肺癌最佳治疗方案
肺癌最佳治疗方案
一、外科治疗
肺癌的治疗方法中，除Ⅲb及Ⅳ期外，应以手术治疗或争取手术治疗为主导，依据不同期别、病理组织类型，酌加放射治疗、化学治疗和免疫治疗的综合治疗。而小细胞肺癌的治疗的指征，方案有待临床实践不断修正完善。
关于肺癌手术术后的生存期，国内有报道三年生存率为40％～60％；五年生存率为22．9％～44．3％，手术死亡率在3％以下。
根据1985年肺癌国际分期法，对0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期的肺癌病例，凡无手术禁忌征者，皆可采用手术治疗。手术切除的原则为：彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结，且尽可能保留正常的肺组织，全肺切除术宜慎重。
1．局部切除术：是指楔形癌块切除和肺段切除，即对于体积很小的原发癌，年老体弱肺功能差或癌分化好，恶性度较低者等，均可考虑作肺局部切除术。
2．肺叶切除术：对于孤立性周围型肺癌局限于一个肺叶内，无明显淋巴结肿大，可行肺叶切除术。若癌瘤累及两叶或中间支气管，可行上、中叶或下、中叶两叶肺切除。医.学.全.在.线.网.站.提供
3．袖状肺叶切除和楔形袖状肺叶切除术：这种术式多应用于右肺上、中叶肺癌，如癌瘤位于叶支气管，且累及叶支气管开口者，可行袖状肺叶切除；如未累及叶支气管开口，可行楔形袖状肺叶切除。
4．全肺切除（一般尽量不作右全肺切除）：凡病变广泛，用上述方法不能切除病灶时，可慎重考虑行全肺切除。
5.隆突切除和重建术：肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时：①可作隆突切除重建术或袖式全肺切除；②若还保留一叶肺时，则力争保留，术式可根据当时情况而定。
麻醉方法：一般以气管内插管，全身麻醉为宜，若有出血及分泌物较多者，应行双腔管插管，以保证气道通畅。
再发或复发性肺癌的外科治疗：1．多原发性肺癌的处理：凡诊断为多原发性肺癌者，其处理原则按第二个原发灶处理。2．复发性肺癌的处理：所谓复发性肺癌是指原手术疤痕范围内发生的癌灶或是与原发灶相关的胸内癌灶复发，称为复发性肺癌。其处理原则应根据病人的心、肺功能和能否切除决定手术范围。
二、放射治疗
（一）治疗原则放疗对小细胞癌最佳，鳞状细胞癌次之，腺癌最差。但小细胞癌容易发生转移，故多采用大面积不规则野照射，照射区应包括原发灶纵隔，双侧锁骨上区，甚至肝、脑等部位，要辅以药物治疗。鳞状细胞癌对射线有中等度的敏感性，病变以局部侵犯为主，转移相对较馒，故多用根治治疗。腺癌对射
线敏感性差，且容易血道转移，故较少采用单纯放射治疗。肿瘤对射线的敏感性除受病理类型的影响外，尚受肿瘤的大小、瘤细胞分化程度、瘤体细胞群的构成比例、肿瘤床的情况等多种因素的影响，所以制订放疗计划前应仔细分析，全面权衡利弊，不能轻易下结论。
（二）放疗的适应征根据治疗的目的，分为根治治疗、姑息治疗、术前放疗、术后放疗及腔内放疗等。
三、化学治疗
近二十多年来，肿瘤化疗发展迅速，应用广泛，从目前国内外资料看，对小细胞肺癌的疗效，无论早期或晚期较肯定，甚至有根治的少数报告，对非小细胞肺癌也有一定疗效，但仅为姑息作用，有待进一步提高。近年业，化疗在肺癌中的作用已不再限于不能手术的晚期肺癌，而常作为全身治疗列入肺癌的综合治疗方法。
小细胞肺癌的化疗：由于小细胞肺癌所具有的生物学特点，目前公认除少数充分证据说明无胸内淋巴结转移者外，应首选化学治疗。常用方案：除特殊情况外，一般不采用单药治疗。国际上及全国协作组在临床上推荐的较有效的方案有：
（1）CAO（上海市胸科医院）
环磷酰胺 1000mg/m2 静脉注射，第一天
阿霉素 50－60mg/m2 静脉注射，第一天
长春新碱 1mg/m2 静脉注射，第一天
每三周为一周期，每2－3周为一疗程
（2）COMVP（全国化疗学会协作方案）
环鳞酰胺 500－700mg/m2 静脉注射第1、8天
长春新碱 1mg/m2 静脉注射第l、8天
氨甲喋呤 7－14mg/m2 静脉或肌肉注射，第3、5、10、12天
鬼臼乙叉甙 100mg/m2 静脉滴注，第3～7天
每三周重复一次，2～3周期为一疗程
（3）ECHO（M、D，Auderson医院及肿瘤研究所）
鬼臼乙叉甙 100mg， 静脉滴注（3小时），第3－5天
环鳞酰胺 1000g/m2静脉滴注（1小时）第l天
阿霉素 60mg/m2静脉滴注（15—30分）第l天
长春新碱 lmg/m2静脉滴注（15－30分）第1、8天
每3周为一周期，3周期为一疗程
（4）CMC（NCI/VA上海胸科医院）
环鳞酰胺 500mg/m2 静脉注射，每周一次x3或1000～1500mg/m2静脉注射，第二天CCNU 50～70mg/m2空腹口服，第一夜
氨甲喋呤 10mg/m2 静脉推注每周2次x6或30mg/m2第2天
每三周为一周期，2～3周期为一疗程
（5）CV（I、E Smith，1987）
碳铂（carboplatin）300mg/m2，静脉滴注，第l天
鬼臼乙叉甙100mg/m2，静脉滴注，第1～3天
每4周为一周期，4周期为一疗程
非小细胞肺癌的化疗：对非小细胞肺癌虽然有效药物不少，但有效率低且很少能达到完全缓解。
常用方案：单药治疗对非小细
胞肺癌的有效率很低，故应采用联合化疗。
（1）CAP：
环磷酰胺 400mg/m2 静脉注射，第l天
阿霉素 40～50mg/m2静脉注射，第l天
顺铂 40～80mg/m2静脉注射，第1天
每三周为一周期，2-3周期为一疗程
注射顺铂前，给病人输5％葡萄糖液500ml十5％葡萄糖盐水500m1，再将顺铂在l～2小时内滴入，半小时后口服速尿20mg，继续滴注林格氏液500mI和10％氯化钾10m1。为防止和减轻呕吐，可同时滴注地塞米松5～10mg，肌肉注射或静脉滴注灭吐灵（总量40～90mg）。
（2）MFP：
丝裂霉素 5—6mg/m2，静脉滴入，第1、15、29天
氟脲嘧啶 500mg 静脉滴注。第10、12、17、19、3l、33、38、40天
顺铂 30mg 静脉滴注，第3～5天，24～26天
每6周为一周期，每2～3周期为一疗程
（3）CAMB
环磷酰胺 500～700mg/m2，静脉注射，第l、8、15、22、29、36天
阿霉素 40mg/m2 静脉滴入，第l、22天
氨甲喋呤 7～14mg/m2 静脉滴注，第10、12、17、19、31、33、38、40天
平阳霉素 10mg，肌肉注射，第3、5、ll、13、17、19、24、26、31、33、38、40天
每6周为一周期，2～3周期为——疗程。
（4）PE：
鬼臼乙叉甙 100mg，静脉注射，第l－5天
顺铂（DDP）80mg/m2，静脉注射，水化第l天，每4周为一疗程。
尚有合用阿霉素50mg/m2，静脉注射，第2天
胸腔及心包腔内注射时，应尽可能抽尽积液而后注入药物。
四、靶向治疗
靶向治疗针对传统的化疗来讲是作用在新的位点的药物治疗，其实化疗跟靶向治疗都是药物治疗，化疗是作用在细胞内的各个位点上，比如每个细胞都有的有丝分裂不同的时相等。但是现在化疗这条道上，原有的细胞毒药物的路走到瓶颈了，再往上很困难很多新药没有出来。其实肿瘤增长不仅有细胞内的有丝分裂过程还有其他过程，比如说细胞周围的血管生成、细胞周围的环境改变对肿瘤的影响。恶性肿瘤需要启动、信号传导等引起无限增殖过程，如果阻断这个信号传导，即可阻止细胞增殖，针对这些靶点研制的药物就是现在比较热的靶向药物。
随着肿瘤标志物的发现、评价标准的明确，基因检测、基因分型在肿瘤的治疗广泛应用。在疾病的筛查、分型分期，预后判断，进展评估，预测治疗方面都有重要的作用。非小细胞细胞肺癌超过50%致病基因已经明确，其中最主要的两个驱动基因是KRAS和EGFR。其他有ALK，HER2，BRAF，AKT等。KRAS突变在腺癌中比较常见。
EGFR抑制剂：吉非替尼；厄洛替尼；阿法替尼等；
ALK抑制剂：克唑替尼；
KRAS抑制剂：安卓健（II期）；司美替尼（III期）；
专家建议，如各种条件都允许，所有患者最好都进行基因检测。首先应该检测EGFR基因，其突变阳性的概率在我国非小细胞肺癌人中能够达到30%以上，等于1/3的病人一线就适合吃TKI药物。患者等待基因检测可能需要较长的时间（两周），但是这个等待是值得的（为决定治疗方案）。还有EML4-ALK另一类融合基因、KRAS基因的检测，如果这个细胞发生融合基因表达阳性的话，另有靶向药物治疗，疗效类似于现在的易瑞沙、特罗凯、凯美纳对EGFR突变阳性病人治疗，ALK发生率在我国加起来不过10%，KRAS突变比率相对高些（10%-30%），我们优先做EGFR基因检测，再做EML4-ALK或KRAS检测。
五、肺癌并发征的化学治疗
（一）上腔静脉综合征的化疗肺癌引起的上腔静脉综合征如能手术，应尽力争取手术，可行上腔静脉修补或置换。遗憾的是大部分病人已处于晚期，失去了手术机会。如果病人出现急性上腔静脉阻塞，应当立即给予作用迅速而有效的抗癌药，可行大剂量冲击疗法。如环磷酰胺、氮芥、阿霉素。可以单用，也可以联合化疗，相继进行放疗。要注意的是急性期不能先放疗而后化疗，因放疗可引起组织水肿，上腔静脉阻塞加重，症状加剧甚至造成窒息。如果为慢性阻塞最好先用放疗，在急性期可适当配合应用肾上腺皮质激素，如给予氢化考的松100～200mg静脉滴入，或强地松5～10mg口服，与此同时给予利尿药。大部分病人可以得到缓解，但中数生存期仅2～5个月。
（二）肺癌脑转移的化疗脑转移的最好治疗方法是进行局部放射治疗。但如果全身其他处确无转移，而颅内转移灶又为单个病灶，又可以开颅手术。并配合化疗及放疗。我院有一例肺癌术后病人发生脑转移，行脑转移灶手术切除，术后配合化疗、放疗，现已存活18年。
对于脑转移的全身用药也要根据细胞类型而定，但要看药物是否能透过血脑屏障，如双氯乙基亚硝脲、环己亚硝脲等脂溶性药物能透过血脑屏障，对脑转移有治疗效果。用皮质激素可缓解脑浮肿症状，但连续使用可能影响病人的存活时间。如果转移是单侧的，可作颈内动脉插管（经颈浅动脉或甲状腺上动脉）滴注作用迅速的抗癌药物。
（三）肺癌引起的胸腔积液的化疗 肺癌在诊断时有1％的患者合并有胸腔积液，己无外科手术指征。此时只有化疗药物可以收到暂时疗效。比较常用的药物有以下几种：
1、氮芥：在无菌操作下将胸腔内积液尽量抽尽（亦有安放细导管的），按0．4mg/kg，用生理盐水200m1稀释，一次注入胸腔，一次量最大不超过20mg。注入后立即让病人多方向地变换体位，持续15分钟
左右，以保证药液均匀分布所有胸腔内表面。每周可进行一次。有效率为55％～87％，每周用药前后要注意骨髓功能及周身状况。
2．阿的平：其反应率约64％～88％，该药可使胸膜腔出现炎症粘连，间隙消失。开始可用50～100mg溶在lomI盐水中注入胸腔，如果病人反应不重，隔2～5日再注入100～200mg，直到液体减少为止。也可用600～800mg单次注入。主要反应为发烧、局部疼痛，尚有部分病人出现低血压。
3．四环素类：四环素是作为一种硬化剂用于癌性胸腔积液的治疗。一般是在胸腔安放一个密闭导管，将500mg的四环素溶在30ml生理盐水中注入胸腔，再用10m1生理盐水注入清洗管道，钳闭导管6小时并同时不断的变换体位，然后将引流管接负压吸引大约24小时左右，确定无液体后再拔出引流管。据报导病人对其他药物（氮芥等）无效时，用此法成功地控制了液体增长3～19个月。北村谕亦报道了用强力霉素500mg，2周内胸腔内注射2～3次，液体可以完全消失。
4.其他：自力霉素对腺癌引起的胸腔积液疗效较好，胸腔内一次量为6～12mg。此外，亦可用消瘤芥30～40mg/次，5－氟脲嘧啶750～1000mg/次。尚有胶体金（198Au）胶体磷（32P）及小儿麻痹疫苗，Ⅱ、Ⅲ型牛痘疫苗等。