抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识(2017).doc
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（
2017）
止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。
近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。
对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。
一、常用抗血栓药的基本药理
临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。各类药物的基本药理作用简述如下。
（一）抗凝血酶药
1.间接凝血酶抑制剂
①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。UFH为血管外科及心脏外科手术中常用药物。UFH可被鱼精蛋白中和而失去抗凝活性（1mg鱼精蛋白可拮抗100U肝素）。UFH在低剂量（≤5000U）使用时即可抑制Ⅸa。监测活化部分凝血活酶时间（aPTT）可以了解其抗凝程度。通常，皮下或静脉给予肝素可维持aPTT在其
1.5~
2.5倍正常值。此外，UFH可能会引起血小板减少，长时间使用时需复查血小板计数。
②低分子肝素（LMWH）：LMWH的分子量为
2000~10000 D，皮下注射2h~4h达峰，半衰期3h~4h。LMWH具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性。针对不同适应证的推荐剂量，LMWH不延长出血时间。预防剂量LMWH不显著改变aPTT，既不影响血小板聚集也不影响纤维蛋白原与血小板的结合。临床应用时无需常规监测aPTT；如需监测，使用抗因子Ⅹa活性单位。LMWH较少诱发血小板减少症（HIT）。LMWH临床应用广泛，如急性冠状动脉综合征治疗、心血管介入治疗、血液透析的抗凝、缺血性脑卒中的治疗、下肢深静脉血栓的预防以及肺栓塞的治疗。常用的LMWH制剂有依诺肝素钠（克赛，低分子肝素钠）、那屈肝素钙（速碧林，低分子肝素钙）、达肝素钠（法安明，低分子肝素钠）等。
③选择性因子Ⅹa抑制剂：磺达肝癸钠（fondaparinux）、利伐沙班（rivaroxaban，拜瑞妥）、阿哌沙班（apixaban）等。
a.磺达肝癸钠：磺达肝癸钠是一种人工合成的Ⅹa选择性抑制剂。磺达肝癸钠不能灭活凝血酶，对血小板没有作用。磺达肝癸钠皮下注射后2h达峰，在健康人群半衰期为17h~21h，但在肾功能下降患者，其半衰期会明显延长。2.5mg剂量时，不影响常规凝血实验指标（如aPTT、ACT、PT/ INR），也不影响出血时间或纤溶活性。其抗凝效果可预测。其已被批准用于骨科手术中静脉血栓栓塞症（VTE）的预防。
b.利伐沙班（rivaroxaban，拜瑞妥）：利伐沙班是一种高选择性直接抑制Ⅹa的新型口服药物。其通过抑制Ⅹa可以中断凝血瀑布的内源性和外源性途径，抑制凝血酶的产生和血栓形成。其抗凝效果维持1h~4h，消除半衰期5h~9h。肾功能下降的患者其半衰期明显延长，可长达13h以上。利伐沙班并不抑制凝血酶，也并未证明其对于血小板有影响。其可延长PT及aPTT。临床常规使用利伐沙班时，不需要监测凝血参数。
2. 维生素K拮抗剂（VKAs）
常用药物为华法林。华法林属香豆素类抗凝药，通过抑制肝脏维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成发挥作用。华法林还具有降低凝血酶诱导的血小板聚集反应的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集的功能。口服华法林2~5mg/d，1d~2d起效，最大疗效多于连续服药4d~5d后达到，停药5d~7d后其抗凝作用才完全消失。可通过PT和INR监测其抗凝效果，术前一天检测INR可评估其抗凝状态。根据PT和INR的结果，以2~10mg/d维持。手术麻醉前需停药4d~5d，大多数手术可在INR≤1.4时进行。
3.直接凝血酶（因子Ⅱa）抑制剂
①重组水蛭素衍生物，主要包括地西卢定（desirudin）、来匹卢定（lepirudin）、比伐卢定（bivalirudin）。作为第一代直接凝血酶的抑制药物，其可逆地抑制游离和结合凝血酶。该类药物可替代
17-抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识(2017)
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识 （2017） 王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人） 止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。 近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。 对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。 本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。 一、常用抗血栓药的基本药理 临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。各类药物的基本药理作用简述如下。 （一）抗凝血酶药 1.间接凝血酶抑制剂
肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识
肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识(2014版) 中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会 肿瘤化疗所致血小板减少症(Chemotherapy-induced thrombocytopenia，CIT) 是临床常见的化疗药物剂量限制性毒性反应，有可能导致降低化疗药物剂量或延迟化疗时间，甚至终止化疗，由此影响临床疗效和患者生存，并增加医疗费用。 为提高CIT诊治水平，促进血小板生长因子在实体瘤领域的合理用药，中国抗 癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)根据中国国情，在参考国内外相关循证医学证据以及相关共识及指南的基础上，于2012年、2013年全国临床肿瘤 学大会暨2013年CSCO学术年会期间举行了CIT诊疗中国专家共识研讨会。 全国40余位来自血液病、肿瘤学领域的知名专家与会并展开讨论，为CIT诊疗中国专家共识的制订提供了宝贵的建议。 针对国内外符合循证医学原则的高级别证据，参考2010年美国国家癌症网(NCCN)肿瘤临床实践指南、2009年美国肿瘤护理学会(ONS)化疗和生物治疗临床实践指南、2007年美国血液学会(ASH)血小板输注指南、我国卫生部《内科 输血指南》，达成CIT诊疗中国专家共识。 一、CIT定义 CIT是指抗肿瘤化疗药物对骨髓产生抑制作用，尤其是对巨核细胞产生抑制作用，导致的外周血中血小板<100×109/L。 当血小板<50×109/L时，可引起皮肤或黏膜出血，同时患者不能承受手术治疗和侵袭性操作检查；血小板<20×109/L，有自发性出血的高危险性；血小板<10×109/L，则有自发性出血的极高危险性。 二、CIT的诊断及分级 1．CIT的诊断标准：
12 抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识(2017)
抗凝或抗血小板药物治疗患者 接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017） 王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人）止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。 近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。 对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。 本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员
参考。 一、常用抗血栓药的基本药理 临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。各类药物的基本药理作用简述如下。 （一）抗凝血酶药 1.间接凝血酶抑制剂 ①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。UFH为血管外科及心脏外科手术中常用药物。UFH可被鱼精蛋白中和而失去抗凝活性（1mg鱼精蛋白可拮抗100U肝素）。UFH在低剂量（≤5000U）使用时即可抑制Ⅸa。监测活化部分凝血活酶时间（aPTT）可以了解其抗凝程度。通常，皮下或静脉给予肝素可维持aPTT在其1.5~2.5倍正常值。此外，UFH可能会引起血小板减少，长时间使用时需复查血小板计数。 ②低分子肝素（LMWH）：LMWH的分子量为2000~10000 D，皮下注射2h~4h达峰，半衰期3h~4h。LMWH具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性。针对不同适应证的推荐剂量，LMWH不延长出血时间。预防剂量LMWH不显著改变aPTT，既不影响血小板聚集也不影响纤维蛋白原与血小板的结合。临床应用
发热伴血小板减少综合征防治指南(2010版)
卫生部办公厅关于印发《发热伴血小板减少综合征防治 指南（2010版）》的通知 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：近年来，我国部分地区相继发现一些以发热伴血小板减少为主要表现的感染性疾病病例。疾病主要传播途径为蜱虫叮咬。目前发现的病原体包括人粒细胞无形体和一种新亚型布尼亚病毒（初步认定该病毒与此类发热伴血小板减少疾病有关）。其中，关于人粒细胞无形体病的防治，我部已于2008年2月20日印发了《人粒细胞无形体病预防控制技术指南（试行）》给予指导。关于新亚型布尼亚病毒感染疾病，近期我部组织专家研究，制定了《发热伴血小板减少综合征防治指南（2010版）》，以指导临床医生和疾病预防控制专业人员做好对该病的诊断、报告、治疗、现场调查、实验室检测、疫情防控和公众健康教育等工作。 现将《发热伴血小板减少综合征防治指南（2010版）》印发给你们，请你们依据本指南及时开展相关医疗卫生人员培训，加强疾病防治工作。 附件：1.发热伴血小板减少综合征防治指南（2010版） 2.发热伴血小板减少综合征诊疗方案 3.发热伴血小板减少综合征中医诊疗方案 4.发热伴血小板减少综合征实验室检测方案 5.发热伴血小板减少综合征流行病学调查方案 6.蜱防治知识宣传要点 二○一○年九月二十九日
发热伴血小板减少综合征防治指南 （2010版） 近年来，河南、湖北、山东、安徽等省相继发现并报告一些以发热伴血小板减少为主要表现的感染性疾病病例，其中少数重症患者可因多脏器损害，救治无效死亡。为确定该类患者的致病原因，中国疾病预防控制中心与有关省开展了流行病学调查与病原学研究。2010年5月，中国疾病预防控制中心在湖北、河南两省的部分地区启动了发热伴血小板减少综合征病例监测工作。经对患者血液中分离到的病毒进行鉴定、全基因组基因序列分析、急性期和恢复期双份血清抗体中和试验等实验室检测，发现两省报告的大部分病例标本中存在一种属于布尼亚病毒科的新病毒感染，并初步认定检测发现的发热伴血小板减少病例与该新病毒感染有关。由于该病毒命名和进一步确认工作还在进行之中，暂以发热伴血小板减少综合征命名此病毒感染所致疾病。为及时指导临床医生和疾病预防控制专业人员做好该病的诊断、报告、治疗、现场调查、实验室检测、疫情防控和公众健康教育工作，依据目前对该病的认识和研究进展制定本技术指南。 一、目的 （一）指导各级医疗机构开展发热伴血小板减少综合征的诊断和治疗，及时报告病例并做好个人防护工作。 （二）指导各级疾病预防控制机构开展发热伴血小板减少综合征流行病学调查、实验室检测和疫情控制工作。 （三）指导各地做好预防发热伴血小板减少综合征的公众健康教育工作。 二、疾病概述 （一）病原学。新发现的病毒属于布尼亚病毒科（Bunyaviridae）
《中国成人血小板减少症诊疗专家共识》(2020)要点
《中国成人血小板减少症诊疗专家共识》（2020）要点一、引言 血小板减少症是多种疾病的主要临床表现或常见并发症，但目前对血小板减少症的发病机制、病因诊断、治疗指征、治疗方案制定等方面仍缺乏足够深入和系统的认识。 二、方法学 三、定义和流行病学 【陈述1】：中国成人血小板减少症的定义为血小板计数<100×109/L。（证据水平：～；推荐等级：B） 【陈述2】：血小板减少症是临床较为常见的疾病或疾病表现，我国尚无关于血小板减少症的确切流行病学数据。（证据水平：a～；推荐等级：B） 四、病理生理机制 【陈述3】：血小板生成减少、破坏或消耗过多、分布异常是导致血小板减少的主要原因。（证据水平：a～；推荐等级：A）
【陈述4】：ITP、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血（AA）、血液系统恶性肿瘤等是可以导致血小板减少症的主要血液系统原发疾病。（证据水平：a～；推荐等级：B） 【陈述5】：慢性肝病导致的血小板减少症与血小板分布异常、血小板生成素（TPO）减少、骨髓抑制等多种因素有关。（证据水平：；推荐等级：B） 【陈述6】：对不明原因的ITP患者建议进行幽门螺杆菌（Hp）筛查，阳性者予以根除治疗。（证据水平：b～；推荐等级：A） 【陈述7】：血小板减少和功能障碍是终末期肾病患者出血风险升高的重要原因。（证据水平：～；推荐等级：B） 【陈述8】：免疫性因素和血栓形成相关的消耗是弥漫性结缔组织病出现血小板减少症的主要机制。（证据水平：b～；推荐等级：A） 【陈述9】：对于急性冠状动脉综合征（ACS）并发血小板减少症，首先应考虑治疗相关因素。（证据水平：～；推荐等级：B） 【陈述10】：糖尿病伴发的血小板减少症与感染、药物、代谢、免疫等多种因素相关。（证据水平：a～；推荐等级：B）
冠心病抗血小板和抗凝药物合理应用管理
冠心病抗血小板和抗凝药物合理应用管理 目的探讨和研究抗血小板和抗凝药物治疗冠心病的合理应用管理。方法通过胃镜及入院相关检查筛选从2015年9月—2016年10月期间该院心血管内科冠心病患者168例，排除胃肠相关疾病及恶性肿瘤患者，在患者积极控制血糖、血脂、血压的情况下，将其随机分成对照组及观察组，常规给予硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等药物的同时均给予阿司匹林口服，在此基础上观察组给予氯吡格雷口服及低分子肝素皮下注射，对照组给予低分子肝素皮下注射。结果结合患者临床症状、体征及ECG檢查，患者心电图较治疗前明显有所改变、心绞痛发作频率明显减少、心前区不适症状基本消失，观察组与对照组的有效率分别为96.43%、78.57%，大大提高患者的生活质量，使院内再发心肌梗塞及心血管死亡事件明显降低，仅有极少数患者出现粘膜出血、恶心呕吐、头晕头痛、发热、皮疹等不良反应，并且对照组与观察组差异无统计学意义（P>0.05）。结论安全合理联合用药对于冠心病的治疗及预后意义重大。 标签：冠心病；抗血小板；抗凝；联合用药 冠心病一般指冠状动脉粥样硬化、血管壁变厚、管腔变窄，或者冠状动脉痉挛后管腔变窄，使该血管负责供血的心肌发生缺血或坏死[1-2]。该病中老年人群多发，男性较女性多发，近10年来发病率在我国有明显升高趋势，占居民疾病死亡的40%以上，为我国群众的首位死亡原因，目前冠心病的诱发因素主要有高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖和超重、吸烟、不良饮食习惯、性别、心理社会因素、遗传因素等，冠心病患者在平时的日常生活中，例如上楼、风中疾走、骑车、提拉重物、情绪激动等状况下都可诱发此病的发生，该病发展迅速，如不积极治疗，随时可能危及生命，严重影响人们的生活质量及生命安全，因此积极控制诱发因素并且联合安全用药对于降低冠心病的发生率及远期死亡率至关重要。 1 资料与方法 1.1 一般资料 临床医生根据病史、症状、体征、ECG及相关实验室检查筛选出该院从2015年9月—2016年10月冠心病患者168例，被选取的168例患者在入院治疗前通过胃镜及相关检查已被确认无明显消化道及恶性肿瘤疾病患者，在建议患者控制血压、血糖、血脂、戒烟限酒、健康饮食的情况下，将患者随机分为对照组和观察组，各84例，对照组男性患者59例，女性患者42例，年龄45～80岁，平均年龄（62.0±4.1），观察组男性患者57例，女性患者44例，年龄45～80岁，平均年龄（62.5±3.9），两组患者的性别、年龄及病情轻重程度无明显差异。 1.2 方法 1.2.1合理用药的安全管理药品规范及安全用药事关人民群众的身体健康和社会的和谐稳定发展，是重大的民生和公共安全问题，安全的药品是指它对人
《中国成人重症患者血小板减少诊疗专家共识》(2020)要点
《中国成人重症患者血小板减少诊疗专家共识》（2020）要点 血小板是直接参与血块形成和炎症调节的血细胞，血小板减少是重症患者常见的并发症。据统计，入住重症监护病房(ICU)时成人重症患者的血小板减少发生率可达8.3%～67.6%，在ICU治疗期间血小板减少的发生率可达14%～44%发生血小板减少的重症患者的出血事件和输血量也显著增加，甚至死亡风险也明显提升。 1 定义 【推荐意见1】通常将血小板计数<100×109 /L定义为血小板减少，血小板计数<50×109 /L定义为重度血小板减少。 健康人骨髓巨核细胞每天产生约150×106 个血小板，这些血小板的寿命大约为10天。正常人群血小板计数范围因年龄、性别和种族而异。2012年我国原卫生部发布卫生行业标准《血细胞分析参考区间》把血小板计数的正常值范围定为(125～350)×109 /L。根据血小板计数下降的速度可以将血小板减少分为绝对减少和相对减少。欧美国家惯例通常将血小板计数<150×109 /L定义为血小板绝对减少。因为中国人群血小板正常值范围低于欧美人群，本共识建议将中国成人重症患者血小板计数<100×109 /L 定义为血小板绝对减少。血小板计数下降达到原有基线水平的30%以上，可定义为血小板相对减少。
【推荐意见2】血小板计数减少须排除标本异常和检验误差导致的假性血小板减少。 血小板计数是测定单位容积血液中的血小板数量，主要检测方法有血液分析仪法、显微镜计数法和流式细胞仪法。血液分析仪法检测速度快、重复性好、准确性高，是目前筛查血小板计数的主要方法。血小板计数的准确性会受到标本采集、运输、保存、检测等环节的影响。采血时血流不畅容易造成血小板破坏，血标本储存时间过长或低温储存均可激活血小板，造成假性血小板减少。血小板的正常直径约1.5～3μm，巨血小板的直径>7μm，常见于巨大血小板综合征、血小板无力症、骨髓增生异常综合征(MDS)等。血液分析仪法通常依据细胞大小进行计数，故识别巨血小板也容易出现错误，造成假性血小板减少。试管中的乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝剂可与血液中的钙离子螯合，导致血小板膜糖蛋白受体b/a构象改变，诱导血小板聚集反应，又称血小板卫星现象。血液分析仪会把聚集的血小板误认为是白细胞，造成假性血小板减少。这类情况可行血涂片后采用显微镜计数法鉴别。 2 病因与病理生理学 【推荐意见3】重症患者的血小板减少往往同时具有多种病因和多种机制。
抗凝及抗血小板药物应用及护理
抗凝及抗血小板药物应用及护理 抗凝药是指能降低机体的凝血功能，防止血栓形成或对已形成血栓的可防止其进一步发展的药物 抗凝药物的基本分类 1、阻止纤维蛋白形成的药物：肝素、低分子肝素、华法林、蚓激酶等 2、促进纤维蛋白溶解的药物：尿激酶、链激酶、降纤酶、阿替普酶等 3、抗血小板药物：阿司匹林、前列环素、双嘧达莫、氯吡格雷等 一、阻止纤维蛋白形成的药物 1、肝素类 成份及种类：肝素钠/钙，普通/低分子 机制： 在体内外都有抗凝血作用 与凝血酶原-III结合，对活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用。 2香豆素类 华法令：为香豆素类口服抗凝剂，结构与VitK类似 机制：
竞争性拮抗VitK的作用，使维生素依赖的凝血因子作用产生障碍，致II、VII、IX、X失活，使凝血酶原时间延长。 对已经合成的凝血因子因子并无直接对抗作用。 华法林没有溶栓（化栓）的作用 药动学论 1、口服吸收迅速，生物利用度100%作用发挥慢 2、半衰期36-42小时 3、几乎完全通过肝脏代谢清除，主要通过肾脏排泄 4、剂量反应关系变异很大，因此需要严密监测INR 5、受遗传因素及环境因素的影响，小剂量华法林引起较高的出血并发症的发生 6、药为酸性，遇碱性药物则失去抗凝性能 小结—不宜合用的药物 1、解热镇痛药 2、广谱抗生素 3、镇静剂 4、同化激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素 5、口服降糖药 6、抗结核药 7、制酸药、轻泻药 监测 1、用药的第一周每3天监测1次INR。
2、INR达到治疗目标并维持至少两天，1周监测1次 3、当INR稳定后对于门诊患者，可以每4周监测1次 INR目标值 多数75岁以下的房颤患者2.5（2.0-3.0），75岁以上出血高危患者2.0（1.6-2.5） 不良反应 1、常见的不良发应是出血，最常见是鼻出血，此外有齿龈，胃肠道、泌尿生殖系统等 2、对于出血，一般采用维生素K1对抗治疗 3、输入新鲜的血液。 二、促进纤维蛋白溶解的药物 尿激酶 1、来源：健康人尿液中提取的蛋白水解酶，也可由 2、机制：直接作用于血块表面的纤溶酶原，产生纤溶酶，使纤维蛋白溶解 注意事项 1、不可肌注给药。否则可发生红肿，静注后穿刺部位要加压。 2、现用现配。溶解后存放会失去活性，使药效降低。 3、本药稀释宜用近中性液体，避免酸性液体，易使之降解。 三、抗血小板药物
免疫性血小板减少症诊治指南
免疫性血小板减少症诊治指南 【免疫性血小板减少症临床路径标准住院流程】 (一)适用对象。 第一诊断为新诊免疫性血小板减少症(ITP)(ICD–10： D69.402)。 患者年龄在1个月至18岁之间且为免疫性(原发性)。 (二)诊断依据。 1.病史。 2.多次检查血常规(包括血涂片)证实血小板数量减少，无其他血细胞数量和形态的改变。 3.除出血表现外，常无淋巴结肿大，多数无脾脏肿大，约10%的患儿有轻度脾肿大。 4.排除引起血小板减少的其他原因(骨穿等检查)。 (三)治疗方案的选择。 1.一般治疗：禁用阿司匹林等影响血小板功能的药物，防止外伤，暂时不进行疫苗接种，避免肌肉注射。
2.糖皮质激素作为首选治疗，可常规剂量或短疗程大剂量给药。 3.急症治疗：适用于严重、广泛出血；可疑或明确颅内出血；需要紧急手术者。 1)静脉输注丙种球蛋白。 2)糖皮质激素(大剂量、静脉) 3)输注血小板。 (四)标准住院日为14天内。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：D69.402免疫性血小板减少性(紫癜)疾病编码，且1月≤年龄<18岁。 2.血液检查指标符合需要住院指征：血小板数 ≤30×109/L，或伴有广泛皮肤、粘膜出血，或有脏器出血倾向。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
(六)明确诊断及入院常规检查需2–3天(指工作日)。 1.必需的检查项目： 1)血常规(包括网织红细胞计数、外周血涂片)、尿常规、大便常规+隐血； 2)肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查、血沉、血型、血块收缩试验、自身免疫疾病筛查(如自身抗体、抗人球蛋白实验等)。 3)骨髓形态学检查。 4)腹部B超。 2.根据患者情况可选择的检查项目： 1)血小板相关抗体(有条件开展) 2)感染相关病原检查(如CMV等)； 3)免疫功能检查； 4)相关影像学检查； (七)治疗开始于诊断第1天。 (八)选择用药。 1.糖皮质激素作为首选治疗：注意观察皮质激素的副作
抗凝药物与抗血小板药物须区别使用
龙源期刊网 https://www.360docs.net/doc/2f3386558.html, 抗凝药物与抗血小板药物须区别使用 作者：刘祖春 来源：《家庭医学》2017年第10期 年初，老张突发脑梗死。治疗期间，医生发现他存在“心房颤动”，推测这可能是引起老张脑梗死的元凶。经过神经内科医生和心脏科医生共同会诊后，建议老张使用抗凝剂治疗。老张很疑惑地问医生：“我已经在使用抗凝剂，为什么还要用？”原来老张一直使用抗血小板药物阿司匹林。实际上，尽管抗血小板药物和抗凝剂的最终目的都是防止血栓形成，但两者并不一样。 临床上常用的抗血栓药主要包括抗凝血药、抗血小板药和溶栓药（纤维蛋白溶解药）三类。血栓形成有两种，一种是由于疾病病理、生理变化，造成血流缓慢或停滞，引起纤维蛋白形成、血栓形成，这类血栓多发生于静脉系统；另一种则因血管内皮受损，血小板发生粘附、聚集和形成血小板栓子，这类血栓多发生动脉系统（有内皮受损）。对于前者可用抗凝血药防治；而对于后者可用抗血小板药。也就是说，抗凝血药与抗血小板虽然都是抗栓药，但抗栓机制不同。而溶栓药则主要用于急性心肌梗死、脑梗死后，溶解已形成的血栓。 抗凝血药：阻止血液凝固 代表药物：华法林 抗凝治疗是针对血液凝固过程进行的治疗。血液凝固过程是一个复杂的蛋白质水解活化连锁反应，有12个凝血因子及多种酶的参与，最终使血液变成血凝块。抗凝治疗是通过影响血液凝固过程中某些凝血因子，并在一定程度上阻止血液凝固的过程，达到防治血栓性疾病的目的。华法林为香豆素类药物，其结构与维生素K相似，能对抗维生素K参与四种凝血因子的合成作用，使具有活性的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ不能合成，而起到抗凝作用。 血栓形成，如靜脉血栓或者心房颤动的血栓，除了手术和损伤原因以外，还多与血流缓慢、局部血液形成涡流等有关。这类血栓会随血液移动到其他部位，导致更严重的后果，如下肢深静脉血栓会导致肺栓塞、猝死，而心房颤动的血栓脱落则可发生严重的脑梗死。对于这类患者需要用抗凝药物，防止血栓形成。目前，临床上抗凝药物主要用于心脏相关手术、心导管介入治疗、心脏导管检查、脑血管导管造影检查、血液透析、人工肾的预防性抗凝治疗，以及心房颤动预防血栓发生等。 华法林是一个经典的抗凝药物，可以有效降低房颤患者的脑梗死。但用药过量易引起自发性出血。服药期间，患者必须监测凝血机制中PT（血浆凝血酶原时间）和INR值（国际标准化比值），根据INR来调整药物剂量，以免剂量过高导致出血，或剂量过低没有效果。现在
(完整版)ACS抗血小板与抗凝治疗新进展
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ ACS抗血小板与抗凝治疗新进展 急性冠脉综合征抗血小板与抗凝治疗新进展急性冠脉综合征(ACS) 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发斑块表面血栓形成和/或远端血栓栓塞，造成完全或不完全心肌缺血为特征的一组疾病。 根据心电图表现， ACS 分为 STE-ACS和 NSTE-ACS。 STE-ACS 反映了冠状动脉急性完全闭塞，血栓成分以纤维蛋白和红细胞为主，即红血栓。 NSTE-ACS 反映了冠状动脉非完全闭塞，血栓成分以血小板为主，即白血栓。 无论 STE-ACS 还是 NSTE-ACS，血栓形成和/或血栓栓塞都是最主要的病理生理机制，因此，抗栓在 ACS 的治疗中占据极为重要的地位。 血小板活化与凝血系统激活是血栓形成和/或血栓栓塞过程中具有决定性作用的两个关键环节，两者在体内紧密联系，凝血系统激活后产生的凝血酶，是一个强有力的血小板活化因子，血小板活化后又将促进凝血过程。 抗栓治疗应针对凝血系统和血小板两个环节，分别称为抗凝治疗和抗血小板治疗。 全球每年有 1700 万人死于心血管疾病， ACS 患者住院期间及远期死亡率分别为 6%和 12%。 1/ 8
大量的研究证明，抗凝和抗血小板药物的联合使用一方面可以降低 ACS 患者血栓事件的发生率，改善预后；但另一方面，各种出血并发症的发生率增加同样威胁患者的生命。 因此，平衡血栓与出血风险是 ACS 患者抗血小板与抗凝治疗的重点及难点，尤其在高危患者和某些特殊人群如高龄、肾功能不全等。 一、抗血小板治疗首先，无论 STE-ACS 还是 NSTE-ACS，急性期双联（甚至多联）抗血小板治疗是必须的。 抗血小板药物主要有阿司匹林、氯吡格雷、血小板膜糖蛋白Ⅱ b/Ⅲa（GPⅡ b/Ⅲa）受体拮抗剂和西洛他唑等。 阿司匹林是目前应用最广泛的抗血小板药物，是冠心病抗血小板治疗的基石。 大量临床试验和荟萃分析已经证实了它可降低冠心病患者的缺血事件。 目前，多数指南推荐 ACS 患者起始负荷剂量为 160~325 mg （非肠溶制剂），急性期剂量应在 150~300 mg/d 之间，3 天后可改为小剂量即 75~100 mg/d 维持治疗。 所有患者在口服阿司匹林的基础上还推荐联合应用氯吡格雷，急性期立即给予氯吡格雷 300~600 mg 的负荷剂量，然后每天 75 mg 维持。 在考虑行 PCI的患者，可使用 600 mg 氯吡格雷作为负荷剂量以更迅速地抑制血小板的功能。
发热伴血小板减少综合征防治指南(2010年)
卫生部办公厅关于印发 《发热伴血小板减少综合征防治指南（2010版）》的通知 卫办应急发…2010?163号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：近年来，我国部分地区相继发现一些以发热伴血小板减少为主要表现的感染性疾病病例。疾病主要传播途径为蜱虫叮咬。目前发现的病原体包括人粒细胞无形体和一种新亚型布尼亚病毒（初步认定该病毒与此类发热伴血小板减少疾病有关）。其中，关于人粒细胞无形体病的防治，我部已于2008年2月20日印发了《人粒细胞无形体病预防控制技术指南（试行）》给予指导。关于新亚型布尼亚病毒感染疾病，近期我部组织专家研究，制定了《发热伴血小板减少综合征防治指南（2010版）》，以指导临床医生和疾病预防控制专业人员做好对该病的诊断、报告、治疗、现场调查、实验室检测、疫情防控和公众健康教育等工作。 现将《发热伴血小板减少综合征防治指南（2010版）》印发给你们，请你们依据本指南及时开展相关医疗卫生人员培训，加强疾病防治工作。 附件：1.发热伴血小板减少综合征防治指南（2010版） 2.发热伴血小板减少综合征诊疗方案
3.发热伴血小板减少综合征中医诊疗方案 4.发热伴血小板减少综合征实验室检测方案 5.发热伴血小板减少综合征流行病学调查方案 6.蜱防制知识宣传要点 二○一○年九月二十九日
发热伴血小板减少综合征防治指南 （2010版） 近年来，河南、湖北、山东、安徽等省相继发现并报告一些以发热伴血小板减少为主要表现的感染性疾病病例，其中少数重症患者可因多脏器损害，救治无效死亡。为确定该类患者的致病原因，中国疾病预防控制中心与有关省开展了流行病学调查与病原学研究。2010年5月，中国疾病预防控制中心在湖北、河南两省的部分地区启动了发热伴血小板减少综合征病例监测工作。经对患者血液中分离到的病毒进行鉴定、全基因组基因序列分析、急性期和恢复期双份血清抗体中和试验等实验室检测，发现两省报告的大部分病例标本中存在一种属于布尼亚病毒科的新病毒感染，并初步认定检测发现的发热伴血小板减少病例与该新病毒感染有关。由于该病毒命名和进一步确认工作还在进行之中，暂以发热伴血小板减少综合征命名此病毒感染所致疾病。为及时指导临床医生和疾病预防控制专业人员做好该病的诊断、报告、治疗、现场调查、实验室检测、疫情防控和公众健康教育工作，依据目前对该病的认识和研究进展制定本技术指南。 一、目的 （一）指导各级医疗机构开展发热伴血小板减少综合征的诊断和治疗，及时报告病例并做好个人防护工作。 （二）指导各级疾病预防控制机构开展发热伴血小板减少综合征流行病学调查、实验室检测和疫情控制工作。
201X年执业药师继续教育常见抗凝和抗血小板药物的合理用药
1、下列疾病中属于静脉血栓栓塞病的是：（单项选择）D A.脑卒中 B.MI C.ACS D.PTE 2、血流不稳定的大面积肺栓塞首选药物是：（单项选择）C A.抗凝药物 B.抗血小板药物 C.溶栓药物 D.抗贫血药物 3、关于达比加群酯下列说法错误的是：（单项选择）D A.达比加群酯是个前体药物 B.达比加群酯是个直接凝血酶抑制剂 C. 达比加群酯使用前需评估患者肾功能 D.达比加群酯的剂量主要是根据体重来调整 4、下列药物属于二磷酸腺苷受体拮抗剂的药物是（单项选择）B A.阿司匹林 B.替格瑞洛 C.西洛他唑 D.替罗非班 5、下列那个药物可增强华法林的抗凝作用（单项选择）B A.利福平 B.胺碘酮 C.维生素C D.苯巴比妥 6、阿司匹林用于心脑血管疾病一级和二级预防剂量正常值是：（单项选择）C A.一次25-50mg 一日一次 B.一次50-75mg 一日一次 C.一次75-100mg 一日一次 D. 一次300mg 一日一次 7、下列哪些食物对华法林的疗效产生影响最大：（单项选择）B A.富含脂肪的食物 B.富含维生素K的食物 C.富含维生素C的食 物 D.富含蛋白质的食物 8、关于利伐沙班下列说法正确的是：（单项选择）C A.利伐沙班口服不容易吸收 B.利伐沙班口服吸收经肝脏代谢后都要经过肾脏 排泄 C.与华法林比较，利伐沙班与药物和食物的相互作用较小 D.临床常用INR
和APTT来检测利伐沙班的抗凝作用
9、氯吡格雷下列说法错误的是：（单项选择）C A.是一个无活性的前体药物 B.在临床中存在氯吡格雷低反应或抵抗的现 象 C.不同的质子泵抑制剂与其合用时相互作用无差异 D.可适用于难以耐受阿司匹林的患者 10、通常华法林剂量的调整是根据：（单项选择）C A.APTT B.PT C.INR D.血小板计数 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
抗凝和抗血小板的联合治疗 ——介入医师的困境
抗凝和抗血小板的联合治疗——介入医师的困境 作者：哈尔滨医科大学附属第一医院心内科田野韩薇 在过去的20年中，阿司匹林和氯吡格雷的双联抗血小板治疗能显著降低经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关的血栓和再次心肌梗死的风险，是目前PCI 围术期的标准抗血小板方案。但是，大约有5%接受PCI的患者需要长期或短期华法林抗凝治疗，如房颤、心脏机械瓣膜、下肢静脉血栓、左心室附壁血栓。目前评价三联抗栓治疗（华法林+阿司匹林+氯吡格雷）、二联抗栓治疗（华法林+阿司匹林或华法林+氯吡格雷）和双联抗血小板治疗（停华法林，阿司匹林+氯吡格雷）策略安全性和有效性的临床资料非常有限。如何平衡支架血栓/栓塞事件和出血风险是临床医师面临的一个非常棘手的问题。 目前三联抗栓治疗是房颤患者PCI术后最常用的方案。2007年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/美国心血管造影和介入学会（SCAI）PCI指南和ACC/AHA ST段抬高心肌梗死（STEMI）指南建议，口服抗凝药患者行PCI应给予华法林+低剂量阿司匹林（75～81 mg）+氯吡格雷（75 mg），INR 2.0～2.5，推荐级别为ⅠC。但是2011年美国心脏病学会基金会（ACCF）/AHA/美国心律学会（HRS）房颤指南将推荐级别降低为Ⅱb。原因可能与三联抗栓治疗显著增加了出血风险有关。研究显示，三联抗栓治疗出血风险比二联抗栓治疗增加了3～6倍。在Danish登记研究中70 000例房颤患者三联抗栓治疗1年的出血风险为15.7%，而在WOEST研究中高达44.4%。实际上，国内医生因为过分担心这种较高的出血风险，以致在临床上很少应用三联抗栓治疗，更重要的是目前尚无前瞻性研究支持三联抗栓 策略。 二联抗栓是指在房颤拟行PCI的患者中采用华法林+阿司匹林或华法林+氯吡格雷的抗栓策略。华法林+阿司匹林的联合治疗不能有效预防PCI患者支架血栓形成，小规模研究显示，这种策略PCI后第1个月支架血栓发生率高达15.2％，无计划PCI率达17.2％。因此，不建议华法林+阿司匹林的联合治疗。理论上讲，与阿司匹林相比，氯吡格雷能更有效地预防PCI患者血栓事件，是PCI后预防支架血栓形成所必须的。大规模随机对照研究证实，在急性冠脉综合征（ACS）合并房颤患者中口服抗凝药物在预防血栓方面至少和阿司匹林一样有效。因此，用口服抗凝药物替代阿司匹林，采用华法林+氯吡格雷的二联抗栓治疗是合理的。以往有关这种联合安全性和有效性的资料很少。小规模研究显示，这种联合治疗严重出血发生率为10％～12％，心血管事件和支架血栓事件发生率为0。但这些研究样本例数偏小，不足以证实这种策略的安全性和有效性。WOEST研究首次在573例需口服抗凝药物的PCI患者中证实，与三联抗栓相比，华法林+氯吡格雷能有效降低1年出血事件发生率，而不增加血
成人原发免疫性血小板减少症诊治的中国专家共识(最全版)
成人原发免疫性血小板减少症诊治的中国专家共识(最全版) 原发免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenia, ITP)，既往亦称特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性自身免疫性出血性疾病，约占出血性疾病总数的1/3，成人发病率约为(5～10)/10万，育龄期女性发病率高于男性，60岁以上老年人是该病的高发群体。临床以皮肤黏膜出血为主，严重者可有内脏出血，甚至颅内出血，出血风险随年龄而增加。部分患者仅有血小板减少，没有出血症状。 该病主要发病机制：①体液和细胞免疫介导的血小板过度破坏；②体液和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常，血小板生成不足。阻止血小板过度破坏和促血小板生成已成为ITP现代治疗不可或缺的重要方面。 一、ITP诊断 1．ITP诊断是临床排除性诊断，其诊断要点如下： (1)至少2次检查血小板计数减少，血细胞形态无异常。 (2)脾脏一般不增大。 (3)骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍。 (4)须排除其他继发性血小板减少症，如自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少、同种免疫性血小板减少、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常[再生障碍性贫血(AA)和骨髓增生异常综合征(MDS)]、恶性血液病、慢性肝病、脾功能亢进、血小板消耗性减少、妊娠血小板减少、感染等；排除假性血小板减少以及先天性血小板减少等。 (5)诊断ITP的特殊实验室检查：
①血小板抗体的检测：MAIPA法检测抗原特异性自身抗体的特异性高，可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，有助于ITP的诊断。主要应用于下述情况：骨髓衰竭合并免疫性血小板减少；一线及二线治疗无效的ITP患者；药物性血小板减少；复杂的疾病(罕见)，如单克隆丙种球蛋白血症和获得性自身抗体介导的血小板无力症。但该实验不能鉴别疾病的发生是原发还是继发。 ②血小板生成素(TPO)水平检测：TPO不作为ITP的常规检测，可以鉴别血小板生成减少(TPO水平升高)和血小板破坏增加(TPO正常)，从而有助于鉴别ITP与不典型AA或低增生性MDS。 2．按疾病发生的时间及其治疗情况分期： (1)新诊断的ITP：指确诊后3个月以内的ITP患者。 (2)持续性ITP：指确诊后3～12个月血小板持续减少的ITP患者。包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能维持完全缓解的患者。 (3)慢性ITP：指血小板减少持续超过12个月的ITP患者。 (4)重症ITP：指PLT<10×109/L，且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生新的出血症状，且需要采用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量。 (5)难治性ITP：指满足以下3个条件的患者：①脾切除后无效或者复发；②仍需要治疗以降低出血的危险；③除外其他原因引起的血小板减少症，确诊为ITP。 二、治疗方案及原则 1．治疗原则：
抗血小板、抗凝药物作用机制及出血处置
氯吡格雷：本品为抗血小板聚集药物。其作用机制是抑制ADP与血小板ADP受体结合，从而通过改变糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体而防止血小板聚集。本品选择性抑制ADP诱导的血小板聚集和ADP参与的其他激动作用的增强。 氯吡格雷通过对血小板ADP受体不可逆的修饰作用，选择性抑制ADP与血小板受体的结合。因此，正常血小板功能的恢复速度与血小板更新的速度一致（停药后，血小板聚集功能和出血时间在5在内逐渐恢复到基线水平）。 阿司匹林：小剂量阿司匹林产生血栓素，有抑制血小板聚集的作用。阿司匹林的抗血栓作用机制是抑制血小板内环氧化酶而起作用。它可抑制胶原诱导的二磷酸腺昔（ADP ）、三磷酸腺昔（ATP ）、5 一轻色胺及血小板因子W 的释放而抑制血小板聚集。阿司匹林能与环氧化酶活性部分丝氨酸发生不可逆的乙酞化反应，使酶失活，抑制花生四烯酸代谢，减少对血小板有强大促聚集作用的血栓素A 。（TXA : ）的产生，使血小板功能抑制。环氧化酶的抑制，也抑制血管内皮产生前列环素( PGI : ) ，后者对血小板也有抑制作用。然而血小板没有合成环氧化酶的能力，故阿司匹林对血小板中环氧化酶的抑制作用是不可逆的，其作用可持续72 小时以上，只有当新的血小板进人血液循环才能恢复。而血管内皮细胞能通过DNA 合成环氧化酶而较快恢复。口服一次阿司匹林后，血小板功能低下的状态可持续7 天左右。 肝素：1.肝素能够与AT结合，催化灭活凝血因子Ⅱa,Ⅸa,Ⅺa,Ⅹa，这是肝素抗凝作用的主要机制。AT有一个精氨酸反应中心可以和凝血因子的丝氨酸活化中心共价结合，从而使含有丝氨酸活化中心的凝血因子Ⅱa,Ⅸa,Ⅺa,Ⅹa失去活性，在没有肝素存在的情况下，AT 灭活凝血因子的速度非常缓慢，肝素可以和AT的赖氨酸部位结合，抗凝血酶的精氨酸反应中心构象发生改变，AT由慢性凝血酶抑制剂变为快速抑制剂，灭活凝血因子的速度可增加1000－2000倍，肝素和AT结合后可以脱落参与再利用 。2.肝素激活肝素辅助因子2而直接灭活凝血因子2a。 应用肝素过程中如出现严重出血，除了支持疗法和输新鲜血外，还可以给予抗肝素治疗。普通肝素的抗凝作用可以被鱼精蛋白中和。鱼精蛋白能与肝素结合而形成稳定的盐。1mg鱼精蛋白能可中和大约100U普通肝素。当静脉滴注肝素时，因为肝素的半衰期短，约60分钟，只需把前几小时给予的肝素剂量计算在内。APTT值可以评估抗肝素治疗的效果。应用鱼精蛋白有时可出现低血压和窦缓等严重不良反应。对鱼精蛋白过敏风险较高的患者可以预先给糖皮质激素和抗组胺药物。 低分子肝素：肝素对因子IIa的灭活有赖于肝素-抗凝血酶-因子IIa三联复合物的形成，这需要糖单位的数目达到18个或者以上，少于18个糖单位不能灭火因子IIa。因子Xa的灭活无需形成三联复合物，少于18个糖单位的肝素仍可使因子Xa灭活。肝素分子多数在18个糖单位以上，对于因子IIa和Xa的灭活比例几乎是一样的；而低分子肝素一半以上的分子小于18个糖单位，不能灭活因子IIa，但仍能灭活因子Xa，因此，低分子肝素灭活因子Xa和因子IIa的比例为2~4/1。 低分子肝素抗Xa/IIa比例增大，即抑制凝血酶产生的作用大于抑制凝血酶活性的作用。由于低分子肝素分子大小的不同，仍有部分分子大于18个糖单位(分子量5400)，抗因子I Ia仍为其主要抗凝机制 低分子肝素对已经与血小板结合的因子Xa仍有抑制作用，低分子肝素不易被血小板第4因子灭活，这样，在富含血小板的环境中，低分子肝素比普通肝素更有效。低分子肝素对血小板功能影响减小，减少了因影响血小板功能而致的出血合并症的发生，血小板减少症罕见。
成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识(完整版)
成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共 识(完整版) 一、概述 原发免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenia, ITP)既往亦称特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性自身免疫性出血性疾病，约占出血性疾病总数的1/3，成人的年发病率为5~10/10万，育龄期女性发病率高于同年龄组男性，60岁以上老年人是该病的高发群体。临床表现以皮肤黏膜出血为主，严重者可发生内脏出血，甚至颅内出血，出血风险随年龄增长而增加。部分患者仅有血小板减少而没有出血症状。部分患者有明显的乏力症状[1,2,3,4]。 该病主要发病机制是由于患者对自身抗原的免疫失耐受，导致免疫介导的血小板破坏增多和免疫介导的巨核细胞产生血小板不足。阻止血小板过度破坏和促进血小板生成是ITP现代治疗不可或缺的重要方面[1,2,3,4]。 二、诊断要点 ITP的诊断是临床排除性诊断[1,2,3,4]，其诊断要点如下： 1．至少2次血常规检查示血小板计数减少，血细胞形态无异常。 2．脾脏一般不增大。 3．骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍。 4．须排除其他继发性血小板减少症：如自身免疫性疾病、甲状腺疾病、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常(再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合
征)、恶性血液病、慢性肝病脾功能亢进、常见变异性免疫缺陷病(CVID)以及感染等所致的继发性血小板减少，血小板消耗性减少，药物诱导的血小板减少，同种免疫性血小板减少，妊娠血小板减少，假性血小板减少以及先天性血小板减少等。 5．诊断ITP的特殊实验室检查：①血小板抗体的检测：MAIPA法和流式微球检测抗原特异性自身抗体的特异性较高，可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，有助于ITP的诊断。主要应用于下述情况：骨髓衰竭合并免疫性血小板减少；一线及二线治疗无效的ITP患者；药物性血小板减少；单克隆丙种球蛋白血症和获得性自身抗体介导的血小板无力症等罕见的复杂疾病。但该试验不能鉴别原发性ITP与继发性ITP。②血小板生成素(TPO)检测：可以鉴别血小板生成减少(TPO水平升高)和血小板破坏增加(TPO水平正常)，有助于鉴别ITP与不典型再生障碍性贫血或低增生性骨髓增生异常综合征。上述项目不作为ITP的常规检测。 6．出血评分：出血评分系统用于量化患者出血情况及风险评估。出血评分系统分为年龄和出血症状两个部分(表1)。ITP患者的出血分数＝年龄评分＋出血症状评分(患者所有出血症状中最高的分值)。 表1 原发免疫性血小板减少症出血评分系统
常见抗凝和抗血小板药物的合理用药
常见抗疑和抗血小板药物的合理用药 1、通常华法林剂量的调整是根据：C（单项选择） A.APTT B.PT C.INR D.血小板计数 2、血流不稳定的大面积肺栓塞首选药物是：A （单项选择） A.抗凝药物 B.抗血小板药物 C.溶栓药物 D.抗贫血药物 3、下列药物属于二磷酸腺苷受体拮抗剂的药物是B（单项选择） A.阿司匹林 B.替格瑞洛 C.西洛他唑 D.替罗非班 4、关于达比加群酯下列说法错误的是：D （单项选择） A.达比加群酯是个前体药物 B.达比加群酯是个直接凝血酶抑制剂 C.达比加群酯使用前需评估患者肾功能 D.达比加群酯的剂量主要是根据体重来调整 5、下列哪些食物对华法林的疗效产生影响最大：B （单项选择） A.富含脂肪的食物 B.富含维生素K的食物 C.富含维生素C的食物 D.富含蛋白质的食物 6、阿司匹林用于心脑血管疾病一级和二级预防剂量正常值是：C （单项选择） A.一次25-50mg 一日一次 B.一次50-75mg 一日一次 C.一次75-100mg 一日一次 D. 一次300mg 一日一次 7、下列疾病中属于静脉血栓栓塞病的是：D（单项选择） A.脑卒中 B.MI C.ACS D.PTE 8、关于利伐沙班下列说法正确的是：C（单项选择） A.利伐沙班口服不容易吸收 B.利伐沙班口服吸收经肝脏代谢后都要经过肾脏排泄 C.与华法林比较，利伐沙班与药物和食物的相互作用较小 D.临床常用INR和APTT来检测利伐沙班的抗凝作用 9、氯吡格雷下列说法错误的是：C（单项选择） A.是一个无活性的前体药物 B.在临床中存在氯吡格雷低反应或抵抗的现象 C.不同的质子泵抑制剂与其合用时相互作用无差异 D.可适用于难以耐受阿司匹林的患者 10、下列那个药物可增强华法林的抗凝作用B （单项选择） A.利福平 B.胺碘酮 C.维生素C D.苯巴比妥