蛛网膜下腔出血的定义
蛛网膜下腔出血（SAH）是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血，此外，临床还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等原因引起的血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔病例，称之为继发性蛛网膜下腔出。
病因：蛛网膜下腔出血后为什么容易再出血：原发性蛛网膜下腔出血主要由脑底部和脑表面的动脉瘤或脑血管畸形破裂引起。出血部位因在蛛网膜下腔，周围缺乏致密组织的保护，因而出血不易控制。尤其是动脉瘤的破裂，原已失去弹性的动脉瘤薄壁破裂后难以收缩，即或局部形成血凝块，也极不稳定。出血后，血液中的白细胞释放一种蛋白酶，具有溶解血凝块的作用。在这种物质的作用下，动脉瘤破裂处原已形成的不稳定的血凝块可以再溶解，因而导致再度出血。蛛网膜下腔出血后第一个月内再出血的发生率可达30%，其中会有近半数死亡。这种近期的再出血是原发性蛛网膜下腔出血的一项最具有特征性的致命性续发症，必须引起高度重视。
颅内动脉瘤：是指脑动脉内腔的局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出，颅内动脉瘤多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。
动脉瘤破裂出血可导致哪些情况？
患者首发症状大多为突发的剧烈头痛，被形容为“生平最剧烈的头痛”，如出血量大可导致偏瘫、失语、意识不清，昏迷甚至死亡。
颅内动脉瘤首次破裂出血死亡率约为20%，7%患者还未到医院就死亡了，幸存患者如不及时治疗会再次甚至多次出血，再次出血的死亡率为67%。
颅内动脉瘤患者部分伴有动眼神经麻痹，尤其是无头痛症状，单纯以眼睑下垂为首发症状者，很容易被误诊，患者往往以眼科疾病就诊。需要鉴别诊断的是重症肌无力眼睑下垂、糖尿病性眼睑下垂、脑干病变性眼睑下垂、周围神经性眼睑下垂。未破裂颅内动脉瘤导致的眼睑下垂大多数为单侧，且查CT和磁共振未见异常，但脑血管造影会明确诊断。
怎么能及时发现颅内动脉瘤，避免破裂导致死亡？
除非颅内动脉瘤很大，平时我们做的头CT及磁共振不能看到动脉瘤，只有做特殊的CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）才能更好的发现动脉瘤，但最权威的诊断动脉瘤手段是全脑血管造影术（DSA）。
动脉瘤患者平时注意哪些事情？
1.卧床休息；
2.避免剧烈运动；
3.缓解病人的紧张情绪、稳定血压；
4.防治便秘
脑疝：当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而引起一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。
临床表现：
治疗：脑室外引流术、减压术、脑脊液分流术、内减压术
高血压（hypertensive disease）是一种以动脉血压持续升高为主要表现的慢性疾病，常引起心、脑、肾等重要器官的病变并出现相应的后果
高血压危象:高血压危象在高血压早期和晚期均可发生，紧张、疲劳、寒冷、突然停服降压药等诱因会导致小动脉发生强烈痉挛，导致血压急剧上升。高血压危象发生时，会出现头痛、烦躁、恶心、呕吐、气急以及视物模糊等严重的症状。
静脉炎（全称血栓性静脉炎）是指静脉血管的急性无菌性炎症，根据病变部位不同，静脉炎可分为浅静脉炎和深静脉炎。少数病人可有发热、白细胞总数增高等，患者常常陈诉疼痛肿胀。引起静脉血栓形成的病因很多，如创伤、手术、妊娠、分娩、心脏病、恶性肿瘤、口服避孕药及长期站立、下蹲、久坐、久卧等，较常见的是外科手术后引发本病。
病因：
蛛网膜下腔出血病例汇报教学提纲
蛛网膜下腔出血病例 汇报
蛛网膜下腔出血病例汇报 一、概述： 蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是出血性脑血管病的一个类型，蛛网膜下腔出血是神经科最常见的急症之一，发病率占急性脑血管病的6%～10%，患病率为31/10万，发病率为4/10万。各年龄均可发病，以青壮年多见。 1、含义： 蛛网膜下腔出血（SAH）是指由于多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂大量血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。 2、SAH分类： （1）原发性SAH：血液直接流入蛛网膜下腔。 （2）继发性SAH：脑实质内或脑室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。 （3）外伤性SAH 二、临床表现 1、先兆症状： 约30%-60%的患者在确诊为SAH前数天或数周有明显的或非寻常的严重头痛—预警性头痛及眼痛、复视、恶心、呕吐和头晕等症状。 脑膜刺激症（征）和畏光症少见。老年患者意识障碍发生率高。 2、典型临床表现： （1）诱因
各年龄均可发病，以青壮年多见，起病突然，发病前多有明显诱因，如剧烈活动、过度用力、情绪激动、异常兴奋、大量饮酒、用力咳嗽及排便等，少数可在安静状态下发病（12%-34%）。 （2）典型症状、体征： 突然爆裂样剧烈头痛、呕吐等临床表现；脑膜刺激征（颈项强直、Kernig征，Brudzinski征）明显；25%患者眼底检查可见玻璃体膜下出血，有特异性诊断价值；多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安；危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。 三、并发症 1、再出血： 发病率为11%～15.3%，再出血的发生时间，国内报道50%发生在2周内，81%发生在1个月内。是SAH致命并发症，当病情稳定后突然再次剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷，甚至去大脑强直及局灶性神经定位体征或脑膜刺激征显著加重，可能为再出血，脑CT扫描在蛛网膜下腔或脑室内可见新鲜高密度影，腰穿脑脊液为新鲜血红细胞增多或大量的红细胞。常见诱因有：头痛剧烈，影响休息以及焦虑不安、血压波动明显,或经治疗后头痛缓解，过早下床活动、咳嗽、打喷嚏等，使尚未修复好的血管破裂再出血；卧床休息，肠蠕动减少或不习惯床上排便而导致便秘，用力排便而致再出血；亲友探视过多或有使情绪激动的因素、血压骤增亦可致再出血。 2、脑血管痉挛： 是SAH死亡和致残的重要原因。发病时多有意识障碍进行性加重，或有偏瘫等局灶性神经功能缺损体征，经颅血管多普勒超声或脑血管造影可确诊。 3、脑积水：
蛛网膜下腔出血治疗流程
蛛网膜下腔出血治疗流程 蛛网膜下腔出血的治疗原则：制止继续出血，防治继发性脑血管痉挛，降低颅内压，减轻脑水肿，去除病因和防治再出血及各种严重并发症的发生。 一、一般处理及对症治疗： 1．绝对卧床：患者应住院治疗，绝对卧床休息4～6周（避免一切可能引起血压或颅内压增高的原因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累等）。 2．镇静止痛：头痛、烦躁不安、有精神症状者可给予适当的镇静镇痛药物，避免使用影响呼吸与意识观察的药物。 3．调控血压：适当调整血压。既往血压正常的患者，SAH后血压升高，控制血压到接近正常水平；既往血压高者，控制血压到接近平时血压水平。一般收缩压不宜高于150～180mmHg。 4．抗抽搐：有痫性发作者可给予抗癫痫药如苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、安定等。 5．纠正低血钠：有低血钠时，给予等渗液体，血容量不足时及时补液纠正，避免使用低渗液体。 二、降低颅内压和防治脑疝形成： SAH的颅内压增高是由于血肿的占位效应和脑脊液循环通路被阻塞而致急性脑积水以及脑血管痉挛所致的脑缺血和脑水肿，因此SAH颅内压增高较其他脑血管病重而急。可给予甘露醇、速尿、甘油果糖、复方甘油、白蛋白、地塞米松等。 三、止血及预防再出血： 用抗纤维蛋白溶解药抑制纤维蛋白溶解酶原的形成，推迟血块溶解，防治再出血的发生。6-氨基己酸：4～6g溶于NS或5%～10%GS中静滴，每天24克，持续7～10天，逐渐减量至8g/日，维持2～3周。 止血芳酸（PAMBA）：0.2～0.4g缓慢静滴，2次/日。 为避免继发脑缺血发生，需同时联合应用钙拮抗剂。 四、防治脑血管痉挛： 钙通道拮抗剂：可减轻血管痉挛。常用尼膜同10mg～20mg/d缓慢静滴，1mg/h，连续5～14天，注意监控血压。或者尼莫地平口服，20～40mg/次，3次/日。 扩容升压：血容量不足或血压偏低时，给予扩容升压治疗。 脑脊液置换疗法：对非动脉瘤性SAH或动脉瘤手术后者可用CSF置换疗法。可腰椎穿刺置换脑脊液，10～30ml/次，2次/周；可根据颅压情况每次放脑脊液5～10ml。有脑室出血者做侧脑室引流术。 五、利用CT上血液浓缩区判定动脉瘤的部位： ①出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。 ②鞍上池不对称出血提示颈内动脉系统的动脉瘤。 ③外侧裂出血提示大脑中动脉动脉瘤。 ④额叶半球间裂基底部出血提示前交通动脉的动脉瘤。 怀疑动脉瘤者，请神经外科会诊，非动脉瘤者进行一般内科治疗。 六、影像学及脑血流监控： 对患者进行TCD监控和头颅CT复查，发现有脑血管痉挛或脑积水及时处理，怀疑动脉瘤或血管畸形，通过DSA确诊，神经外科进行处理。脑血管造影是确诊动脉瘤的金标准，一般选在发病后三天内或三周后。 七、并发症的处理：
蛛网膜下腔出血急诊处理规范
蛛网膜下腔出血急诊处理规范 诊断蛛网膜下腔出血患者,在有条件的情况下尽早收入神经专科病房/重症监护病房,必要时快速转诊至有条件的上级医院进一步处理；转送前与家属充分沟通,告知转送途中风险。收住院前在急诊室进行以下处理： (一)一般处理 1.持续生命体征监测、监测神志、瞳孔变化、GCS 评分、Huｎt－Hesｓ分级。Hunt-Hess分级≥Ⅲ级的患者宜收入NICＵ或其他具备条件的ＩCU 予以观察治疗。 2.心脏监测与病变处理（同缺血性卒中) 3．体温管理（同缺血性卒中) ４.血压管理 病因治疗前(动脉瘤处理前)注意监测血压，保持收缩压＜160mｍHg 和平均动脉压>9０ｍｍＨｇ。当血压偏高时,应予静脉持续给药，例如尼卡地平、拉贝洛尔及艾斯洛尔等。 5.血糖管理 空腹血糖需控制在 10mmｏl／L 以下 （二)避免再出血 1.安静卧床:减少对患者的刺激,尤其注意避免用力及情绪激动； 2.止痛、镇静:适当使用止痛、镇静药物。 3.抗纤溶药物：在病因治疗或动脉瘤处理前可以进行早期、短疗程抗纤溶药物如氨基己酸或氨甲环酸治疗可减少再出血的发生。 (三）预防脑血管痉挛：（１)常规口服或静脉滴注尼莫地平,可有效防止动脉痉挛 (２)维持有效的循环血容量可预防迟发性缺血。不推荐预防性应用高容量治疗和球囊扩张。 (四)颅高压的处理 １、床头抬高2０°~30°,头颈部中立位；导尿，防止尿潴留；保持气道通畅;镇静，止痛；保持大便通畅。 2、药物降颅压:可以应用甘露醇（0.５～1．0ｇ/kｇ)、呋噻米、白蛋白。若以上药物无效，可使用高渗盐水。
（五)脑积水的防治：伴有三、四脑室积血的急性脑积水患者可请神经科会诊考虑行脑室引流。 （六）癫痫的防治：(１）有明确癫痫发作的患者必须用药治疗,但是不主张预防性应用(２)不推荐长期使用抗癫痫药物。但对既往有癫痫、脑出血、脑梗死、大脑中动脉动脉瘤破裂的癫痫样发作的高风险人群可考虑长期使用抗癫痫药物。 (七）病因治疗 外科手术夹闭和弹簧圈栓塞均可降低动脉瘤再破裂出血的风险。动脉瘤的治疗方案应由经验丰富的神经外科医生与神经介入医生根据患者病情与动脉瘤情况共同商讨后决定。
蛛网膜下腔出血(讲义)
脑动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊治 北京大学人民医院神经内科（100044）高旭光 1．概述脑蛛网膜下腔出血（SAH）占整个卒中的5％～10％。颅内囊性动脉瘤破裂是SAH最常见的原因（约占80％）。1/10的病人因急性颅内压增高而猝死；其中40％见于后循环的动脉瘤；另有10％～20％的病人到达急诊室时呈昏迷状态或需要辅助呼吸。 囊状动脉瘤最常见于脑底部大动脉的分叉处。前循环大约占85％；后循环占15％。 脑动脉瘤破裂后可导致脑实质损害、脑内血肿、颅内压增高、急性梗阻性脑积水、脑血管痉挛和脑梗塞。SAH的严重程度、再出血和脑血管痉挛对预后影响最大。 2．临床表现头痛、呕吐、脑膜刺激征；腰椎穿刺呈血性；出血引起的脑损害；大型动脉瘤可引起颅内占位症候群；玻璃体膜下片状出血。 Hunt-Hess分级、世界神经外科学会联合会分级和CT脑扫描分级可用于判断病情的轻重。 3．SAH预后不良的预测因素：入院时意识水平（昏迷）；SAH的间隔时间（<3天）；年龄（> 65岁）；有过出血或没有认识到警觉性渗漏；入院时有限局性神经系统体征；伴有严重的共存性疾病（如高血压）。
4．诊断 CT，CTA，MRA，MRI，DSA。DSA仍是诊断脑动脉瘤的“金标准”，但有时因脑动脉瘤被破坏或血栓形成导致造影阴性结果，需要复查。 5．SAH的治疗策略治疗出血本身所致的脑部原发性损伤；采取必要的、相关的一般支持疗法；预防出血带来的继发效应（如脑血管痉挛，迟发性缺血性神经功能缺失，脑积水）；治疗导致出血的动脉瘤。 尽管介入栓塞或神经外科夹闭破裂的动脉瘤是非常重要的治疗方法，但这些绝不是仅有的治疗内容。许多预后不良的病人是因其合并症引起，而不是再出血，比如继发性脑缺血、脑积水、各种全身性疾病和治疗动脉瘤本身的合并症。SAH病人的治疗需要多学科的相互配合，包括神经内科、神经外科、介入科、NICU、康复科、神经心理科、护理小组、理疗科、语言和职业治疗科的医护人员共同参与。 NICU和NSICU的规范救治使SAH的病死率和致残率有了很大的改善。 保守治疗主要用于下列情况：MRI及DSA检查没有发现动脉瘤；外科手术或介入无法达到的病变部位；多发颅内病变，尤其是双侧病变，并且临床上和造影检查都不能提示哪个病变破裂；当病人生命垂危或患有手术禁忌的重病；家属或病人拒绝手术。 SAH的一般治疗：需要连续监护观察（昏迷量表判分、体温、心电监测、瞳孔变化、及时发现神经系统任何的定位体征）；适当控制血压，血压的调控要根据病人的年龄、病前的基础血压水平和有无心
蛛网膜下腔出血概述
蛛网膜下腔出血概述 首都医科大学宣武医院毛薇 一、概述 蛛网膜下腔出血是多种病因引起脑底部或脑及脊髓表面血管破裂导致的急性出血性脑血管病。约占急性脑卒中的10% ，占出血性脑卒中的20% 。可分为原发性和继发性蛛网膜下腔出血。 二、发病率 1996 年Linn 全球大样本、前瞻性人群调查结果显示，SAH 每年发病率为10.5/10 万人，其中颅内动脉瘤破裂引起的自发性SAH 每年发病率为6-35.3/10 万人。地域流行病学调查结果显示，印度、中东和中国发病率最低，为1 ～2/10 万人，日本、苏格兰发病率最高，为26.4 ～96.1/10 万人。男女发病率为1:1.3 ～1.6 。50 ～69 年龄段患者约占总病例数的2/3 。 三、病因 蛛网膜下腔出血的病因主要包括以下几方面： （一）先天性动脉瘤 先天性动脉瘤导致蛛网膜下腔出血约占总病例的50% ～80% 。先天性动脉瘤破裂发病年龄集中于30 ～60 岁年龄段。 （二）脑血管畸形 以动静脉畸形常见，发病多数见于青少年。 （三）高血压动脉硬化动脉瘤 （四）脑底异常血管网（Moyamoya 病），占儿童蛛网膜下腔出血病例20% 。
（五）原因不明的蛛网膜下腔出血。 （六）其他：真菌性动脉瘤、颅内肿瘤、结缔组织病、垂体卒中、脑血管炎、血液病、凝血功能障碍性疾病、妊娠并发症、颅内静脉系统血栓、可卡因、安非他明滥用及抗凝治疗并发症等。 如ppt6 图表所示为SAH 主要病因与发病年龄的关系：动脉瘤导致蛛网膜下腔出血发病高峰为30 ～60 岁年龄阶段。动静脉血管畸形导致蛛网膜下腔出血多发生于10 岁～ 20 岁年龄阶段。其他原因引起的蛛网膜下腔出血发病率的增长与年龄增长有关。 四、发病机制 先天性动脉瘤导致蛛网膜下腔出血的发病机制可能与遗传及血管发育缺陷有关。动脉瘤发病率随年龄的增加而增加，直径大于5-7 毫米动脉瘤出血风险较大。脑血管畸形导致蛛网膜下腔出血的发病机制为胚胎期发育异常形成畸形血管团，其血管壁极薄，情绪激动、用力过度可诱发破裂出血。动脉炎和颅内炎症可使血管壁发生炎性病变，肿瘤可直接侵蚀血管，均可造成血管破裂出血。 五、病理变化 （一）颅内压增高 1. 血液流入蛛网膜下腔，可导致颅内容量增加，导致颅压升高，严重者可发生脑疝。 2. 血液流入蛛网膜下腔，血液凝固使脑脊液循环通路受阻，引起急性阻塞性脑积水，导致颅压升高。 3. 血液进入蛛网膜下腔，血细胞崩解释放大量炎性物质，引发化学性脑膜炎导致脑脊液分泌增加，诱使颅内压升高。 （二）神经内分泌紊乱 血液的破坏产物可刺激下丘脑引起神经内分泌紊乱，出现高血糖、低钠血症、高热及上消化道应激性溃疡出血等。
蛛网膜下腔出血试题及答案
蛛网膜下腔出血培训试题 姓名________ 成绩__________ 一、选择题（共10题，每题8分） 1、脑出血最主要的病因是：（） A、先天性脑血管畸形 B、颅内动脉瘤 C、高血压并细小动脉硬化 D、脑动脉炎 E、血液病 2、对蛛网膜下腔出血病因诊断最具有意义的检查是（） A、CT B、MRI C、DSA D、脑脊液检查 E、TCD 3、对多数蛛网膜下腔出血，防止再出血的根本方法是（） A、卧床休息4-6周 B、保持血压 C、防止便秘 D、止血治疗 E、对先天性动脉瘤和脑血管瘤畸形行手术治疗 4、脑部基底节出血的典型表现是（ ) A、交叉性偏瘫 B、眼球震颤 C、中枢性高热 D、失语 E、“三偏综合症” 5、蛛网膜下腔出血特征性的表现是（ ) A、脑膜刺激征 B、动眼神经麻 C、呕吐 D、偏瘫 E、剧烈头痛 6、侧位腰穿正常压力是：（） A、60-120mmH2O B、60-180mmH2O C、80-120mmH2O D、80-180mmH2O E、80-200mmH2O 7、患者男性，56岁，有高血压病史。早晨因用力排便突然出血头痛、呕吐、右侧肢体偏瘫，CT示高密度影。该患者最有可能的诊断是（）
A、脑出血 B、脑血栓形成 C、癫痫 D、脑栓塞 E、帕金森病（8-10题共用题干） 患者女性，42岁。6小时前无明显诱因出现剧烈头痛、枕部疼痛，伴呕吐，无高血压病史，体检：意识清楚。血压轻度升高，颈项强直，Kerning征（+）。脑CT示脑正中裂、大脑外侧和基地池呈高密度影。 8、首先考虑诊断是（ ) A、脑膜炎 B、脑出血 C、短暂性脑出血发作 D、脑血栓形成 E、蛛网膜下腔出血 9、该患者目前首要的护理问题是（ ) A、疼痛 B、潜在并发症 C、生活自理缺陷 D、恐惧 E、知识缺乏 10、对患者的护理措施正确的是（ ) A、避免各种诱发因素 B、患者绝对卧床休息1-2周 C、禁用止痛剂，以免掩盖病情 D、血压变化不可以作为观察重点 E、可多次大量放脑脊液，减轻脑膜刺激征 二、问答题（共1题，20分） 请简答蛛网膜下腔出血的常见并发症及处理方法。
【实用】蛛网膜下腔出血-诊疗规范
蛛网膜下腔出血 ―、诊断 诊断标准 绝大多数〔90%以上）突然起病，剧烈全头疼，或头疼先位于局部，很快波及全头常伴恶心，呕吐。短期内出现意识障碍。脑膜刺激呈阳性，可出现不同程度的偏身感觉障碍和偏瘫，体温升高。 辅助检查 CT检查，颅脑MRA，DSA寻找出血原因。腰穿。 鉴别诊断 高血压性脑出血，脑膜炎。 二、治疗 卧床休息，4-6周，保持大小便通畅，避免剧烈咳嗽和有利排便。保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。 镇静止痛，根据病情使用镇静剂和止痛剂。保持安静避免血压升高和发生再出血。可应用人工冬眠配合头部降温。 (三）脱水降颅压，予甘露醇，监测心，肾功能，心，肾功能不全者可用速尿，复方甘油，白蛋白，地塞米松。抗纤溶药物，能抑制纤维蛋白溶酶原形成，延缓血管破裂处血块的溶解，有利于纤维组织及血管内皮细胞对破裂血管的修复，常用6-氨
基乙酸，首次30克加入葡萄糖液1000ml，24小时静点。以后24g/d，连续2-3周。也可用立止血静点。 脑动脉痉挛的防治，尼膜同10mg加入0.9%盐水1000ml静点8-10小时，避光。 伽玛刀治疗，病因确定为脑血管畸形者急性期后应进行伽玛刀治疗。 外科治疗，病因确诊为动脉瘤，只要病情及条件允许进行外科手术或介入治疗，以免发生再出血。 三、工作规范 门诊：询问病史，常规查体，可疑出血者及腰穿检查，如有问题，立即让病人平卧，输液，护送到急诊室。 急诊：询问病史，常规查体，CT检查，如不明确，腰穿检查。病情较重者，先保持呼吸道通畅，抢救病人，保持生命体征平稳，再进行CT检查。给予降低颅压，止血，补液治疗。进行血，生化，电解质检测。并向病人及家属交代病情。如有意识障碍者可加抗生素。同时抗脑血管痉挛治疗。针对检查结果对证治疗。 病房：询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情，保持生命体征平稳。病情严重者，及时向上级医师或科主任汇报。进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG检测，颅脑MRA，DSA 寻找出血原因，如有异常请外科会诊。让病人卧床休息，4-6周，
蛛网膜下腔出血护理常规
蛛网膜下腔出血护理常规 1.。 护理措施: 一．一般护理： (1)急性期绝对卧床休息4～6周，严格限制探视，各种治疗护理活动应 集中进行，为病人提供安全、安静的环境。 (2)予清淡，易消化的饮食，并添加适量润肠食物，如蔬菜，水果等，以 保持大便通畅；便秘者，遵医嘱予缓泻剂、开塞露等药物。 (3)做好口腔护理、皮肤护理及会阴部护理，预防感染。 二．防止再出血的发生 （2）蛛网膜下腔出血再发率高，再出血的临床特点为：首次出血后病情 稳定好转的情况下，突然再次出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出血等，应密切观察，发现异常及时报告医生。 （3）避免诱因：告诉患者避免精神紧张、情绪波动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等。如出现头痛剧烈，躁动不安时遵医嘱予镇静止 痛剂及脱水药物，血压过高应遵医嘱降压。 三、用药护理：在使用尼莫地平等缓解脑血管痉挛的药物时可能会出现心动 过缓，皮肤发红、静脉炎等，应尽量使用深静脉输注，控制输液速度，监测患者心率、血压及有无不良反应，；使用降颅压的药物，应监测肾功能及水电解质的情况。 四、予心理支持，使病人情绪稳定，安心接受治疗。 五、健康教育 1.保持情绪稳定，避免剧烈活动和重体力劳动，养成良好的排便习惯。 2.给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。如有吞咽困难、呛 咳者给予糊状流汁或半流汁小口慢食，防止误吸，必要时鼻饲流汁。 3.告知本病治疗与预防的有关知识，指导病人配合检查，明确病因，尽早消 除顾虑。 4.女性病人1～2年内避免妊娠和分娩。 5.了解病人的心理，及时发现病人的心理问题，进行针对性心理治疗，鼓励 家属和朋友关心病人，避免病人急躁情绪。
蛛网膜下腔出血诊疗指南
蛛网膜下腔出血诊疗指南 多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血；因脑实质内出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。 【临床表现】 1、发病年龄：任何年龄均可发病，30～60岁为多见。脑血管畸形破裂多发生在青少年，先天性颅内动脉瘤破裂则多在青年以后，老年以动脉硬化而致出血者为多。 2、发病形式：发病突然，多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力排便、咳嗽、饮酒、口服避孕药等。 3、临床症状 （1）头痛：突然发生的剧烈头痛，可呈暴烈样或全头部剧痛，其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关。 （2）恶心呕吐：头痛严重者多伴有恶心呕吐，面色苍白，全身出冷汗，呕吐多为喷射性、反复性。 （3）意识障碍：半数病人可有不同程度的意识障碍，轻者有短暂意识模糊，重者则出现昏迷。 （4）癫痫发作：部分病人可有全身性或局限性癫癎发作。 （5）精神症状：可表现为淡漠、嗜睡、谵妄、幻觉、妄想、躁动等。 4、体征
（1）脑膜刺激征：表现为颈项强直，Kernig征，Brudzinski 征均呈阳性，有时脑膜刺激征是蛛网膜下腔出血唯一的临床表现。 （2）眼底改变：眼底检查可见视网膜出血，视网膜前即玻璃体膜下片状出血，这一征象的出现常具有特征性意义。 （3）颅神经麻痹：以一侧动眼神经麻痹最为常见。 （4）偏瘫：部分患者可发生短暂或持久的肢体偏瘫、单瘫、四肢瘫。 （5）其它：可有感觉障碍、眩晕、共济失调等。 总之因发病年龄、病变部位、破裂血管的大小及发病次数不同，临床表现各异，轻者可无明显症状和体征，重者突然昏迷并在短期内死亡。 5、并发症 （1）再出血：是蛛网膜下腔出血致命的并发症。出血后1个月内在出血的危险性最大。原因多为动脉瘤破裂，常在病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛，呕吐，抽搐发作，昏迷甚至去脑强直及神经系统定位体征，颈项及Kernig征明显加重，复查脑脊液再次呈新鲜红色。 （2）脑血管痉挛：是死亡和伤残的重要原因，早发性出现于出血后，历时数分钟至数小时缓解，迟发性发生于出血后4～15天，7～10天为高峰期，2～4周逐渐减少，可出现继发性脑梗死。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理指南
2012年天坛国际脑血管病会议上北京天坛医院神经内科赵性泉主任对刚刚更新的动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理指南进行了深入的解析，详细比较了2009年旧版指南和2012年新版指南之间的差异，包括再出血的预防，外科和介入处理以及内科并发症的防治等。 一、预防再出血的内科措施 1、血压的控制 2012年新指南推荐：血压控制的目标与再出血之间的关系尚不明确，推荐收缩压控制160mmHg以内（Ⅱb类，C级）。而这一点在09年指南中并未提及。 2、抗纤溶剂的使用 新指南指出，对于各种原因需要推迟外科手术的患者，如果再出血的风险很高且无绝对禁忌症，推荐短期（72h内）使用氨甲环酸或氨基乙酸，以降低再次出血的风险(Ⅱa类，B级)。而在09年指南中推荐：尽管较早的研究证实，抗纤溶剂的总效应是阴性的，但新近的证据提示，早期短程应用抗纤溶剂结合早期治疗动脉瘤，随后停用抗纤溶剂，并预防低血容量和血管痉挛，可能是恰当的，但需要进一步研究（Ⅱb类，B级）。 此外，新指南不再推荐使用抗纤溶剂预防再出血。 3、卧床与出血风险 不再推荐卧床作为预防蛛网膜下腔出血后再出血的方法。 二、动脉瘤的外科和介入治疗 1、外科或介入治疗的选择 新版指南对于aSAH患者是行外科手术或是介入治疗有着较为明确的推荐： 脑实质大量出血（>50ML）和大脑中动脉（MAC）动脉瘤倾向于显微外科手术；高龄（>70岁），分级不良（WFNS分级Ⅳ/Ⅴ级）或基底动脉顶端动脉瘤倾向于选择弹簧圈治疗（Ⅱb类，C级）。 破裂动脉瘤支架术增加致残率和病死率，仅适用于无法进行其他风险更小的治疗措施者（Ⅲ类，C级）。 09年指南中指出，对于动脉瘤破裂的患者，由经验丰富的脑血管外科和血管内介入专
蛛网膜下腔出血患者的健康教育
蛛网膜下腔出血患者的健康教育 1饮食与休息 急性期遵医嘱指导患者暂禁食，24～48 h后根据病情予低脂、高维生素、富于营养易消化的饮食，少量多餐，不可过饱，以免腹压增加致使颅压增高，有高血压者限制钠盐的摄入（少于3ｇ每天），饮水量在1500ｍl左右，因钠水潴留会加重脑水肿。告诉病人进食速度缓慢，头偏向一侧，防止呛咳，多食蔬菜、水果等粗纤维素食品，避免辛辣刺激、戒烟酒、预防便秘，如便秘者禁忌灌肠，以防诱发脑疝，可用开塞露等缓泻剂。教会病人床上使用便器的方法、切勿用力排便。患者绝对卧床休息4～6周，将头部抬高15～30度，告诉患者及家属绝对卧床休息的重要性，尽量避免会客及谈话，保持病室安静、舒适和暗光，减少探视。指导患者翻身时避免头部转动幅度过大，切不可因症状轻过早下床活动或坐起进餐及大小便，一切治疗和护理都应在床上进行，避免一切可引起血压和颅压增高的诱因，如咳嗽、打喷嚏、情绪激动等，防止再出血的发生。 2心理疏导 蛛网膜下腔出血患者由于头痛剧烈易出现焦虑、恐惧、烦躁的情绪容易诱发再出血加重病情，我们要告诉患者头痛是因为脑出血脑水肿致颅内压增高，血液刺激脑膜或脑血管痉挛引起的，随着出血的停止，血肿的吸收，头痛会逐渐缓解，使病人树立战胜疾病的信心，也可采用放松技术或转移注意力的方法来缓解头痛。并为患者创造一个安静、舒适的治疗环境，避免一切精神干扰，用热情、亲切的语言为他介绍本病的发生、发病规律及情绪对本病的影响，以轻巧、娴熟的操作为患者服务，减少对患者的不良刺激，从而稳定情绪，使患者能积极主动的配合治疗与护理。 3并发症的宣教 主要是预防再出血，告诉患者再出血多发生在发病的2～4周内，情绪激动、用力排便、咳嗽、打喷嚏等为诱因，因此，绝对卧床休息，避免情绪激动、用力排便，防止再出血。告诉患者及家属再出血的临床特点，当突然再次出现剧烈头痛、恶心呕吐、抽搐发作、
蛛网膜下腔出血健康宣教
蛛网膜下腔出血健康宣教 一、概述 蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血。常见的病因是脑动脉畸形、动脉瘤、血液疾病等。二、病因 凡能引起脑出血的病因也能引起本病，但以颅动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉硬化症、脑底异常血管网（moya-moya病）和血液病等为最常见。①先天性动脉瘤，最常见约占50%；②脑血管畸形，多见青年人；③高血压动脉硬化性动脉瘤；④脑底异样血管网（Moyamoya病）：青年人多见，占儿童蛛网膜下腔出血的20%；⑤其他原因：感染性动脉瘤、血液病、颅静脉系统血栓等。原因不明占10%。 三、辅助检查辅助检查 1、头颅C T：是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔高密度影可以确诊SAH。 2、脑脊液（CSF）检查：通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。 3、脑血管影像学检查：有助于发现颅的异常血管。 4、其他：经颅超声多普勒（TCD）动态检测颅主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛（CVS）倾向和痉挛程度的最灵敏的方法。
四、治疗 治疗原则:蛛网膜下腔出血的治疗原则：制止继续出血，防治继发性脑血管痉挛，降低颅压，减轻脑水肿，去除病因和防治再出血及各种严重并发症的发生。 1. 科治疗 ①一般处理：SAH病人应住院监护治疗，绝对卧床休息4--6周，床头抬高15--20度，病房保持安静、舒适和暗光。避免引起血压及颅压增高的诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏和情绪激动等，以免发生动脉瘤再破裂。 由于高血压患者死亡风险增加，需审慎降压至160/100毫米汞柱，通常卧床休息和轻度镇静即可。头痛时可用止痛药，保持便通可用缓泻剂。适量给予生理盐水保证正常血容量和足够脑灌注，低钠血症常见，可口服NaCl或3％生理盐水静脉滴注，不应限制液体。 心电监护防止心律失常，注意营养支持，防止并发症。避免使用损伤血小板功能药物如阿司匹林。 ②SAH引起颅压升高，可用20％甘露醇、呋塞米(速尿)和人血白蛋白(白蛋白)等脱水降颅压治疗。颅高压征象明显有脑疝形成趋势者可行颞下减压术和脑室引流，挽救病人生命。 ③预防再出血：抗纤溶药可抑制纤溶酶形成，推迟血块溶解和防止再出血。常用氨基己酸(6-氨基己酸)4--6克加于0.9％生理盐水100毫升静脉滴注，15--30分钟滴完，再以1克/小时剂量静滴12--24
中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015
中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015 2016-09-07 来源：中华神经科杂志 蛛网膜下腔出血诊治指南 评论（0人参与）中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组 颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH），临床上将SAH分为外伤性与非外伤性两大类。非外伤性SAH又称为自发性SAH，是一种常见且致死率极高的疾病，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的85%左右，其他病 因包括中脑周围非动脉瘤性出血（perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage，PNSH）、血管畸形、硬脑膜动-静脉瘘（dural arteriovenous fistula，DAVF）、凝血功能障碍、吸食可卡因和垂体卒中等。近年来，血管介入技术、诊断方法 与围手术期处理均有较大进展。但是，SAH患者的预后仍然较差，病死率高达45%，且存活者的残障率也较高。 中华医学会神经病学分会脑血管病学组2007年出版的《中国脑血管病防治指南》中包含 有SAH的章节。中华医学会神经外科学分会曾于2006年出版枟临床疾病诊疗指南——神 经外科》一书，其中也包含了SAH诊疗指南。近几年来不断有新的临床研究和相应的国际指南发表，几个多中心、前瞻性、随机对照试验和前瞻性队列研究对SAH的治疗提出了新的方法，因此，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织了对2007年版指南的重 新修订，形成新版指南以指导临床医生的操作实践。由于其他原因的SAH的资料相对缺乏，故本指南主要是针对非外伤性、动脉瘤性SAH制定的。 危险因素及预防措施 危险因素 动脉瘤的危险因素分为3类：动脉瘤发生的危险因素，动脉瘤增大和形态改变的危险因素，动脉瘤破裂的危险因素。动脉瘤发生的危险因素包括不可调节和可调节两种。不可调节的 因素包括高龄、女性、动脉瘤或SAH家族史和合并有相关疾病的高危人群。高危人群包括常染色体显性多囊肾病、IV型Ehlers-Danlos综合征、马凡综合征、主动脉狭窄、遗传性 出血性毛细血管扩张症、肌纤维发育不良、动静脉畸形等。 多变量模型研究发现高血压、吸烟、酗酒均为SAH的独立危险因素。拟交感神经药包括可卡因和苯丙醇胺与SAH的发病相关。而这些SAH的危险因素恰巧也是多发性动脉瘤的危 险因素（如吸烟、女性、高血压、脑血管病家族史及绝经期后）。
蛛网膜下腔出血治疗指南
卫生部疾病控制司 中华医学会神经病学分会 蛛网膜下腔出血治疗指南 原发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔而言。年发病率为5～20/10万，常见病因为颅内动脉瘤, 其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化，也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等。 一、诊断 （一）临床特点 蛛网膜下腔出血的临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等。 1、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病。 2、主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。 3、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。 4、临床分级 （1）一般采用Hunt和Hess分级法（表1）对动脉瘤性SAH的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后。 （2）根据格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GSC）和有无运动障碍制定的世界神经外科联盟（WFNS）分级（表2）也广泛应用于临床。
5、发病后的主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等。（1）再出血：以5～11天为高峰，81%发生在1月内。颅内动脉瘤初次出血后的24小时内再出血率最高，约为4.1%，至第14天时累计为19%。临床表现为：在经治疗病情稳定好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等。（2）血管痉挛：通常发生在出血后第1～2周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起，腰穿或头颅CT检查无再出血表现。（3）急性非交通性脑积水：指SAH后1周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现主要为剧烈的头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅CT可以诊断。（4）正常颅压脑积水：出现于SAH的晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁。 （二）辅助检查 1、头颅CT：是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置：如位于颈内动脉段常是鞍上池不对称积血；大脑中动脉段多见外侧裂积血；前交通动脉段则是前间裂基底部积血；而出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。动态CT检查还有助于了解出血的吸收情况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等。 2、脑脊液（CSF）检查：通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。如果出血量少或者距起病时间较长，CT检查可无阳性发现，而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查CSF。均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，且示新鲜出血，如CSF黄变或者发现吞噬了红细胞、含铁血黄素或胆红质结晶的吞噬细胞等，则提示已存在不同时间的SAH。 3、脑血管影像学检查：有助于发现颅内的异常血管。 （1）脑血管造影（DSA）：是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达95%，可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等。条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑DSA检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后。但由于血管造影可
蛛网膜下腔出血的病因、临床表现及健康教育
蛛网膜下腔出血的病因、临床表现及健康教育 一、发病原因 凡能引起脑出血的病因均能引起本病。常见的病因有： 1、颅内动脉瘤：占50-85%，好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见； 2、脑血管畸形;主要是动静脉畸形，多见于青少年，占2%左右，动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区； 3、脑底异常血管网病（moyamoya病）；约占1%； 4、其他;夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等。 5、部分患者出血原因不明，如：原发性中脑周围出血。 蛛网膜下腔出血的危险因素主要是导致颅内动脉瘤破裂的因素，包括高血压、吸烟、大量饮酒、既往有动脉瘤破裂病史、动脉瘤体积较大、多发性动脉瘤等。与不吸烟者相比，吸烟者的动脉瘤体积更大，且更常出现多发性动脉瘤。 二、临床表现 1、SAH典型临床表现为突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征，伴或不伴局灶体征。剧烈活动中或活动后出现爆裂性局限性或全头部剧痛，难以忍受，呈持续性或持续进行性加重，有时上颈段也可出现疼痛。其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关。常见伴随症状有呕吐、短暂意识障碍、项背部或辖制疼痛、畏光等。绝大多数病例发病后数小时内出现脑膜刺激征，以颈强直最明显，Kernig征、Brudzinski
征可阳性。眼底检查可见视网膜出血、视乳头水肿，约25%的患者可出现精神症状，如欣快、谵妄、幻觉等。还可有癫痫发作、局灶神经功能缺损体征如动眼神经麻痹、失语、单瘫或轻偏瘫、感觉障碍等。部分患者，尤其是老年患者头痛、脑膜刺激征等临床表现常不典型，而精神症状较明显。原发性中脑出血的患者症状较轻，CT表现为中脑或脑桥周围脑池积血，血管造影未发现动脉瘤或其他异常，一般不发生再出血或迟发型血管痉挛等情况，临床预后良好。 2、性别、年龄：任何年龄均可发病，青壮年更常见，动脉瘤破裂所致者好发于30~60岁，女性多于男性，血管畸形多见于青少年。 3、起病情况：突然起病，以数秒钟或数分钟速度发生的头痛是最常见的起病方式。患者常能清楚地描述起病的时间和情景。发病前多有明显诱因，如剧烈运动、情绪激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静情况下发病。约1/3患者动脉瘤破裂前数日或数周有头痛、恶心、呕吐等症状。 三、健康教育 1.保持情绪稳定，避免剧烈活动和重体力劳动，养成良好的排便习惯。 2.给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。如有吞咽困难、呛咳者给予糊状流汁或半流汁小口慢食，防止误吸，必要时鼻饲流质。 3.告知本病治疗与预防的有关知识，指导病人配合检查，明确病因，尽早消除顾虑。女性病人1～2年内避免妊娠和分娩。 4.了解病人的心理，及时发现病人的心理问题，进行针对性心理治疗，
蛛网膜下腔出血的护理
蛛网膜下腔出血的护理 一．概述 蛛网膜下腔是脑、脊髓的软膜与蛛网膜之间的腔隙。 蛛网膜下腔出血是指各种原因引起的颅血管破裂，血液流入蛛网膜下腔，临床上将其分为自发性与外伤性两类。自发性又分为原发性和继发性两种。由于脑表面或脑底部的血管发生病变，破裂而使血液直接流入蛛网膜下腔的为原发性蛛网膜下腔出血；由于脑实质出血，血液穿破脑组织及蛛网膜下腔者称为继发性蛛网膜下腔出血。 二．病因 1．自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因为先天性颅动脉瘤及脑（脊髓）血管畸形的破裂。 2．其它：有动脉硬化、脑底异常血管网症、颅肿瘤碎中等，均较少见。 三．临床表现： 发病见于各个年龄组，先天性动脉瘤破裂者，多见于20-40岁的青壮年，50岁以上的发病者以动脉硬化多见。 起病急骤，多由于情绪激动，用力排便、咳嗽等诱因出现剧烈头痛，恶心、呕吐，面色苍白，全身冷汗，在数十分钟至数小时发展至最严重程度，半数病人可出现精神症状，如烦躁不安，意识障碍等，严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝而死亡。有的可伴局灶性或全身性癫痫发作。 体征：最具特征性的为颈项强直等脑膜刺激症状，最常见脑神经损害为一侧动眼神经麻痹，提示同侧颈动脉后交通动脉瘤，或大脑后动脉动脉瘤，少数病人可有短暂或持久局限性神经体征，如偏瘫，偏盲，失语等，出血可沿视神经鞘延伸，于发病后1小时出现视力视野障碍，眼底检查可见玻璃体膜下块状出血，部分病人发病后数日可有血压升高，体温升高。 四．诊断 1．头部CT：诊断SAH准确率近100%，显示为脑沟与脑池密度增高。 2．脑血管造影：是确定SAH病因最有意义的辅助检查。目前多采用股动脉插管法作全脑连续血管造影或数字减影法全脑血管造影（DSA）。 3．腰椎穿刺：脑脊液是最有诊断价值和特征性的检查。
-蛛网膜下腔出血护理常规
蛛网膜下腔出血护理常规 蛛网膜下腔出血（SAH）是由于多种原因使血液进入颅内或椎管内血管的蛛网膜下腔所引起的综合征。 【护理评估】 1.健康史及相关因素:详细了解发病前有无情绪激动、脑外伤等诱因,了解病人既往健康状况。 2.身体状况:了解病人有无颅内压增高征象；生命体征是否平稳、意识、瞳孔及神经系统体征的变化。 3.心理和社会支持:了解病人及家属的心里反应，对出血后功能恢复的疑虑，家属对病人的支持能力及程度。 【护理问题】 1.头痛:与颅内压增高有关。 2.生活自理缺陷:与意识、肢体功能和长期卧床有关。 3.潜在并发症：脑疝。 【护理措施】 1.密切观察病人的意识、瞳孔、生命体征的变化，听取不适主诉。 2.绝对卧床休息4—6周，头部抬高30°左右。 3.谢绝探视（2-3周内），保持环境安静，暗化病房，不可与病人过多的交谈，以保持情绪稳定、并向病人及家属解释此病的严重性，以取得配合。 4.对症处理：如病人出现剧烈头痛、呕吐、烦躁不安，给予镇静剂、脱水剂，止痛药物等。 5.为病人进行护理时，应动作轻柔，并尽量少搬动病人。
6.保持大便通畅，便秘时应遵医嘱定期给予缓泻药物，并嘱病人排便时勿用力过猛。 【健康指导】 1．合理安排休息与活动量，避免重体力劳动，坚持体育锻炼，但不要过度劳累。 2．保持大便通畅，避免用力大便。 3．保持积极愉快乐观的生活态度，不要过度激动，避免一切不良刺激。4．不要抽烟、饮酒和吃得过饱。对可引起出血其他高危因素如：糖尿病、心脏病、肥胖、高血脂、吸烟、过度饮酒等疾病和不良生活习惯，应及时治疗，养成良好的生活习惯，适当调整和控制饮食。 5．按时服药，定期门诊复诊。 【护理评价】 1.患者主诉头痛减轻，病人的舒适感增强。 2.患者未出现脑疝。
蛛网膜下腔出血(讲义)
脑动脉瘤性蛛网膜下腔出血得诊治 北京大学人民医院神经内科（100044）高旭光 1．概述脑蛛网膜下腔出血（SAH）占整个卒中得5％～10％。颅内囊性动脉瘤破裂就是SAH最常见得原因（约占80％）。1/10得病人因急性颅内压增高而猝死；其中40％见于后循环得动脉瘤；另有10％～20％得病人到达急诊室时呈昏迷状态或需要辅助呼吸。 囊状动脉瘤最常见于脑底部大动脉得分叉处。前循环大约占85％；后循环占15％。 脑动脉瘤破裂后可导致脑实质损害、脑内血肿、颅内压增高、急性梗阻性脑积水、脑血管痉挛与脑梗塞。SAH得严重程度、再出血与脑血管痉挛对预后影响最大。 2．临床表现头痛、呕吐、脑膜刺激征；腰椎穿刺呈血性；出血引起得脑损害；大型动脉瘤可引起颅内占位症候群；玻璃体膜下片状出血。 Hunt-Hess分级、世界神经外科学会联合会分级与CT脑扫描分级可用于判断病情得轻重。 3．SAH预后不良得预测因素：入院时意识水平（昏迷）；SAH得间隔时间（<3天）；年龄（> 65岁）；有过出血或没有认识到警觉性渗漏；入院时有限局性神经系统体征；伴有严重得共存性疾病（如高血压）。 4．诊断CT，CTA，MRA，MRI，DSA。DSA仍就是诊断脑动脉瘤得“金标准”，但有时因脑动脉瘤被破坏或血栓形成导致造影阴性结果，需要复查。 5．SAH得治疗策略治疗出血本身所致得脑部原发性损伤；采取必要得、相关得一般支持疗法；预防出血带来得继发效应（如脑血管痉挛，迟发性缺血性神经功能缺失，脑积水）；治疗导致出血得动脉瘤。 尽管介入栓塞或神经外科夹闭破裂得动脉瘤就是非常重要得治疗方法，但这些绝不就是仅有得治疗内容。许多预后不良得病人就是因其合并症引起，而不就是再出血，比如继发性脑缺血、脑积水、各种全身性疾病与治疗动脉瘤本身得合并症。SAH病人得治疗需要多学科得相互配合，包括神经内科、神经外科、介入科、NICU、康复科、神经心理科、护理小组、理疗科、语言与职业治疗科得医护人员共同参与。
蛛网膜下腔出血诊断
蛛网膜下腔出血诊断、鉴别诊断及治疗 一、SAH辅助检查 （一）CT 1. CT检查的优势 CT作为为SAH诊断的首选常规检查，其优点为快速、安全、敏感。CT 检查可明确蛛网膜下腔出血是否存在及发展程度，增强CT可明确某些病因， 如动静脉的畸形或较大动脉瘤等。CT检查可了解脑脑室出血、脑积水情况， 同时便于随访治疗效果，了解并发症。多发性动脉瘤可借助CT判断具体出血 部位。 2. 阳性率 研究表明，SAH发病1小时之CT检查阳性率大于90%，5天后阳性率为85%，1周后阳性率为50%。2周后阳性率低于30%。 3.SAHFisher 分级 如ppt4图表显示的是CT影像特点与血管痉挛危险性关联的分级标准（1983）。SAHFisher分级（1983）共分4级，当CT显示弥漫出血，未形成血块时，发生血管痉挛危险性较低，当CT显示较厚积血，垂直面厚度〉1mm（大脑纵裂、环池）或水平面（侧裂池、脚间池）长x宽＞5x3mm时，发生血管痉挛危险性较高。当CT显示脑血肿或脑室出血，基底池无或少量出血时，发生血管痉挛危险性较低。当CT阴性或CT显示弥漫出血但未形成血肿，发生血管痉挛危险性较低。
如ppt4图表显示，改良后的Fisher分级（1997 ）将发生血管痉挛危险 分为5级。CT未见出血或仅脑室出血或脑实质出血，发生血管痉挛危险性 为3%。 CT仅见基底池出血，发生血管痉挛危险性为14%。 CT仅见周边脑池或侧裂池出血，发生血管痉挛危险性为38%。 CT显示广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质血肿，发生血管痉挛危险性为57%。 CT显示基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血，发生血管痉挛危险性为57%。 （二）脑脊液 脑脊液检查通常在疑似SAH患者CT检查阴性，且病情允许的情况下。腰穿检查应注意以下几点： 1. 严格掌握时机，SAH后2小时腰池脑脊液可正常。 2. 出现头痛至腰椎穿刺的间隔时间至少需6h。 3. 离心后CSF为淡黄色，是区别于穿刺性损伤的重要特征。 4. CT检查前不宜先行腰穿，以防脑疝和破裂再出血。 5. 颅压过高为腰穿相对禁忌证。 6. 蛛网膜下腔出血患者脑脊液常呈均匀血性，蛋白含量可增高、糖和硫化 物水平通常正常。 （三）DSA检查 DSA检查为诊断蛛网膜下腔出血金标准。通过DSA确定动脉瘤的部位并 发现造成蛛网膜下腔出血其他病因，如动静脉畸形、烟雾病等。血管全脑造影及脊髓血管造影有助于诊断多发性的动脉瘤。造影时机根据病情，早期可选择SAH 发病3天，高度怀疑可于3周后复查。 如ppt8图表所示为DSA显示前交通动脉的动脉瘤。