老年人生活状况问卷调查

老年人生活状况问卷调查

问卷说明

拥有13亿人口的我国正成为全球老龄化速度最快的国家之一。目前,我国60岁以上的人口已达1.44亿,占亚洲老年人口的一半。到2020年,这一数字还将增长1个亿。人人都会老,家家有老人。老年人如何身心健康,并得到更好的保障,如何能够安度晚年?这是社会各界关注的问题,也是每个家庭不能忽视的问题。本报设计本次调查问卷,旨在了解众多老年读者的生活现状,呼吁社会各界为老年读者提供更好、更贴心的服务。

调查问卷可直接填写,也可复印后使用,问卷填写后直接寄至:山东省济南市经七路28-1号当代健康报(收),邮编250001,信封请注明(调查问卷)字样,截止日期为2008年8月19日(以邮戳时间为准)。咨询电话0531-********。本报将在参与本次问卷调查的朋友中,抽取10名幸运读者,赠送《当代健康报》合订本、精华本等礼品。姓名:出生日期:年月日□阳历□阴历联系电话:住址:省市县(市区)

乡(镇、街道办事处) 村(居委会)在本村(居委会)居住时间:年

一、基本状况

1.居住地性质

A.居委会

B.村委会

2.户籍性质

A.非农业

B.农业

3.年龄

A:60~64岁B:65~69岁C:70~74岁D:75~79岁E:80~84岁F:85~89岁G:90~94岁H:95~99岁I:100岁及以上

4.性别

A:男 B:女

5.文化程度

A:文盲半文盲 B:小学C:初中 D:高中E:大专及以上

6.婚姻状况

A:原配偶 B:丧偶C:离异 D:未婚E:再婚

7.性格倾向(多选)

A:内向型 B:混合型C:外向型 D:急躁E:中等 F:缓慢

8.子女数:

子女性别结构(男:女):家庭成员数:家庭成员的代数:

二、养老及医疗保障状况

1.每月平均收入

A:100元以下B:101~300元C:301~500元D:501~1000元E:1001~2000元F:2001~3000元G:3001元以上

2.个人原有储蓄

A:1000元以下B:1001~5000元C:5001~10000元D:10001~30000元E:30001~50000元F:50001~100000元G:100001以上

3.每月政府补贴金额

A:无B:20元以下C:21~50元D:51~100元E:101~300元F:301~500元G:501~1000元H:1001~2000元I:2001以上

4.社会养老保险每月金额

A:无B:20元以下C:21~50元D:51~100元E:101~300元F:301~500元G:501元以上

5.主要经济收入来源

A:个人经济活动所得B:养老保险C:离退休金D:政府补贴E:没有固定收入来源,完全靠子女(或亲属)供给F:配偶提供G:其他

6.经济来源情况

A:稳定 B:不稳定

7.子女经济状况

A:很好 B:较好C:一般 D:较差E:很差

8.子女养老方式

A:轮流供养,子女按月交纳养老金B:常住一个子女家中,子女按月交纳养老金C:与配偶一起单独居住,子女按月交纳养老金D:无配偶,独居,子女按月交纳养老金E:无配偶,独居F:其他(说明) 9.子女对养老的态度

A:积极B:一般C:不积极D:抵制

10.在家庭中所处的地位

A:受到尊敬B:较受尊敬C:不受尊敬D:受到虐待

11.子女家庭负担状况

A:每月需3000以上债务、贷款或者医疗费用支出B:每月需1000~3000债务、贷款或者医疗费用支出C:每月需1000以下债务、贷款或者医疗费用支出D:无负担

12.认为自己的经济状况属于下列哪一类

A:有储蓄,够养老所需B:现平日够用有余,但不够养老所需C:大致够用,能够达到温饱D:达到温饱有困难,无欠款E:有欠款,无法达到温饱

13.是否得到和需要政府或者社会救济

A:未得到过,但是需要B:未得到过,不需要C:得到过政府或者集体救济

14.如果需要入住养老机构,每月能够承担的费用为

A:50元以下B:51~100元C:101~300元D:301~500元E:501~1000元F:1001~1500元G:1501~2000元H:2001元以上

15.医疗保险

A:全保 B:半保C:参加新型农村合作医疗D:公费医疗 E:没有16.看病就医是否方便?A:很方便 B:比较方便C:不方便 D:很困难如果感觉困难,原因是

_

17.平时生病到哪里就医?

A:省市县级医院B:社区医疗服务C:就近私人诊所D:药店买药E:很少

18.平均每月医药费用支出

A:20元以下B:21~50元C:51~100元D:101~200元E:201~300元F:301元以上

三、生活质量状况

1.个人每月共计支出(包括饮食支出、衣着支出、居住支出、家庭设备用品及家政服务支出、医疗保健、交通及通讯支出、文教娱乐及服务等各方面)

A:50元以下B:51~100元C:101~300元D:301~500元E:501~1000元F:1001~1500元G:1501~2000元H:2001~3000元I:3001元以上

2.个人每月平均食物支出

A:50元以下B:51~100元C:101~300元D:301~500元E:501~1000元F:1000元以上

3.穿着情况

A:替换衣服很少,换季有困难B:冬棉夏单,不脏不破有穿C:四季衣服都有,但不讲究D:四季衣服都有,比较讲究

4.平均每月穿着支出

A:50元以下B:51~100元C:101~300元D:301~500元E:501~1000元F:1001元以上

5.目前的居住环境状况

A:满意B:基本满意C:一般D:不满意

6.每年外出频率

A:不外出B:1次 C:1~3次D:3~6次 E:7~10次F:10次以上7.主要外出原因(可多选)

A:探亲访友 B:旅游参观C:看病就医 D:照顾父母或者孙子孙女 E:开会学习 F:经商贸易 G:其他

四、精神文化状况

1.每天看电视时数

A:基本不看B:看1~2小时C:看3~5小时D:看6小时以上

2.每天听广播时数

A:基本不听B:不常听C:每天听1小时以上

3.阅读报刊状况

A:基本不看B:不常看C:经常看

4.是否上网

A:经常上网B:偶尔上网C:不上网

5.周围有没有老年活动中心和健身设施,是否经常锻炼身体或参加健身及文化娱乐活动?

A:有老年活动中心和健身设施,经常参加B:有老年活动中心和健身设施,偶尔参加C:无老年活动中心和健身设施,但经常锻炼D:无老年活动中心和健身设施,也不经常锻炼身体

6.子女主动陪伴交流谈心情况

A:每天B:经常C:偶尔D:很少,基本没有

7.参加何种社会活动

A:义务服务B:社会捐助C:老年书画活动D:老年文体活动E:不参加F:其他:

8.您感到孤独吗

A:从不孤独 B:偶感孤独C:不知道 D:经常孤独E:总是孤独

9.与别人相处关系好吗

A:很好 B:较好C:一般 D:不大好E:非常不好

10.与其他老人相比,您觉得自己幸福吗?

A:幸福、很快乐B:还可以,基本快乐C:说不好D:不幸福,有点难受E:很不幸福,非常难受

11.对目前生活感到

A:比较满意,生活水平提高B:还算满意,生活水平基本没有多大变化C:不知道D:不满意,生活水平降低E:很不满意

五、健康状况及其他

1.健康状况

A:基本健康B:一般C:说不好D:差,身体虚弱,体弱多病E:很差,有重病

2.日常生活自理状况

A:日常生活完全能够自理B:基本自理,部分活动需要帮助C:基本生活需要帮助D:卧床,完全不能自理

3.您的牙齿是否完好(可双选)

A:基本完好B:牙齿保留50%以上C:牙齿保留50%以下D:牙齿全部脱落E:使用义齿

4.您目前的视力状况

A:基本(包括需要佩戴眼镜)能够看清B:经常出现或视物模糊C:患有白内障,未经手术治疗D:视力严重下降,几乎看不清物体

5.您目前的听力状况

A:基本正常B:谈话时需要对方提高声音才能听清楚C:谈话时对方提高声音时也只能部分听到D:听力严重下降,影响交流

6.您是否吸烟

A:不吸 B:偶尔吸C:<10支/天D:10~20支/天E:>20支/天开始吸烟年龄岁停止吸烟年龄岁戒烟时间年吸烟时间年

7.生活或工作环境中常有人吸烟

A:是 B:否

8.您是否饮酒

A:不饮 B:偶尔饮C:2~3次/周D:1次/天E:>1次/天酒类:□白酒□啤酒

□黄酒□葡萄酒□其他酒

9.自己感觉睡眠如何

A:好 B:尚可C:较差 D:很差

10.您每天睡眠多长时间

A:不到3小时B:4~6小时C:7~8小时D:多于9小时

11.白天您的精力如何

A:很充沛 B:充沛C:不知道 D:经常疲劳E:非常疲劳

12.患老年慢性疾病状况(可选多项)

A:患有高血压B:患有糖尿病C:患有心脏病D:患有关节炎E:患中风后遗症F:患慢性支气管炎或肺气肿G:患有其他疾病(说明):13.现有疾病的治疗情况

A:没有服用任何药物B:间断服用药物C:规律服用药物治疗D:规律服用药物治疗,定期进行体检

14.疾病对目前生活的影响

A:没有影响B:轻微影响C:部分影响D:较大影响E:严重影响15.您的父母是否患有过以下疾病(可选多项)

A:患有高血压B:患有糖尿病C:患有心脏病D:患有关节炎E:患脑卒中F:患慢性支气管炎或肺气肿G:患有其他疾病(说明):

16.家族长寿史状况

A:有一名或多名亲属寿命在80岁以上B:有一名或多名亲属寿命在90岁以上C:有一名或多名亲属寿命在100岁以上 D:无

17.生病时,由谁来照顾

A:配偶 B:子女C:家政服务员D:其他家庭成员E:社区服务工作人员

18.在生活中遇到的困难主要有哪些(可以选择多项)

A:收入低,经济困难B:子女不孝顺C:缺钱看病买药D:虽然有医疗保障,但是因医疗费用过于昂贵,仍然难以负担得起E:住房面积小且质量差F:缺乏健身及娱乐场所和设施G:和外界交往有困难H:行动不便,无法自理I:其他

19.日常生活求助方式

A:长期请家政服务员B:偶尔请钟点工C:家庭成员照顾D:邻居或者亲朋照顾E:其他

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