感染性休克的血流动力学支持治疗指南

感染性休克的血流动力学支持治疗指南

感染性休克是指由微生物及其毒素或感染诱发的介质产物所引起的全身性炎症反应综合征伴休克。按血流动力学特征划分属于分布性休克范畴，常表现为高心输出量和低全身血管阻力，因为外周循环阻力下降导致低血压，以及微循环血流分布改变，引起组织和细胞灌注不足，如果这种休克状态不能及时纠正，将出现不可逆性细胞损伤或死亡，最终导致多器官功能障碍，直至机体衰竭死亡。血流动力学支持的目的是在发生休克时迅速逆转休克状态，尽可能维持充足的组织和细胞灌注，保证充足的氧和代谢底物供给，维护细胞代谢和功能，防止和逆转细胞损伤，以此为基础为病因治疗提供可能，其他治疗措施，如手术、清创引流、使用抗生素、营养支持等措施，都需要在有良好的血流动力学支持的基础上才能得以实现和获得最佳的临床效果。因此血流动力学支持治疗贯穿于整个抗休克治疗过程，具有非常重要的意义。

对于感染性休克的血流动力学支持治疗，从发生组织缺氧到确立诊断和开始治疗的时间、组织低灌注状态的持续时间，对预后具有决定性作用。大量基础和临床研究已经证明：如果能够尽早发现休克存在、尽快给予恰当的抗休克治疗措施、尽可能缩短组织低灌注时间，可以降低脏器功能损害程度，改善预后。因此，感染性休克的治疗需要一个充分有效的血流动力学支持治疗策略。为此我们制订本指南，希望对各级别的医疗机构在感染性休克的治疗中起到一定的帮助。

感染性休克的血流动力学支持指南需要在大量文献研究的基础上制订，虽然从循证医学观点来看指南中各项目的推荐级别更加依赖随机、双盲、对照的研究支持，但是在休克患者当中进行盲法研究很困难，而且感染性休克患者包含了范围很广泛的不同的人群，包括基础疾病的严重程度、血流动力学恶化程度、脏器功能损害程度、感染部位、年龄等不同，指南中的推荐项目在不同患者人群当中应该普遍适用。因此本指南不划分推荐的级别，希望把这些指南项目作为一个基础共识推广。

本指南要解决的问题是：1、选择什么标准诊断休克才能满足早的原则，为开始治疗提供最佳时间点；2、选择什么指标进行监测作为判断休克已经被纠正的终点标志，为治疗措施提供需要实现的合理目标；3、选择什么样的治疗策略

才能尽早尽快地达到目标从而缩短组织低灌注的时间，改善预后。

Recommendation 4 - Level D

Hemoglobin concentrations should be maintained above 8 to 10 g/dL. In patients with low cardiac output, mixed venous oxygen desaturation, lactic acidosis, widened gastric-arterial PCO2 gradients, or coronary artery disease, transfusion to a higher level of hemoglobin may be desired.

Vasopressor Therapy

Recommendation 1- Level E

In patients with clinical signs of shock and hypotension not initially responsive to aggressive empiric fluid challenge, dopamine is the first-line agent for increasing blood pressure. Pulmonary artery catheterization is useful to guide therapy.

Recommendation 2 - Level C

Dopamine and norepinephrine are both effective for increasing arterial blood pressure. It is imperative to ensure that patients are adequately fluid resuscitated. Dopamine raises cardiac output more than norepinephrine, but its use may be limited by tachycardia. Norepinephrine may be a more effective vasopressor in some patients. Phenylephrine is another alternative, especially in the setting of tachyarrhythmias, although experience in patients with septic shock is limited.

Recommendation 3 - Level D

Epinephrine should be considered for refractory hypotension, although adverse effects are common.

Recommendation 4 - Level E

Routine administration of low doses of dopamine to maintain renal function is not recommended but low-dose dopamine may increase renal blood flow in some patients when added to norepinephrine.

Inotropic Therapy

Recommendation 1- Level E

Dobutamine is the first choice for patients with low cardiac index (<2.5 L/min/m2) after fluid resuscitation and an adequate MAP. Dobutamine may cause hypotension and/or tachycardia in some patients, especially those with decreased filling pressures.

Recommendation 2- Level D

In patients with evidence of tissue hypoperfusion, the addition of dobutamine may be helpful to increase cardiac output and improve organ perfusion. A strategy of routinely increasing cardiac index to predefined “supranormal” levels (>4.5 L/min/m2) has not been shown to improve outcome.

Recommendation 3 - Level D

A vasopressor, such as norepinephrine, and an inotrope, such as dobutamine, can be titrated separately to maintain both MAP and cardiac output.

Recommendation 4 - Level C

Epinephrine and dopamine can be used to increase cardiac output, but mesenteric perfusion may be decreased with epinephrine, and gastric mucosal perfusion may be decreased with dopamine.

一、感染性休克的诊断

二、液体复苏

三、血压维护和血管活性药物应用

四、氧输送和氧耗

五、组织缺氧的发现和继续增加氧输送

六、早期目标指导性治疗和进一步目标选择

七、新进展展望

八、总结

感染性休克的诊断

目前感染性休克的诊断标准如下：

1．临床上有明显的感染灶：如严重的肺部感染，重症胰腺炎，腹腔感染、血行性感染等。

2．有全身炎性反应综合征（SIRS）的存在。出现下列两种或

两种以上表现，可以认定（SIRS）的存在：

（1）体温>38℃或<36℃；

（2）心率>90次/分；

（3）呼吸频率>20次/分，或PaCO2<32mmHg；

（4）血白细胞>12×109/L，或<4×109/L，或幼稚型细胞>10%

3．收缩压低于90 mmHg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg，至少1小时，或血压依赖输液或药物维持。

4．有组织灌流不足的表现：

（1）少尿（<30ml/h）超过1小时；

（2）神志改变；

（3）代谢性酸中毒；

（4）乳酸增高。

感染性休克的诊断标准包含了病因和临床表现，如同其他休克的

诊断标准一样都强调了组织灌注不足的证据。为了能够及时发现和诊断感染性休克，在诊断方面做如下推荐：

A、所有怀疑感染性休克存在的患者均应给予严密持续的基础监测：包括体温、心电节律、呼吸节律、脉搏氧饱和度监测、动脉血压监测。

解释：连续的和无创的监测可以更加及时安全地提供临床信息，为诊断和治疗提供帮助。对休克的诊断和治疗这些信息是不可缺少的。连续性的监测可以保证对休克的治疗更具有完整性和连续性。B、放置尿管记录每小时尿量。

解释：尿量是反映肾脏功能的重要指标，但可能受到多因素的影响。肾前性因素导致的肾功能障碍是必须排除和解决的，感染性休克患者因为血管通透性改变和血流分布异常，以及各种途径造成体液丢失，多存在血容量不足，因此肾前性肾功能障碍必须尽快解除，尿量是反映这种状态和治疗效果的良好指标。对少尿或无尿的住院患者肾后性因素虽然并不常见，但必须排除，尿管可以起到一定帮助。对于成年患者，大于0.5ml/kg/hr的尿量才能够保证基本的全身代谢废物清除能力。每小时尿量突然减少或持续减少是严重的临床问题，连续的监测有助于临床思考和重视，为休克的及时诊断和效果观察提供帮助。

C、对所有严重的休克患者采用有创血压监测。

解释：血压是血流动力学支持治疗中重要的诊断指标和治疗目标指标，在休克状态下有创动脉内血压监测比无创袖带法测量血压提供更精确和连续的数据，特别是对严重休克需要应用血管活性药物的患

者。

D、加强对反映组织灌注不足和细胞功能代谢障碍的指标监测的临床应用。

解释：休克被定义为循环系统不能维持组织需要的足够的氧和营养物质供给，导致细胞和器官功能障碍。因此诊断休克的标准和判断治疗终点最好的指标是能够反映组织灌注不足和细胞功能代谢障碍的指标。目前临床常用指标包括尿量、皮肤的温度和色泽、毛细血管再充盈时间、神志改变等，是临床不可缺少的监测组织和器官灌注不足的指征。但是这类指标仍不能及时、定量的反映组织灌注不足和功能代谢障碍的程度，也不能反映休克时各组织间在血流再分布状态下血流灌注的内在差异，反而可能掩盖发生在组织、细胞水平的缺血缺氧。大量研究集中在寻找能更加准确和定量反映组织灌注不足的指标上，如乳酸及其衍生指标、碱剩余、上腔静脉或混合静脉血氧饱和度（ScvO2或SmvO2）、胃粘膜内pH(pHi)和二氧化碳分压（PgCO2）与动脉二氧化碳分压差、组织氧分压(PtO2)、组织氧饱和度(StO2)等。很多研究应用这类能反映局部组织灌注或全身和局部组织代谢的指标被应用作为诊断休克、特别是隐匿性休克，以及休克治疗终点的指标。大量动物试验和临床研究已经证明这些指标比传统指标能够更敏感和特异地反映组织灌注不足和细胞功能代谢障碍，对休克患者的诊断和治疗及预后均具有重要意义，是对休克的血流动力学支持治疗研究的热点。动态监测这类指标，对判断休克的严重程度、预测预后和反映治疗效果能够提供更有力的帮助。因此应加强对反映组织灌注不

足和细胞功能代谢障碍的指标监测的临床应用，提高对感染性休克诊断的准确性和及时性。

有效循环血容量的调节和维持

E、容量调节是感染性休克的血流动力学支持的首要问题，容量复苏要争分夺秒地进行。

解释：循环血容量充足是保证脏器灌注流量的前提，感染性休克患者因为摄入不足和丢失途径多，以及因为血管通透性增加导致血管内外液体再分布和更突出的血管内容量再分布等因素作用，常存在严重的有效循环血容量不足。实验室研究和临床观察表明，在感染性休克初始阶段心输出量和灌注压力均呈下降，高动力循环状态仅出现在容量复苏之后。并且已经有大量研究证实了全身或局部低灌注状态持续时间对脏器功能损害程度直接相关。因此对于循环血容量不足的休克患者的容量复苏要求争分夺秒地进行。

F、对初步进行容量复苏后仍不能维持循环系统功能的患者，应采用更多的监测工具给予进一步监测，以获取更多信息、维持最佳的循环容量状态。

理由：循环容量状态的判断始终是临床工作的重点和难点，单纯依据心率、血压、尿量、以及物理体检提供的信息，即使是经验丰富的危重病学专家也不能正确判断每个个体患者的容量状态。因此需要更多的监测工具为临床判断提供更多信息。感染性休克患者常常表现为容量复苏即使已经充分仍不能维持循环功能，对是否已经达到容量复苏理想状态难以判断，因此需要更多监测数据验证。

G、容量复苏和维持的目标是达到最佳化心脏前负荷，维持能满足全身代谢需求的最佳心输出量（CO）和每搏输出量（SV）。

解释：维持组织灌注、纠正组织缺氧是休克治疗最终的目的，因此无论何种休克维持组织氧输送都是血流动力学支持的基本要求。而提高氧输送使之与全身氧需求匹配的中心内容是提高心输出量。调整心脏前负荷是维持心输出量的前提，因此应遵循Starling定律进行容量复苏和维持，达到最佳化心脏前负荷从而使CO或SV达到最佳化。反映心脏前负荷的指标有很多，如放置上腔静脉导管获得中心静脉压（CVP）、放置肺动脉导管获得肺动脉嵌压（PAWP）、右心室舒张末期容积指数（RVEDVI）、放置脉搏波描记连续心输出量测定仪（PiCCO）获得全心舒张末期容积（GEDV）等，其有效性已经获得了临床验证。虽然有些指标仍有明显的局限性，但对于指导容量复苏仍能提供一定帮助，特别是当动态应用这些指标，可以使循环血容量状态的调节更加准确和有效。

对大多数感染性休克患者CVP达到8－12mmHg，或PAWP达到12－15mmHg可以满足心脏的前负荷压力，过高的充盈压力可能不能更加有效增加CO反而增加了肺水肿发生的危险。但是对于不同的患者人群以及不同的休克阶段，无论是心脏本身功能状态还是心脏外影响因素所致的心脏顺应性均不相同，因此在初步复苏之后继续寻找最佳的充盈压力数值达到个体化都是必要的。

感染性休克患者因为全身高代谢状态，代谢所需的DO2相对于其他类型的休克或非危重症病人要高，因此需要一个较高的心输出

量。最佳化心输出量是利用心脏异长自身调节机制，依据Starling定律调节心输出量，这是提高心输出量最节能的方式。最终需要达到多高的DO2或心输出量是由全身代谢需求决定的。最佳心输出量的理想状态是既可以满足全身代谢需求，又不过度增加心脏负担。因为如果进一步增加心输出量不能伴随全身氧利用的增加，则这种增加心输出量是无意义的和有害的。如果通过最佳化前负荷来增加心输出量仍不能满足全身代谢需求，应当考虑应用正性肌力药物。

H、依据患者的需要给予输血治疗，而不仅仅是因为医生的担心。

理由：感染性休克患者常出现贫血，其原因是多方面的，包括促红细胞生成素不足、红细胞破坏加剧、血液稀释等因素，少数患者是因为显性失血。临床常见多数患者对80－100g/L的贫血可以良好耐受。多数相关研究的对象是危重病人，而不仅仅是感染性休克患者，对未加以区分的混合病人人群未能证明当血红蛋白已经达到80－100g/L，继续输血以增加全身氧输送可以进一步改善组织灌注，特别是陈旧血制品甚至有害（Marik PE, Sibbald WJ: Effect of stored-blood transfusion on oxygen delivery in patients with sepsis. JAMA 1993;

269:3024–3029）。一项研究（Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, et al.for the Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med. 1999; 340:409-417.）比较了ICU 病人限制性输血方案，即血红蛋白水平低于70 g/L输血并维持在70－90g/L；和开放性输血方案，即血红蛋白水平低于10 g/L输血并维持在100－120g/L，入ICU后30天内死亡率两组没有显著性差异（分别为

18.7％和23.3％）。

同时血制品的应用增加了医疗风险，如过敏反应、病原菌传播及免疫抑制，并且存在管理、后勤和经济方面的问题，因此对于输血的必要性和益处－风险应仔细权衡，应该认识到输血的需要应源于患者的需要与否，而不仅仅是因为医生对贫血的担心。但是某些情况下，医生对贫血的危害担心更多些，例如合并冠心病或其他动脉狭窄的患者，因为动脉解剖结构异常，组织灌注血流量与心输出量不平行，因此更加依赖于增加血红蛋白浓度以提高组织氧输送。而对感染性休克患者而言，因为其血流分流和细菌或内毒素以及炎症反应造成的线粒体功能障碍，导致组织氧摄取和利用障碍的特点突出，是否同样依赖高血红蛋白仍不清楚，因此最佳的血红蛋白水平和红细胞压积目前尚不明确。对年龄>55岁的患者，或合并严重心动过速、心功能不全，以及冠心病患者建议维持血红蛋白≥100g/L。血红蛋白是氧输送的决定内容之一，感染性休克状态下，如果存在已经显著增加的心输出量仍不能满足全身组织灌注需要的证据，也就是指氧输送不能满足氧耗量时，如中心静脉血氧饱和度<70%、高乳酸血症持续恶化、低pHi 不能纠正等，应考虑给予输血治疗维持血红蛋白≥100g/L或红细胞压积≥30％，实现进一步增加氧输送的目的。至少一项研究（Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368–1377.）已经证明了在诊断休克6小时内，当CVP已经达到8－12mmHg、平均动脉压（MAP）达到65－90mmHg时，如上腔静脉血氧饱和度仍<70%，

则给予输血使红细胞压积≥30％，可以使部分患者改善组织缺氧，表现为上腔静脉血氧饱和度增加。

I、容量复苏阶段可以选择晶体液和/或胶体液，达到复苏终点指标的效果相同。

解释：在感染性休克容量复苏阶段，希望达到的目标是最佳化心脏前负荷和，无论应用晶体液还是胶体液均可以实现这个目的。虽然需要的总液体量不同，晶体液约为胶体液总量的2－4倍，但当达到相同的心脏充盈压力时，改善组织缺氧这个最终目的的效果相同。现有的资料不能证明以纠正组织缺氧为目的，选择哪种液体更有效。

在休克治疗领域选择的液体种类进行了大量研究，得到的结果很不一致，尚存在明显的争议。很多研究不仅从达到心脏前负荷效能的角度研究，而且关注不同液体类型对早期复苏后循环容量的维持、微循环灌注、毛细血管渗漏的影响，以及对凝血、炎症和免疫反应、更重要的是组织水肿的影响等方面进行了广泛研究。新的人工胶体的研究也在积极进行，在我国常用的晶体液为生理盐水和林格氏液，有些研究关注了高张盐水，胶体液为20％人血白蛋白和6％羟乙基淀粉等，目前的研究对于选择哪种液体尚无一致性建议。

休克时容量复苏的一个主要并发症是肺和全身水肿，主要与静水压增加、胶体渗透压降低、毛细血管通透性增加有关。大量输注晶体液可以明显降低胶体渗透压，增加水肿发生的危险，因此一些研究比较了输注晶体液或胶体液与发生肺水肿的关系，但结果并不一致，或

者是没有差异或者是晶体液增加肺水肿发生率。而对于感染性休克患者，另一个问题是因为血管通透性增加，胶体分子可能渗漏到组织间隙的量增加，反而加重组织水肿。一些感染动物模型试验发现，当充盈压在较低水平时，晶体液和胶体液对血管外肺水的产生没有差异，提示充盈压是感染性休克血管外肺水的决定因素；但当充盈压较高时，胶体液可能能够减缓血管外肺水的产生。

近期几个荟萃分析比较了危重病人应用生理盐水和白蛋白的临

床结果，如1998年Cochrane Injuries Group的回顾包含了24个研究1419例患者，结果是白蛋白组患者绝对死亡危险增加6％(Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomized controlled trials. BMJ.

1998;317:235–240). 随后Wilkes 等回顾了55个研究共3504例患者，死亡率没有差异(Wilkes MM, Navickis RJ. Patient survival after human albumin administration: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med. 2001;135:149–164). SAFE研究组为此进行的大型随机双盲研究共包括了6997例危重病患者（The SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med. 2004;350:2247–2256.），两组的28天死亡率没有显著性差异（20.9％和21.1％），器官衰竭发生率、需要机械通气、肾替代治疗人数没有显著性差异。

虽然对不同休克患者个体血压升高到多少没有确切的建议，但是已经有较多的研究发现平均动脉压低于60mmHg将影响重要脏器灌注的自身调节机制。某些患者如长期存在高血压的患者，可能需要更

高的血压水平。已经有研究对舒张压水平给予关注，舒张压小于50mmHg与预后相关。