王华东 脓毒症的病理生理学从基础到临床
脓毒症与感染性休克第三版国际共识定义(中文翻译版)
脓毒症与感染性休克第三版国际共识定义（中文翻译版） 重要性：脓毒症与感染性休克的定义最后一次修订是在2001年。考虑到脓毒 症病理学（器官功能、形态学、细胞生物学、生物化学、免疫学以及循环的变化）、管理以及流行病方面已经取得的进展，因此需要对该定义进行复审。 目的：根据需要对脓毒症与感染性休克的定义进行更新和评估。 过程：危重病医学学会与欧洲重症监护医学学会召集19名脓毒症病理学、临床 试验以及流行病学方面的专家组成工作组。脓毒症及感染性休克的定义与临床诊断标准通过会议、Delphi程序、电子健康记录数据库分析、以及投票产生，然后送至国际专业协会，要求（在致谢中列出的31个协会）同行进行评审与认可。 来自综合证据分析的关键发现：以前的定义的局限性包括过度关注炎症反 应、认为脓毒症遵循一个从严重脓毒症发展至休克的连续性误导模式、全身炎症反应综合征（SIRS）诊断标准的特异性与敏感性不足。目前已有多个术语用于脓毒症、感染性休克以及器官功能障碍的定义，导致在报告发生率与观察死亡率时出现差异。工作组得出结论：“严重脓毒症”这个术语是多余的。 建议：脓毒症应该定义为感染引起的宿主反应失调所导致的致命性器官功能障 碍。为了便于临床操作，器官功能障碍可以用序贯[全身感染相关]器官功能衰竭评分（SOFA）的增加大于等于2分来表示，其相关的住院死亡率大于10%。感染性休克应该被定义为脓毒症的一个类型，与单独的脓毒症相比，特别是在严重循环、分子、代谢异常方面与高死亡风险密切相关。在临床上感染性休克患者可通过下列情况加以识别：在排除低血容量的情况下，需应用升压药以维持平均动脉≥65mmHg，以及血清乳酸＞2mmol/L(>18mg/dL)。感染性休克的患者在临床上可以通过下情况被识别：需要应用血管加压素保持平均动脉大于等于65mmHg，以及在没有低血容量情况下血乳酸大于2mmol/L(>18mg/dL)。根据这一联合标准，感染性休克的住院死亡率＞40%。这个联合标准诊断的感染性休克患者相关的住院死亡率大于40%。在院外、急诊科或医院普通病房可疑感染的成人患者若符合至少2项临床标准[这一标准构成一新的床旁指标即快速SOFA（qSOFA）：呼吸频率≥22次/分、意识状态改变、收缩压≤100mmHg]，即可快速识别那些可能出现典型脓毒症不良预后的可疑感染的非ICU患者。在院外、急诊科以及医院普通病房，怀疑存在感染的成年患者，如果下面的临床诊断标准存在至少2条（这些诊断标准构成一个新的临床评分称作quickSOFA[qSOFA]：呼吸频率大于等于22次/min，意识改变，收缩压小于等于100mmHg），则作为更可能存在预后不良的典型脓毒症患者而被快速识别。
脓毒症的氧输送和氧耗问题和细胞病性缺氧
脓毒症的氧输送和氧耗 问题和细胞病性缺氧 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
脓毒症的氧输送和氧耗问题和细胞病性缺氧 时间：2010-08-23 17:15:27 来源：作者：
2020中国脓毒症早期预防与阻断急诊专家共识(完整版)
2020中国脓毒症早期预防与阻断急诊专家共识（完整版） 脓毒症是目前医学界面临的重大难题与挑战，随着现代医学的快速发展，各个领域对脓毒症的研究探索越来越深入，尽管多年来国际上对脓毒症采用积极的“拯救”措施，但是脓毒症的发病率和病死率仍然居高不下。根据目前国际指南对于脓毒症定义的更新，脓毒症被定义为感染引起的宿主反应失调，进而导致循环功能障碍及器官功能损害。感染是引发脓毒症的最初源头，而从感染发展到脓毒症是一个复杂的病理生理过程，其中包括病原体的侵入、细胞因子的释放、毛细血管渗漏、微循环功能障碍等，最终导致器官代谢紊乱和功能衰竭。 在目前国际采用的脓毒症Sepsis 3.0 的指南推荐中，以感染＋SOFA 评分≥２分为脓毒症诊断标准，而应对脓毒症则更多侧重在器官功能的“拯救”治疗上。经过近20年的努力，“拯救脓毒症运动”并未得到令人满意的效果。急诊医学作为急重症的前沿学科，能够最早收治急性感染患者。如果能够在感染早期从人群特点、感染病原体和部位、病情严重程度等方面来预测脓毒症发生的可能性，通过细胞因子检测及时发现炎症风暴，利用有效的临床评分系统对患者进行评估，对脓毒症高危患者采取更为积极有效的治疗手段防止和阻断感染向脓毒症发展的进程，将有可能大大降低急性感染患者的脓毒症发病率和病死率。
基于此，中国急诊医学专家提出“预防与阻断”脓毒症的概念，并在全国范围内开展了“中国预防脓毒症行动（Preventing Sepsis Campaign in China,PSCC）”，提出在“脓毒症前期”以及“围脓毒症期”开展针对性的诊断、检查和处理，实现早预防、早发现、早干预，降低脓毒症的发生率和病死率的“三早两降”，为急性重症感染患者的诊治提出一个新的思路。本共识由急诊医学领域的４个学（协）会和５个相关杂志社共同倡导、探讨、撰写，由来自急诊医学、重症医学、感染病学、药学及检验医学等专业学科的40余名专家多次讨论形成。共识内容包括急性感染患者的确定识别、抗感染治疗、脓毒症高危患者的排查筛查、炎症风暴的发现和应对、血管内皮细胞的保护和凝血功能的调控、液体支持方案及器官功能保护策略等，不仅总结归纳了临床常用的西医诊断治疗措施，也将祖国医学在脓毒症防治中的优势融入共识，期望能为临床医生提供一个全面的诊疗参考，为降低感染患者发展为脓毒症提供可靠的诊疗依据。 [关键词] 脓毒症;预防;感染;细胞因子;器官功能 脓毒症(sepsis) 是感染引起宿主反应失调, 导致危及生命的器官功能损害的症候群, 是一个高病死率的临床综合征。脓毒症不仅严重威胁人类健康, 也给医疗卫生带来了巨大的经济负担。有学者对1979
脓毒症的病理生理学和治疗
脓毒症的病理生理学和治疗(综述) 脓毒症是美国危重病人中的第一位死因。每年有75万人发生脓毒症，其中21万多病人死亡1，2。在脓毒症病人中进行了大量不成功的抗炎药物临床试验后，研究人员对死亡率是否能下降产生了怀疑。有关宿主对脓毒症反应的病理生理学和遗传基础的研究进展，改变了当前对该综合症的流行观点，并且多种疗法已被证实有惊人的效果。在本文中，我们检查了脓毒症概念的演变经过，并对新的和有潜力的疗法进行讨论。 由无法控制炎症引起的疾病 当前流行的理论是:脓毒症是一种无法控制的炎症反应3-5。Lewis Thomas的撰文使这种观点得到普及，当时他写道“那些看起来强行进入我们身体的微生物…变成…更像一个旁观者…我们对这些微生物存在的 反应是使我们自己生病。我们与这些细菌进行战斗的武器是那么强大…以至于我们遭受这些武器的危险超过了入侵者带给我们的危险。”6 一次共识会议将脓毒症定义为“在感染期间发生的全身炎症反应综合征”3。人们对能阻止炎症级联反应的下列药物进行了大量临床试验:皮质类固醇7，抗内毒素抗体8，肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂9，10，白介素1受体拮抗剂11和其他药物12。抗炎药物的失败导致研究人员提出疑问:脓毒症病人的死亡是否由无法控制的炎症所致4，13-15。由于病人情况不均一，以及细菌培养阴性的脓毒症发生率很高，因此，有关脓毒症治疗的临床试验很难进行。研究结果的解释很复杂，原因是，转归分析生成了各种未进行前瞻性定义的事后(post hoc)分层。 脓毒症死亡由过度刺激免疫系统所致的理论，建立在一些似乎并不能反映人类临床情况的动物研究的基础上16-18。这些研究使用了大剂量内毒素或细菌。因此，动物中的血循环细胞因子如肿瘤坏死因子α(TNF-α)的水平呈指数倍地高于脓毒症病人中的水平17。在这些研究中，动物死于“细胞因子风暴(cytokine storm)”，而阻断这些介质的复合物和大分子可提高动物的生存率16-18。
脓毒症的病理生理学研究进展
万方数据
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脓毒症的病理生理学研究进展 作者：康杰， KANG Jie 作者单位：天津市儿童医院内科PICU,天津,300074 刊名： 医学综述 英文刊名：MEDICAL RECAPITULATE 年，卷(期)：2009,15(21) 参考文献(21条) 1.Balk RA Severe sepsis and septic shock:definitions,epidemiology,and clinical manifestations[外文期刊] 2000(02) 2.Vincent JL;Abraham E The last 100 years of sepsis[外文期刊] 2006(03) 3.Rivers EP;McIntyre L;Morro DC Early and innovative interventions for severe sepsis and septic shock:taking advantage of a window of opportunity[外文期刊] 2005(09) 4.Bone RC;Balk RA;Cerra FB Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee.American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine 1992(06) 5.Levy MM;Fink MP;Marshall JC2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference 2003(04) 6.Rangel -Frausto MS;Pittet D;Costigan M The natural history of the systemic inflammatory response syndrome(SIRS).A prospective study 1995(02) 7.Chandra A;Enkhbaatar P;Nakano Y Sepsis:emerging role of nitric oxide and selectins 2006(01) 8.Gangloff M;Weber AN;Gay NJ Conserved mechanisms of signal transduction by Toll and Toll-like receptors[外文期刊] 2005(05) 9.Seydel U;Oikawa M;Fukase K Intrinsic conformation of lipid A is responsible for agonistic and antagonistic activity[外文期刊] 2000(10) 10.Morath S;Geyer A;Hartung T Structure-function relationship of cytokine induction by lipoteichoic acid from staphylococcus aureus 2001(05) 11.Aderem A;Ulevitch RJ Toll-like receptors in the induction of the innate immune response[外文期刊] 2000(6797) 12.Vasselon T;Detmers PA Toll receptors:a central element in innate immune responses 2002(03) 13.Inohara N;Ogura Y;Nunez G Nods:a family of cytosolic proteins that regulate the host response to pathogens 2002(01) 14.Martins PS;Brunialti MK;da Luz Fernandes M Bacterial recognition and induced cell activation in sepsis 2006(02) 15.Chen G;Ward MF;Sama AE Extracellular HMGB1 as a proinflammatory cytokine[外文期刊] 2004(06) 16.Calandra T;Bernhagen J;Metz CN MIF as a glucocorticoid-induced modulator of cytokine production [外文期刊] 1995(6544) 17.Alves -Filho JC;de Freitas A;Cunha FQ The role of neutrophils in severe sepsis 2008(z 1) 18.Benjamin CF;Ferreira SH;Cunha FQ Role of nitric oxide in the failure of neutrophil migration in sepsis 2000(01)
2016国际脓毒症和感染性休克管理指南全文
拯救脓毒症运动：2016国际脓毒症和感染性休 克管理指南全文 拯救脓毒症运动：2016国际脓毒症和感染性休克管理指南全文（前言） 重症行者翻译组蒋正英张堃慧隆毅刘芙蓉朱熠冰李宏山白静程呈蓝雨张根生梁艳 Alex 蒋杰惠夏杨梅吴文邹玉刚王停停孙甲君单可记周警朱然刘树元姚雯翻译蒋正英蓝雨白静校对 摘要 目的：对“拯救脓毒症运动：2012版脓毒症和感染性休克管理指南”进行更新 设计：共识委员会由代表25个国际组织的55个国际专家组成。各名誉团体均在重要的国际会议上（委员们都要参加的会议）组织讨论。从一开始便完善了正式的利益冲突规避策略并贯彻始终。在2015年12月举行了独立的全体小组成员会议。整个制定过程主要通过各亚组之间和全体委员间的电话会议及网络讨论进行。 方法：共识委员会成员共分为五个小组：血流动力学、感染、辅助治疗、代谢和机械通气。就患者、干预、比较、预后（PICO）四个问题进行回顾及更新，并产生支持证据。每个小组生成一个问题列表，搜索最佳可用证据，然后按照推荐级别评估、评价系统（GRADE）将证据级别从高到低进行分级，并确定推荐意见的强、弱或可应用的最佳实践推荐。 结果：拯救脓毒症指南专家组提出了93条关于脓毒症和感染性休克早期管理及复苏的推荐意见。总体而言，强烈推荐32条，推荐级别较弱39条，最佳实践陈述18条。有四个问题没有提供推荐意见。 结论：众多国际专家就脓毒症患者的最佳管理形成了较多强烈推荐意见。虽然有相当数量的推荐意见证据级别较弱，但以证据为基础的推荐意见用于脓毒症及感染性休克的早期管理是这些高死亡率危重患者改善预后的基础。 关键词：循证医学，GRADE，指南，感染，脓毒症，脓毒症集束化管理，脓毒病综合征，感染性休克，拯救脓毒症运动 简介 脓毒症是感染引起宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。脓毒症和感染性休克是主要的医疗问题，全球每年数百万人患脓毒症且死亡人数超过患病人数的四分之一，死亡率同多发伤、急性心肌梗死及中风相当。在发病的前几小时内早期识别和恰当处理可改善脓毒症预后。 本文旨在为临床医生诊治成人脓毒症和感染性休克提供指导。在患者存在个体化临床差异时，指南推荐意见不能取代临床医生的决策能力。这些指导意见适用于院内脓毒症患者。指导意见旨在给出一个最佳实践（委员会认为这是临床实践的目标）而并不是创建具有代表性的诊治标准。 方法学 下面的内容是制订指南所应用的方法学概要。 定义 随着指南的制订发布了脓毒症和感染性休克的新定义（Sepsis-3）。现在对脓毒症的定义是感染引起宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。感染性休克是指脓毒症伴循环及细胞/代谢功能障碍，其死亡风险较高。虽然Sepsis-3提出了便于临床实施的诊断标准，然而在用于制订指南的那些研究中，纳入人群主要是以1991及2001年确定的脓毒症定义即脓毒症、严重脓毒症、感染性休克为诊断标准的患者。 指南的发展史
脓毒症与脓毒性休克
脓毒症与脓毒性休克 脓毒症综合征是一个具有不同预后的临床连续体。脓毒性休克是脓毒症最严重的并发症，死亡率高。作为对一种激发剂的反应，免疫系统的促炎和抗炎与单核细胞、巨噬细胞和中性粒细胞的激活相一致，这些细胞通过病原体识别受体与内皮细胞相互作用，从而产生细胞因子、蛋白酶、激肽、活性氧和一氧化氮作为这种反应的主要部位，内皮细胞不仅受到微血管损伤，而且激活凝血和补体级联，进一步加重血管损伤，导致毛细血管渗漏。这一系列事件导致了脓毒症的临床症状和体征，以及从脓毒症到脓毒症性休克的进展。平衡促炎反应以消除入侵微生物的能力与控制整个炎症级联的抗炎信号的能力最终决定了患者的发病率和/或死亡率。明智和早期使用抗菌药物、脓毒症集束化诊疗以及早期目标导向治疗对脓毒症相关死亡率有显著和积极的影响。然而，早期识别仍是脓毒症治疗和管理的最佳治疗手段。 病因学 2009年欧洲重症监护感染率（EPIC II研究）确定，革兰氏阴性细菌感染是脓毒症综合征最常见的病因，其发病率远远超过其他病因，其次是革兰氏阳性感染，占47％。后者的患病率增加可能归因于更具侵入性的操作的执行以及医院感染的发生率增加。患者中分离出的主要微生物包括金黄色葡萄球菌（20％），假单胞菌（20％）和大肠杆菌（16％）。感染的主要部位包括呼
吸道（42％），血液（21％）和泌尿生殖道（10％）。在了解超过三分之一的患者从未培养阳性培养物的情况下，需要评估这些数据。 大型荟萃分析说明了细菌菌株和感染部位对死亡率的影响，在这项研究中，革兰氏阴性感染总体上与更高的死亡率有关。然而，不动杆菌革兰氏阳性菌血症或葡萄球菌引起的肺炎的死亡率为40％，假单胞菌肺炎的死亡率最高，为70％。 由耐多药细菌菌株（耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素的肠球菌（VRE）引起的脓毒症综合征正在上升，目前的发病率高达25％；病毒和寄生虫引起的病例要少得多，在2％至4％的病例中被发现。 流行病学 每年，脓毒症发病率几乎增加了9％。在过去十年中，脓毒症和严重脓毒症的发病率从2000年到2008年每年从大约60万例住院治疗上升到每年超过100万例。伴随这种趋势的是医疗保健支出的增长，使脓毒症成为最昂贵的医疗保健状况在2009年占美国医院总费用的5％。由于拯救脓毒症运动在脓毒症管理方面的进展，脓毒症患者的病死率一直在下降。从2009年到2012年，美国全国住院患者样本（NIS）的死亡率从16.5％下降到13.8％。
脓毒症患者的液体复苏策略
脓毒症患者的液体复苏策略 脓毒症（sepsis）是指机体在感染状态下出现的一系列反应，严重脓毒症（severe sepsis）定义为脓毒症合并了脏器功能不全，如果脓毒症伴有休克等表现则称为脓毒症性休克（septic shock）。无论是严重脓毒症还是脓毒症性休克均是当今危重症医学面临的具有挑战性的疾病，其病死率高达15% ~50%。大量的研究证实，发病最初的数小时内及时、恰当的治疗可以明显改善患者的临床表现。2002年的巴塞罗那宣言倡导全球的拯救脓毒症运动（surviving sepsis campaign，SSC）希望通过提高临床医师对严重脓毒症和感染性休克的认识达到降低病死率的目的，2004年公布了第一版SSC的指南，并在2008年基于新的研究证据进一步更新，2012年美国休斯顿危重症年会针对上述指南再次予以更新如液体复苏、血糖控制、ARDS、APC等。但是无论指南如何修订，复苏治疗始终成为永恒的话题，而且新指南强调了早期发现和认识严重脓毒症的同时应该将复苏做得更早。 一、脓毒症及脓毒症性休克相关定义：脓毒症性休克诊断标准：①临床上有明确的感染；②有全身炎症反应综合症的（SIRS）表现；③收缩压（SBP）<90 mm Hg，平均动脉压（MAP）<70 mm Hg或者成人SBP在原有的基础上下降超过40 mm Hg或低于同年龄正常值两个标准差且不存在其他引起血压下降的原因。 与脓毒症性休克相关的概念 定义 全身炎症反应综合症（SIRS）
非特异性损伤引起的临床反应，符合下列两种或两种以上的表现：①体温>38.3。C或<36。C；②心率>90次/分；③呼吸频率>20次/分或<12次/分；④白细胞>12000/mm3或<4000mm3，或幼稚细胞>10% 全身性感染或脓毒症（sepsis） 由感染引起的SIRS 严重全身性感染或严重脓毒症（severe sepsis） 全身性感染伴有两个或两个以上器官功能不全或组织灌注不良；循环、肾脏、呼吸、肝脏、血液、中枢性神经等系统出现功能障碍 感染性休克或脓毒症性休克(Septic shock) 全身性感染导致的低血压(充分的容量复苏仍存在组织灌注异常) 二、严重脓毒症合并脏器功能不全的诊断指标合并下列情况之一者即为严重脓毒症：血乳酸高于正常值；充分复苏后至少两个小时仍显示尿量< 0.5 ml/kg/hr；不是肺炎引起的急性肺损伤PaO2/FiO2< 250；血肌酐> 2.0 mg/dl (176.8μmol/l)；总胆红素> 2mg/dl (34.2μmol/l)；血小板计数< 100,000μl；凝血功能紊乱INR> 1.5。 三、脓毒症性休克液体复苏的具体方法 1、早期目标导向治疗早期规范液体复苏治疗即早期目标导向治疗（Earlier Goal Directed Therapy，EGDT）可以显著地降低脓毒症性休克患者的病死率及临床并发症。基于最初6小时的有效地液体复苏与脓毒症性休克患者28天的死亡率明确相关，所以在确定诊断的最初6小时内需要达到有效液体复苏，实现以下指标：①中心静脉压(CVP) 8-12 mm Hg；②平均动脉压(MAP)≥65 mm Hg；
脓毒症治疗策略
中国中医药报/2010年/9月/24日/第004版 学术与临床 聚焦脓毒症治疗策略 本报记者任壮 近年来，随着血必净中药注射剂作为我国唯一获国家食品药品监督管理局批准用于脓毒症治疗的中药二类新药在临床上的普遍应用，人们开始对中西医结合治疗脓毒症寄予厚望。在2010年全国微生物毒素与创伤感染学术会议暨第八届脓毒症高峰论坛（以下简称脓毒症高峰论坛）上，中西医结合治疗脓毒症成为与会400多位中西医专家研讨交流的关键话题。 脓毒症挑战现代医学 中国工程院院士盛志勇教授是我国著名烧伤学家和创伤外科学家，也是我国最早关注和研究脓毒症的专家之一。他在论坛上介绍，根据国外流行病学调查显示，全世界脓毒症发病率达到人口的0.3℅，每年1800万人口发病，每天脓毒症死亡人数超过1.4万。在中国，外科ICU重症脓毒症死亡率高达48.7%。其死亡率之高，已经与急性心肌梗死并驾齐驱。 盛志勇指出，脓毒症是一种综合征，目前其发生发展机制还需要进一步探索。而在临床治疗须解决抗炎、抗凝和提高免疫机能问题。导致脓毒症的原始病很多，感染细菌不一样，病人体质不同，临床治疗中必须要有好的规划解决方案。目前常用的抗生素类药物，尽管显现出一定疗效，但是因致病性病原体复杂且有遗传突变，并因抗生素的使用导致抗抗生素病菌出现，抗生素研发应用及其有效性遭遇重大挑战。 第三军医大学郑江教授介绍说，脓毒症临床治疗常以对症支持为主，并经验性地使用糖皮质激素、胰岛素、免疫调节剂，而在药物研发方面，围绕单独拮抗单一病原分子或炎症介质为靶向，已上市的两个药物H1A1（LPS单抗）和APC（抗凝剂）的疗效均已被否定。 第三军医大学野战外科研究所，创伤、烧伤和复合伤国家重点实验室的梁华平教授、王正国院士在报告中强调，应积极倡导菌、毒、炎并治策略。抗生素的合理应用可以有效杀灭细菌，但是死亡细菌释放的内外毒素、细菌DNA以及细胞壁成分可引发机体过度炎症反应，进而导致多器官功能障碍与死亡。因此，“菌、毒、炎并治”策略优于单用抗生素治疗效果。 “血必净”研究备受关注 根据多年的创伤感染防治研究实践，梁华平教授、王正国院士提出，多种抗生素联合治疗并不能比单一抗生素治疗降低死亡率，在应用抗生素治疗的同时，应进行抗毒、抗炎治疗。近年来国内研制成功的血必净注射剂，既有拮抗内毒素作用，也有拮抗TNF-а失控性释放作用，抗生素与血必净并用，即可起到并治作用。 从脓毒症凝血功能障碍干预策略的角度，首都医科大学李春盛教授表示，中药注射液“血必净”从内源性、外源性凝血途径，促纤溶系统等方面有效地改善了严重脓毒症过程中凝血系统紊乱，对严重脓毒症有较好的辅助治疗作用。 李春盛教授从基础与临床研究中证明，“血必净”对凝血系统有直接作用。赤芍、红花、丹参等可降低PAF水平；丹参具有类似于TXA2（有收缩血管作用）合成酶的抑制剂——抗血小板聚集，抑制血小板合成与释放TXA2，促使胶原纤维降解等。研究显示，血必净有效地降低了血小板的消耗。 利用中药多组分、多途径、多靶点协同效应可以在脓毒症治疗中发挥独特作用，深入探讨中药血必净注射剂对脓毒症的作用机理，明确其详细干预途径和影响环节具有重要理论意义和实用价值，将进一步提高我国中药防治脓毒症的水平。解放军总医院的姚咏明教授这样认为。 姚咏明教授所做的关于“血必净”对严重烧伤大鼠多器官功能的保护作用及动物预后的影响
(Word版)中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南(2018)培训资料
中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018） 脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过1900万，其中有600万患者死亡，病死率超过１/４，存活的患者中约有300万人存在认知功能障碍。早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。近年来，国内外对脓毒症领域的研究不断深入，临床实践及证据不断增加，2016年美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM联合发布脓毒症３.定义及诊断标准，新定义的出现及临床证据的积累都会对临床决策产生重要影响。为了更好地指导我国急诊与危重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克的治疗，中国医师协会急诊医师分会和中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会组织专家基于循证医学的方法制定了《中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》（以下简称为“本指南”）。 1检索策略（略） 2推荐等级（略） 3投票过程（略） 4定义 脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高。 本指南虽然更新了脓毒症的定义，但是在制定时选用的临床证据还是沿用了之前定义的脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。 5诊断标准 对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分较基线(ｔ)上升≥2分可诊断为脓毒症，见表６。由于SOFA 评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速SOFA （quick SOFA）标准识别重症患者，见表７，如果符合qSOFA标准中的至少２项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。脓毒性休克为在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压（MAPP）≥65mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）以及血乳酸浓度＞2mmol/Ｌ。 脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图１。
脓毒症动物模型的选择与评价_姚咏明
脓毒症（Ｓｅｐｓｉｓ）作为急危重症领域的棘手难题，日益引起临床医师及科研工作者的关注。近十年来，现代生物科技的飞速发展极大地促进了人们对脓毒症发病机制的认识，并推动了脓毒症治疗措施的改进和更新。其中，脓毒症动物模型的应用对此起到了十分重要的作用。脓毒症动物模型的不断发展也反映了人们对脓毒症本质的认识正在逐渐深入，总结和分析现有动物模型，对于如何建立更贴近临床实际的脓毒症动物模型、合理设计实验以及准确解释动物实验数据都具有重要意义。 １ 应用脓毒症动物模型的意义 在过去的几年中，人们对感染后炎症反应分子机制的研究已取得显著进展，其中很大部分是利用体外观察的方法对细胞生理学研究的成果。应明确的是，尽管体外实验的手段先进而且方便，但要更好地了解脓毒症时体内炎症反应的发生、发展过程和其他病理生理变化，还需采用临床相关的脓毒症或脓毒性休克动物模型进行深入的探讨。 一般认为，利用动物模型进行脓毒症研究具有以下优点。 １．１ 在进行具有高度创伤性的操作或进行器官离体实验时只能使用动物模型。特别是在研究脓毒症的病理生理变化时通常需要采集组织标本（如肝、肺、肾等），而这些标本很难从临床获得。只有利用动物模型才可能方便地采取脓毒症各个阶段的组织标本。 １．２ 临床脓毒症病因较复杂，难以判断其确切的发病时间。很多患者还伴有其他严重的非相关疾病。并且，临床的脓毒症患者通常接受多种支持治疗，这些治疗不可避免地会影响对脓毒症自然病程的观察。因此，直接探讨人类脓毒症的病理生理机制相当困难，而采用动物模型进行实验则可免受上述因素的干扰。 １．３ 由于临床脓毒症患者的遗传学背景非常复杂，加之患者年龄、性别、同时存在的其他疾病以及支持治疗等因素均可导致临床资料的高度变异性。而要控制这种变异只能靠加大样本量，这无疑将会耗费更多的时间并给临床脓毒症试验带来很大的经济压力。由于动物模型的生物学差异较人类要小，因此所需的样本量也明显少于临床观察。 １．４ 在探讨脓毒症的发病机制时经常要使用一些药物或试剂（如某种细胞因子的抗体或拮抗剂等），这些制剂可能具有毒性或未经过临床的安全性检验不能用于人体。因此，只有采用动物模型才能方便地利用这些制剂来了解脓毒症发病的分子机制。除此之外，应用脓毒症的动物实验模型还可对药物进行临床试验前的筛选。 由此可见，在探索脓毒症发生、发展机制的过程中，选择适宜的脓毒症或脓毒性休克动物模型进行体内研究仍具有不可替代的地位。 ２ 脓毒症动物模型的选择及其局限性 大量的临床及实验研究资料表明，尽管在过去十几年中有关脓毒症发病机制的认识已取得较大进展，但对于脓毒症治疗和新药开发方面的研究却不容乐观。许多新的干预脓毒症制剂虽然在动物实验中表现出很好的应用前景，但其在临床ＩＩ期和ＩＩＩ期试验中均未取得显著的临床疗效，甚至反而加重疾病的程度。迄今为止，严重脓毒症或脓毒性休克的死亡率仍高达５０％左右。造成这一现象的重要原因之一即是在药物应用于临床前的动物实验观察中所 脓毒症动物模型的选择与评价 姚咏明（解放军总医院野战外科研究所 解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所，北京，１０００３７） ＹＡＯ Ｙｏｎｇ－ｍｉｎｇ 作者简介 姚咏明（１９６５－），男，湖 北人，医学博士后，教 授，博士生导师。主要从 事创伤休克、脓毒症和 多器官功能障碍综合征 发病机制及防治的研究。 现任解放军总医院野战 外科研究所副所长、中 国微生物学会微生物毒 素分会副主任委员、中 国中西医结合急救医学 分会常委、中国灾害防 御协会救援医学会常务 理事等职。
脓毒症与脓毒性休克国际处理指南(2016版)
脓毒症与脓毒性休克国际处理指南（2016版） 拯救脓毒症运动2017年1月17日在critical care medicine杂志在线发布2016版脓毒症以及脓毒症休克国际处理指南。急诊医学资讯火凤凰翻译组组成翻译小组对指南推荐意见进行翻译，并结合急诊医学资讯既往发布的文章简要介绍原理解读。现将指南分享如下： 背景 脓毒症以及脓毒症休克是危重症领域的重大难题，每年至少有1/4的患者丧命于此。与多发伤，急性心肌梗死以及卒中相似，在初始几个小时，早期识别以及合理的处理是可以改善预后的。 新的概念 “脓毒症 3.0”定义：针对感染的失调的宿主反应引起的危及生命的器官功能障碍。 脓毒性休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。 注：本指南仍然依据脓毒症2.0进行制定。 脓毒症指南发布时间轴 2004——2008——2012——2016 指南主体 SCCM+ESICM 中文指南翻译
江利冰、李瑞杰、张斌、刘孜卓、蒋守银 证据质量 best practice statements (BPSs) appear through-out the document; these statements represent ungraded strong recommendations and are used under strict criteria A. 早期复苏 1.脓毒症以及脓毒性休克是医疗急症，我们推荐治疗以及复苏应该立即尽早开始（BPS）。 2.我们建议，对脓毒症诱导的低灌注，在开始的3h内，给与至少30ml/Kg的晶体液（强推荐，低证据质量） 3.我们推荐，在完成初始液体复苏后，需要反复进行评估血流动力学状态指导进一步的液体使用（BPS）。 4.如果临床检查无法得出明确的诊断，我们推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能），判断休克的类型（BPS）。 5.我们建议，在尽可能的情况下，和静态指标相比，倾向使用动态指标预测液体反应性（弱推荐，低证据质量）。 6.对于脓毒性休克需要血管活性药物的患者，我们推荐初始目标平均动脉压为65mmHg（强推荐，中等证据质量）。 7.对于乳酸水平升高，提示组织低灌注的患者，我们建议进行乳酸指导性复苏，并将乳酸恢复正常水平（弱推荐，低证据质量）。 原理 早期有效的液体复苏对于稳定脓毒症诱发的组织低灌注或脓毒性休克来说至关重要。关于初始复苏液体量的问题，SSC指出PROCESS和ARISE试验采用的是30ml/L，而PROMISE试验用的是约2L。大多数患者远远不止这个量，所以提出，需要根据患者血流动力学测量结果确定是否需要继续补。 CVP不能单独用于指导液体复苏，尤其是其值还在相对正常的范围时（8-12mmHg）。 对于目标平均动脉压的问题。SSC列举了几项RCT研究，关于65mmHg和85mmHg的比较。两者在生存率，尿量、肾功能上比较差异无统计学意义，另外85mmHg发生心律失常的风险更高，但亚组分析表明既往有高血压的患者85mmHg需要肾脏替代治疗的需求更低，而在老年人的一项研究发现60-65mmHg相比75-80mmHg死亡率前者更低。这些证据强烈支持SSC将目标平均动脉压设为65mmHg。
拯救脓毒症运动国际指南!
Special Article Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008 R.Phillip Dellinger,MD;Mitchell M.Levy,MD;Jean M.Carlet,MD;Julian Bion,MD;Margaret M.Parker,MD;Roman Jaeschke,MD; Konrad Reinhart,MD;Derek C.Angus,MD,MPH;Christian Brun-Buisson,MD;Richard Beale,MD;Thierry Calandra,MD,PhD; Jean-Francois Dhainaut,MD;Herwig Gerlach,MD;Maurene Harvey,RN;John J.Marini,MD;John Marshall,MD;Marco Ranieri,MD; Graham Ramsay,MD;Jonathan Sevransky,MD;B.Taylor Thompson,MD;Sean Townsend,MD;Jeffrey S.Vender,MD; Janice L.Zimmerman,MD;Jean-Louis Vincent,MD,PhD;for the International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee From Cooper University Hospital,Camden,NJ(RPD); Rhode Island Hospital,Providence,RI(MML);Hospital Saint-Joseph,Paris,France(JMC);Birmingham University,Bir-mingham,UK(JB);SUNY at Stony Brook,Stony Brook,NY (MMP);McMaster University,Hamilton,Ontario,Canada(RJ); Friedrich-Schiller-University of Jena,Jena,Germany(KR); University of Pittsburgh,Pittsburgh,PA(DCA);Hopital Henri Mondor,Créteil,France(CBB);Guy’s and St Thomas’Hos-pital Trust,London,UK(RB);Centre Hospitalier Universitaire Vaudois,Lausanne,Switzerland(TC);French Agency for Evaluation of Research and Higher Education,Paris,France (JFD);Vivantes-Klinikum Neukoelin,Berlin,Germany(HG); Consultants in Critical Care,Inc,Glenbrook,NV(MH);Univer-sity of Minnesota,St.Paul,MN(JJM);St.Michael’s Hospital, Toronto,Ontario,Canada(JM);Universitàdi Torino,Torino,Italy(MR);West Hertfordshire Health Trust,Hemel Hemp- stead,UK(GR);The Johns Hopkins University School of Medicine,Baltimore,MD(JS);Massachusetts General Hos- pital,Boston,MA(BTT);Rhode Island Hospital,Providence,RI (ST);Evanston Northwestern Healthcare,Evanston,IL(JSV); The Methodist Hospital,Houston,TX(JLZ);Erasme University Hospital,Brussels,Belgium(JLV). Sponsoring organizations:American Association of Crit- ical-Care Nurses,*American College of Chest Physicians,* American College of Emergency Physicians,*Canadian Crit- ical Care Society,European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases,*European Society of Intensive Care Medicine,*European Respiratory Society,*International Sep- sis Forum,*Japanese Association for Acute Medicine,Jap- anese Society of Intensive Care Medicine;Society of Critical Care Medicine,*Society of Hospital Medicine,**Surgical Infection Society,*World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine.**Participation and endorsement by the German Sepsis Society and the Latin American Sepsis Institute.*Sponsor of2004guidelines.**Sponsors of2008 guidelines who did not participate formally in revision pro- cess.Members of the2008SSC Guidelines Committee are listed in Appendix I.Appendix J provides author disclosure information. Also published in Intensive Care Medicine(January 2008). For information regarding this article,E-mail: Dellinger-Phil@https://www.360docs.net/doc/2311239866.html, Copyright?2007by the Society of Critical Care Medicine DOI:10.1097/https://www.360docs.net/doc/2311239866.html,M.0000298158.12101.41 Objective:To provide an update to the original Surviving Sepsis Campaign clinical management guidelines,“Surviving Sepsis Campaign Guidelines for Man-agement of Severe Sepsis and Septic Shock,”published in2004. Design:Modi?ed Delphi method with a consensus conference of55interna-tional experts,several subsequent meetings of subgroups and key individuals, teleconferences,and electronic-based discussion among subgroups and among the entire committee.This process was conducted independently of any industry funding. Methods:We used the Grades of Recommendation,Assessment,Development and Evaluation(GRADE)system to guide assessment of quality of evidence from high(A)to very low(D)and to determine the strength of recommendations.A strong recommendation(1)indicates that an intervention’s desirable effects clearly outweigh its undesirable effects(risk,burden,cost)or clearly do not.Weak recommendations(2)indicate that the tradeoff between desirable and undesirable effects is less clear.The grade of strong or weak is considered of greater clinical importance than a difference in letter level of quality of evidence.In areas without complete agreement,a formal process of resolution was developed and applied. Recommendations are grouped into those directly targeting severe sepsis,rec-ommendations targeting general care of the critically ill patient that are consid-ered high priority in severe sepsis,and pediatric considerations. Results:Key recommendations,listed by category,include early goal-directed resuscitation of the septic patient during the?rst6hrs after recognition(1C); blood cultures before antibiotic therapy(1C);imaging studies performed promptly to con?rm potential source of infection(1C);administration of broad-spectrum antibiotic therapy within1hr of diagnosis of septic shock(1B)and severe sepsis without septic shock(1D);reassessment of antibiotic therapy with microbiology and clinical data to narrow coverage,when appropriate(1C);a usual7–10days of antibiotic therapy guided by clinical response(1D);source control with atten-tion to the balance of risks and bene?ts of the chosen method(1C);administration of either crystalloid or colloid?uid resuscitation(1B);?uid challenge to restore mean circulating?lling pressure(1C);reduction in rate of?uid administration with rising?ling pressures and no improvement in tissue perfusion(1D);vasopressor preference for norepinephrine or dopamine to maintain an initial target of mean arterial pressure>65mm Hg(1C);dobutamine inotropic therapy when cardiac output remains low despite?uid resuscitation and combined inotropic/vasopres-sor therapy(1C);stress-dose steroid therapy given only in septic shock after blood pressure is identi?ed to be poorly responsive to?uid and vasopressor therapy (2C);recombinant activated protein C in patients with severe sepsis and clinical assessment of high risk for death(2B except2C for postoperative patients).In the absence of tissue hypoperfusion,coronary artery disease,or acute hemorrhage, target a hemoglobin of7–9g/dL(1B);a low tidal volume(1B)and limitation of inspiratory plateau pressure strategy(1C)for acute lung injury(ALI)/acute respi-ratory distress syndrome(ARDS);application of at least a minimal amount of positive end-expiratory pressure in acute lung injury(1C);head of bed elevation in mechanically ventilated patients unless contraindicated(1B);avoiding routine use of pulmonary artery catheters in ALI/ARDS(1A);to decrease days of mechanical ventilation and ICU length of stay,a conservative?uid strategy for patients with established ALI/ARDS who are not in shock(1C);protocols for weaning and sedation/analgesia(1B);using either intermittent bolus sedation or continuous infusion sedation with daily interruptions or lightening(1B);avoidance of neuro-muscular blockers,if at all possible(1B);institution of glycemic control(1B), targeting a blood glucose<150mg/dL after initial stabilization(2C);equivalency of continuous veno-veno hemo?ltration or intermittent hemodialysis(2B);prophy-laxis for deep vein thrombosis(1A);use of stress ulcer prophylaxis to prevent upper gastrointestinal bleeding using H2blockers(1A)or proton pump inhibitors (1B);and consideration of limitation of support where appropriate(1D).Recom-mendations speci?c to pediatric severe sepsis include greater use of physical examination therapeutic end points(2C);dopamine as the?rst drug of choice for hypotension(2C);steroids only in children with suspected or proven adrenal insuf?ciency(2C);and a recommendation against the use of recombinant acti-vated protein C in children(1B). Conclusions:There was strong agreement among a large cohort of interna-tional experts regarding many level1recommendations for the best current care of patients with severe sepsis.Evidenced-based recommendations regarding the acute management of sepsis and septic shock are the?rst step toward improved outcomes for this important group of critically ill patients.(Crit Care Med 2008;36:296–327) K EY W ORDS:sepsis;severe sepsis;septic shock;sepsis syndrome;infection; Grades of Recommendation,Assessment,Development and Evaluation criteria; GRADE;guidelines;evidence-based medicine;Surviving Sepsis Campaign;sepsis bundles