一些护理费用。基于文化和生活哲学的差异,英国和斯堪的纳维亚国家对生活质量整体采取公共的途径,它们的制度以税收为基础,而且公共组织机构通常用来管理和作为服务的供应者。相反,运用德国模式的国家(如比利时、卢森堡、荷兰和瑞士)使用税收和保费筹资制度相结合,以及公共组织和私人组织相结合的方式来管理和提供服务。