二级综合医院评审汇报材料
目录
一、二甲复审汇报材料...............................（2 ）
二、医院评审申请书 (20)
A、基本情况 (23)
B、技术水平 (45)
C、医院管理与质量管理 (51)
D、自查情况 (52)
三、二级甲等综合医院自评报告 (53)
1、医院功能任务 (55)
2、医院服务 (58)
3、患者安全 (62)
4、医疗质量安全管理与持续改进 (65)
5、护理管理与质量持续改进 (82)
6、医院管理 (86)
因地制宜持续改进
------XXX人民医院二级综合医院复审工作汇报材料
（XXX年X月）
尊敬的各位领导、各位专家：大家好
新春伊始，我们有幸迎来了XXX市卫生局“二级综合医院”等级评审组领导和专家来我院检查和指导工作。我谨代表全院干部职工向各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院的支持和帮助表示最衷心的感谢！现将我院基本情况和“二甲医院”复审工作汇报如下，不足之处敬请批评指正。
一、医院概况：
XXX人民医院建院于1949年，是集医疗、预防、科研、教学为一体的综合性二级甲等医院，总占地面积60亩。编制床位500床，实际开放床位1000张，现有在职职工1034人，其中卫生技术人员879人，占全院职工总数的85%，医师282人、护理人员448人、检验人员35人、影像人员12人，药剂人员49人、其他医技人员53人。卫生技术人员中具有高级职称23人，中级职称221人，初级职称635人。医院设有中医科、普内科、神经内科、心内科、消化内科、呼吸内科、内分泌内科、儿科、新生儿科、普外科、肝胆外科、脑外科、心胸外科、泌尿外科、肾病科、妇科、产科、骨科、五官科、感染科、急诊科、重症监护病房等二十二个临床科室，并长期和解放军301医院、南京军区总医院、第四军医大学西京医
院、上海长征医院、安徽省立医院、安医附院等名院保持交流合作关系。
医技科室设有：药剂科、检验科、输血科、放射科、病理室、手术室、超声科、心电图室、脑电图室、内镜室、消毒供应室等，各科室具备开展正常医疗工作的条件和设备。120急救中心配备12辆中型医用救护车和全套抢救设施，24小时全天候为患者服务。
XXX人民医院秉承“科技兴院”的发展理念，先后配置了西门子核磁共振、美国GECT、东芝16层螺旋CT、钼靶X光机、东芝1000毫安X光机电视系统及飞利浦CR、DR数字影像处理系统、骨密度检测仪、东芝彩超、奥林巴斯电子腹腔镜系统、电子胃镜、电子肠镜、血液透析仪、瑞士EMS气压弹道碎石仪、纤维支气管镜、德灵960全自动生化分析仪、五分类血球计数仪、麻醉工作站、超声刀、GE重症监护系统等先进的诊疗设备和8间现代化的层流净化手术室。神经内科为市级临床重点专科，肝胆外科、心胸外科、消化内科、麻醉科为县级临床重点学科。
医院总建筑面积36089.7m2，目前拥有内科、外科大楼、行政办公楼、感染病房楼各一座，17层综合门诊大楼即将投入使用，总投资6000万元，建筑面积为26000平方米，1-4层为门诊、医技检查科室；5-14层为病房，设床位560张；15层为康复科，16-17层为行政办公区。
2011年全院门诊人次为222194人次，住院人次为43091人次，较好的完成岗位责任目标， 2012年，门诊236927人次，急诊3591人次，门诊手术1394人次，出院53171人次，住院手术7534人次，
业务收入28439万元，药品收入占43.7%。多次荣获市、县“文明单位”、“先进基层党组织”、“青年文明号”、省“事务公开民主管理工作先进单位”“物价信得过先进单位”等荣誉称号。
二、开展“二甲医院”复审工作思路、方法及步骤
今年5月至7月份，我院对照《安徽省二级综合医院评审标准（2011年版）要求，8月份至今，按照XXX市卫生局通知精神对照卫生部2012版《二级综合医院评审标准实施细则》要求，全方位地开展了迎接“二甲”医院复审的各项工作，经过认真准备和自评，在583款中，我院实际开展533款，达到A级236款，占44%；达到B级405款，占75%；达到C级530款，占99%。在33条核心条款中，达到A级13款，占39%；达到B级24款，占72%；达到C 级33款，占100%。我院开展迎接“二甲”复审工作主要做法如下：1、强化组织领导，完善迎评工作机制
为确保我院“二甲”复审工作顺利达标，医院党委高度重视，把这项工作列入2012年度及今后一段时期的一项重要工作来抓，制定了切实可行的实施方案，具体分九个阶段展开工作：1、前期准备阶段，2、宣传动员阶段，3、学习掌握标准阶段，4、对照自查阶段，5、改进提高阶段，6、督查促进阶段，7、查漏补缺阶段，8、全面自评阶段， 9、正式迎评阶段。
成立了由院长任迎评工作领导小组组长，其他副院长任副组长的迎评工作领导小组，领导小组下设办公室，办公室设在行政楼3楼，由医务科科长任办公室主任，同时从护理部等相关科室抽调3人到迎评办工作，专门负责迎评办的日常工作。并成立了医疗、护
理、院感、门诊医技、行政、后勤保卫6个迎评检查工作小组，保证各项工作有序进展。
领导与科室、科室与员工层层签订责任书，形成主要领导全面抓、分管领导具体抓、部门领导各负其责的全员迎评工作格局，同时按照工作进度与迎评工作方案及时召开迎评工作动员会、推进会、专题会、培训会，使全院上下统一思想、统一行动，为二级综合医院复审的顺利开展提供了强有力的组织保障。
2、加大迎评工作各项工作落实力度，注重持续改进的执行力
——院领导班子专门召开专题会议，专门研究创建二级甲等医院的工作。
——召开等级评审动员大会，广泛发动全院干部职工，立即行动起来，以营造等级评审的氛围。院长与科主任签订等级评审责任状，一级对一级负责。
——派出相关人员参加医院等级评审标准学习班，吃透新标准的精神、要求，便于今后顺利开展评审工作。
——立即制订医院等级评审实施方案，进行全面发动、全员动员、让人人都自觉参与到自查自评工作中来。
——院迎评办按照评审标准七大部分进行任务分解，下发到各科室，在认真学习解读的同时，要求各科室认真开展自查自评，熟悉标准找差距，摆问题，盘清家底。
——成立医院等级评审督导组，深入科室进行督导检查，坚持“不懈怠、不折腾”的原则。
——加强三级质控网络建设，地毯式全面检查包括运行病历在内的所有病历，杜绝丙级病历，甲级病历合格率达到评审要求。