第八版 妇产科学及名词解释

第二章女性生殖系统解剖

外生殖器：阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭，统称为外阴

内生殖器：阴道、子宫、输卵管、卵巢输卵管、卵巢合称附件

1.阴道阴道穹窿：后穹隆最深，为常用的穿刺或引流部位

2.子宫子宫体与子宫颈的比例：青春期前为1:2；育龄期妇女为2：1；绝经后为1:1

子宫峡部：子宫体与子宫颈之间形成最狭窄的部分，特征：非孕期1cm；妊娠末期可达7-10cm，形成子宫下段

子宫韧带：圆韧带、阔韧带、主韧带、宫骶韧带

3.输卵管由内向外分为四部分：间质部、峡部、壶腹部、伞部

女性生殖器官的血液供应（动脉）：卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉、阴部内动脉；

子宫动脉：子宫动脉在子宫颈内口水平约2cm处，横跨输尿管至子宫侧缘骨盆骨盆组成：骶骨、尾骨、左右2块髋骨

骨盆分界：以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线为界，将骨盆分为假骨盆和真骨盆两部分

骨盆类型：女型、扁平型、类人猿型、男型；女型最常见，为女性正常骨盆

内外生殖器的邻近器官及其关系：与尿道、膀胱、输尿管、直肠及阑尾相邻，生殖器官出现病变会累及邻近器官，反之同样

第三章女性生殖系统生理

女性生理特点及月经：

1.儿童早期（8岁之前）：下丘脑-垂体-卵巢轴的功能处于抑制状态；儿童后期（8岁之后）：下丘脑GnRH抑制状态解除

2.月经初潮是青春期重要标志；性成熟期是卵巢功能最旺盛的时期；绝经提示卵巢功能衰竭

3.月经定义：指随卵巢的周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血，是生殖功能成熟的外在标志之一；

月经周期：两次月经第一日的间隔时间

正常月经临表：周期性21-35天，平均28日。经期：2-8天，经量：30-50毫升卵巢功能及周期性变化：

1.卵巢

功能：具有生殖和内分泌的功能，能产生卵子并排卵和分泌女性激素

周期性变化：卵泡发育和成熟、排卵、黄体形成及退化

卵胞发育和成熟：始基卵泡、窦前卵泡、窦卵泡、排卵前卵泡；始基卵泡是女性的基本生殖单位

排卵：多在下次月经来潮前14天

黄体：卵子受精，黄体在人绒毛促性腺激素作用下转变为妊娠黄体，至妊娠3个月末退化；未受精，黄体在雌激素溶黄体作用下在排卵后9-10天开始退化，黄体功能限于14天激素分泌：雌激素、孕激素、少量雄激素

雌激素与孕激素的生理作用：协同、拮抗作用

雌激素孕激素

子宫肌促进抑制

子宫内膜增生分泌

宫颈扩张闭合

输卵管促进抑制

阴道上皮增生脱落

乳房腺管增生腺泡发育

下丘脑、垂体正负反馈负反馈

代谢水钠潴留水钠排泄

宫颈粘液的周期性变化：（1）排卵前：稀薄、透明、拉丝度长，羊齿状结晶

（2）排卵后：粘稠、浑浊、拉丝度差，易断裂，椭圆体

月经周期的调节：

1.月经周期主要受下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO）的神经内分泌调节

2.下丘脑合成和分泌促性腺激素释放激素（GnRH），通过调节腺垂体的促性腺激素细胞分泌卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）合成与分泌达到对卵巢功能的调控

3.卵巢产生的性激素（雌激素、孕激素）对下丘脑和垂体有正负反馈调节作用

下丘脑促性腺激素释放激素

腺垂体激素：促性腺激素、催乳素；促性腺激素细胞分泌卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）

卵巢性激素的反馈做用：雌激素、孕激素

第四章妊娠生理

妊娠时胚胎和胎儿在母体中发育成长的过程：

1.受精卵形成

受精：获能的精子与次级卵母细胞相遇于输卵管，结合形成受精的过程

桑椹胚：受精后72小时分裂为16个细胞的实心细胞团

受精过程：精子获能—生殖道内分泌产生一种物质解除对精子获能的抑制

受精场所—输卵管壶腹部

2.受精卵着床

标志：受精后6-7天植入子宫内膜称为受精卵着床

过程：定位-粘附-侵入

着床条件：①透明带消失；②囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；③囊胚和子宫内膜同步发育且功能协调；④孕妇体内分泌足够量的孕酮

胚胎、胎儿发育特点及胎儿生理特点：

胎儿身长（cm）=20周前：月份的平方

胎儿身长（cm）=20周后：月份×5

（1）呼吸系统：母儿血液在胎盘进行气体交换

（2）泌尿系统：妊娠中期起，羊水的重要来源是胎儿尿液

（3）内分泌系统：胎儿肾上腺皮质能产生大量甾体激素，与胎儿肝、胎盘、母体共同完成雌三醇的合成

胎儿附属物的形成及其功能：

1.胎儿附属物包括胎盘、胎膜、脐带和羊水

2.胎盘组成：羊膜、叶状绒毛膜及底蜕膜

功能：（1）物质交换；（2）防御功能；（3）合成功能；（4）免疫功能

合成功能：（1）人绒毛膜促性腺激素（HCG）：

（2）人胎盘生乳素（HPL）：

（3）雌激素（E）：

（4）孕激素（P）：

3.羊水来源：早期母血清，中晚期为胎儿尿

妊娠期母体变化：变化最大的是子宫，主要表现为体积增大、血流量增加和子宫下段的形成（1）循环系统的变化：心脏：左、上、前移——Ⅰ-Ⅱ级杂音

妊娠晚期仰卧位增大的子宫压迫下腔静脉——下肢静脉曲张、外阴静脉曲张、直肠痔疮，回心血量减少、心排出量减少，血压下降，形成仰卧位低血压综合征（2）血液的变化：血浆增加多于红细胞增加，故出现血液稀释

（3）泌尿系统的变化：饭后出现尿糖；受孕激素影响，易患急性肾盂肾炎，以右侧多见（4）呼吸系统的变化：妊娠晚期以胸式呼吸为主，呼吸次数不变，但呼吸较深

（5）消化系统的变化；受雌激素影响，易齿龈出血、牙齿松动及龋齿

（6）皮肤的变化：腺垂体分泌促黑素细胞激素增加，使黑色素增加；皮肤弹力纤维断裂，呈多量紫色或淡红色不规律平行略凹陷的条纹，称妊娠纹

（7）生殖系统的变化：①子宫变化；②乳房变化：变大、蒙氏结节、初乳

第五章妊娠诊断

妊娠期：早期妊娠：第13周末之前；中期妊娠：第14-27周末；晚期妊娠：第28周及其后

第一节早期妊娠的诊断

症状与体征：

（1）停经：停经10日以上，应高度疑为妊娠，停经2个月以上，妊娠的可能性更大；停经是妊娠的最早症状，但不是妊娠的特有症状；

（2）早孕反应；（3）尿频；（4）乳房胀痛；

（5）妇科检查：①阴道、宫颈紫蓝着色；②子宫增大、软；③黑加征

黑加征：停经6-8周时，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称为~ 辅助检查：

（1）妊娠试验；（2）基础体温；

（3）宫颈粘液检查：涂片干燥后光镜下见到排列成行的椭圆体，不见羊齿植物叶状结晶；（4）超声检查—诊断金标准：停经35日时，宫腔内见到圆形或椭圆形妊娠囊；妊娠6周时，可见到胚芽和原始心管搏动；停经14周，测量胎儿头臀长度，估计孕周，矫正预产期

第一节中晚期妊娠的诊断

病史与症状：初孕妇于妊娠20周感到胎动，经产妇略早

体征与检查：

（1）子宫增大；（2）胎动；（3）胎体；（4）胎心音：妊娠12周用多普勒胎心听诊仪能够探测到胎心音；妊娠18-20周用一般听诊器经孕妇腹壁能够听到胎心音；胎心音呈双音，似钟表“滴答”声，正常每分钟110-160次

辅助检查：超声检查、彩色多普勒超声

第三节胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位

定义：胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位

胎姿势：胎儿在子宫内的姿势

胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系

胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分

胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系

胎儿在子宫内的姿势：胎头俯屈，额部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，整个胎体呈头端小、臀端大的椭圆形

胎体纵轴与母体纵轴的关系：两纵轴平行者称纵产式，占妊娠足月分娩总数的99．75％；两纵轴垂直者称横产式，仅占妊娠足月分娩总数的0．25％；两纵轴交叉呈角度者称斜产式，

属暂时的；在分娩过程中多数转为纵产式，偶尔转成横产式

胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系：

纵产式：头先露、臀先露各6种方法；横产式：肩先露4种方法

枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点，根据指示点与母体骨盆左、右、前、后、横的关系而有不同的胎位。例：枕先露时，胎头枕骨位于母体骨盆的左前方，应为枕左前位，余类推。

第六章异常妊娠

第一节自然流产

定义：流产、早期流产、晚期流产

流产：凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者

早期流产：流产发生于妊娠12周前者

晚期流产：发生在妊娠12周至不足28周者

临床表现：

流产的主要症状：阴道流血、腹痛、组织排出

早期流产临床特点：先出现阴道流血后后出现腹痛之前；

晚期流产临床特点：先出现腹痛（阵发性子宫收缩），后出现腹痛

临床分型：

1.流产不同阶段：（1）先兆流产；（2）难免流产；（3）不全流产；（4）完全流产

2.特殊类型：（1）稽留流产；（2）习惯性流产；（3）流产感染

流产不同阶段的临床表现及处理：

类型症状体征处理流血腹痛组织排出宫口子宫

先兆流产少轻无闭=孕周休息、保胎难免流产多重无扩张≈孕周清宫

不全流产多减轻有闭、扩、堵＜孕周清宫、抗休克完全流产少、无无完整闭=正常无需处理

稽留流产、习惯性流产、流产感染的诊断及处理：

稽留流产：胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者

处理原则：（1）处理前查血常规，血凝，必要时查DIC系列；（2）术前口服雌激素制剂（已烯雌酚），提高子宫肌对缩宫素的敏感性；（3）如凝血异常，酌情输新鲜血，凝血因子等，并配血，做好手术准备（4）刮宫术适用于子宫小于12周时；引产适用于大于12周习惯性流产：连续自然流产3次或3次以上者

处理原则：（1）查出原因，若能纠治者，应于怀孕前治疗；（2）原因不明者，当有怀孕征兆时，可按黄体功能不足给以黄体酮治疗；（3）宫颈内口松弛者，于妊娠前作宫颈内口修补术，若已妊娠，最好于妊娠14一16周行宫颈内口环扎术

流产感染：流产伴感染上述症状外，尚有体温升高、下腹痛，阴道分泌物臭等

处理原则：积极控制感染。出血少时：先控制感染，后清宫；出血多时：先夹出残留物，控制感染，再清宫。

第二节异位妊娠（输卵管）

异位妊娠：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。以输卵管妊娠最常见发生部位：输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，其次为峡部，伞部及间质部妊娠少见。病因：常见原因—输卵管炎症，可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎

病理：

（1）输卵管妊娠流产（流产型）：多见于输卵管壶腹部妊娠，妊娠8~12周发病；

（2）输卵管妊娠破裂（破裂型）：多见于输卵管峡部妊娠，多在妊娠6周左右；

（3）陈旧性宫外孕；（4）继发性腹腔妊娠

临床表现：

1.症状：典型临床表现—停经后腹痛与阴道流血

（1）停经；

（2）腹痛：主要症状，为患侧酸胀痛、撕裂样痛；

（3）阴道流血：子宫蜕膜剥离所致；

（4）晕厥、休克：腹腔出血所致，与阴道流血不成正比；

（5）腹部包块：血肿形成，并与周围粘连所致。

2.体征：

（1）一般情况：贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克；

（2）腹部检查：压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音。

（3）盆腔检查：子宫稍大而软；子宫有漂浮感；在子宫侧方可触及小包块及轻压痛后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；

诊断：

（1）hCG测定：血HCG升高，尿HCG阳性，但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外；（2）孕酮测定；

（3）B型超声诊断—宫腔内未探及妊娠囊；若宫旁探及低回声区，且见胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠；

（4）腹腔镜检查—诊断金标准；

（5）阴道后穹隆穿刺；（6）诊断性刮宫

异位妊娠的诊断要点：

有停经、腹痛、阴道流血等临床表现；

阴道后穹隆穿刺可抽出不凝血液；

HCG测定其水平较宫内妊娠低；

超声检查宫内空虚，宫旁出现低回声区；

腹腔镜检查，既可诊断又可治疗；

子宫内膜病理检查，仅见蜕膜未见绒毛。

鉴别诊断：输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别，见P55 表6-2

治疗：治疗原则以手术治疗为主，其次是非手术治疗

1.药物治疗：

适应者：化学药物治疗主要适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的年轻患者

适应症：①输卵管妊娠病灶直径不超过≤4cm；②输卵管妊娠未破裂或流产；③无明显内出血；④血?-HCG<2000U/L；⑤无药物治疗禁忌症

常用药物：氨甲喋呤和5-氟尿嘧啶

2.手术治疗：

适应症：①生命体征不稳定或有腹腔内出血；②诊断不明确；③异位妊娠进展；④随诊不可靠；⑤期待疗法或药物疗法禁忌

（1）保守手术：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者（2）根治手术：适于无生育要求的输卵管妊娠、内出血并发休克的急症患者

（3）腹腔镜手术：治疗异位妊娠的主要方法，适于输卵管妊娠未破裂或流产者

其它异位妊娠：卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、子宫残角妊娠

第七章妊娠特有疾病

成年人的血压在90/60—140/90之间都是正常的

第一节妊娠期高血压疾病

高危因素：

初产、低龄、高龄、多胎、高血压病史、家族史、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、肥胖、营养不良、低收入等

病理生理变化：全身小血管痉挛，内皮损伤及局部出血

注意蛋白尿的多少标志着病情的严重程度

分类与临床表现：见P66 表7-1 血压、蛋白必答

分类临床表现

妊娠期高血压P≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿

蛋白（－）；产后方可确诊。患者可伴有上腹部不适或血小板减少子痫前期轻度P≥140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h或（+）。

可伴有上腹不适、头痛等症状

重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或（+++）；血肌酐＞106μ

mol/L；血小板＜100×109 /L；微血管病性溶血（血LDH升高）；

血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持

续性上腹不适

子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释

前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随

之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律

的肌肉收缩和紧张，持续约1~1.5分钟，期间患者无呼吸动作；

此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困

惑、易激惹、烦躁

慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h；高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109 /L

妊娠合并慢性高血压BP≥140/90mmHg孕前或孕20周以前；或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后

治疗：

1.治疗基本原则：休息、镇静、解痉，有指征的降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠

2.硫酸镁防治子痫：

用药指征：①控制子痫抽搐及防止再抽搐；②预防重度子痫前期发展成为子痫；③子痫前期临产前用药预防抽搐

用药方案：静脉给药

注意事项：血清镁离子有效治疗浓度为1.8-3.0mmol/L,若>3.5mmol/L，即发生镁中毒症状3.终止妊娠的指征：

（1）子痫前期患者经积极治疗24-48h仍无明显好转者；

（2）子痫前期患者孕周已超过34周；

（3）子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；

（4）子痫前期患者，孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎（5）肺成熟后终止妊娠；

（6）子痫控制后2小时可考虑终止妊娠

第十三章产前检查与孕期保健

产前检查：

1.产前检查的时间与次数:

（1）首次检查从确诊早孕时开始（6-8W）

（2）妊娠20周起进行产前系列检查

（3）妊娠20-36周期间：每4周检查一次

（4）自妊娠37周起：每周检查一次；即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做产前检查9-11次

（5）高危孕妇酌情增加产前检查次数

2.产前检查内容：

早期检查:—推算预产期（EDC）：EDC（月）=LMP（月）-3（或+9）；EDC（日）=LMP（日）+7；预产期按末次月经（LMP）第一日推算，实际分娩日期与推算的预产期可能相差1—2周中晚期检查:—产科检查：腹部检查、产道检查、阴道检查、胎儿检查、超声检查

（1）腹部检查：视：腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等

过大—双胎、羊水过多、巨大儿

过小—IUGR、FGR

尖腹—初产妇

悬垂腹—经产妇

触：宫高、腹围、四步触诊法

听：胎心—枕先露，胎心在脐右（左）下方；臀先露，胎心在脐右（左）上方；肩先露，胎心在靠近脐下方

产科四步触诊法：目的：检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及先露部是否衔接第一步：检查者两手置于宫底部，手测宫底高度，根据其高度估胎儿大小与妊娠周数是否相符。后以两手指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部分，若宫底部的胎儿部分胎头则感觉硬而圆且有浮球感，若为胎臀则柔软而宽且形态不规则。

第二步：检查者双手掌置于腹部左右两侧，轻轻深按进行检查。触到平坦饱满部分为胎背，并确定胎背向前、向侧方或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时可感到胎儿肢体在活动。

第三步：检查者右手拇指与其他4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头还是胎臀，左右推动以确定是否衔接。若胎先露部任可以左右移动，表示尚未衔接入盆，若不能被推动，则已衔接。

第四步：检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核实胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆程度。先露部为胎头时，一手可顺利进入骨盆入口，另手则被胎头隆起部阻挡，该隆起部称胎头隆突。枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。

（2）骨盆测量：骨盆外测量、骨盆内测量

骨盆外测量

1）髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘间的距离。正常值为23-26cm

2）髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘间最宽的距离。正常值为25-28cm

3）骶耻外径：第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18-20cm

4）坐骨结节间径：两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5-9.5cm

5）出口后矢状径：坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为8-9cm

6）耻骨弓角度：正常值为90度，小于80度为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度。骨盆内测量

1）对角径：骶岬上缘中点至耻骨联合下缘的距离，正常值为12.5-13cm；此值减去

1.5-2cm为骨盆入口前后径长度，又称真结合径，正常值11cm

2）坐骨棘间径：测量两侧坐骨棘间的距离，正常值约为10cm

3）坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度，将阴道内的食指置于韧带上移动，

若能容纳3横指(约5.5-6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄

胎儿宫内状态的监护：

1.确定是否为高危儿：高危儿包括：（1）孕龄<37周或≥42周；（2）出生体重<2500g；（3）

小于孕龄儿或大于孕龄儿；（4）生后1分钟内Apgar评分0-4分；（5）产时感染；（6）高危

产妇的新生儿；（7）手术产儿；（8）新生儿的兄姐有新生儿期死亡；（9）双胎或多胎儿

2.胎儿宫内监护的内容

（1）妊娠早期：B型超声检查、超声多普勒法、NT

（2）妊娠中期：宫高、腹围、B超

（3）妊娠晚期：①宫高、腹围、胎动、胎心、B超；

②胎动计数；③胎儿影像学监测及血流动力学监测

④电子胎儿监测：临床应用包括NST 试验、OCT试验

1）胎心率基线（FHR）：

无胎动、无宫缩影响时，10分钟以上FHR的平均值，正常FHR为110-160bpm

心搏次数：心动过速(FHR>160bpm)；心动过缓（FHR<110bpm)

FHR变异：指FHR有小的周期性波动

振幅：心率有一定的波动，范围正常为6-25bpm

频率：1分钟内波动的次数，正常≥6次。

基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现；FHR基线变平即变异消失或

静止型，提示胎儿储备能力的丧失

2）胎心率—过性变化，是判断胎儿安危的重要指标

①加速:是指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续>15秒，这是胎儿良好的表现

②减速:是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢，可分为3种：早期减速、变异减速、晚期减速

早期减速：下降幅度<50bpm，持续时间短，恢复快；为宫缩时胎头受压引起，不受孕妇

体位或吸氧而改变；

变异减速：下将迅速幅度>70bpm，持续时间长短不一，恢复迅速；一般认为宫缩时脐带

受压兴奋迷走神经引起；

晚期减速：特点是减速多在宫缩高峰后开始出现，即波谷落后于波峰，时间差多在30～

60秒，下降幅度<50bpm，胎心率恢复水平所需时间较长；晚期减速一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现

3.胎儿成熟度检查：检测羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值若该值>2,提示胎儿肺成熟；羊水泡沫

试验，若两液管面均有完整的泡沫环，提示胎肺成熟

孕妇管理：控制与监测孕妇体重：总增长10-12kg；

妊娠前12周是药物致畸期，不宜应用C、D、X级药物

孕期常见症状：缺铁性贫血、仰卧位低血压、以消化系统症状最常见

第十五章正常分娩

影响分娩的因素：四因素包括产力、产道、胎儿、精神心理因素

（1）产力：子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力、肛提肌收缩力；节律性宫缩是临产标志（2）产道：

1）骨产道：指真骨盆，分3平面：骨盆入口平面、中骨盆平面、骨盆出口平面、骨盆轴与骨盆倾斜度（60度）

2）软产道：子宫下段、宫颈、阴道、骨盆底软组织构成；宫颈管消失、宫口扩张（补）（3）胎儿：胎儿大小、胎位、胎儿畸形；矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志，头先露利娩（4）精神心理因素

枕先露的分娩机制：衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转、肩娩出等一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的过程；下降贯穿全程，是胎儿娩出的首要条件。

先兆临产：①假临产；②胎儿下降感；③见红

临产诊断：临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5-6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。用镇静药物不能抑制宫缩

产程分期：总产程不超过24小时

（1）第一产程：又称宫颈扩张期，从开始出现间歇5-6分钟的规律宫缩到宫口开全（10cm）（2）第二产程：又称胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩出

（3）第三产程：又称胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘娩出5~15分钟，一般不超过30分钟产程的临床经过及处理：

1.第一产程：痛苦的等待、分娩镇痛

临床表现：（1）规律宫缩；（2）宫口扩张；（3）胎头下降程度；（4）胎膜破裂

处理经过：（1）连续定时记录宫缩剂胎心；（2）产程图显示宫口扩张及胎头下降，指导处理；

（3）经阴道检查或肛查判断胎方位、胎先露高低及产道有无异常

产程图坐标意义：横坐标为临产时间；纵坐标左侧为宫口扩张程度，右侧为先露下降程度2.第二产程：全力冲刺、配合用力

临床表现：（1）自然破膜、人工破膜；（2）宫缩增强、排便感；（3）胎头拨露；（4）胎头着冠处理经过：（1）密切监测胎心；

（2）指导产妇屏气：正确使用腹压是缩短第二产程的关键；（3）接产准备；

（4）接产：①会阴撕裂的诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快；②接产要领:保护会阴的同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口；③接产四大步骤：保护会阴，协助胎头俯屈；协助胎头仰伸；助前肩娩出；助后肩娩出；④会阴切开指征:会阴过紧或胎儿过大；⑤会阴切开术:包括会阴后-斜切开术和会阴正中切开术

3.第三产程：

胎盘剥离及排出方式有两种：（1）胎儿面娩出式，多见；(2)母体面娩出式，少见

处理经过：1）新生儿处理：①清理呼吸道；②阿普加评分；③处理脐带；④处理新生儿

2）协助胎盘娩出；3）检查胎盘胎膜；4）检查软产道；5）预防产后出血

第二十二章外阴及阴道炎症

影响阴道生态平衡的因素：乳杆菌、雌激素、阴道PH

阴道自净作用：生理情况下，雌激素使阴道上皮增生变厚并增加细胞内糖原含量，阴道上皮细胞分解糖原为单糖，阴道乳杆菌将单糖转化为乳酸，维持阴道正常的酸性环境（PH<4.5），抑制其他病原体生长。

前庭大腺炎：

（1）临床表现：局部肿胀、疼痛为主要症状

（2）治疗：休息、抗生素、切开引流

滴虫阴道炎、假丝酵母菌病、细菌性阴道病的鉴别诊断：

滴虫阴道炎外阴阴道假丝酵母菌病细菌性阴道炎

病因

阴道毛滴虫假丝酵母菌加德纳菌、厌氧菌

临床表现稀薄、泡沫状白带增多，

分泌物黄绿色、呈脓性、

味臭分泌物白色粘厚、豆腐渣

样或凝乳样白带

阴道分泌物增多，鱼腥

臭味

诊断

阴道分泌物湿片法或培

养法，找到滴虫可确诊阴道分泌物中找到假丝酵

母菌的芽生孢子或假菌丝

可确诊

a.匀质、稀薄、白色阴

道分泌物、常粘附于阴

道壁

b.细索细胞阳性

c.阴道分泌物PH>4.5

d.氨臭味试验阳性

治疗甲硝唑及替硝唑

性伴侣同时治疗局部：咪康唑栓剂

全身：氟康唑

性伴侣无需治疗

甲硝唑、替硝唑、克林

霉素

性伴侣无需治疗

细菌性阴道疾病与其他阴道炎的鉴别诊断：

滴虫阴道炎外阴阴道假丝细菌性阴道炎

酵母菌病

症状分泌物增多、轻度瘙痒重度瘙痒、烧灼感分泌物增多、无或轻度瘙痒分泌物特点稀薄、脓性，泡沫状白色，豆腐渣样白色，匀质，腥臭味

阴道粘膜散在出血点水肿、红斑正常

阴道PH >4.5 <4.5 >4.5

胺试验可为阳性阴性阳性

显微镜检查阴道毛滴虫，芽生孢子及假丝菌，细索细胞，

多量白细胞少量白细胞极少白细胞

第二十三章子宫颈炎症

急性子宫颈炎症：

1.定义：习称急性宫颈炎，指子宫颈发生急性炎症，包括局部水肿、水肿，上皮变性、坏死，

黏膜、黏膜下组织、腺体周围见大量中性粒细胞浸润，腺腔中可有脓性分泌物。

2.临床表现：

（1）阴道粘液脓性，分泌物增；

（2）外阴瘙痒及灼热感。经间期出血，性交后出血；

（3）伴有尿道刺激症状；

（4）妇科检查(Pv)：宫颈充血、水肿、粘膜外翻、宫颈口溢脓

3.诊断：

（1）两个特征性体征，具备一个或两个：

①宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，见到脓性或粘液脓性分泌物；

②擦拭宫颈管时，容易诱发宫颈管内出血

（2）白细胞检测

（3）病原体检测：衣原体及淋病奈瑟菌；检测淋病奈瑟菌常用方法：分泌物涂片革兰染色

镜检、培养、核酸检测，检测砂眼衣原体常用方法：酶联免疫吸附试验、培养、核酸检测。

第二十四章盆腔炎性疾病（PID）

1.盆腔炎性疾病类型：子宫内膜炎、盆腔腹膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿，后两者常见

2.女性生殖道的自然防御功能：

1.外阴及阴道的自然防御功能

①两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口、尿道口

②由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁贴紧，可防止外界污染；③阴道自净

2.宫颈的自然防御功能

①宫颈内口紧闭；②宫颈管分泌粘液形成粘液栓

3.育龄妇女子宫内膜周期性剥脱

4.输卵管黏膜上皮细胞的纤毛以及输卵管的蠕动；

5.生殖道免疫系统

3.病原体：包括外源性病原体（如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体）与内源性病原体（阴道的菌群，

包括需氧菌及厌氧菌），常为混合感染

4.感染途径

（1）沿生殖器粘膜上行蔓延：淋病奈氏菌、沙眼衣原体及葡萄球菌沿此途径扩散

（2）经淋巴系统蔓延：是产褥感染、流产后感染及放置宫内节育器后感染的主要传播途径，多见于链球菌、大肠杆菌、厌氧菌感染

（3）经血循环传播：为结核菌感染的主要途径。

（4）直接蔓延：腹腔其他脏器感染后，直接蔓延到内生殖器，如阑尾炎可引起右侧输卵管炎5.高危因素：年龄（高发年龄15-25岁）、性活动、下生殖道感染、宫腔内手术操作后感染、性卫生不良、临近器官炎症直接蔓延、盆腔炎性疾病再次急性发作

6.病理及发病机制：

（1）急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎；（2）急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿；（3）急性盆腔腹膜炎；（4）急性盆腔结缔组织炎；

（5）败血症及脓毒血症；（6）肝周围炎（Fitz-Hugh-Curtis综合症）；

7.临床表现：轻者无症状或仅有下腹痛、阴道分泌物增多；重者有发热或伴消化和泌尿系统症状（1）可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现

（2）有发热、头痛、食欲不振、血白细胞增高等全身表现

（3）伴有明显下腹痛、阴道脓性分泌物增多、尿频、里急后重

（4）严重病例体征（PE）：急性病容，体温升高、心律快、腹胀、下腹压痛、反跳痛、肌

紧张、肠鸣音先强后减弱

（5）盆腔检查（PV）：阴道有大量脓性分泌物，宫体可略增大、变软、压痛阳性，活动受限，子宫两侧压痛，可增厚或触及明显压痛的包块

8.诊断：

（1）腹腔镜判断盆腔炎性疾病的诊断标准：①输卵管表面明显充血；②输卵管壁水肿；③输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物

（2）盆腔炎性疾病的诊断标准（美国CDC诊断标准，2010年）

最低标准（妇科检查）：宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛

附加标准（实验室检查）：

①体温超过38.3℃（口表）；

②阴道或宫颈异常粘液脓性分泌物；

③阴道分泌物0.9%氯化钠溶液涂片见到大量白细胞；

④血红细胞沉降率（ESR）升高；

⑤血CRP（C-反应蛋白）升高；

⑥实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性

特异标准（病理或影像学检查）：

①子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎；

②阴道超声或核磁共振显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液，输卵管卵巢肿块，以及腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象

9.鉴别诊断:（1）急性阑尾炎；（2）输卵管妊娠流产或破裂；（3）卵巢囊肿蒂扭转或破裂

10.治疗

（1）门诊治疗：①氧氟沙星或左氧氟沙星 + 甲硝唑共14天；

②孢曲松钠或头孢西丁钠 + 丙磺舒，然后改为多西环素 + 甲硝唑；（2）住院治疗：

A 支持疗法：卧床休息，半卧位有利于脓液积聚于直肠子宫陷窝而使炎症局限

B 药物治疗：①采用敏感抗生素

②兼顾厌氧菌和需氧菌，联合用药配伍合理

③抗生素要足量、足时，给药以静脉滴注收效快

④病情好转后，应巩固治疗10－14天

C 手术治疗：

指征：①药物治疗无效：药物治疗48－72小时，体温不降、症状加重、包块增大者；

②输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿持续存在；③脓肿破裂

D 中药治疗：活血化瘀，清热解毒

11.后遗症：（1）不孕；（2）异位妊娠；（3）慢性盆腔痛：下腹坠胀、疼痛，腰骶部酸痛，性交及月经前后加剧；（4）盆腔炎性疾病反复发作

第二十五章子宫内膜异位症与子宫腺肌病

第一节子宫内膜异位症(EMT)

1.定义：简称内异症，子宫内膜组织(腺体和间质)在子宫体以外部位出现、生长、浸润、周期性出血，或引发疼痛、不育及结节包块等，绝大多数位于盆腔脏器和壁腹膜，以卵巢、宫骶韧带最为常见。育龄期是内异症的高发年龄，76%在25-45岁

2.基本病理变化：为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，这种异位的内膜没有一个自然引流的通路，因此在局部形成一个内容为经血的大小不等紫褐色斑点和囊性肿物

3.临床表现：

（1）下腹痛和痛经：疼痛是主要症状，典型症状为继发性痛经、进行性加重；

（2）不孕；（3）性交不适；（4）月经异常

（5）其他特殊症状：①巧克力囊肿破裂致急腹症（疼痛多发生于经期前后)；

②腹痛、腹泻、便秘、便血；③尿痛、尿频、血尿；

④病变部位周期性疼痛、出血肿块增大

体征：盆腔触痛结节或卵巢巧克力囊肿

4.诊断：

腹腔镜检查是确诊内异症的标准方法，病理检查阴性不能排除内异症诊断（血清CA125测定）5.治疗：

治疗的根本目的：减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发

药物治疗的目的：抑制卵巢功能，阻止内异症的生长，减少内异症病灶的活性，减少粘连的形成个体化治疗方法：

（1）期待治疗：

（2）药物治疗：①口服避孕药；②孕激素（如甲羟孕酮）；③孕激素受体拮抗剂（如米非司酮）；④孕三烯酮；⑤达那唑；⑥促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：国际上首选药，作

用机制是促进垂体LH和FSH释放，如亮丙瑞林

（3）手术治疗：腹腔镜手术为首选方法，内异症金标准治疗：腹腔镜确诊、手术 + 药物

①保留生育功能手术：适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者

②保留卵巢功能手术：适用于III、IV期患者、症状明显且无生育要求的45岁以下患者

③根治性手术：适用于45岁以上重症患者、无生育要求、症状重或复发经保守手术或药物

治疗无效者

（4）手术与药物联合治疗：

第二节子宫腺肌病

1.定义：子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，多发生于30岁-50岁经产妇，常合并内异症

和子宫肌瘤。

2.主要症状：月经改变和进行性痛经—经量过多，经期延长，继发性痛经，进行性加重

3.治疗：对性激素治疗不敏感，目前治疗以手术为主

第二十九章子宫颈肿瘤

第一节子宫颈上皮瘤变（CIN）

1.发病相关因素：人乳头瘤病毒（HPV）感染、性行为与分娩次数、吸烟等

2.组织学特点：子宫颈上皮由宫颈阴道部鳞状上皮和子宫颈管柱状上皮组成，另有转化区也

称移行带，是CIN和子宫颈癌的好发部位

3.病理学诊断和分级

（1）轻度异型Ⅰ级：细胞异型性轻，异常增殖细胞位于上皮层下 l／3，中、表层细胞正常（2）中度异型Ⅱ级：细胞异型性明显，异常增殖细胞限于上皮层的下2／3，未累及表层，

基底膜完整

（3）重度异型Ⅲ级：包括重度异型和原位癌，细胞异型性显著，异常增殖细胞扩展至上皮

层的2／3以上或可达全层，基底膜完整

4.诊断

（1）子宫颈细胞学检查：巴氏涂片法或液基细胞涂片法，是最基本方法；

（2）高危型HPV DNA检测；（3）阴道镜检查；

（4）子宫颈活组织检查：是确诊子宫颈鳞状上皮肉瘤变的最可靠方法

5.治疗：子宫颈锥切术是主要的治疗手段

（1）CINⅠ：60-85%自然消退，冷冻和激光治疗，子宫颈锥切术；

（2）CINⅡ：子宫颈锥切术，包括LEEP和冷刀锥切术；

（3）CINⅢ：子宫颈锥切术、全子宫切除术；

第二节子宫颈癌

1.发病相关因素：同CIN

2.组织发生：起源于宫颈移行带

3.病理：

（1）鳞状细胞浸润癌：75~80%，①巨检；②镜检：1）微小浸润癌；2）浸润癌：分三级—（2）腺癌：20~25%；（3）腺鳞癌：3~5%；（4）其他

4.转移途径：直接蔓延（最常见）、淋巴转移、血行转移（极少见）

5.子宫颈癌临床分期（FIGO，2009）

Ⅰ期肿瘤局限在子宫颈（扩展至宫体将被忽略）

Ⅰa镜下浸润癌，所有肉眼可见（表浅浸润) 为Ⅰb

间质浸润深度<5mm，宽度<=7mm

a1 间质浸润深度<=3mm，宽度<=7mm

a2 间质浸润深度>3mm，且< 5 mm，宽度<7mm。

Ⅰb 临床癌灶局限于子宫颈，或者镜下病灶>Ⅰa

b1 临床癌灶<4cm。

b2 临床癌灶>4cm。

Ⅱ期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3

Ⅱa肿瘤侵犯阴道上2/3，无明显宫旁浸润

Ⅱa1 临床可见癌灶<=4cm

Ⅱa2 临床可见癌灶>4cm

Ⅱb 有明显宫旁浸润，但未达到盆壁

Ⅲ期肿瘤扩散到骨盆壁，肿瘤和盆壁之间无间隙。肿瘤累及阴道下1/3，由肿瘤

引起的肾盂积水或无肾功能者均列入Ⅲ期

Ⅲa 累及阴道下1/3，未扩展到盆壁

Ⅲb 扩展到盆壁，或引起肾盂积水或肾无功能

Ⅳ期肿瘤超出真骨盆，或侵犯膀胱粘膜及直肠粘膜。

Ⅳa 肿瘤侵犯临近的盆腔器官

Ⅳb 远处转移

6.临床表现

（1）症状：

1）阴道流血：常表现为接触性出血，即性交或妇科检查后阴道流血；老年者常为绝经后不规则出血；外生型癌出现阴道流血早，内生型癌出现晚

2）阴道排液：分泌物增多，血性分泌物，晚期出现流水样白带，恶臭；

3）晚期症状：尿频、尿急、便秘、下肢肿痛；尿路梗阻、肾盂积水、尿毒症；贫血、恶变质（2）体征：

1）外生型：息肉、菜花状赘生物，伴感染； 2）内生型：宫颈肥大，质硬，宫颈管膨大

3）晚期：溃疡或空洞，伴恶臭

7.诊断早期诊断可选用“三阶梯”程序，明显者直接癌灶取材

“三阶梯”程序：宫颈细胞学检查和高危型HPV DNA检测+阴道镜检查+宫颈活组织检查8.鉴别诊断：

（1）宫颈良性疾病：宫颈糜烂、息肉；宫颈子宫内膜异位症，宫颈结核靠活检

（2）宫颈良性肿瘤：宫颈管肌瘤，宫颈乳头状瘤妊娠期多见

（3）宫颈恶性肿瘤：原发性恶性黑色素瘤，转移癌等，子宫内膜转移宫颈应与原发宫颈癌鉴别9.处理

总原则：手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗一般早期用手术治疗，晚期用放射治疗（1）手术：优点是年轻患者可保留卵巢及阴道功能，主要用于早期（ⅠA-ⅡA）子宫颈癌患者

①Ⅰa1期：行扩大筋膜外全子宫切除术；

②Ⅰa2期：行改良根治性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术；

③ⅠB1、ⅡA1：广泛性子宫切除 +盆腔淋巴结切除术，必要时 +腹主动脉旁淋巴结取样；

④ⅠB2、ⅡA2：广泛性子宫切除 +盆腔淋巴结切除术 +腹主动脉旁淋巴结取样，或同

时放化疗后行全子宫切除

（2）放射治疗

适应于：1）部分1B2期和ⅡA2期和11B-1VA期患者；

2）全身状况不适宜手术的早期患者；

3）子宫颈大块病灶的术前放疗；

4）手术治疗后发现有高危因素的辅助治疗

（3）化疗：常采用以铂类为基础的联合化疗方案

10.随访：子宫颈癌复发率高

（1）第1、2年：3个月1次；

（2）第3-5年：6个月1次；

（3）第6年：1年1次

第三十章子宫肿瘤

第一节子宫肌瘤良性肿瘤

1.发病相关因素：可能与雌激素、孕激素有关

2.分类：

（1）按肌瘤生长部位分：宫体肌瘤（90%）和宫颈肌瘤（10%）。

（2）按肌瘤与子宫肌壁的关系分：肌壁间肌瘤（60％～70％）、浆膜下肌瘤（20％）、粘膜

下肌瘤（10％～15％）

3.病理：

（1）巨检：子宫肌瘤为实性肿瘤，表面光滑，与周围组织有明显界限，可形成假包膜。肌

瘤核的切面呈白色，具不规则漩涡状；瘤大小不一

（2）镜检：主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织组成。排列成栅状或漩涡状，细

胞大小均匀，核染色较深。

4.肌瘤变性：玻璃样变（又称透明变性，最常见）、囊性变、红色样变、肉瘤样变、钙化

5.临床表现

（1）症状

1）经量增多及经期延长：最常见；

2）下腹包块：超过3个月妊娠时可触及；

3）白带增多：感染后产生脓血性排液及腐败组织，伴臭味；

4）压迫症状：压迫膀胱—尿频、排尿障碍、尿潴留；压迫输尿管—肾盂积水；压迫直肠—排便困难；

5）其他：腹痛、腰酸、下腹坠胀；6）不孕；7）继发性贫血

（2）体征

1）大肌瘤：下腹肿块；2）子宫增大：表面结节或突起；

3）浆膜下肌瘤：球状肿块与子宫有蒂连；

4）粘膜下肌瘤脱出于宫颈外口：宫颈口肿物、粉红色、光滑、边缘清楚；

6.诊断

（1）根据病史、症状、体征

（2）辅助检查：B超、子宫输卵管造影、宫腔镜检查、腹腔镜检查；超声检查常用、准确7.鉴别诊断：妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫腺肌病、子宫恶性肿瘤（子宫肉瘤、子宫内膜癌、子宫颈瘤）

8.治疗

（1）随访观察：适应于肌瘤小，无症状，尤其是近绝经期妇女；每3～6个月随访一次，随访期间若肌瘤增大或症状明显时，需要进一步治疗；

（2）药物治疗：适应于：症状轻、近绝经年龄、不宜手术者

促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）：抑制FSH、LH分泌，降低雌激素水平，缓解症状并抑制肌瘤生长使其萎缩；常用药：亮丙瑞林

应用指征：

1）缩瘤以利于妊娠； 2）术前治疗控制症状，纠正贫血；

3）缩瘤降低手术难度，或使阴道或腹腔镜手术成为可能；

4）对近绝经期妇女，提前过渡到绝经避免手术。

（3）手术治疗：最有效；适用于有症状或疑有肉瘤变者

手术适应症：

1）月经过多致继发贫血，药物治疗无效；

2）严重腹痛，性交痛或慢性腹痛，有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；

3）有膀胱直肠压迫症状； 4）能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者。

5）怀疑有肉瘤变

手术方法：肌瘤切除术、子宫切除术

第二节子宫内膜癌恶性肿瘤

1.病理

（1）常见类型：内膜样腺癌（分三级，分级越高，恶性程度越高）、腺癌伴鳞状上皮分化（2）特殊类型：浆液性腺癌（恶性程度很高）、粘液性癌、透明细胞癌（恶性程度较高，易早期转移）

2.转移途径：直接蔓延、淋巴转移（主要）、血型转移

3.临床表现

（1）症状：阴道流血（绝经后）、阴道排液、下腹疼痛、全身症状（贫血、消瘦、恶变质）（2）体征：早期无特殊；晚期子宫增大变软

4.诊断：

（1）病史、症状、体征

（2）辅助检查：B超、宫腔镜检查、诊断性刮宫（常用诊断）；组织学检查（确诊依据）5.临床分期（FIGO，2009）

I期：肿瘤局限于宫体

Ia 肿瘤浸润深度<1/2肌层

Ib 肿瘤浸润深度>1/2肌层

II期肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延

III期肿瘤局部和（或）区域扩散

IIIa 肿瘤累及浆膜层和（或）附件

IIIb 阴道和（或）宫旁受累

IIIc 盆腔淋巴结和（或）腹主动脉淋巴结转移

IIIc1 盆腔淋巴结阳性

IIIc2 腹主动脉淋巴结阳性伴（或不伴）盆腔淋巴结阳性

IV期肿瘤侵及膀胱和（或）直肠粘膜，和（或）远处转移

IVa 肿瘤侵及膀胱和（或）直肠粘膜

IVb 远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴转移

6.治疗

（1）治疗原则：早期以手术为主，晚期采用手术、放疗、药物等综合治疗

（2）手术治疗：早期首选手术治疗

1）I 期：筋膜外全子宫切除术及双附件切除术；

具有以下情况之一者，应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结取样：

①可疑盆腔和（或）腹主动脉淋巴结转移；

②特殊病理类型：透明细胞癌、乳头状浆液性腺癌，鳞形细胞癌；

③子宫内膜样腺癌G3；④肌层浸润深度>=1/2 ；⑤癌灶累及宫腔面积超过50%

2）II期：改良广泛子宫切除术及双侧附件切除，同时行盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结取样术；

3）Ⅲ、Ⅳ期：个体化治疗，手术范围同卵巢癌，行肿瘤细胞减灭术

（3）放疗；（4）化疗；（5）孕激素治疗

第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤

第一节卵巢肿瘤常见，各年龄段

1.组织学分类：分四类—上皮性肿瘤、性锁-间质肿瘤、生殖细胞肿瘤、转移性肿瘤

2.转移途径：直接蔓延及腹腔种植、淋巴转移，血行转移少见，终末期可转移到肝、肺、脑

3.恶性肿瘤临床分期：

I期肿瘤局限于卵巢

II期一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散

III期一侧或双侧卵巢肿瘤，伴显微镜下证实盆腔外有腹膜转

移和（或）区域淋巴结转移，肝表面转移定为III期4.并发症及处理：

（1）蒂扭转：手术，术时靠子宫一侧钳夹，切除瘤蒂，必须先钳夹，以防血栓脱落

（2）破裂：手术，术中吸尽囊夜，并涂片检查，彻底清洗盆、腹腔

（3）感染：抗感染治疗后切除肿瘤，去除感染灶

（4）恶变：尽早手术

5.诊断

（1）根据病史、体征

（2）辅助检查：B超、肿瘤标志物（血清CA125及AFP）、腹腔镜检查、细胞学检查

6.鉴别诊断

（1）卵巢良恶性肿瘤鉴别

鉴别内容良性肿瘤恶性肿瘤

病史病程长，逐渐增大病程短，迅速增大

体征单侧多，活动，囊性，表面双侧多，固定，实性或半实半囊

光滑，通常无腹水表面结节状不平，常伴腹水，多

为血性，可查到癌细胞

一般情况良好逐渐出现恶病质

B型超声为液暗区，可有间隔光带液暗区内有杂乱光团、光点，肿

边缘清晰块界限不清别诊断

（2）卵巢良性肿瘤鉴别诊断：卵巢瘤样病变、输卵管卵巢囊肿、子宫肌瘤、腹腔积液（3）卵巢恶性肿瘤鉴别诊断：子宫内膜异位症、结核性腹膜炎、生殖道以外的肿瘤

7.治疗

（1）良性肿瘤一经确诊，即应手术治疗；

（2）恶性肿瘤治疗原则以手术为主，加用化疗放疗的综合治疗

第二节卵巢上皮肿瘤

1.特点：常见，多见于中老年妇女，可分为良性、恶性、交界性

2.治疗：

1）良性肿瘤的治疗：

（1）一经确诊，应手术治疗；

（2）年轻、单侧良性肿瘤—卵巢肿瘤剔除或卵巢切除术，保留同侧正常卵巢组织和对侧正常卵巢；（3）双侧肿瘤—卵巢肿瘤剔除术；

（4）绝经后妇女—全子宫及双附件切除术或单侧附件切除

2）恶性肿瘤的治疗：

原则：手术为主，辅以化疗、放疗等综合治疗

方法：（1）手术治疗：治疗卵巢上皮性癌的主要手段；（2）化疗：较敏感，铂类为主

第三节非卵巢上皮性肿瘤来源于间叶组织

1.卵巢生殖细胞肿瘤的病理多发于年轻妇女，除成熟畸胎瘤外，其余为恶性，治疗同上（1）畸胎瘤：多数由多胚层组织构成，肿瘤组织多数成熟、囊性，少数未成熟、实性；（2）无性细胞瘤：好发于青春期及生育年龄，中度恶性，单侧居多，右侧多余左侧，圆形或椭圆形，表面光滑，对放疗敏感；

（3）卵黄囊瘤：又名内胚窦瘤，罕见，儿童及年轻妇女，单侧，易破裂，产生甲胎蛋白（是诊断及病情监测的重要标志物），对化疗敏感

2.卵巢性锁间质肿瘤的病理大多为低度恶性或良性，常有内分泌功能，治疗同上皮（1）颗粒细胞瘤：成人型：95%，低度恶性，分泌雌激素；幼年型：5%，高度恶性

（2）卵泡膜细胞瘤：良性多见，常与颗粒细胞瘤同时存在，分泌雌激素，预后较好

（3）纤维瘤：中年妇女，伴有胸水及腹水，称为梅格斯综合征

（4）支持细胞-间质细胞瘤：罕见，多为良性；又称为睾丸母细胞瘤，男性化作用

3.卵巢转移性肿瘤：预后极差，治疗原则是缓解和控制症状

第三十三章生殖内分泌疾病

第一节功能失调性子宫出血

正常月经周期为24-35天，经期持续2-7天，平均失血量20-60毫升，凡不符合上属标准的均属异常子宫出血。功能失调性子宫出血（DUB）：简称功血，由生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血，分为无排卵性和有排卵性两大类

无排卵性功能失调性子宫出血：占85%

1.病因和病理生理：无排卵性功血多发于青春期和绝经过渡期；各种原因引起的无排卵均

导致子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗而发生雌激素突破出血或雌激素撤退出血

2.子宫内膜病理分型：（1）子宫内膜增生症：单纯型增生、复杂型增生、不典型增生；

（2）增生期子宫内膜；（3）萎缩型子宫内膜

3.临床表现：最常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，经量

不定，甚至大量出血

4.诊断：（1）询问病史；（2）体格检查:全身检查、妇科检查；

（3）辅助检查：①诊断性刮宫：既是诊断方法，也是治疗方法

②超声检查；③全血细胞计数；④血凝功能测定；⑤妊娠试验；

⑥基础体温测定（BBT）：基础体温呈单相型，提示无排卵

6.治疗：一线治疗为药物治疗

治疗原则：青春期以止血、调整周期、促排卵为主；绝经过渡期以止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变为原则

治疗方法：（1）一般治疗：改善全身情况

（2）药物治疗：

1）止血: ①性激素：雌孕激素联合用药，单纯性激素，单纯孕激素；

用药方法：每6~8小时1片，血止后每3日递减1/3量直至维持量（每日1片），共20天停药；不论应用何种雌激素，最后7~10日加用孕激素 2）调整周期：雌、孕激素序贯法；雌、孕激素联合法；孕激素法；促排卵；

3）手术治疗：子宫内膜切除术、子宫切除术、刮宫术

排卵性月经失调：月经周期间出血

1.月经周期间出血分类：黄体功能不全和围卵期出血

2.诊断：典型的临床表现为经期延长；基础体温双相

第六节绝经综合症

1.内分泌变化：最早变化是卵巢功能衰退，然后表现为下丘脑和垂体功能退化

雌激素↓孕酮↓雄激素↑促性腺激素↑促性腺激素释放激素↑抑制素↓

2.临床表现：近期表现：月经紊乱、血管舒缩症状（潮热/出汗）、精神/神经症状（精神过

敏/情绪不稳定/抑郁）

远期表现：泌尿/生殖道的改变、骨质疏松、心血管系统的变化（冠心病）

3.诊断：

（1）血清FSH及E2测定：FSH>10U/L提示卵巢储备下降，FSH>40U/L提示卵巢功能衰竭（2）氯米芬兴奋试验：月经第5日服用，每日50mg，共5日，停药第一日测定FSH，若FSH>12U/L，提示卵巢储备功能下降

4.治疗：

（1）一般治疗：应保持体格锻炼和健康饮食，建立健康生活方式

（2）性激素治疗：主张缓慢减量或间歇给药，逐步停药，防止症状复发

1）适应症与禁忌症：

适应证：主要缓解包括因雌激素缺乏所致的各种绝经症状、预防存在高危因素的骨质疏松及心血管疾病等，并排除禁忌症。

禁忌证：绝对：妊娠、不明原因子宫出血、血栓性静脉炎、胆囊疾病、肝脏疾病、已有或可疑乳腺癌

相对：心脏病、乳癌家族史、复发性血栓性静脉炎病史或血栓、血管栓塞性疾病2）制剂选择：原则上尽量选择天然雌激素，常用尼尔雌醇

组织选择性雌激素活性调节剂:替勃龙

孕激素制剂:甲羟孕酮（安宫黄体酮）

3）用药方案：

周期联合治疗：雌激素于周期第1-25日应用，孕激素于周期第16-25日应用，每周期停用4-6日，模拟自然周期

连续联合治疗：雌孕激素每日给与，有不规则出血，适用于绝经多年的妇女

单一雌激素治疗：切除子宫者适用

4）副作用：子宫出血、性激素副作用、子宫内膜癌、乳癌

（3）非激素类药物：

非选择性5-羟色胺再摄取抑制剂:盐酸帕罗西汀；改善血管舒缩症状及精神神经症状钙剂：氨基酸螯合钙胶囊、乐力；减缓骨质流失

维生素D：与钙剂配合

第三十五章计划生育

第一节避孕

宫内节育器（IUD）：

1.种类：（1）惰性宫内节育器；（2）活性宫内节育器

（1）带铜宫内节育器：

①带铜T形宫内节育器：临床首选，按宫腔形态设计制成；作用机制：在子宫内持续释放具有生物活性的铜离子，而铜离子具有较强的抗生育作用，避孕效果随着铜的表面积增大而增强。TCu380A是目前国际公认性能最佳的宫内节育器

②带铜V型宫内节育器(VCu-IUD)：是我国常用的宫内节育器之一，副作用为出血发生率高

(2)药物缓释宫内节育器：含孕激素IUD（左炔若孕酮IUD）和含吲哚美辛IUD

2.宫内节育器放置术：

（1）适应症与禁忌症

适应症：育龄妇女无禁忌证，要求放置IUD者

禁忌症：

①妊娠或妊娠可疑；②生殖道急性炎症；③人流出血多，怀疑有组织物残留或感染，中引、分娩后子宫收缩不良，有出血或潜在感染可能；④生殖器官肿瘤；⑤生殖器官畸形；

⑥宫颈内口过松，重度宫颈裂伤或子宫脱垂；⑦严重的全身疾患；⑧宫腔小于5.5或大于9cm；⑨近3个月内有月经不调、阴道不规则出血；⑩铜过敏者

（2）副作用：1）出血：主要表现为经量过多,经期延长或月经中期点滴出血；2）腰腹坠胀感（3）并发症：

①子宫穿孔、节育器异位；②感染；③节育器嵌顿或断裂；④节育器脱落；⑤带器妊娠

第三节避孕失败的补救措施

1.人工流产是避孕失败的补救措施，避免或减少意外妊娠是计划生育的真正目的

2.早期妊娠的人工流产方法：手术流产、药物流产